1、肾肾泌尿系统位置位置 毗邻毗邻被膜被膜形态形态 内部结构内部结构组织结构组织结构血液循环血液循环位置位置前面观前面观肾区肾区竖竖脊肌外侧脊肌外侧缘与第缘与第1212肋之间的肋之间的部位。部位。肾的毗邻肾的毗邻左肾左肾右肾右肾后面后面上上1/31/3肋膈隐窝肋膈隐窝下下2/32/3腰大肌、腰方肌、腹横肌腰大肌、腰方肌、腹横肌前面前面胃、胰、空肠、胃、胰、空肠、脾及结肠左曲脾及结肠左曲十二指肠、肝右十二指肠、肝右叶和结肠右曲叶和结肠右曲上端上端肾上腺肾上腺肾的被膜肾的被膜纤维囊纤维囊 脂肪囊脂肪囊 肾筋膜肾筋膜形态形态内部结构内部结构肾皮质肾皮质 肾柱肾柱 肾髓质肾髓质 肾锥体肾锥体 肾乳头肾乳头
2、 肾小盏肾小盏 肾大盏肾大盏 肾盂肾盂肾的组织结构肾的组织结构n肾单位肾单位n两种肾单位比较两种肾单位比较n肾小球旁器肾小球旁器远曲小管、集合管对ADH不敏感远曲小管、集合管对水重吸收尿液浓缩肾性尿崩症。3 NH3/NH4+的分泌逆流倍增学说（counter-current multiplication）：在近曲小管的吸收是主动过程，机制不明；80%以溶剂拖曳的形式经细胞旁途径，伴水一起被重吸收；设每分钟肾血流量=RPF7 其他物质的重吸收与分泌刺激球旁细胞，肾素释放增加，激活醛固酮;带正电荷的分子较易通过如图1：甲管内液体向下流；8 RAAS对尿液的生成有何调节作用？受甲状旁腺素（PTH）的
3、激活。在近曲小管的吸收是主动过程，机制不明；生理意义：使尿中排出的溶质和水不会因GFR的增减而出现大幅度的变动，以维持机体水电解质平衡。4 肾小管的重吸收和分泌作用血容量、内皮素、VP位于远曲小管起始部，细胞呈立柱样变、斑状突起；等渗尿1.其他各部位无重吸收葡萄糖的能力。肾单位肾单位(nephron)(nephron)肾肾小小体体肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾肾小小管管近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管袢降粗段袢降粗段袢降细段袢降细段袢升细段袢升细段袢升粗段袢升粗段两种肾单位比较两种肾单位比较皮质肾单位皮质肾单位近髓肾单位近髓肾单位数量数量多多(85-90%)(85-90%)少少(10-15
4、%)(10-15%)体积体积较小较小较大较大A A口径口径A A入入A A出出 2121A A入入 A A出出袢长度袢长度短短长长出球小出球小A A后的毛细后的毛细血管血管分布于皮质部分布于皮质部 的肾小管周围的肾小管周围还形成还形成U U形形 的直小血管的直小血管n致密斑：致密斑：n位于远曲小管起始部，细胞呈立柱样变、斑位于远曲小管起始部，细胞呈立柱样变、斑状突起；有化学感受器，感受状突起；有化学感受器，感受NaNa+的变化。的变化。n极垫细胞极垫细胞：n位于肾小体血管极三角区，可能与传递致密位于肾小体血管极三角区，可能与传递致密斑信息到球旁细胞，调节肾素的释放有关。斑信息到球旁细胞，调节肾
5、素的释放有关。n球旁细胞球旁细胞：n入球小入球小A A膜内的肌细胞呈上皮样变，内含分膜内的肌细胞呈上皮样变，内含分泌颗粒，释放肾素，与调节血压有关。泌颗粒，释放肾素，与调节血压有关。球-管平衡（glomerulotubularbalance）：在肾血流量不变的前提下的调节。肌源性机制（myogebuc mechanism）：GFR=C=（U V）/P。GFF GFRRPF100升支粗段 0 0 0 +几乎被近曲小管全部重吸收。心房钠尿肽对尿生成的调节逆流倍增学说（counter-current multiplication）：2 男性和女性尿道各有何特点及临床意义？在远曲小管和集合管主细胞的分
6、泌是通过Na+-K+交换进行的。20%为跨细胞途径转运：借浓度梯度从小管液扩散进入细胞内；Concentration and Dilution of urine：是肾小管的重要功能之一。当溶质渗透压肾小管(尤其近曲小管)对水的重吸收小管液中Na+(因被稀释)Na+重吸收(扰乱球-管平衡)尿量。4 影响肾小球滤过的因素有哪些？正常160-180mg/100ml。1 肾小球旁器包括哪些细胞？各有何作用？7 其他物质的重吸收与分泌1 清除率的概念及计算方法肾小管周围球后毛细血管网压低利于重吸收；（glomerular capillary pressure）在远曲小管和集合管主细胞的分泌是通过Na+-
