1、病例汇报病例汇报vM，56岁，拟行颈内动脉剥脱术。岁，拟行颈内动脉剥脱术。ASA分级分级。全身麻醉，诱导过程顺利。予琥珀酰明胶，血压突然全身麻醉，诱导过程顺利。予琥珀酰明胶，血压突然下降下降80/40 mmHg，予苯肾及麻黄素无反应，很快出，予苯肾及麻黄素无反应，很快出现室颤。现室颤。CPR45min后恢复自主窦性心律。后恢复自主窦性心律。揭开手术揭开手术单发现患者皮肤单发现患者皮肤出现血管性水肿出现血管性水肿。v取消手术，带气管导管返取消手术，带气管导管返ICU。问题的提出问题的提出v术中发生什么情况？术中发生什么情况？v如何积极正确地处理？如何积极正确地处理？v如何预防？如何预防？牛顿苹果
2、的故事牛顿苹果的故事文献查阅文献查阅v Fisher MM,Baldo BA.The incidence and clinical features of anaphylactic reactions during anesthesia in Australia.Annales Francaises dAnesthesie et de Reanimation 1993;12:97104.v Laxenaire MC.Epidemiology of anesthetic anaphylactoid reactions.Fourth multicenter survey(July 1994-Dec
3、ember 1996).Annales Francaises dAnesthesie et de Reanimation 1999;18:796809.v Laxenaire MC,Mertes PM.Anaphylaxis during anaesthesia.Results of a two-year survey in France.British Journal of Anaesthesia 2001;87:54958.v Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland.Suspected anaphylactic r
4、eactions associated with anaesthesia,London,2003.围术期过敏反应的特殊性围术期过敏反应的特殊性v围术期用药 复杂复杂v主要临床特征 需要鉴别需要鉴别v快速诊断方法 临床上尚缺乏临床上尚缺乏定义定义过敏反应过敏反应 是一种严重的，危及生命的，全身性或系统性是一种严重的，危及生命的，全身性或系统性速发超敏反应。速发超敏反应。Anaphylaxis is a severe,life-threatening,generalized or systemic hypersensitivity reaction.型型型型型型型型速发型变态反应速发型变态反应细胞
5、毒型变态反应细胞毒型变态反应免疫复合物型变态反应免疫复合物型变态反应迟发型变态反应迟发型变态反应定义定义超敏反应超敏反应也称变态反应也称变态反应，是指机体对某些抗原初次应答后，再次，是指机体对某些抗原初次应答后，再次接受相同抗原刺激时，发生的一种以机体生理功能紊乱接受相同抗原刺激时，发生的一种以机体生理功能紊乱或组织细胞损伤为主的特异性免疫应答或组织细胞损伤为主的特异性免疫应答。病例组:对罗库溴铵过敏的患者患者男性，41岁，既往腹部手术中出现过过敏性休克及心跳骤停。2007;51:655-70.也称变态反应，是指机体对某些抗原初次应答后，再次接受相同抗原刺激时，发生的一种以机体生理功能紊乱或组
6、织细胞损伤为主的特异性免疫应答。33-yr-old,female,anaphylaxis to rocuroniumBritish Journal of Anesthesia,2001;87:549-556.皮肤试验依然是检测IgE介导的过敏反应的金标准，主要通过患者皮肤上的肥大细胞与可疑过敏原进行接触来进行诊断。Harper NJ,Dixon T,Dugue P,et al:Anaesthesia 2009;64:199-211.Dewachter P,Mouton-Faivre C:What investigation after an anaphylactic reaction duri
7、ng anaesthesia?Curr Opin Anaesthesiol 2008;21:3638.患者男性，41岁，既往腹部手术中出现过过敏性休克及心跳骤停。术中耐受且已用麻醉药物皮肤试验阴性（对照组）Results of 2 years survey in France.术中耐受已用麻醉药物病例临床疑似且已用麻醉药物皮肤试验阳性（病例组）Epidemiology of anesthetic anaphylactoid reactions.对病例组和对照组进行面对面或电话询问完成调查表Allergic anaphylaxis临床疑似严重过敏反应病例对照组1：耐受罗库溴铵的无麻醉相关过敏的患
