1、慢性肾衰竭慢性肾衰竭 chronic renal failure?慢性肾衰：?各种肾脏疾病的晚期?肾功能缓慢进行性减退?代谢产物潴留?水、电紊乱和酸碱失衡?全身各系统症状 概 述 病 因 任何能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起肾衰 原发性肾脏疾病 继发性肾脏疾病 尿路梗阻性肾病 慢性肾炎 是我国最常见的病因 糖尿病肾病 是国外最常见的病因 发 病 机 制?慢性肾衰进行性恶化的机制：?健存肾单位学说：肾脏疾病 持续破坏肾单位 健存肾单位 代偿性肥大 健存肾单位 血流动力学变化（三高）肾单位 进行性减少 早期 肾小球硬化 肾功能代偿期 肾功能失代偿期 晚期 发 病 机 制?慢性肾衰进行性恶化的机
2、制：?健存肾单位学说：三高 RAAS（AII）损伤内皮细胞 损伤上皮细胞 毛血球通透性 高血压 炎症介导 小管间质损害 增生 血栓 小 球 硬 化 TGF-1 囊内压 发 病 机 制?慢性肾衰进行性恶化的机制：?健存肾单位学说：?矫枉失衡学说：高磷血症 低钙血症 PTH分泌 骨质营养不良 酸中毒 CRF 骨骼脱钙 1,25-(OH)2-D3 肠钙吸收 胶原蛋白合成 发 病 机 制?慢性肾衰进行性恶化的机制：?健存肾单位学说：?矫枉失衡学说：?AT 肾小球毛细血管压力增高促进肾小球硬化 蛋白滤出增多肾功能进行性恶化 发 病 机 制?慢性肾衰进行性恶化的机制：?健存肾单位学说：?矫枉失衡学说：?A
3、T?遗传：ACE基因与肾功能减退的速度有重要关系 发 病 机 制 慢性肾衰进行性恶化的机制：?尿毒症各种症状的发生机制：?水电酸碱失衡?尿毒症毒素?内分泌障碍 临 床 表 现?病变复杂，累及各个脏器?早期表现为基础疾病的症状?残余肾单位不能适应机体要求时，出现肾衰症状?透析可改善尿毒症的大部分症状?透析可使某些症状持续甚至加重 临床表现各系统表现水、电、酸碱失衡表现 临 床 表 现?消化系统?血液系统?心血管系统?神经系统?骨骼肌肉系统?呼吸系统?皮肤?内分泌系统?其他 临 床 表 现?消化系统?血液系统?心血管系统?神经系统?骨骼肌肉系统?呼吸系统?皮肤?内分泌系统?其他 是最早、最常见症状
4、 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀 舌、口腔溃疡 口腔有氨臭味 上消化道出血 临 床 表 现?消化系统?血液系统?心血管系统?神经系统?骨骼肌肉系统?呼吸系统?皮肤?内分泌系统?其他 RBC：贫血是尿毒症病人必有的症状 与尿毒症程度相平行 EPO减少为主要原因 PLT：破坏增多 WBC：数量减少 能力减弱 临 床 表 现?消化系统?血液系统?心血管系统?神经系统?骨骼肌肉系统?呼吸系统?皮肤?内分泌系统?其他 是肾衰最常见的死因 高血压：心衰：尿毒症性心肌病 心包炎：尿素症性心包炎 透析不充分 动脉硬化：进展迅速 全身周围动脉均可 临 床 表 现?消化系统?血液系统?心血管系统?神经系统?骨骼肌肉系
5、统?呼吸系统?皮肤?内分泌系统?其他 早期：疲乏、失眠、注意力不集中等 性格改度 精神异常：谵妄、幻觉、昏迷 晚期：周围神经病变 感觉异常：肢端袜套样分布 肌无力：近端肌受累较常见 透析失衡综合征：尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。临 床 表 现?消化系统?血液系统?心血管系统?神经系统?骨骼肌肉系统?呼吸系统?皮肤?内分泌系统?其他 肌肉兴奋性增加：肌颤、呃逆 肾性骨病：自发性骨折 临 床 表 现?消化系统?血液系统?心血管系统?神经系统?骨骼肌肉系统?呼吸系统?皮肤?内分泌系统?其他 酸中毒时呼吸深而长 尿毒症性支气管炎
