1、1一一.蛋白质代谢功能检测蛋白质代谢功能检测二.脂类代谢功能检查(见第七章第二节)三三.胆红素代谢检查胆红素代谢检查四.胆汁酸代谢检查五.摄取、排泄功能检查(自学）六六.血清酶及同工酶检查血清酶及同工酶检查七.其他检查2l血清总蛋白、清蛋白和清蛋白/球蛋白比值测定l血清1-抗胰蛋白酶（l铜蓝蛋白l血清蛋白电泳l血清前清蛋白测定l血浆凝血因子测定（见凝血检查）l血氨测定3血清总蛋白(TP)和血清清蛋白(ALB)是反映肝脏合成功能的重要指标，清蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组分，由总蛋白含量减去清蛋白含量，即为球蛋白(GLB)含量，球蛋白是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、
2、多种糖蛋白、金属结合蛋白、多种脂蛋白和酶类。球蛋白与机体免疫功能与血浆黏度密切相关。根据清蛋白与球蛋白的量，可计算出清蛋白和球蛋白的比（A/G）。4正常成人：TP 60-80 g/L ALB 40-55 g/L GLO 20-30 g/L A/G(1.5-2.5):1新生儿、老年人：TP、ALB可略低于正常成人。51.血清总蛋白及清蛋白升高:见于血液浓缩、肾上腺皮质功能减退等，临床少见。2.血清总蛋白及清蛋白降低,TP60g/L或ALB40g/L称为低蛋白血症或低白蛋白血症,当ALB80g/L；高球蛋白血症:GLO35g/L；总蛋白增高主要因球蛋白增高所致,以球蛋白增高为主,常见于：慢性肝脏疾
3、病：自身免疫性慢性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化等；M球蛋白血症:多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等:自身免疫性疾病:系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿性关节炎等;慢性炎症与慢性感染:结核病、疟疾、麻风病、慢性血吸虫病等。74.血清球蛋白浓度降低，主要因合成减少。见于：生理性减少：3岁婴幼儿免疫功能抑制:长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂；先天性低球蛋白血症：少见。5.A/G倒置：当 A/G1时称为倒置，见于：清蛋白降低或球蛋白增高，例如严重肝功能损伤及M蛋白血症等。8铜蓝蛋白由于含铜而呈蓝色；具有铁氧化酶作用，能将Fe2+氧化为Fe3+，Fe3+可结合到
4、转铁蛋白上，对铁的转运和利用非常重要，同时，铜蓝蛋白具有抑制膜脂质氧化作用。参考值：0.2-0.6g/L临床意义：主要作为肝豆状核变性（Wilson病）的辅助诊断指标，Wilson病CP减少。9原理：碱性环境中（PH8.6）血清蛋白质均带负电荷，在电场中均会向阳极泳动，蛋白质颗粒大小、等电点及所负带电荷不同，在电场中泳动速度也不同。临床主要应用琼脂糖凝胶电泳。血清蛋白经电泳后，从阳极开始依次为清蛋白、1球蛋白、2球蛋白、球蛋白和球蛋白五个区带，结果常用光密度计扫描图来表示。10111.1.肝脏疾病肝脏疾病 l急性及轻症肝炎时电泳结果多无异常。l慢性肝病：慢性肝炎、肝硬化、肝细胞癌时，清蛋白降低
5、，1、2、球蛋白也有减少倾向，球蛋白增加，在慢性活动性肝炎和失代偿的肝硬化增加尤为显著，典型者出现-桥。2.M2.M蛋白血症蛋白血症：骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，清蛋白浓度降低，单克隆球蛋白明显增高。大部分患者在区带、区带可见结构均一、基底窄、峰高尖的M蛋白。123.3.肾病综合征肾病综合征、糖尿病肾病：、糖尿病肾病：清蛋白降低，2及球蛋白增高，球蛋白不变或相对降低。4.4.其他其他 结缔组织病伴有多克隆球蛋白增高，先天性低丙种球蛋白血症球蛋白降低，蛋白丢失性肠病表现为清蛋白及球蛋白降低，2球蛋白则增高。1314前清蛋白(PAB)由肝细胞合成,是一种载体蛋白,分子量较白蛋白小,半衰期较其他血
6、浆蛋白短(约2天),能更早期地反映肝细胞损害。临床意义：1.降低（1）营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤。（2）肝胆系统疾病2.增高 见于Hodgkin病。151.凝血酶原时间(prothrombin time,PT)测定2.活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)测定3.凝血酶时间(thrombin time,TT)测定4.肝促凝血酶原实验(HPT)5.抗凝血酶(AT-)测定见血栓与止血检查部分16肝脏是唯一能解除氨毒性的器官，肝脏利用氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，在肝硬化及暴发性肝衰竭等严重肝损害时，如果80%以上肝组织