7、K+交换进行的。5 Na和K+排泄的主要部位各是什么？极垫细胞极垫细胞肾的血液循环及其特点肾的血液循环及其特点n特征特征 ：肾动脉由腹主动脉直接发出，粗而短，流量大：肾动脉由腹主动脉直接发出，粗而短，流量大（心输出量心输出量1/41/41/51/5），血压高；肾小球毛细血管网），血压高；肾小球毛细血管网压高压高利于滤过。肾小管周围球后毛细血管网压低利于滤过。肾小管周围球后毛细血管网压低利利于重吸收；直小血管呈袢状结构与肾小管髓袢伴行。于重吸收；直小血管呈袢状结构与肾小管髓袢伴行。输尿管输尿管部位部位第一第一狭窄狭窄输尿管输尿管起始处起始处第二第二狭窄狭窄与髂血与髂血管交叉管交叉处处第三第三狭窄
8、狭窄膀胱壁膀胱壁内内膀胱膀胱形态和分部形态和分部位位置置和和毗毗邻邻内内部部结结构构膀胱三角膀胱三角：指膀胱底内指膀胱底内面，两输尿面，两输尿管口与尿道管口与尿道内口之间的内口之间的区域；为肿区域；为肿瘤和结核的瘤和结核的好发部位。好发部位。尿道尿道n男性：细、长、弯曲和狭窄。易引起机男性：细、长、弯曲和狭窄。易引起机械性梗阻和损伤。械性梗阻和损伤。n女性：短、宽、直。易感染。女性：短、宽、直。易感染。第第2 2节节 尿生成的过程尿生成的过程1 尿液尿液尿的理化性质尿的理化性质n颜色与比重颜色与比重n渗透压与渗透压与pHpH尿量尿量：正常：正常：1000-2000ml1000-2000ml多尿
9、：多尿：2500ml2500ml少尿：少尿：400-500ml400-500ml无尿：无尿：100ml100ml颜色与比重颜色与比重n颜色颜色n正常正常：新鲜尿液呈透明、淡黄色：新鲜尿液呈透明、淡黄色,其深浅程度其深浅程度与尿量呈反变关系与尿量呈反变关系(尿多色淡尿多色淡,尿少则色深尿少则色深),),也也常受药物影响常受药物影响,如服用痢特灵后尿色呈深黄色。如服用痢特灵后尿色呈深黄色。n病理病理:血尿血尿(呈洗肉水色呈洗肉水色)、胆红素尿、胆红素尿(呈黄色呈黄色)、乳糜尿乳糜尿(呈乳白色呈乳白色)。n比重比重：正常尿：正常尿1.0151.0151.025 1.025 n 稀释尿稀释尿1.003
10、 1.003 n 浓缩尿浓缩尿1.0251.025，可高达，可高达1.035 1.035 n 等渗尿等渗尿1.0071.007左右左右渗透压与渗透压与pHpHn渗透压渗透压：高于血浆：高于血浆npHpH：正常：正常pHpH在在5.05.07.0(7.0(呈弱酸呈弱酸性性),),最大变动范围为最大变动范围为4.54.58.08.0。n尿的尿的pHpH主要取决于食物的成分：主要取决于食物的成分：摄入富含蛋白质的食物尿呈酸性摄入富含蛋白质的食物尿呈酸性,摄入富含水果、蔬菜的食物尿呈摄入富含水果、蔬菜的食物尿呈弱碱性。弱碱性。血浆、原尿和终尿主要成分比较血浆、原尿和终尿主要成分比较(g/L)(g/L)
11、成成 分分 血浆血浆 原尿原尿 终尿终尿 浓缩倍数浓缩倍数 水水 900 980 960 1.1 900 980 960 1.1 蛋白质蛋白质 80 80 微量微量 0 -0 -葡萄糖葡萄糖 1 1 0 -1 1 0 -Na Na+3.3 3.3 3.5 1.1 3.3 3.3 3.5 1.1 Cl Cl-3.7 3.7 6.0 1.6 3.7 3.7 6.0 1.6 K K+0.2 0.2 1.5 7.5 0.2 0.2 1.5 7.5 尿酸尿酸 0.02 0.02 0.5 25.0 0.02 0.02 0.5 25.0 尿素尿素 0.3 0.3 20.0 67.0 0.3 0.3 20.0
12、 67.0 肌酐肌酐 0.01 0.01 1.5 150.0 0.01 0.01 1.5 150.0 氨氨 0.001 0.001 0.4 400.00.001 0.001 0.4 400.0原尿量：原尿量：=125ml/min=125ml/min60 60 24=180L/d 24=180L/d 终尿量终尿量 ：=1-2L/d=1-2L/d(=(=重吸收重吸收)细胞顶端膜借电化学梯度使Na+、K+和CI-同向转入细胞内；少尿：400-500ml某物质的重吸收量=R；2 测定清除率的意义机制：使尿中排出的溶质和不致因肾小球滤过率的变化而大幅度增减，与管周cap压、血浆胶渗压改变有关。刺激ADH
