1、造影剂肾病造影剂肾病 Contrast nephropathy 1主要介绍内容定义临床表现流行病学发病机制危险因素预防预后护理2 定义定义造影剂（又称对比剂，造影剂（又称对比剂，contrast media）是介）是介入放射学操作中最常使用的药物之一，主要用入放射学操作中最常使用的药物之一，主要用于血管、体腔的显影于血管、体腔的显影,如：泌尿系统，心血管，如：泌尿系统，心血管，脑血管，周围血管，关节腔，子宫输卵管造影，脑血管，周围血管，关节腔，子宫输卵管造影，增强增强CT及数字减影等检查及数字减影等检查按其渗透压分可分为低渗，等渗，高渗三种。按其渗透压分可分为低渗，等渗，高渗三种。泛影葡胺为高
2、渗，欧乃派克，优维显为低渗，泛影葡胺为高渗，欧乃派克，优维显为低渗，威视派克为等渗。其中以高渗性造影剂对人体威视派克为等渗。其中以高渗性造影剂对人体危害最大。危害最大。3定义定义造影剂肾病：是排除其他肾脏损害因素造影剂肾病：是排除其他肾脏损害因素后，后，应用造影剂后短期（应用造影剂后短期（48小时小时）内出）内出现的急性肾功能损害（血清肌酐水平较现的急性肾功能损害（血清肌酐水平较基线水平升高基线水平升高0.5mg/dl以上，或较基线水以上，或较基线水平升高平升高25%以上）。以上）。4临床表现临床表现典型的多于为造影后典型的多于为造影后2448出现出现血清肌酐升高血清肌酐升高,35达高峰达高峰
3、,表现为蛋白表现为蛋白尿、血尿、管型尿、酶尿、尿浓缩功能尿、血尿、管型尿、酶尿、尿浓缩功能下降下降,710尿量和血清肌酐恢复至造影尿量和血清肌酐恢复至造影前水平。部分病人表现为非少尿型急性前水平。部分病人表现为非少尿型急性肾衰。不可逆肾衰较少见。但年迈、原肾衰。不可逆肾衰较少见。但年迈、原有肾脏病患者多不可逆有肾脏病患者多不可逆,而呈慢性肾功能而呈慢性肾功能衰竭。衰竭。5流行病学流行病学造影剂肾病发生率为造影剂肾病发生率为058%,死亡率可高死亡率可高达达35%,两年生存率为两年生存率为18%。造影剂肾病。造影剂肾病可增加败血症、出血、呼吸衰竭等严重可增加败血症、出血、呼吸衰竭等严重并发症发生
4、率并发症发生率,并可增加死亡率。并可增加死亡率。占院内获得性急性肾功能衰竭的占院内获得性急性肾功能衰竭的10%。应用造影剂是导致住院期间肾功能恶化应用造影剂是导致住院期间肾功能恶化的第的第3位原因。位原因。6发病机制发病机制 肾脏血流动力学变化和肾髓质缺氧肾脏血流动力学变化和肾髓质缺氧 肾小管损伤肾小管损伤 及及肾小管阻塞肾小管阻塞肾小管上皮细胞凋亡肾小管上皮细胞凋亡7发病机制发病机制肾脏血流动力学变化和肾髓质缺氧肾脏血流动力学变化和肾髓质缺氧动物实验证实动物实验证实,造影剂注入可直接引起肾血管收缩造影剂注入可直接引起肾血管收缩和肾小球滤过率下降和肾小球滤过率下降;高渗造影剂对肾血流的改变呈双
5、高渗造影剂对肾血流的改变呈双相反应相反应,开始肾血管扩张开始肾血管扩张,肾血流增加肾血流增加,既而持续强烈肾既而持续强烈肾血管收缩血管收缩,肾血流减少导致肾缺血。肾血流减少导致肾缺血。其机制可能由于造影剂引起渗透性利尿后其机制可能由于造影剂引起渗透性利尿后,反射性反射性引起肾素释放增加所致。引起肾素释放增加所致。8发病机制发病机制肾小管损伤肾小管损伤及及肾小管阻塞肾小管阻塞 尿酶升高、管型、小分子蛋白尿及肾小管形态学尿酶升高、管型、小分子蛋白尿及肾小管形态学改变提示造影剂肾病中存在肾小管损伤。造影剂可引改变提示造影剂肾病中存在肾小管损伤。造影剂可引起体外培养的肾小管上皮细胞代谢及形态变化及细胞