7、破坏，氨就不能被解毒，氨在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病。临床意义临床意义：1.升高 生理性增高见于进食高蛋白饮食或运动后；病理性增高见于严重肝损害、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成。2.降低 低蛋白饮食、贫血。17胆红素的代谢途径和过程胆红素的代谢途径和过程 胆红素是血液循环中衰老红细胞在骨髓脾及骨髓的单核巨筮细胞系统中分解和破坏的产物。胆红素的来源主要有两个途径,一是主要途径,正常人由红细胞破坏生成的胆红素,占80-85。另一条途径称旁路胆红素,占15-20,来自含有亚铁血红素的非血红蛋白物质以及骨髓中无效造血的血红蛋白。胆红素在人体中与清蛋白结合，被运送至肝。在肝内的代谢过程包
8、括：肝细胞对血液内胆红素的摄取、结合胆红素的形成和结合胆红素从肝细胞排泄入胆道3个相互衔接的过程,其中的任何一个过程发生障碍都可使胆红素积聚而出现黄疽。18肝是胆红素代谢的重要场所。未经肝脏处理的胆红素难溶于水,称游离胆红素或间接胆红素游离胆红素或间接胆红素,不能通过肾脏排出,只能与血浆清蛋白结合后转运至肝处理。胆红素入肝后与葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸结合成为可溶于水的胆红素,称为结合胆红素或直接胆红素结合胆红素或直接胆红素。直接胆红素随胆汁进入肠道，在肠道细菌的作用下还原成尿胆原尿胆原,随粪便排出体外。部分尿胆原经肠道重吸收入门静脉,其中大部分被肝细跑摄取再氧化为直接胆红素排至胆汁中,形成胆红素的
9、肝肠肝肠循环循环,部分从门静脉入体循环,经肾入尿中排出。192021血清中胆红素与偶氮染料发生重氮化反应。应用J-f方法，用茶碱和甲醇作为溶剂，以保证血清中结合与非结合胆红素完全被溶解，并与重氮盐试剂快速反应，所得即为血清中的总胆红素(serun total bilirubin，STB)。【参考值】3.4-17.1mol/L 【临床意义】【临床意义】1 1判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程 2 2根据黄疸程度推断黄疸病因根据黄疸程度推断黄疸病因 3 3根据总胆红素，结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型根据总胆红素，结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型 若STB
10、增高伴非结合胆红素明显增高提示为溶血性黄疸溶血性黄疸，总胆红素增高伴结合胆红素明显升高为胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸，三者均增高为肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸。22血清中不加加速剂，当血清与重氮盐试剂混合后快速发生颜色改变，在1min时测得胆红素值即为直接胆红素(CB)。总胆红素减去结合胆红素即为间接胆红素(UCB)。【参考值】CB 0-6.8mol/L UCB 1.7-10.2mol/L【临床意义】【临床意义】根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别黄疸类型，如CBSTB:50为胆汁淤积性黄疽胆汁淤积性黄疽。结合胆红素测定可能有助于某些肝胆疾病的早期诊断。23当血中结合胆红素浓度超过肾阈(34m
11、ol/L)时，结合胆红素可自尿中排出。【参考值】正常人为阴性反应【临床意义】【临床意义】1.1.胆汁排泄受阻胆汁排泄受阻 肝外胆管阻塞2.2.肝细胞损害肝细胞损害 病毒性肝炎、药物或中毒性肝炎、急 性酒精肝炎。3.3.黄疸鉴别诊断黄疸鉴别诊断 肝细胞性及梗阻性黄疸尿中胆红素阳性,而溶血性黄疸则为阴性。4.碱中毒时胆红素分泌增加，可出现尿胆红素试验阳性。24在胆红素肠肝循环过程中，仅有极少量尿胆原逸入血液循环并从肾脏排出。尿中可查出微量的尿胆原。【参考值】定性:阴性或弱阳性;定量:0.84-4.2mol/(L*24h)【临床意义】【临床意义】1.尿胆原增多l肝细胞受损、循环中红细胞破坏增加及红细