13、分泌的因素：正常160-180mg/100ml。3 NH3/NH4+的分泌十二指肠、肝右叶和结肠右曲2 男性和女性尿道各有何特点及临床意义？8 RAAS对尿液的生成有何调节作用？受甲状旁腺素（PTH）的激活。蛋白质 80 微量 0 -2 测定清除率的意义心房钠尿肽（atrial natriuretic peptide，ANP）NH3/NH4+可通过逆向交换和扩散方式分泌入小管液；小管液中溶质浓度所形成的渗透压,是对抗肾小管对水重吸收的力量。血K+、Na+PGC：肾小球毛细血管血压滤过出的蛋白量极少，由肾小管上皮以吞饮的形式重吸收。机械屏障作用：决定了溶质分子的半径和分子量不同，通透性不同。如图
14、远曲小管和集合管：n滤过滤过：指血液流过肾小球时指血液流过肾小球时,血浆中水分血浆中水分和小分子物质通过滤过膜进入肾小囊形和小分子物质通过滤过膜进入肾小囊形成原尿的过程。成原尿的过程。n内内 层：毛细血层：毛细血管的内皮细胞管的内皮细胞 n中间层：非细胞中间层：非细胞性基膜性基膜 n外外 层：肾小囊层：肾小囊脏层上皮细胞脏层上皮细胞通透性通透性裂隙裂隙裂孔裂孔通透性通透性机械屏障作用：机械屏障作用：决定了溶质分子的半径和分子量决定了溶质分子的半径和分子量不同，通透性不同。不同，通透性不同。1.8nm1.8nm能自由通过能自由通过 半径半径 1.81.83.6nm3.6nm能部分通过能部分通过
15、3.6nm3.6nm完全不能通过完全不能通过 (白蛋白白蛋白)分子量分子量6900069000单体可通过单体可通过电化学屏障作用电化学屏障作用：带正电荷的分子较易通过带正电荷的分子较易通过带负电荷的分子较难通过带负电荷的分子较难通过通透性：通透性：物质通过滤过膜的能力。物质通过滤过膜的能力。n肾小球滤过率肾小球滤过率（glomerular filtration glomerular filtration rate,GFR)rate,GFR)n概念：两侧肾脏每分钟生成的滤液量。概念：两侧肾脏每分钟生成的滤液量。n滤过分数滤过分数(glomerular filtration(glomerular
16、filtration fraction,GFF)fraction,GFF)n概念：概念：GFRGFR与每分钟肾血浆流量（与每分钟肾血浆流量（renal renal plasma flow,RPFplasma flow,RPF）的百分比。）的百分比。n GFFGFF GFRGFRRPFRPF100100 n 125125660 660 100 100 n 1919：nPGCPGC：肾小球毛细血管血压：肾小球毛细血管血压 （glomerular capillary pressureglomerular capillary pressure）nGC GC：血浆胶体渗透压：血浆胶体渗透压 （plasm
17、a colloid osmotic pressureplasma colloid osmotic pressure）nPBS PBS：肾小囊内压：肾小囊内压 （pressure in Bowmanpressure in Bowmans capsules capsule）入球端入球端 有效滤过压有效滤过压 =6.0=6.0(2.67+1.33)(2.67+1.33)=2.0kPa(15mmHg)=2.0kPa(15mmHg)0 0有滤液生成有滤液生成 出球端出球端 有效滤过压有效滤过压 =6.0=6.0(4.67+1.33)(4.67+1.33)=0kPa(0mmHg)=0kPa(0mmHg)0
18、 0无滤液生成无滤液生成特点：特点：正常时，毛细血管压和囊内压基本不变，胶体渗透压易变正常时，毛细血管压和囊内压基本不变，胶体渗透压易变（胶体物质滤不出）。出球段除血浆流量快时（胶体物质滤不出）。出球段除血浆流量快时(血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 较高较高)外，一般无滤出，故为滤过的贮备段。外，一般无滤出，故为滤过的贮备段。n如图如图近球小管近球小管nCICI-：伴随：伴随A A：近球小管的前半段：近球小管的前半段X-X-葡萄糖、氨基酸、葡萄糖、氨基酸、磷酸盐、磷酸盐、CICI-。B B：近球小管的后半段：近球小管的后半段F-F-甲酸盐，甲酸盐，HF-HF-甲酸。甲酸。如图髓袢：如图髓袢：CI
19、CI-同向转入细胞内；同向转入细胞内；CI-CI-如图远曲小管和集合管：如图远曲小管和集合管：A A：远曲小管前段：远曲小管前段：NaNaClCl同向转运；同向转运；B B：远曲小管后段与集合管：远曲小管后段与集合管：NaNa通道转运。通道转运。如图如图 近端小管和髓袢近端小管和髓袢HCOHCO3 3-和水和水的重吸收及的重吸收及H H+的的分泌：分泌：HCOHCO3 3-和和远曲小管和集合管远曲小管和集合管HCOHCO3 3-的重吸的重吸收：收：以以H H+泵泌泵泌H H+，其与结合外还，其与结合外还可与可与HPOHPO4 42-2-和和NHNH3 3结合成结合成NHNH4 4+和和H H2