6、起体外培养的肾小管上皮细胞代谢及形态变化及细胞内酶释放。高渗造影剂可引起小管细胞剥离内酶释放。高渗造影剂可引起小管细胞剥离,细胞内细胞内ATP减少及钙浓度增加减少及钙浓度增加,细胞膜通透性减低和细胞间细胞膜通透性减低和细胞间紧密连接重新分布。紧密连接重新分布。9发病机制发病机制氧自由基损伤氧自由基损伤 日本的一项研究发现日本的一项研究发现,大鼠注射高渗造影大鼠注射高渗造影剂后剂后,肾皮质超氧化物歧化酶肾皮质超氧化物歧化酶()和过氧和过氧化氢酶活性有显著改变化氢酶活性有显著改变,这些都说明氧自由基这些都说明氧自由基在造影剂肾病发生中可能起一定作用。在造影剂肾病发生中可能起一定作用。10病理形态表
7、现病理形态表现 基本病理变化是急性肾小管坏死、基本病理变化是急性肾小管坏死、肾肾小管上皮细胞严重脱颗粒和空泡变性小管上皮细胞严重脱颗粒和空泡变性,进而崩进而崩解脱落解脱落,细胞碎屑阻塞于肾小管腔细胞碎屑阻塞于肾小管腔,位于肾髓位于肾髓质的髓袢和集合管病变尤为严重质的髓袢和集合管病变尤为严重,肾间质弥漫肾间质弥漫水肿。肾小球病变不明显。水肿。肾小球病变不明显。11 引起 造影剂肾病的危险因素12原有肾功能损害无危险因素的患者发病率无危险因素的患者发病率3血血CR大于大于1.2mg/dl，CN的危险开始增加的危险开始增加血血CR大于大于2.5 mg/dl，CN的发生率的发生率2013糖尿病有研究表
8、明，糖尿病不是有研究表明，糖尿病不是CN的独立危险的独立危险因素，糖尿病，肾功正常的患者因素，糖尿病，肾功正常的患者CN发病发病率并不高。率并不高。糖尿病患者容易合并血管病变糖尿病患者容易合并血管病变,特别是晚特别是晚期糖尿病患者血管硬化尤为严重。糖尿期糖尿病患者血管硬化尤为严重。糖尿病患者病患者Cr1.56.8mg/dl时时,造影剂肾造影剂肾病发病率为病发病率为892%。14造影剂剂量造造影剂用量是引起造影剂肾病的独立危影剂用量是引起造影剂肾病的独立危险因素。险因素。剂量越多剂量越多，渗透性越高，肾毒性越大，渗透性越高，肾毒性越大目前认为造影剂一次用量目前认为造影剂一次用量70ml可有效可有
9、效降低造影剂肾病发病风险。降低造影剂肾病发病风险。研究表明研究表明,低渗非离子型造影剂有较小的低渗非离子型造影剂有较小的肾毒性。肾毒性。15其他心功能不全心功能不全脱水脱水高血压高血压周围血管病周围血管病高龄高龄肝功能异常肝功能异常 危险因素的数目越多，危险因素的数目越多，CN的发生率增的发生率增加（同时存在加（同时存在3个危险因素，个危险因素，CN发生率发生率增加增加35）16预防预防发现高危人群发现高危人群水化水化减少造影剂用量减少造影剂用量选择肾毒性小的造影剂选择肾毒性小的造影剂抗氧化剂抗氧化剂肾血管扩张剂肾血管扩张剂前列腺素前列腺素血液净化血液净化17预防预防发现高危人群发现高危人群准
10、备造影前应充分了解病人有无危险因准备造影前应充分了解病人有无危险因素素,对有危险因素的患者应在绝对需要时对有危险因素的患者应在绝对需要时并仔细权衡利弊后使用。并仔细权衡利弊后使用。18预防预防水化水化等张盐水（等张盐水（1ml/kg/h），术前），术前12小时开小时开始应用，共始应用，共24小时。可减少造影剂肾病小时。可减少造影剂肾病的发生率和严重程度。的发生率和严重程度。在预防造影剂肾病的发生方面，等张盐在预防造影剂肾病的发生方面，等张盐水优于半张盐水。尤以女性、糖尿病患水优于半张盐水。尤以女性、糖尿病患者、造影剂用量超过者、造影剂用量超过250ml者受益明显者受益明显19预防预防减少造影剂