12、胞前体细胞在骨髓内破坏增加l内出血时由于胆红素生成增加，尿胆原排出随之增加；充血性心衰伴肝淤血时，影响胆汁中尿胆原转运及再分泌，血中的尿 胆原增加。2.尿胆原减少或缺如:胆道梗阻、新生儿及长期服用广谱抗生素。25 血清胆红素（mol/L）尿内胆色素 CB UCB CB/STB 胆红素 尿胆原（mol/L）正常人梗阻性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸0-6.8明显增加轻度增加中度增加阴性强阳性阴性阳性0.84-4.2减少或缺少明显增加正常或轻度增加1.7-10.2轻度增加明显增加中度增加0.2-0.40.50.2,0.526胆汁酸（BA）在肝脏中由胆固醇合成，随胆汁入肠道，经肠道细菌分解后由小肠重吸收
13、，经门静脉入肝，被肝细胞摄取，少量进入血液循环，因此胆汁酸测定能反映肝细胞合成、摄取及分泌功能，并与胆道排泄功能有关。餐后呈生理性增高，一般作空腹总胆汁酸(TBA)测定。【参考值参考值】TBA(酶法）0-10mol/L【临床意义】【临床意义】胆汁酸增高见于：1.肝细胞损害:如急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌、乙醇肝及中毒性肝病；2.胆道梗阻:如肝内、肝外的胆管梗阻；3.门脉分流，肠道中次级胆汁酸经分流的门脉系统直接进入体循环；4.进食后血清胆汁酸可一过性增高。27n血清氨基转移酶及其同工酶测定n碱性磷酸酶及其同工酶测定n-谷氨酰转移酶及同工酶测定n乳酸脱氢酶及其同工酶测定(见第七章)n-
14、L-岩藻糖苷酶测定n谷氨酸脱氢酶测定n5-核苷酸酶测定n单胺氧化酶测定n脯氨酰羟化酶测定n胆碱酯酶测定28肝脏是人体含酶最丰富的器官，含酶约数百种，常用于临床诊断的酶有10余种。归纳分为以下4类：1.存在于肝细胞内的酶，肝细胞损伤时释放入血，血清酶活性或含量升高，如丙氨酸氨基转移酶和天门冬氨酸氨基转移酶等。2.肝细胞合成的酶，当患肝病时，酶活性降低，如凝血酶、胆碱酯酶3.胆小管上皮细胞膜上的酶在胆盐作用下，从膜上解离下来并返流入血，致使血中的酶活性升高，如碱性磷酸酶、-谷氨酰转肽酶。4.与肝纤维化有关的酶，当肝纤维化时，血清中的酶活性升高，如单胺氧化酶、脯氨酰羟化酶等5.同工酶：指具有相同催化
15、活性，但分子结构、理化性质及免疫学反应都不相同的一组酶，又称同工异构酶。测定同工酶可提高酶学检查对肝胆疾病诊断及鉴别诊断的特异性。29用于肝功能检查主要是丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALTALT)和天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，ASTAST)。ALTALT主要分布在肝脏肝脏，其次是骨骼肌、肾脏、心肌组织中；ASTAST主要分布在心肌心肌，其次在肝脏、骨骼肌和肾脏组织中。【参考值参考值】ALT 5-40 U/L(速率法)AST 8-40 U/L(速率法)30当肝细胞受损时，肝
16、细胞膜通透性增加，胞浆内的ALT与AST释放入血，致使血清ALT与AST的酶活性升高,在中等中等程度肝细胞损伤时，ALT漏出率远大于AST；此外ALT与AST的血浆半衰期分别为47h和17h，因此ALT测定反应肝细胞损伤的灵敏度较AST为高。但在严严重重肝细胞损伤时，线粒体膜亦损伤，可导致线粒体内AST的释放，血清中ASTALT比值升高。31【临床意义临床意义】1 1.急性肝炎急性肝炎：ALT与AST均显著升高，但ALT升高更明显。在肝炎病毒感染后12周，达高峰，在第3周到第5周逐渐下降，ASTALT比值逐渐恢复正常。肝炎恢复期，如转氨酶活性不能降至正常或再上升，提示转为慢性。急性重症肝炎时，
17、病程初期转氨酶升高，以AST升高显著，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。2 2.慢性肝炎慢性肝炎:转氨酶轻度上升(100200U/L)或正常,AST/ALT1，提示慢性肝炎可能进入活动期。3.肝硬化肝硬化：转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度，终末期肝硬化转氨酶活性正常或降低。324.非病毒性肝病非病毒性肝病:酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等，转氨酶轻度升高或正常，且ASTALT1。酒精性肝病AST显著升高，ALT接近正常，可能因为酒精具有线粒体毒性及酒精抑制吡哆醛活性有关。5 5.肝内、外胆汁淤积肝内、外胆汁淤积：转氨