6、尿毒症性肺炎（蝴蝶翼）尿毒症性胸膜炎等 临 床 表 现?消化系统?血液系统?心血管系统?神经系统?骨骼肌肉系统?呼吸系统?皮肤?内分泌系统?其他 尿毒症面容 皮肤搔痒、尿素霜沉积 透析不能改善 临 床 表 现?消化系统?血液系统?心血管系统?神经系统?骨骼肌肉系统?呼吸系统?皮肤?内分泌系统?其他 由肾生成的激素下降 在肾降解的激素可上升 临 床 表 现?消化系统?血液系统?心血管系统?神经系统?骨骼肌肉系统?呼吸系统?皮肤?内分泌系统?其他?易于并发严重感染?体温过低?糖代谢异常?脂代谢异常?高尿酸血症 临 床 表 现?水、电、酸碱失衡?水：脱水或水肿?钠：低钠或钠潴留?钾：高钾或低钾?酸碱
7、：代谢性酸中毒?钙磷：低钙高磷 高磷血症 低钙血症 PTH分泌 骨质营养不良 酸中毒 CRF 骨骼脱钙 1,25-(OH)2-D3 肠钙吸收 胶原蛋白合成 致高钾的常见原因：摄入含K+药物 输库血 应用保K+利尿药 尿少，排出K+代酸，感染，创伤?镁：高镁 诊 断?肾衰的诊断?基础疾病的诊断?寻找肾功能恶化的因素?肾功能分期 诊 断?肾衰的诊断 肾脏病史 临床表现 尿常规、肾功能、辅检 诊 断?肾衰的诊断?基础疾病的诊断 病史 体征 影像学 肾活检 诊 断?肾衰的诊断?基础疾病的诊断?寻找肾功能恶化的因素?血容量不足、心衰和严重心律失常?感染?尿路梗阻：最常见是尿路结石?肾毒性药物：如氨基甙类
8、，X线造影剂等?急性应激状态：如严重创伤、大手术等?高血压：如恶性高血压或高血压的降压过快过剧?高钙血症、高磷血症或转移性钙化 诊 断?肾衰的诊断?基础疾病的诊断?寻找肾功能恶化的因素?肾功能分期 我国慢性肾衰的分期 K/DOQI对慢性肾脏病的分期 描述 GFR 分 期 描述 GFR 1 正常 90 代偿期 5080 2 肾功能轻度下降 6089 失代偿 2550 3 肾功能中度下降 3059 肾衰竭 1025 4 肾功能重度下降 1529 尿毒症 10 5 肾衰竭 15或透析 诊 断 治 疗?原则：根治病因、消除诱因、调整饮食 解除或减轻尿毒症症状 分期 描述 GFR 治疗计划 1 GFR正
9、常或 90 诊断和治疗 治疗合并症 延缓疾病进展 减少心血管疾患危险因素 2 GFR轻度 6089 估计疾病是否进展和进展速度 3 GFR中度 3059 评价和治疗并发症 4 GFR严重 1529 准备肾脏替代治疗 5 肾衰竭 15或透析 肾脏替代治疗 治 疗?原则：根治病因、消除诱因、调整饮食 解除或减轻尿毒症症状?措施：?治疗基础病和致恶化因素?延缓CRF 的发展?并发症的治疗?替代治疗 治 疗?措施：?治疗基础病和致恶化因素 治 疗?措施：?治疗基础病和致恶化因素?延缓CRF的发展?饮食治疗?限制蛋白 量：GFR 1020：0.6k/kg.d 5 10：0.4 1000ml/d不限制?钠
10、：血钠不低者限盐?磷：低磷 600mg/d?水：尿少、心衰、水肿者限水 尿量1000ml/d不限制?其他：维生素、叶酸等 治 疗?措施：?治疗基础病和致恶化因素?延缓CRF的发展?饮食治疗?控制全身性和/或肾小球内高压力 Scr350mol/L 慎用 治 疗?措施：?治疗基础病和致恶化因素?延缓CRF的发展?饮食治疗?控制全身性和/或肾小球内高压力?高脂血症 治 疗?措施：?治疗基础病和致恶化因素?延缓CRF的发展?饮食治疗?控制全身性和/或肾小球内高压力?高脂血症?高尿酸血症 SUA600 mol/L对肾无损害继发性痛风则按痛风治疗 治 疗?措施：?治疗基础病和致恶化因素?延缓CRF的发展?