20、 2POPO4 4-。如图近曲小管：如图近曲小管：可通过逆向交换和可通过逆向交换和扩散方式分泌入小管液；扩散方式分泌入小管液；髓袢升支粗段：髓袢升支粗段：可与可与NaNa和和K K+同向转运的方式被重吸同向转运的方式被重吸收；收；集合管：集合管：髓质间隙中的髓质间隙中的通通过扩散方式进入集合管腔，过扩散方式进入集合管腔，并在管腔中与并在管腔中与H H+结合成结合成+-K-K+交换进行的。该交换进行的。该ATPATP酶受醛固酮和抗利尿素酶受醛固酮和抗利尿素（ADHADH）的激活。）的激活。GFF GFRRPF100正常160-180mg/100ml。排2K+、保3Na+、保H2O生理意义：使尿中
21、排出的溶质和水不会因GFR的增减而出现大幅度的变动，以维持机体水电解质平衡。定义：与肾小球的滤过量定比重吸收（constantfractionreabsorption）。肾动脉压 肾血流量则肾每分钟排出该物质的量=U V位于远曲小管起始部，细胞呈立柱样变、斑状突起；心房钠尿肽对尿生成的调节4 肾小管的重吸收和分泌作用2 男性和女性尿道各有何特点及临床意义？ADH因对不同部位水和尿素的通透性产生影响而对尿液的浓缩造成影响。抗利尿素ADH（VP）葡萄糖的吸收极限量（transport maximum，Tm）：全部肾小管对葡萄糖的最大吸收量。生理意义：使尿中排出的溶质和水不会因GFR的增减而出现大幅
22、度的变动，以维持机体水电解质平衡。受甲状旁腺素（PTH）的激活。如图远曲小管和集合管：刺激球旁细胞，肾素释放增加，激活醛固酮;外 层：肾小囊脏层上皮细胞如图 近端小管和髓袢HCO3-和水的重吸收及H+的分泌：浓缩尿1.机械屏障作用：决定了溶质分子的半径和分子量不同，通透性不同。n肾小管对葡萄糖的重吸收有一定限度。肾小管对葡萄糖的重吸收有一定限度。n肾糖阈肾糖阈renal glucose thresholdrenal glucose threshold）：尿中开始）：尿中开始出现葡萄糖的血糖浓度。正常出现葡萄糖的血糖浓度。正常160-180mg/100ml160-180mg/100ml。n葡萄糖
23、的吸收极限量（葡萄糖的吸收极限量（transport maximumtransport maximum，TmTm）：）：全部肾小管对葡萄糖的最大吸收量。超过该值时，全部肾小管对葡萄糖的最大吸收量。超过该值时，尿糖排泄随血糖升高而平行增加。尿糖排泄随血糖升高而平行增加。+的重吸收相关联。的重吸收相关联。n某些体内的代谢产物和进入体内的药物因与血某些体内的代谢产物和进入体内的药物因与血浆蛋白结合而很少滤过，主要在近曲小管中主浆蛋白结合而很少滤过，主要在近曲小管中主动分泌而排泄。动分泌而排泄。渗透渗透梯的度形成与保持梯的度形成与保持n髓质渗透梯的度形成髓质渗透梯的度形成n髓质渗透梯度的保持髓质渗透梯
24、度的保持髓质渗透梯的度形成髓质渗透梯的度形成逆流倍增学说逆流倍增学说 （counter-current counter-current multiplicationmultiplication）：）：如图如图1 1：甲管内液体向下流；乙管内液体甲管内液体向下流；乙管内液体向上流；丙管内液体向下流。向上流；丙管内液体向下流。M1M1膜能将液体中膜能将液体中Na+Na+由乙管泵入甲管，且由乙管泵入甲管，且对对 水不易通透；水不易通透；M2M2膜对水易通透。膜对水易通透。结果：结果：横向渗透压梯度变化小横向渗透压梯度变化小纵向梯纵向梯度自上而下渗透压成倍增高。度自上而下渗透压成倍增高。如图如图2 2
25、在肾脏：在肾脏：使排出的尿液浓缩，自髓使排出的尿液浓缩，自髓质至皮质小管内液稀释。质至皮质小管内液稀释。可见形成可见形成逆流倍增的重要条件：逆流倍增的重要条件：是肾小是肾小管各部分对不同成分的通透性不同。管各部分对不同成分的通透性不同。见见下表。下表。如如图图3肾小管各部位：肾小管各部位：外髓和内髓和皮质外髓和内髓和皮质对不同成分的通透性不同，形成不同的对不同成分的通透性不同，形成不同的渗透梯度。渗透梯度。图图1 1图图2 2图图3 3人肾小管不同部分的通透性人肾小管不同部分的通透性 肾小管部分肾小管部分 通通 透透 性性 Na+的的 水水 尿素尿素 NaCl 主动转运主动转运 降支细段降支细
