1、外科水、电解质代谢及酸碱平衡失调 Fluid and Electrolyte Management of the Surgical Patient?第一节 水、电解质代谢 体液水分+溶质（电解质和非电解质）体液平衡含量、分布、组成均处于相 对恒定状态（动态平衡)体液的含量：成年 男 60%52%（体重百分数）女 50%47%新生儿 80%14 岁后 50 60%体液 细胞内液 细胞外液 血浆 组织间液 功能性细胞外液 无功能性细胞外液 结缔组织水 经细胞水 （脑脊液、关节液、消化液等）血浆中电解质的组成 阳离子阳离子 毫克当量毫克当量/升升 阴离子 毫克当量毫克当量/升升 Na+142 Cl-
2、103 K+5 HCO3-27 Ca2+5 HPO42-2 Mg2+2 SO42-1 有机酸根有机酸根 5 蛋白质 16 总计 154 总计 154 70Kg Man 3500cc plasma Interstitial fluid Intracellular volumn 10,500cc 28,000cc Total 42,000cc%body weight Total extracellular Volumn.20%(plasma-5%)(interstitial-15%)Total intracellular Volumn.40%Total body water.60%Function
3、al compartment of body fluid Cations Na+142 K+4 Ca+5 Mg2+3 Anions Cl-103 HCO3-27 SO42-3 Po43-Organic acids 5 Protein16 plasma Cations Na+144 K+4 Ca2+3 Mg2+2 Anions Cl-114 HCO3-30 SO42-3 PO43-Organic Acids 5 Proteins 1 154mEq/l 154mEq/l 153mEq/l 153mEq/l interstitial fluid Cations K+150 Mg2+40 Na+10
4、Anions HPO42-150 SO42-HCO3-10 Proteins 40 200mEq/l 200mEq/l intracellular fluid 体液平衡的调节 水的平衡：肾脏调节 电解质的调节：钠是细胞外液中的主要阳离子 是细胞外液中渗透压的主要维持物 正常值142 145mmol/L (142145mEq/L)正常人24小时水分摄入量和排出量 摄入量（毫升）摄入量（毫升）排出量（毫升）排出量（毫升）饮水饮水 1000 1500 食物中含水食物中含水 700 食物氧化生水食物氧化生水 300 尿尿 10001500 粪粪 150 皮肤蒸发皮肤蒸发 500 呼吸呼吸 350 总计
5、 20002500 总计 20002500 钾98%在细胞内 细胞外液中量少但重要 肾对钾的调节能力很低 氯、碳酸氢根 HCO3-与Cl-相互起增减，代偿作用 HCO3-为碱储，对维持酸碱平衡 起重要作用 第二节 水、电解质代谢失调 一脱水与失钠：高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水（原发性脱水）缺水缺钠，血清钠，细胞外液是高渗状态 病因：进水量不足、高温下劳动 鼻饲高浓度要素饮食 排出量（高烧、多汗、气管切开等）细胞外液渗透压，细胞内水分组织间隙，细胞内脱水脑功能障碍，抗利尿激素 高渗性缺水的液体容量变化高渗性缺水的液体容量变化 临床表现：口渴，粘膜干燥，皮肤弹性，眼窝凹陷，尿少比
6、重高，体温 治疗 饮水进食 静脉输入5%GDD，尿量，比重后，补入 NS和K+计算补水量分2天给；体内总钠量仍，补水后要适当补钠 低渗性脱水（慢性缺水，继发性缺水）缺水失钠，血清钠，细胞外液呈低渗状态 病因：体液丢失（呕吐、长期胃肠吸引、慢性肠梗阻等）饮入大量白开水，输入大量 5%GDD 细胞外液渗透压，细胞外水细胞内细胞水肿、抗利尿激素 低渗性缺水的体液容量变化低渗性缺水的体液容量变化 临床表现:早期疲乏，头昏，尿量正常比重低，（血清钠 130 140mmol/L）中度缺钠，食欲不振，血压不稳，直立性虚脱，皮肤弹性（血清钠 120 130mmol/L）重度缺钠，感觉迟钝，少尿，昏迷（血清钠
7、120mmol/L）脱水、缺钠临床分度 程度程度 轻度 中度 重度 症状 口渴 严重口渴、口干、尿少、尿比重高、皮肤弹性减退、软弱、烦躁 除上述症状外、还有神志不清、躁动、昏迷、高热 缺水（占体重%）2%6%10%失钠量失钠量（毫当量）100 400 700 治疗 轻、中度缺钠：5%GNS 2000ml+日需要 量2000ml d1、2 重度缺钠：a)补充血容量后 b)3%5%NaCl 200ml iv c)NS或乳酸复方氯化钠溶液 iv 等渗性脱水（急性缺水，混合性脱水）外科临床最常见，失水=缺钠，血清钠、渗透压均在正常范围 病因：消化液大量丢失（肠梗阻，肠瘘，腹膜炎等）等渗性脱水 无形失水
8、高渗性脱水 饮入无盐液低渗性脱水 临床表现：高渗性脱水+低渗性脱水的混合表现 粘膜干燥，皮肤弹性，头昏，尿少，BP 血清钠130 150mmol/L 治疗 以平衡盐溶液补充血容量 常用乳酸复方氯化钠溶液 静脉输入 3000ml（有脉搏细速、BP）1500ml（无明显血容量表现）脱水性质的鉴别 类型 临床表现临床表现 高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 口口 渴渴 皮肤弹性 粘粘 膜膜 脉脉 搏搏 血血 压压 尿 量 严严 重重 尚 可 干干 燥燥 稍快或正常 可正常 极 少 无口渴 极 差 正正 常常 极快、细弱 降降 低低 正常（晚期时少）轻度或明显 差 干干 快快 低低 少 低钾血症 血清
9、钾5.5mmol/L 肌肉乏力，软瘫；心跳缓慢心搏停止,T波高而尖 治疗：停用含钾药物 使转入细胞内 输对抗抑制心肌作用 透析治疗 低钙血症 血钙2mmol/L（8mg/dl）病因：急性胰腺炎、肠瘘、甲状旁腺功能不全 神经肌肉兴奋性，口周指尖麻木，手足搐搦，肌肉抽动，Chvostek Sigh(+)，Trousseau Sigh(+)治疗：纠正病因，补钙 第三节 酸碱平衡维持 正常血液呈弱碱性，PH 值7.35 7.45 血液缓冲系统：HCO3：H2CO3=20：1 肺的调节：CO2的排出加快或减慢 肾的调节：H+的排出 第四节 酸碱平衡失调 酸中毒：PH值7.45 代谢性酸中毒 病因：腹膜炎