18、酶活性通常正常或轻度上升。6 6.急性心肌梗死急性心肌梗死：发病后：发病后68h，ASTAST增高，1824h达高峰，其值可达参考值上限的410倍，与心肌坏死范围和程度有关，45天后恢复，若再次增高提示梗死范围扩大或新的梗死发生。7 7.其他疾病其他疾病：如骨骼肌疾病(皮肌炎、进行性肌萎缩)AST升高为主，肺梗死、肾梗死、胰梗死、休克及传染性单核细胞增多症,转氨酶轻度升高(50200UL),ALT单独或或合并AST同时升高。33肝细胞中有两种AST同工酶，胞质中的AST称上清液AST(ASTs)；线粒体中的AST称线粒体AST(ASTm)。肝细胞受轻度轻度损害，线粒体未遭到破坏，ASTs增加，
19、而ASTm正常。肝细胞严重损害严重损害，线粒体遭严重破坏，ASTm升高。34碱性磷酸酶(ALP)主要存在于肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中血清中大部分ALP来源于肝脏与骨骼，故常作为肝脏疾病的检查指标之一。【参考值参考值】男性：1-12岁500U/LU/L，12-1512-15岁岁750U/LU/L，25岁以上 40-150U/LU/L 女性：1-12岁AST；2.ALP和GGT轻、中度增高；3.胆红素多数增高；4.蛋白质代谢变化不大。急性重症肝损伤急性重症肝损伤：在以上的1-3条基础上可出现ALB、PA、CHE减低;酶疸分离现象,SPE结果异常,凝血检查异常等。47在较长的时间内(6个月)肝细胞
20、发生持续性损伤被称为慢性肝损伤(chronic hepatic injury),包括慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等。病理呈进行性肝细胞坏死及炎症,常伴有肝纤维化,可发展为肝硬化，并具有发生肝细胞癌的危险性。实验室特点：1.转氨酶轻度升高，ALTAST；2.ALP、GGT正常或轻度升高,不同病因也可有不同的表现;3.胆红素一般正常,原发性胆汁性肝硬化胆红素及ALP均增高；4.蛋白质代谢:ALB、PA、CHE、A/G 或倒置；5.SPE:ALB、球蛋白；6.凝血检查PT延长等。48长期反复的慢性肝损伤，导致肝纤维化(1iver fibrosis)的发生 ,引起进行性肝功能不全
21、、门脉高压，最终形成肝硬化。实验室特点：1.转氨酶正常或减低，ALP、GGT正常；2.胆红素一般正常；4.蛋白质代谢:ALB、PA、CHE,GLO 、A/G 或倒置；5.SPE:ALB、球蛋白,可见-桥；6.凝血检查PT延长等；7.PLT减少。8.血清纤维化标志物：MAO、PH、PP、型胶原及其降解片断、透明质酸、层黏连蛋白等。491 1健康体格检查健康体格检查:ALT、AST、GGT、ALP、TP、ALB、AG及肝炎病毒标志物（乙肝和丙肝病毒标志物）。2 2怀疑为怀疑为急性急性肝病肝病：ALT、AST、GGT、ALP、TP、ALB、AG、TBIL、DBIL、IBIL、胆汁酸、尿胆原及尿胆红素
22、和肝炎病毒标志物，必要时可增加血清蛋白电泳。3 3怀疑为怀疑为慢性肝病慢性肝病或肝硬化时或肝硬化时：ALT、AST、GGT、ALP、TP、ALB、AG、TBIL、DBIL、IBIL、胆汁酸、尿胆原及尿胆红素、肝炎病毒标志物、血清蛋白电泳。此外应查MAO、PH、PP、PT、PLT等。4 4.怀疑为原发性肝癌怀疑为原发性肝癌：在：在3 3的基础上的基础上加查AFP、一GT及其同工酶，ALP及其同工酶。501.本次课重点讲述肝病实验室检查的3个方面：蛋白质代谢、胆红素代谢和血清酶；2.掌握各种肝病（急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化和肝癌）时常用的实验室检查项目有哪些？有何改变。3.掌握常用检验项目的参考值
23、：TP、ALB、A/G、TBIL、DBIL、IBIL、ALT、AST、ALP、GGT。4.血清蛋白电泳测定临床意义（肝病和肝外疾病）。5.掌握定义：高蛋白血症、低蛋白血症、隐性黄疸、酶疸分离。6.注意将肝病实验室检查内容与其他章节的实验室检查内容有机结合复习，例如慢性肝病时血常规、凝血常规、肝炎病毒标志物、肿瘤标志物等的变化。511.肝细胞损伤时，蛋白质代谢发生哪些变化？2.三种类型黄疸的实验室诊断和鉴别诊断指标有哪些？各有何异同？3.肝胆疾病的临床酶学检测项目有哪些？其临床意义如何？4.肝功能试验项目的选择应遵循什么原则？52吉林大学校内网快速链接校内办公教学在线吉林大学课程中心，里面有实验诊断精品课程的全部复习题和答案，内容比较全面，可供学生参考。53