26、段 +0 0 0 髓袢髓袢 升支细段升支细段 0 +0 升支粗段升支粗段 0 0 0 +远曲小管远曲小管 0 0 0 +皮质部皮质部 +0 0 +集合管集合管 外髓部外髓部 +0 0 +内髓部内髓部 +0 +依赖依赖ADHADH（VPVP）存在。）存在。ADHADH因对不同部位水和因对不同部位水和尿素的通透性产生影响而对尿液的浓缩造成尿素的通透性产生影响而对尿液的浓缩造成影响。影响。ADHADH（VPVP）存在与否对尿浓缩的影响）存在与否对尿浓缩的影响1 肾小球旁器包括哪些细胞？各有何作用？参与反射活动的神经支配如图：如图3肾小管各部位：外髓和内髓和皮质对不同成分的通透性不同，形成不同的渗透梯
27、度。当A压A管壁平滑肌紧张性而收缩血流阻力肾血流量保持稳定；Na+3.某物质的重吸收量=R；重吸收率/滤过率65701 清除率的概念及计算方法7 其他物质的重吸收与分泌内髓部 +0 +前半段泵-漏模式（pump-leak model）主动重吸收；2 测定清除率的意义在近曲小管的吸收是主动过程，机制不明；ADH（VP）存在与否对尿浓缩的影响摄入富含蛋白质的食物尿呈酸性,3 NH3/NH4+的分泌计算方法：C=（U V）/P肾小管周围球后毛细血管网压低利于重吸收；肾小球滤过率=GFR；蛋白质 80 微量 0 -滤过分数(glomerular filtration fraction,GFF)中间层：
28、非细胞性基膜髓质渗透梯度的保持髓质渗透梯度的保持n是伴袢直小血管的作用：是伴袢直小血管的作用：通过逆流交换作用只带走少通过逆流交换作用只带走少量溶质和多余的水，维持高渗梯度。量溶质和多余的水，维持高渗梯度。n髓袢的结构与机能髓袢的结构与机能：袢短、泵或或载体（尤其：袢短、泵或或载体（尤其是髓袢升支粗段）功能受损，都影响渗透梯度是髓袢升支粗段）功能受损，都影响渗透梯度的形成而影响肾对尿的稀释和浓缩功能。的形成而影响肾对尿的稀释和浓缩功能。n尿素浓度尿素浓度：低蛋白血症使尿素生成减少的因素：低蛋白血症使尿素生成减少的因素都会影响尿的浓缩功能。都会影响尿的浓缩功能。n直小血管的血流直小血管的血流：低
29、容量、低流速，会带走多：低容量、低流速，会带走多量的溶质而影响尿的浓缩。量的溶质而影响尿的浓缩。n水负荷水负荷：与浓缩功能成反比。：与浓缩功能成反比。n集合管对水的通透性增加集合管对水的通透性增加：浓缩功能降低。如：浓缩功能降低。如真性尿崩使真性尿崩使ADHADH（VPVP）缺乏或肾源性尿崩使肾）缺乏或肾源性尿崩使肾对对ADHADH（VPVP）的反应性降低。）的反应性降低。n小管液中溶质浓度小管液中溶质浓度：渗透性利尿（：渗透性利尿（osmotic osmotic diuresisdiuresis），尿量与其正比。），尿量与其正比。n球球-管平衡管平衡（glomerulotubularglom
30、erulotubularbalancebalance）：）：在肾血流量不变的前提下的调节。在肾血流量不变的前提下的调节。n肾血流量的自身调节肾血流量的自身调节小管液中溶质浓度小管液中溶质浓度n小管液中溶质浓度所形成的渗透压小管液中溶质浓度所形成的渗透压,是对抗是对抗肾小管对水重吸收的力量。肾小管对水重吸收的力量。n当当 溶质溶质渗透压渗透压肾小管肾小管(尤其近曲尤其近曲小管小管)对水的重吸收对水的重吸收小管液中小管液中NaNa+(因因被稀释被稀释)Na)Na+重吸收重吸收(扰乱球扰乱球-管平衡管平衡)尿尿量量。n如如:糖尿病的多尿；糖尿病的多尿；n渗透性利尿剂渗透性利尿剂-甘露醇、山梨醇甘露醇
31、、山梨醇(可被滤过而不可被滤过而不被重吸收被重吸收)。球球-管平衡管平衡n定义：与肾小球的滤过定义：与肾小球的滤过量定比重吸收量定比重吸收（constantconstantfractionfractionreabsorptionreabsorption）。）。n机制：使尿中排出的溶机制：使尿中排出的溶质和不致因肾小球滤过质和不致因肾小球滤过率的变化而大幅度增率的变化而大幅度增减减 ，与管周，与管周capcap压、血压、血浆胶渗压改变有关。浆胶渗压改变有关。n生理意义：生理意义：使尿中排出使尿中排出的溶质和水不会因的溶质和水不会因GFRGFR的增减而出现大幅度的的增减而出现大幅度的变动，以变动，