10、、休克、肠瘘、肠梗阻等 表现：呼吸深而快，呼气带酮味，面部潮红，常伴脱水症状 治疗：针对病因，纠正脱水 CO2CP35vol/dl，HCO37.65），氯化铵口服或 盐酸 稀释液静滴 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 病因：呼吸道梗阻，肺气肿，肺炎，肺外伤 治疗：解决通气，改善功能 呼吸性碱中毒 病因：过度通气或ARDS 前兆 治疗：减少CO2排出或呼吸机控制 cations Na+142 Anions Cl-104 K+4 Ca2+5 Mg2+2 HCO3-27 PO43-3 SO4-OrganiAcids 5 Proteis 14 153mEq/l 153mEq/l routes Averaged
11、aiky volumn,ml Minimal,ml Maximal,ml H2O gain:Sensible:Oral fluid.Solid foods Insensible:Water of oxidation.Water of solution.H2O loss Sensible:Urine.Intestinal.Sweat.Insensible:Lung and skin.8001,500 500700 250 0 8001,500 0250 0 600 0 0 125 0 300 0 0 600 1,500/h 1,500 800 500 1400/h(diabetes,insipi
12、dus)2,500/h 4,000/h 1,500 Water Exchang(6080kg-man)类别 正常值 酸中毒 碱中毒 酸中毒 碱中毒 临床意义 血PH 7。357。45 直接反映血液酸碱程度 二氧化碳结合力（CO2CP)4565Vol/dl 或 2030mmol/l 为血浆HCO3-中所含的CO2量，测定CO2CP可间接了解血中HCO3-的增减情况 二氧化碳张力（PCO2）4.66.0KPa(3545mmHg)PCO2代表在物理状态下溶解于血浆中CO2，为反映呼吸性酸碱中毒的重要指标 标准碳酸氢根（SBC）2227mmol/l 在标准状态下（即排除因素之外）测得的HCO3-量，为
13、代谢性酸碱中毒的指标 缓冲碱（BB）4555mmol/l 为血液中碳酸氢盐、磷酸盐、蛋白质和血红蛋白所含缓冲物质的总和，为代谢性酸碱中毒的指标 碱剩余（BE）-3+3（临床上实际测得的缓冲碱）-（标准条件下缓冲碱）=剩余碱。表示体内碱储备的增减，能反映体内代谢性酸件中毒情况 临床酸碱平衡失调的几项指标临床酸碱平衡失调的几项指标 呼吸性 代谢性 正常 代偿后 正常 代偿后 正常 代偿后 正常 代偿后 负值大 正值大 Fluid and electrolyte management of the surgical patient.normal fluid and electrolyte balan
14、ce position of various body fluid compartment (1)total body water a.constitutes 50-70%of total body weight(TBW)young adult males 60%young adult females 50%lean individual has a greater proportion of water of TBW than the obese person decrease steadily and significantly with age b.divided into three
15、functional compartments intracellular fluid 30-40%BW extracellular fluid 20%BW intravascular(plasma)5%BW extravascular(interstitial)15%BW(2)chemical composition a.intracellular fluid the principal cations:potassium and magnesium the principal anions:phosphates and proteins b.extracellular fluid the
16、principal cations:sodium the principal anions:chloride and bicarbonate c.there are minor differences in ionic composition between the plasma and interstitial fluids for practical consideration they may be conside-red equal 2.normal exchang of fluid and electrolytes(1)water exchang the normal individ
17、ual consumes an average of 2000-2500ml water/day(2)salt gain and losses a.the salt intake per day：3-5g(50-90meq)as sodium chloride b.balance is maintained primarily by the kidneys.disorders in fluid balance 1.volume deficit (1)extracellular fluid deficit and hyponatremia (2)extracellular fluid defic
18、it and hypernatremia (3)loss of water and electrolyte in normal proportion position changes (1)potassium abnormalities a.hypokalemia b.hyperkalemia(2)calcium abnormalities a.hypocalcemia b.hypercalcemia(3)magnesium abnormalities a.magnesium deficiency b.magnesium excess.changes in acid-base balance 1.metabolic acidosis 2.metaboic alkadosis 3.respiratory acidosis 4.respiratory alkadosis.diagnosis of acid-base disturbances PH bicarbonate concentration PCO2 the anion gap