11、用量减少造影剂用量多因素分析显示，造影剂用量大（超过多因素分析显示，造影剂用量大（超过140ml）是造影剂肾病发生的预测因素。）是造影剂肾病发生的预测因素。20预防预防选择肾毒性小的造影选择肾毒性小的造影剂剂低渗性造影剂的肾毒性小于高渗性造影低渗性造影剂的肾毒性小于高渗性造影剂。剂。等渗性造影剂优于低渗性造影剂。等渗性造影剂优于低渗性造影剂。含钆（含钆（gadolinium）的造影剂无肾毒性。）的造影剂无肾毒性。21预防预防抗氧化剂（抗氧化剂（1）乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（Acetylcysteine）（富露（富露施施600mg bid）：可减少造影剂肾病的发可减少造影剂肾病的发生，且不良反
12、应少，费用低廉。生，且不良反应少，费用低廉。是一种抗氧化剂是一种抗氧化剂可改善肾脏血流动力学可改善肾脏血流动力学可预防组织的氧化损伤可预防组织的氧化损伤22预防预防抗氧化剂（抗氧化剂（2）联合应用联合应用乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸（400mg bid）和水化）和水化（半张盐水），可减少慢性肾功能不全患者造（半张盐水），可减少慢性肾功能不全患者造影剂肾病的发生率。影剂肾病的发生率。联合应用联合应用乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸（600mg bid）和水化）和水化（半张盐水）与单纯水化相比，可进一步减少（半张盐水）与单纯水化相比，可进一步减少造影剂用量少（小于造影剂用量少（小于140ml）的患者发生造影）
13、的患者发生造影剂肾病的机率。剂肾病的机率。23预防预防肾血管扩张剂（肾血管扩张剂（1）通过扩张入球和出球小动脉，可显著增通过扩张入球和出球小动脉，可显著增加肾脏皮质和髓质的血流量。加肾脏皮质和髓质的血流量。不降低不降低GFR。24预防预防肾血管扩张剂（肾血管扩张剂（2）非诺多泮（非诺多泮（Fenodolpam）是一种选择性是一种选择性多巴胺多巴胺1型（型（DA-1）受体激动剂。）受体激动剂。FDA已批准其用于严重高血压的短期治已批准其用于严重高血压的短期治疗。疗。至少术前至少术前1小时开始使用，持续至术后小时开始使用，持续至术后46小时。小时。在血压稳定的前提下，可逐渐加量。在血压稳定的前提下
14、，可逐渐加量。25预防预防前列腺素前列腺素应用造影剂前应用造影剂前30-60分钟开始给予分钟开始给予PGE1并持续并持续6小时，可减少造影剂肾病的发生小时，可减少造影剂肾病的发生率。率。PGE1的最佳剂量为的最佳剂量为20ng/kg/min。26预防预防血液净化血液净化?（1）血液透析和腹膜透析可清除含碘和含钆的造影剂。血液透析和腹膜透析可清除含碘和含钆的造影剂。欲清除体内所有造影剂需行多次血液透析或欲清除体内所有造影剂需行多次血液透析或3周腹膜透周腹膜透析。析。应用造影剂后立即行血液透析，可使血浆中造影剂水应用造影剂后立即行血液透析，可使血浆中造影剂水平下降约平下降约80%。血液透析不能降低
15、严重肾功能损害（血液透析不能降低严重肾功能损害（GFR1025ml/min）患者的造影剂肾病的发生率。患者的造影剂肾病的发生率。27预防预防血液净化血液净化?（2）肾功能损害患者在应用低渗性造影剂后肾功能损害患者在应用低渗性造影剂后立即进行血液透析不能减少包括造影剂立即进行血液透析不能减少包括造影剂肾病在内的并发症的发生率。肾病在内的并发症的发生率。血液透析可有效清除造影剂，但不能减血液透析可有效清除造影剂，但不能减少造影剂肾病的发生率。少造影剂肾病的发生率。28预后预后大多数可逆、预后良好。大多数可逆、预后良好。血清肌酐水平大于血清肌酐水平大于5mg/dl者需者需透析透析。住院期间的住院期间