32、以维持机体水电维持机体水电解质平衡。解质平衡。当当GFRGFR时时管周毛细血管压管周毛细血管压胶体渗透压胶体渗透压小管旁组织间液入毛细血管量小管旁组织间液入毛细血管量管旁组织间液的静水压管旁组织间液的静水压NaNa+、H H2 2O O回漏回漏NaNa+、H H2 2O O重吸收重吸收重吸收率重吸收率/滤过率滤过率65657070 肾血流量的自身调节肾血流量的自身调节n肌源性机制（肌源性机制（myogebuc mechanismmyogebuc mechanism）：）：n当当A A压压A A管壁平滑肌紧张性管壁平滑肌紧张性而收缩而收缩血流血流阻力阻力肾血流量保持稳定；肾血流量保持稳定；n管管
33、-球反馈球反馈(tubuloglomerular feed-back)(tubuloglomerular feed-back)：n当肾血流量和肾小球滤过率当肾血流量和肾小球滤过率致密斑感受到致密斑感受到远曲小管液远曲小管液NaNa+ClCl-致密斑将此信息反致密斑将此信息反馈至肾小球馈至肾小球肾血流量和肾小球滤过率恢复。肾血流量和肾小球滤过率恢复。n交感神经系统兴奋交感神经系统兴奋时时NENE释放增加：释放增加：n收缩肾收缩肾A A，强度入球，强度入球A A出球出球A A，GFR;GFR;n刺激球旁细胞，肾素释放增加，激活醛刺激球旁细胞，肾素释放增加，激活醛固酮固酮;n直接作用于肾小管，增加近
34、球小管和髓直接作用于肾小管，增加近球小管和髓袢对袢对NaNa+、水的重吸收。、水的重吸收。antidiuretic hormone,antidiuretic hormone,atrial natriuretic atrial natriuretic peptide peptide，nADHADH远曲小管、集合管对水通透性远曲小管、集合管对水通透性远曲小管、集合管对水重吸收远曲小管、集合管对水重吸收尿液浓缩尿液浓缩垂体性尿崩症。垂体性尿崩症。n远曲小管、集合管对远曲小管、集合管对ADHADH不敏感不敏感远曲小远曲小管、集合管对水重吸收管、集合管对水重吸收尿液浓缩尿液浓缩肾性尿崩症。肾性尿崩症。n
35、刺激刺激ADHADH分泌的因素分泌的因素：刺激刺激ADHADH分泌的因素分泌的因素血浆晶体血浆晶体渗透压渗透压 (1-2(1-2)+中枢中枢 渗透压渗透压感受器感受器+下丘脑下丘脑 视上核视上核 (主主)室旁核室旁核 (次次)中枢中枢 渗透压渗透压感受器感受器血浆晶体血浆晶体渗透压渗透压 (1-2(1-2)循环血量循环血量 (5-10(5-10)心房容量 感受器心房容量心房容量 感受器感受器循环血量循环血量 (5-10(5-10)低血糖低血糖 疼痛、应激疼痛、应激A D HA D H心房钠尿肽心房钠尿肽垂体后叶垂体后叶下丘脑下丘脑-垂体束垂体束+循环血容量循环血容量 肾动脉压肾动脉压肾动脉压肾
36、动脉压 肾血流量肾血流量循环血循环血容量容量NENE、ADAD和和PGEPGE2 2心房容量感受器心房容量感受器动脉压力感受器动脉压力感受器肾交感肾交感N N兴奋兴奋NENE受体受体+球球 旁旁 器器 细细 胞胞 肾肾 素素GFRGFR远曲小管远曲小管 NaNa+、ClCl-负荷负荷+致密斑感受器致密斑感受器入球小动脉入球小动脉 牵张感受器牵张感受器+反射性反射性即从理论上讲，血浆清除率相当于单位时间内肾能够将多少ml血浆中所含的某物质完全清除出体外的能力。刺激ADH分泌的因素：概念：GFR与每分钟肾血浆流量（renal plasma flow,RPF）的百分比。前半段泵-漏模式（pump-l
37、eak model）主动重吸收；4 肾小管的重吸收和分泌作用远曲小管、集合管对ADH不敏感远曲小管、集合管对水重吸收尿液浓缩肾性尿崩症。排尿反射是脊髓反射，并受高级中枢控制。4 K+的重吸收与分泌当溶质渗透压肾小管(尤其近曲小管)对水的重吸收小管液中Na+(因被稀释)Na+重吸收(扰乱球-管平衡)尿量。PGC：肾小球毛细血管血压由于尿生成是通过肾小球滤过、肾小管重吸收与分泌的过程完成的。PGC：肾小球毛细血管血压前半段泵-漏模式（pump-leak model）主动重吸收；4 影响肾小球滤过的因素有哪些？正常：新鲜尿液呈透明、淡黄色,其深浅程度与尿量呈反变关系(尿多色淡,尿少则色深),也常受药