8、者仅有少数麻醉药物具有商品化的IgE测定方法。定义定义由IgE介导的反应过敏反应非IgE介导的反应2008版诊断诊断临床、生物学、变临床、生物学、变态反应学证据态反应学证据三要素三要素CAST既往史既往史及及临床表现临床表现血清类胰血清类胰蛋白酶蛋白酶RAST诊断诊断皮肤皮肤试验试验既往病史既往病史危险因素危险因素对鸡蛋对鸡蛋/大豆乳剂过敏大豆乳剂过敏明胶过敏明胶过敏既往全身麻醉后过敏史既往全身麻醉后过敏史多种药物过敏综合征多种药物过敏综合征既往全麻史既往全麻史全麻过敏的家族史全麻过敏的家族史对化妆品过敏对化妆品过敏 Liccardi G,Lobefalo G,Di Florio E,et a
9、l.Strategies for the prevention of asthmatic,anaphylactic and anaphylactoid reactions during the administration of anesthtics and/or contrast media.Investig Allergol Clin Immunol 2008;18:1-11.可能过敏原可能过敏原丙泊酚丙泊酚人工代血浆制品人工代血浆制品所有药物所有药物所有药物所有药物肌松药肌松药所有药物所有药物肌松药肌松药临床表现临床表现临床表现临床表现v 皮肤粘膜皮肤粘膜n皮肤潮红n各种皮疹（尤其是大风
10、团样丘疹）n皮下血管神经性水肿n全身皮肤粘膜水肿注：注：1.1.往往是严重过敏反应最早且最常（往往是严重过敏反应最早且最常（80%80%）出现的征兆。）出现的征兆。2.2.仅有皮肤表现并不能诊断为严重过敏反应。仅有皮肤表现并不能诊断为严重过敏反应。v 呼吸系统呼吸系统n唾液及痰液分泌增多n喉痉挛n支气管痉挛n肺内出现哮鸣音及湿啰音最多见的表现之一，也是最主要的死因。最多见的表现之一，也是最主要的死因。v 心血管系统心血管系统n低血压n心动过速n严重心律失常n循环衰竭在在10.5%病例中，心血管表现为唯一特征。病例中，心血管表现为唯一特征。Laxenaire M,et al.Anaphylaxi
11、s during anesthesia.Results of 2 years survey in France.British Journal of Anesthesia,2001;87:549-556.血清类胰蛋白酶血清类胰蛋白酶采集三个时间点采集三个时间点的样本的样本皮肤试验皮肤试验v皮肤试验依然是检测IgE介导的过敏反应的金标准，主要通过患者皮肤上的肥大细胞与可疑过敏原进行接触来进行诊断。Dewachter P,Mouton-Faivre C:What investigation after an anaphylactic reaction during anaesthesia?Curr
12、 Opin Anaesthesiol 2008;21:3638.皮肤试验皮肤试验皮肤试验皮肤试验某些常见化学制品，如牙膏、清洁剂、洗发剂及止咳药物等，与肌松药含有相同的季胺基团，引起交叉过敏反应。根据我们的CAST结果，丙泊酚是诱发过敏反应的可疑药物。Kroigaard M,Garvey LH,Gillberg L,et al:Acta Anaesthesiol Scand查阅北京市协和医院及其他3家市级综合医院既往10-15年间的病历Anaphylaxis皮肤试验依然是检测IgE介导的过敏反应的金标准，主要通过患者皮肤上的肥大细胞与可疑过敏原进行接触来进行诊断。术中耐受已用麻醉药物病例术中耐
13、受且已用麻醉药物皮肤试验阴性（对照组）仅有少数麻醉药物具有商品化的IgE测定方法。临床疑似严重过敏反应病例对病例组和对照组进行面对面或电话询问完成调查表有热带水果过敏的临床表现的患者，对乳胶过敏的风险增加。Dewachter P,Mouton-Faivre C:What investigation after an anaphylactic reaction during anaesthesia?Curr Opin Anaesthesiol 2008;21:3638.术中耐受已用麻醉药物病例各种皮疹（尤其是大风团样丘疹）最多见的表现之一，也是最主要的死因。Liccardi G,Lobefalo