16、的死亡率死亡率与血清肌酐升高的程度直接与血清肌酐升高的程度直接相关。相关。血清肌酐升高血清肌酐升高0.50.9mg/dl，死亡率为，死亡率为3.8%；血清肌酐升高超过血清肌酐升高超过3.0mg/dl，死亡率为，死亡率为64%。29护理查房护理查房30病例介绍 戴洪英，男，戴洪英，男，71岁，岁，主因双下肢无力主因双下肢无力5天，后天，后背刀割样疼痛背刀割样疼痛3天而入院。天而入院。入院查体入院查体:血压血压220/108,双眼睑及双下肢无水肿双眼睑及双下肢无水肿,双肾区无叩击痛。双肾区无叩击痛。既往史：血压高既往史：血压高30余年，平时血压余年，平时血压160-200/80-110mmHg,口
17、服复方降压片、洛丁新，血压控口服复方降压片、洛丁新，血压控制不满意。制不满意。2型糖尿病型糖尿病5年，口服二甲双胍，血年，口服二甲双胍，血糖控制满意。否认肝炎、结核等传染病史；否糖控制满意。否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、手术、输血史。认外伤、手术、输血史。31入院诊断：入院诊断：后背痛原因待查后背痛原因待查 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠状动脉综合症？急性冠状动脉综合症？高血压病高血压病3级级 2型糖尿病型糖尿病 大血管病变大血管病变入院后治疗：倍他乐克入院后治疗：倍他乐克 12.5 mg Q12H，洛丁新10 mg QD，糖适平30mg TID。硝普钠iv泵入
18、。病例介绍 32于月日行冠状动脉造影术。术前查：术前查：空腹血糖：5.4/(有糖尿病史5年)肾全：肌酐：1.43mg/dl，血尿素氮：29.2 mg/dl，余未 见异常。尿常规：未见异常。腹部彩超、双肾动脉彩超未见异常。术中：术中：使用造影剂(欧乃派克),术程顺利,生命体征平稳。病例介绍 33术后：术后：1、术后当日血压维持在140/85mmHg左右，心律齐，65次分，患者无胸痛，后背疼痛，无胸闷不适。2、术后当日补液1500ml，术后2尿量650ml。病例介绍 34 3、术后1、2、3、4、5天查肾全分别为：肌酐 血尿素氮1.42mg/dl，22.2 mg/dl 1.66mg/dl，21.7
19、mg/dl 1.74mg/dl，24.2 mg/dl 1.62mg/dl，26.9 mg/dl 1.50mg/dl，28.1mg/dl 病例介绍 35术后严密观察病情,及时准确判断术后对患者进行24心电监护,加强巡视,倾听主诉,准确记录出入量,并留取尿标本监测肾功能。发现结果异常,结合患者乏力、尿少、水肿等症状,及时通知医生,使患者得到明确诊断。水化疗法,促毒排泄 及时建立静脉通路进行水化，向患者讲明饮水的必要性和重要性,鼓励其大量饮水,24饮水至少应大于1500ml,每次饮水以不出现腹胀为宜;饮食也要以流质或半流质为主,以补充水分,增加尿量,使造影剂尽快排出体外。24补液量20003000m
20、l为宜,补液速度不宜过快,以免加重心脏负担,必要时根据尿量和心功能情况调节滴速。造影剂肾病护理造影剂肾病护理36监测血压,保护肾功患者术后血压升至195/105,直接导致肾血管收缩,减少肾血流,不利于毒物排出,反而加重肾脏负担。用微量泵注射硝普钠降压治疗,速度80/kg/min,测血压1次/30min，根据血压调节注射速度,以保证平稳、缓慢降压。防治血压骤降,肾脏血流量灌注不足,尿量减少,加重肾损害。控制诱因,监测血糖 每日进行血糖监测,根据结果调整胰岛素用量,减轻对肾功能的进一步损害,餐前30min注射胰岛素,做到时间、剂量准确。准确记录24出入量 监测每小时尿量、血压、脉搏并详细记录。心理护理 倾听主诉,了解需求,及时解决问题,耐心解释,准确引导;同时,向患者提供有关疾病治疗效果和护理方面的科学信息 造影剂肾病护理造影剂肾病护理3738