11、并发症治疗（对症支持）?钠、水失衡 水肿重时，控制入水量：前 1日尿量+500ml Lasix(速尿)2040mg tid GFR10ml/min，超滤 治 疗?措施：?治疗基础病和致恶化因素?延缓CRF的发展?并发症治疗（对症支持）?钠、水失衡?高钾血症?首要治疗引起高钾的原因和限钾摄入?心电监护?10%葡酸钙20ml 稀释后缓慢静注?5%NaHCO3100ml 静注，5分钟注完?GI 静滴?离子交换树脂口服?经上述处理后应即作透析 治 疗?措施：?治疗基础病和致恶化因素?延缓CRF的发展?并发症治疗（对症支持）?钠、水失衡?高钾血症?代谢性酸中毒 轻者口服NaHCO312g tid 重者静
12、脉补碱 宁酸勿碱 治 疗?措施：?治疗基础病和致恶化因素?延缓CRF的发展?并发症治疗（对症支持）?钠、水失衡?高钾血症?代谢性酸中毒?钙磷失衡及肾性骨病 治 疗?措施：?治疗基础病和致恶化因素?延缓CRF的发展?并发症治疗（对症支持）?钠、水失衡?高钾血症?代谢性酸中毒?钙磷失衡及肾性骨病?贫血 重组人促红细胞生成素（rHuEPO）补充造血原料 多次少量输血 透析 治 疗?措施：?治疗基础病和致恶化因素?延缓CRF的发展?并发症治疗（对症支持）?钠、水失衡?高钾血症?代谢性酸中毒?钙磷失衡及肾性骨病?贫血?其他：心衰、高血压、上消化道出血、感染等 治 疗?措施：?治疗基础病和致恶化因素?延缓
13、CRF的发展?并发症治疗（对症支持）?替代治疗?血液透析（HD）?腹膜透析 持续性不卧床腹膜透析（CAPD）?肾脏移植 治 疗 治 疗?措施：?治疗基础病和致恶化因素?延缓CRF的发展?并发症治疗（对症支持）?替代治疗?血液透析（HD）?腹膜透析 持续性不卧床腹膜透析（CAPD）替代排泄功能，不能替代内分泌功能 治 疗?措施：?治疗基础病和致恶化因素?延缓CRF的发展?并发症治疗（对症支持）?替代治疗?肾脏移植 成功的移植可恢复正常的肾功能 患者几乎完全康复 移植肾1年存活率85，5年60 防排斥反应 病例分析病例分析 赵女士，56岁，会计。20年前曾出现过尿路刺激征伴腰部疼痛。近几年来感全身乏力，食欲不振，头痛头晕等。半月前因受凉致上述症状加重，且恶心、呕吐、嗜睡、全身皮肤瘙痒、尿量减少，每天约600ml 左右。体检：BP180/110mmHg，P108bpm，R20 次/分，T37.8。神志清，呼吸较深，口有氨臭味，面色苍白、浮肿，两肺底闻及少许水泡音，下肢凹陷性水肿度。辅助检查：Hb50g/L，RBC1.5 1012/L WBC 6.2109/L 尿蛋白（+），尿镜检可见颗粒管型 血钾5.6mmol/L,肌酐450mol/L 初步诊断：慢性肾衰竭