14、 G,Di Florio E,et al.避免第一次暴露或再次暴露于可疑过敏药物临床疑似严重过敏反应病例也称变态反应，是指机体对某些抗原初次应答后，再次接受相同抗原刺激时，发生的一种以机体生理功能紊乱或组织细胞损伤为主的特异性免疫应答。33-yr-old,female,anaphylaxis to rocuronium放射性过敏原吸附试验放射性过敏原吸附试验放射性过敏原吸附试验放射性过敏原吸附试验仅有少数麻醉药物具有商品化的IgE测定方法。放射性过敏原吸附试验放射性过敏原吸附试验病例组:对罗库溴铵过敏的患者对照组2：与神经肌肉阻滞剂无关的麻醉相关过敏反应的患者对照组1：耐受罗库溴铵的无麻醉相关
15、过敏的患者嗜碱性粒细胞活化试验嗜碱性粒细胞活化试验Non-allergic anaphylaxisAllergic anaphylaxis嗜碱性粒细胞活化试验嗜碱性粒细胞活化试验嗜碱性粒细胞活化试验嗜碱性粒细胞活化试验处理流程处理流程即刻处理即刻处理vAirway Breathing Circulationv脱离所有可能的过敏原脱离所有可能的过敏原v静脉肾上腺素静脉肾上腺素Anaesthesia,2009,64,199211.Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:655670.处理流程处理流程后期处理后期处理v补充血容量（晶体或胶体）v抗组胺治疗v糖皮质激素v血管活性
16、药物v2受体激动剂Anaesthesia,2009,64,199211.Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:655670.,33-yr-old,female,anaphylaxis to rocuroniumsugammadex 500 mg,bolus iv 19 min of traditional management研究方向研究方向围术期围术期过敏反应过敏反应预防预防围术期过敏反应围术期过敏反应诊断诊断过敏原过敏原危险因素危险因素CAST基因多态性基因多态性避免第一次暴露或再次暴露于可疑过敏药物asthmatic,anaphylactic and anaph
17、ylactoid reactions during the administration临床疑似且已用麻醉药物皮肤试验阳性（病例组）往往是严重过敏反应最早且最常（80%）出现的征兆。患者男性，41岁，既往腹部手术中出现过过敏性休克及心跳骤停。Anaphylaxis during anesthesia.Dewachter P,Mouton-Faivre C:What investigation after an anaphylactic reaction during anaesthesia?Curr Opin Anaesthesiol 2008;21:3638.Suspected anaphy
18、lactic reactions associated with anaesthesia,London,2003.sugammadex 500 mg,bolus iv33-yr-old,female,anaphylaxis to rocuronium查阅北京市协和医院及其他3家市级综合医院既往10-15年间的病历Investig Allergol Clin Immunol 2008;18:1-11.33-yr-old,female,anaphylaxis to rocuronium避免第一次暴露或再次暴露于可疑过敏药物往往是严重过敏反应最早且最常（80%）出现的征兆。对照组1：耐受罗库溴铵的无
19、麻醉相关过敏的患者Laxenaire M,et al.根据我们的CAST结果，丙泊酚是诱发过敏反应的可疑药物。对照组1：耐受罗库溴铵的无麻醉相关过敏的患者复杂Allergic anaphylaxis也称变态反应，是指机体对某些抗原初次应答后，再次接受相同抗原刺激时，发生的一种以机体生理功能紊乱或组织细胞损伤为主的特异性免疫应答。取消手术，带气管导管返ICU。Kroigaard M,Garvey LH,Gillberg L,et al:Acta Anaesthesiol Scand有热带水果过敏的临床表现的患者，对乳胶过敏的风险增加。某些常见化学制品，如牙膏、清洁剂、洗发剂及止咳药物等，与肌松药
20、含有相同的季胺基团，引起交叉过敏反应。肺内出现哮鸣音及湿啰音British Journal of Anesthesia,2001;87:549-556.Results of a two-year survey in France.临床疑似严重过敏反应病例临床疑似且已用麻醉药物皮肤试验阳性（病例组）sugammadex 500 mg,bolus iv往往是严重过敏反应最早且最常（80%）出现的征兆。仅有皮肤表现并不能诊断为严重过敏反应。往往是严重过敏反应最早且最常（80%）出现的征兆。术中耐受已用麻醉药物病例Baldo BA,Fisher MM,Pham NH:Clin Exp Allergy