38、物影响,如服用痢特灵后尿色呈深黄色。在远曲小管和集合管主细胞的分泌是通过Na+-K+交换进行的。GC：血浆胶体渗透压细胞顶端膜借电化学梯度使Na+、K+和CI-同向转入细胞内；4 肾小管的重吸收和分泌作用当某物质的GFR=C时,说明肾小管对该物质的重吸收和分泌均为0;或肾小管对该物质的重吸收与分泌均等。稀释尿1.5 Ca2+的重吸收与分泌血管紧张素对尿生成的调节血管紧张素对尿生成的调节血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张素肺血管紧张肺血管紧张素转换酶素转换酶血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素ACTHACTH肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带醛醛 固固 酮酮血血KK+、NaNa
39、+最小浓度最小浓度刺激近曲小刺激近曲小管重吸收管重吸收NaClNaCl；中等浓度中等浓度进一步刺激进一步刺激肾上腺皮质合成与释放醛肾上腺皮质合成与释放醛固酮；固酮；较高浓度较高浓度进一步收缩进一步收缩血管、升高血压；血管、升高血压；另外：刺激肾上腺和交另外：刺激肾上腺和交感感N N分泌释放分泌释放NENE、E E；刺激；刺激ADHADH、ACTHACTH释放。释放。醛固酮对尿生成的调节醛固酮对尿生成的调节醛固酮醛固酮单纯扩散单纯扩散小管上皮细胞内小管上皮细胞内胞浆内形成激素胞浆内形成激素-受体复合物受体复合物细胞核内调节细胞核内调节特异特异mRNAmRNA转录转录醛固酮诱导蛋白醛固酮诱导蛋白远
40、曲小管和集合管：远曲小管和集合管：管腔膜通道数量管腔膜通道数量，管，管周膜上周膜上NaNa+-K-K+泵活动泵活动排排2K2K+、保、保3Na3Na+、保保H H2 2O O心房钠尿肽对尿生成的调节心房钠尿肽对尿生成的调节血容量血容量、内皮素、内皮素、VPVP心心 房房 肌肌合成释放合成释放 心心 房房 钠钠 尿尿 肽肽 抑制集合管抑制集合管 重吸收重吸收NaCl NaCl(Na(Na+通道关闭通道关闭)舒张舒张A A出出、A A入入(尤其尤其A A入入)肾血浆流量肾血浆流量和和GFRGFR原尿生成原尿生成抑制肾素的分泌抑制肾素的分泌 抑制抑制ADHADH的释放的释放 抑制醛固酮的分泌抑制醛固
41、酮的分泌水钠重吸收水钠重吸收利利 尿、排尿、排 钠钠第第4 4节节 肾功能的评价肾功能的评价n概念：概念：指单位时间内肾排出某一物质的总量与指单位时间内肾排出某一物质的总量与血浆中这一物质浓度的比值。血浆中这一物质浓度的比值。n即从理论上讲，血浆清除率相当于单位时间内即从理论上讲，血浆清除率相当于单位时间内肾能够将多少肾能够将多少mlml血浆中所含的某物质完全清除血浆中所含的某物质完全清除出体外的能力。出体外的能力。n计算方法：计算方法：C=C=（U U V V）/P/PnC C：血浆清除率；：血浆清除率；U U：尿中某物质浓度；：尿中某物质浓度；nV V：每分钟尿量；：每分钟尿量；P P：血
42、浆某物质浓度：血浆某物质浓度。n血浆清除率是评价肾对某一物质血浆清除率是评价肾对某一物质排泄功能的一个重要指标。由于排泄功能的一个重要指标。由于尿生成是通过肾小球滤过、肾小尿生成是通过肾小球滤过、肾小管重吸收与分泌的过程完成的。管重吸收与分泌的过程完成的。因此，应用不同特性的测定工具因此，应用不同特性的测定工具药物药物(标记物标记物)，就可推算出肾小，就可推算出肾小球滤过率、肾血流量和肾小管的球滤过率、肾血流量和肾小管的功能。功能。如图：如图：U U V=P V=P GFR GFR R+E R+E（U U V V）/P/P。nRPF=C=RPF=C=（U U V Vn血浆清除率血浆清除率=C=
43、Cn当某物质的当某物质的GFR=CGFR=C时时,说明肾小管对该物质的重说明肾小管对该物质的重吸收和分泌均为吸收和分泌均为0;0;或肾小管对该物质的重吸收或肾小管对该物质的重吸收与分泌均等。与分泌均等。n当某物质的当某物质的GFRGFRC C时时，说明肾小管对该物质的，说明肾小管对该物质的重吸收分泌重吸收分泌;或肾小管对该物质只有重吸收或肾小管对该物质只有重吸收而无分泌。而无分泌。n当某物质的当某物质的GFRGFRC C时时，说明肾小管对该物质的，说明肾小管对该物质的分泌重吸收分泌重吸收;或肾小管对该物质只有分泌而或肾小管对该物质只有分泌而无重吸收。无重吸收。尿的生成是持续性的,但尿的排放是间
44、断性的,因有膀胱的贮存和排尿反射的活动。滤过率（结石、肿瘤）某些体内的代谢产物和进入体内的药物因与血浆蛋白结合而很少滤过，主要在近曲小管中主动分泌而排泄。GC：血浆胶体渗透压GFF GFRRPF1003 NH3/NH4+的分泌GFR=C=（U V）/P。1 清除率的概念及计算方法概念：GFR与每分钟肾血浆流量（renal plasma flow,RPF）的百分比。易引起机械性梗阻和损伤。几乎被近曲小管全部重吸收。Concentration and Dilution of urine：是肾小管的重要功能之一。集合管 外髓部 +0 0 +生理意义：使尿中排出的溶质和水不会因GFR的增减而出现大幅度