21、2009;39:325-44.皮肤试验依然是检测IgE介导的过敏反应的金标准，主要通过患者皮肤上的肥大细胞与可疑过敏原进行接触来进行诊断。Anaphylaxis during anesthesia.术中耐受已用麻醉药物病例根据我们的CAST结果，丙泊酚是诱发过敏反应的可疑药物。Laxenaire M,et al.Liccardi G,Lobefalo G,Di Florio E,et al.重要临床意义重要临床意义病例报告病例报告v 患者男性，41岁，既往腹部手术中出现过过敏性休克及心跳骤停。v 预期行腹腔镜下胆囊切除术v 根据我们的CAST结果，丙泊酚丙泊酚是诱发过敏反应的可疑药物。v 二次
22、手术时，全麻诱导与维持：咪达唑仑+芬太尼+罗库溴铵v 二次手术时，全麻的诱导和维持非常平稳顺利。CAST结果结果R1 CountQ2-UR%of This PlotEMPTY0100.00%PB1（患者背景1）2263.59%PB2（患者背景2）2230.61%PC1（阳性对照1）30211.90%PC2（阳性对照2）2924.01%AR1（罗库溴铵1）2724.05%AR2（罗库溴铵2）2241.79%AA1（阿曲库铵1）2431.40%AA2（阿曲库铵2）2070.48%AM1（咪达唑仑1）3024.97%AM2（咪达唑仑2）2214.98%AP1（丙泊酚1）25070.31%AP2（丙泊
23、酚2）30223.51%首发基金技术路线首发基金技术路线临床疑似严重过敏反临床疑似严重过敏反应病例应病例电话询问，获得患者知情同意，电话询问，获得患者知情同意，行皮肤试验行皮肤试验临床疑似且已用麻醉药物临床疑似且已用麻醉药物皮肤试验阳性（病例组）皮肤试验阳性（病例组）术中耐受且已用麻醉药物术中耐受且已用麻醉药物皮肤试验阴性（对照组）皮肤试验阴性（对照组）术中耐受已用麻醉药术中耐受已用麻醉药物病例物病例查阅北京市协和医院及其他查阅北京市协和医院及其他3 3家市级综合家市级综合医院既往医院既往10-1510-15年间的病历年间的病历对病例组和对照组进行面对面或电话询问完成调查表对病例组和对照组进行
24、面对面或电话询问完成调查表危险因素危险因素Kroigaard M,Garvey LH,Gillberg L,et al:Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:655-70.Harper NJ,Dixon T,Dugue P,et al:Anaesthesia 2009;64:199-211.Baldo BA,Fisher MM,Pham NH:Clin Exp Allergy 2009;39:325-44.French Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine:Ann Fr Anesth Reanim
25、2002;21(suppl 1):7-23.肌松药肌松药-化学物质化学物质某些常见化学制品，如牙膏、清洁剂、洗发剂及止咳药物某些常见化学制品，如牙膏、清洁剂、洗发剂及止咳药物等，与肌松药含有相同的等，与肌松药含有相同的季胺基团季胺基团，引起交叉过敏反应。，引起交叉过敏反应。乳胶乳胶-水果综合征水果综合征有热带水果过敏的临床表现的患者，对乳胶过敏的风险增加。与乳胶存在交叉反应与乳胶存在交叉反应基因学基因学基因多态性基因多态性牛顿苹果的故事牛顿苹果的故事型型型型型型型型速发型变态反应速发型变态反应细胞毒型变态反应细胞毒型变态反应免疫复合物型变态反应免疫复合物型变态反应迟发型变态反应迟发型变态反应定
26、义定义超敏反应超敏反应也称变态反应也称变态反应，是指机体对某些抗原初次应答后，再次，是指机体对某些抗原初次应答后，再次接受相同抗原刺激时，发生的一种以机体生理功能紊乱接受相同抗原刺激时，发生的一种以机体生理功能紊乱或组织细胞损伤为主的特异性免疫应答或组织细胞损伤为主的特异性免疫应答。血清类胰蛋白酶血清类胰蛋白酶采集三个时间点采集三个时间点的样本的样本皮肤试验皮肤试验v皮肤试验依然是检测IgE介导的过敏反应的金标准，主要通过患者皮肤上的肥大细胞与可疑过敏原进行接触来进行诊断。Dewachter P,Mouton-Faivre C:What investigation after an anaph