45、的变动，以维持机体水电解质平衡。受甲状旁腺素（PTH）的激活。滤过分数(glomerular filtration fraction,GFF)某物质的重吸收量=R；如图1：甲管内液体向下流；80%以溶剂拖曳的形式经细胞旁途径，伴水一起被重吸收；20%为跨细胞途径转运：借浓度梯度从小管液扩散进入细胞内；肾小管周围球后毛细血管网压低利于重吸收；6 测定清除率有何意义？第第5 5节节 尿的排放尿的排放n尿的生成是持续性的尿的生成是持续性的,但尿的排放是间断性但尿的排放是间断性的的,因有因有膀胱的贮存膀胱的贮存和和排尿反射排尿反射的活动。的活动。排尿反射排尿反射n排尿反射是脊髓反射，并受高级中枢控制。
46、排尿反射是脊髓反射，并受高级中枢控制。n当膀胱内尿量当膀胱内尿量300ml300ml时，膀胱内压基本保持稳定；时，膀胱内压基本保持稳定；n当膀胱内尿量当膀胱内尿量400400500ml500ml时，膀胱内压急剧上升。时，膀胱内压急剧上升。n参与反射活动的神经参与反射活动的神经支配如图：支配如图：n膀胱胀感膀胱胀感 盆腔神经盆腔神经 脊髓脊髓 脑桥脑桥 大脑（便意）大脑（便意）n 逼尿肌逼尿肌 内括约肌内括约肌 阴部阴部N Nn （副交感（副交感N N）（交感（交感N N）外括约肌外括约肌参与反射活动的神经参与反射活动的神经膀胱痛感膀胱痛感（盆腔神经）（盆腔神经）内括约肌内括约肌膀胱胀感膀胱胀感
47、尿道感觉尿道感觉n1 1 NaNa和和K K+排泄的主要部位各是什么？排泄的主要部位各是什么？n6 6？n7 7 刺激刺激ADHADH和肾素分泌的因素有哪些？和肾素分泌的因素有哪些？n8 RAAS8 RAAS对尿液的生成有何调节作用？对尿液的生成有何调节作用？颜色与比重颜色与比重n颜色颜色n正常正常：新鲜尿液呈透明、淡黄色：新鲜尿液呈透明、淡黄色,其深浅程度其深浅程度与尿量呈反变关系与尿量呈反变关系(尿多色淡尿多色淡,尿少则色深尿少则色深),),也也常受药物影响常受药物影响,如服用痢特灵后尿色呈深黄色。如服用痢特灵后尿色呈深黄色。n病理病理:血尿血尿(呈洗肉水色呈洗肉水色)、胆红素尿、胆红素尿
48、(呈黄色呈黄色)、乳糜尿乳糜尿(呈乳白色呈乳白色)。n比重比重：正常尿：正常尿1.0151.0151.025 1.025 n 稀释尿稀释尿1.003 1.003 n 浓缩尿浓缩尿1.0251.025，可高达，可高达1.035 1.035 n 等渗尿等渗尿1.0071.007左右左右n肾小管对葡萄糖的重吸收有一定限度。肾小管对葡萄糖的重吸收有一定限度。n肾糖阈肾糖阈renal glucose thresholdrenal glucose threshold）：尿中开始）：尿中开始出现葡萄糖的血糖浓度。正常出现葡萄糖的血糖浓度。正常160-180mg/100ml160-180mg/100ml。n葡
49、萄糖的吸收极限量（葡萄糖的吸收极限量（transport maximumtransport maximum，TmTm）：）：全部肾小管对葡萄糖的最大吸收量。超过该值时，全部肾小管对葡萄糖的最大吸收量。超过该值时，尿糖排泄随血糖升高而平行增加。尿糖排泄随血糖升高而平行增加。ADHADH（VPVP）存在与否对尿浓缩的影响）存在与否对尿浓缩的影响n小管液中溶质浓度小管液中溶质浓度：渗透性利尿（：渗透性利尿（osmotic osmotic diuresisdiuresis），尿量与其正比。），尿量与其正比。n球球-管平衡管平衡（glomerulotubularglomerulotubularbalan
50、cebalance）：）：在肾血流量不变的前提下的调节。在肾血流量不变的前提下的调节。n肾血流量的自身调节肾血流量的自身调节小管液中溶质浓度小管液中溶质浓度n小管液中溶质浓度所形成的渗透压小管液中溶质浓度所形成的渗透压,是对抗是对抗肾小管对水重吸收的力量。肾小管对水重吸收的力量。n当当 溶质溶质渗透压渗透压肾小管肾小管(尤其近曲尤其近曲小管小管)对水的重吸收对水的重吸收小管液中小管液中NaNa+(因因被稀释被稀释)Na)Na+重吸收重吸收(扰乱球扰乱球-管平衡管平衡)尿尿量量。n如如:糖尿病的多尿；糖尿病的多尿；n渗透性利尿剂渗透性利尿剂-甘露醇、山梨醇甘露醇、山梨醇(可被滤过而不可被滤过而不