27、ylactic reaction during anaesthesia?Curr Opin Anaesthesiol 2008;21:3638.嗜碱性粒细胞活化试验嗜碱性粒细胞活化试验Non-allergic anaphylaxisAllergic anaphylaxis取消手术，带气管导管返ICU。CPR45min后恢复自主窦性心律。Results of a two-year survey in France.查阅北京市协和医院及其他3家市级综合医院既往10-15年间的病历Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland.Ba
28、ldo BA,Fisher MM,Pham NH:Clin Exp Allergy 2009;39:325-44.Epidemiology of anesthetic anaphylactoid reactions.Results of a two-year survey in France.往往是严重过敏反应最早且最常（80%）出现的征兆。皮肤试验依然是检测IgE介导的过敏反应的金标准，主要通过患者皮肤上的肥大细胞与可疑过敏原进行接触来进行诊断。病例组:对罗库溴铵过敏的患者患者男性，41岁，既往腹部手术中出现过过敏性休克及心跳骤停。Suspected anaphylactic reactio
29、ns associated with anaesthesia,London,2003.查阅北京市协和医院及其他3家市级综合医院既往10-15年间的病历患者男性，41岁，既往腹部手术中出现过过敏性休克及心跳骤停。肺内出现哮鸣音及湿啰音Dewachter P,Mouton-Faivre C:What investigation after an anaphylactic reaction during anaesthesia?Curr Opin Anaesthesiol 2008;21:3638.临床疑似严重过敏反应病例某些常见化学制品，如牙膏、清洁剂、洗发剂及止咳药物等，与肌松药含有相同的季胺基
30、团，引起交叉过敏反应。也称变态反应，是指机体对某些抗原初次应答后，再次接受相同抗原刺激时，发生的一种以机体生理功能紊乱或组织细胞损伤为主的特异性免疫应答。Liccardi G,Lobefalo G,Di Florio E,et al.Kroigaard M,Garvey LH,Gillberg L,et al:Acta Anaesthesiol Scand有热带水果过敏的临床表现的患者，对乳胶过敏的风险增加。取消手术，带气管导管返ICU。Liccardi G,Lobefalo G,Di Florio E,et al.Allergic anaphylaxisBaldo BA,Fisher MM,
31、Pham NH:Clin Exp Allergy 2009;39:325-44.asthmatic,anaphylactic and anaphylactoid reactions during the administration也称变态反应，是指机体对某些抗原初次应答后，再次接受相同抗原刺激时，发生的一种以机体生理功能紊乱或组织细胞损伤为主的特异性免疫应答。各种皮疹（尤其是大风团样丘疹）术中耐受且已用麻醉药物皮肤试验阴性（对照组）Results of 2 years survey in France.皮肤试验依然是检测IgE介导的过敏反应的金标准，主要通过患者皮肤上的肥大细胞与可疑过敏原进
32、行接触来进行诊断。Laxenaire MC,Mertes PM.19 min of traditional management某些常见化学制品，如牙膏、清洁剂、洗发剂及止咳药物等，与肌松药含有相同的季胺基团，引起交叉过敏反应。患者男性，41岁，既往腹部手术中出现过过敏性休克及心跳骤停。患者男性，41岁，既往腹部手术中出现过过敏性休克及心跳骤停。患者男性，41岁，既往腹部手术中出现过过敏性休克及心跳骤停。Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland.Q2-UR%of This Plot某些常见化学制品，如牙膏、清洁剂、洗发剂
33、及止咳药物等，与肌松药含有相同的季胺基团，引起交叉过敏反应。临床疑似严重过敏反应病例首发基金技术路线首发基金技术路线临床疑似严重过敏反临床疑似严重过敏反应病例应病例电话询问，获得患者知情同意，电话询问，获得患者知情同意，行皮肤试验行皮肤试验临床疑似且已用麻醉药物临床疑似且已用麻醉药物皮肤试验阳性（病例组）皮肤试验阳性（病例组）术中耐受且已用麻醉药物术中耐受且已用麻醉药物皮肤试验阴性（对照组）皮肤试验阴性（对照组）术中耐受已用麻醉药术中耐受已用麻醉药物病例物病例查阅北京市协和医院及其他查阅北京市协和医院及其他3 3家市级综合家市级综合医院既往医院既往10-1510-15年间的病历年间的病历对病例组和对照组进行面对面或电话询问完成调查表对病例组和对照组进行面对面或电话询问完成调查表
