1、病例分享病例分享郑州大学第一附属医院肿瘤科2014.07.22病例资料病例资料 钱钱XXXX，男，男，6 63 3岁岁 主诉：左上腹不适主诉：左上腹不适5 5年余，间断腹痛、腹泻年余，间断腹痛、腹泻8 8月余月余 既往体健，吸烟既往体健，吸烟1010余年，余年，1010支支/天，已戒天，已戒6 6月余月余 饮酒饮酒4040余年，余年，1 1斤斤/天，已戒天，已戒6 6月余月余 2012012 2.8 8入院入院 轻度贫血貌轻度贫血貌病例资料病例资料外院诊治过程外院诊治过程 2012.22012.2郑州第郑州第7 7人民医院胃镜：胃小弯、胃角菜花人民医院胃镜：胃小弯、胃角菜花增生，病理胃体低分化
2、腺癌（增生，病理胃体低分化腺癌（2012009520120095）。）。复旦大学附属中山医院复查胃镜病理：胃腺癌（复旦大学附属中山医院复查胃镜病理：胃腺癌（未见单）未见单）病例资料病例资料外院诊治过程外院诊治过程 2012.2-62012.2-6复旦大学附属中山医院：复旦大学附属中山医院：“多西他赛多西他赛+奥沙利铂奥沙利铂+贝伐珠单抗贝伐珠单抗”治疗治疗2 2周期周期 胃占位动脉栓塞化疗术胃占位动脉栓塞化疗术2 2次次“顺铂顺铂+吉西他滨吉西他滨”肿块明显变小（未见影像资料）肿块明显变小（未见影像资料）患者因间断腹泻来我院患者因间断腹泻来我院下一步策略？下一步策略？病理诊断指导下的治疗原则
3、没有病理结果，不做治疗 病理报告的准确性G1，G2神经内分泌癌低z分化腺癌淋巴瘤病理会诊病理会诊怎么办？怎么办？我院诊治计划我院诊治计划 外院的胃镜病理再次会诊明确肿瘤性质外院的胃镜病理再次会诊明确肿瘤性质 我院复查胃镜我院复查胃镜 复查复查PET-CTPET-CT全面了解患者全身情况全面了解患者全身情况 评估患者病史评估患者病史组织病理组织病理2012.8.2影像资料影像资料 2012.8.1PET-CT：1.胃体小弯侧近胃角局部胃壁增厚代谢较活跃，考虑肿瘤活性残留；2.腹腔肝胃间多个小淋巴结代谢未见异常；3.右肾上腺软组织密度小结节代谢稍活跃。影像资料影像资料HER-2检测检测荧光原位杂交
4、荧光原位杂交her-2信号点状分布，比值1.0基因无扩增免疫组化免疫组化阴性胃胃 镜镜胃角可见一深溃胃角可见一深溃疡，上附污苔，疡，上附污苔，大小约大小约0.8*1.0cm，周，周边粘膜不规则，边粘膜不规则，病变部位胃腔狭病变部位胃腔狭小，内镜尚能通小，内镜尚能通过过组织病理组织病理2012.8.10血清肿瘤标志物检测血清肿瘤标志物检测 CgA？NSE 71.87ng/ml CEA 11.58u/ml 血清CEA、CA199、CA72-4联合检测有助于提高胃癌诊断的敏感性，同时对疗效观察及评价预后有重要意义 血清血清CgA、CEA、NSE联合检测有助于晚期患联合检测有助于晚期患者病情监测及疗效
5、评价者病情监测及疗效评价病史病史 症状：腹泻、间断腹痛类癌综合征：因肿瘤分泌5-羟色胺、激肽类、组织胺等生物学活性因子，引起血管运动障碍、胃肠症状、心脏和肺部病变等，称为类癌综合征。诊诊 断断 胃神经内分泌癌胃神经内分泌癌 NAC G3 功能性功能性 右肾上腺转移右肾上腺转移？（TxNxM1？）？）低分化腺癌 胃神经内分泌肿瘤 GNETs来源于胃的肽能神经元和神来源于胃的肽能神经元和神经内分泌细胞的肿瘤，具有内分泌功能。经内分泌细胞的肿瘤，具有内分泌功能。发病约发病约1-2/10万万/年，占所有胃肠神经内年，占所有胃肠神经内分泌肿瘤的分泌肿瘤的8.7%，近，近50年发病率逐渐年发病率逐渐增高增
6、高，前肠前肠：气管、支气管、食道、：气管、支气管、食道、胃、胃、十二十二指肠、胆道、空肠上段、甲状腺、胸腺、指肠、胆道、空肠上段、甲状腺、胸腺、胰腺。胰腺。中肠中肠：空肠下段、回肠、盲肠、阑尾、：空肠下段、回肠、盲肠、阑尾、右半结肠。右半结肠。后肠后肠：横结肠、左半结肠、直肠。：横结肠、左半结肠、直肠。胃神经内分泌肿瘤胃神经内分泌肿瘤 g-NENs临床病理参数临床病理参数1 1型型2 2型型3 3型型4 4型型占占gNENsgNENs比例（）比例（）70-805-614-25少见肿瘤特征肿瘤特征小(1-2cm)，65多发，有息肉小(1-2cm)，多发，有息肉大(2cm，平均5cm)，单发 单，
7、大（最大16cm）相关疾病相关疾病慢性萎缩性胃炎胃泌素瘤（卓艾综合征）无无病理分级病理分级多为G1G1-2NEC G3G3Ki67Ki672%2-19%2%30%免疫指标免疫指标CgA，NSE，VMAT2阳性CgA阳性CgA阴性Syn，NSE，PGP9.5阳性，CgA阴性血清胃泌素水平血清胃泌素水平正常胃胃PHPH值值正常转移比例（转移比例（%）2-510-3050-100100肿瘤相关死亡（肿瘤相关死亡（%）0小于10分化好25-30分化差75-871 0 0（中 位 生 存6.5-15m）不同类型的临床病理特征不同类型的临床病理特征20042003200220012000200019991
8、9981987199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973NENsNENs发病率？NENs是罕见的肿瘤，但在过去30年其发病率不断上升，增长达380%。6.005.004.003.002.001.0006005004003002001000恶性肿瘤的发病率神经内分泌肿瘤的发病率SEER9SEER13SEER17神经内分泌肿瘤的发病率（每100,000人）不同部位不同部位NENs发病率增长不同发病率增长不同Yao JC，et al J Clin On
9、col 2008；26:3063胃NENs原发部位和转移关系原发部位和转移关系NENs最常见原发部位是小肠，亦最长发生转移，直肠和阑尾较少转移。胃NENs原发较少，转移也较少。美国美国30年数据：年数据：50%诊断时晚期诊断时晚期自然病程：大多数发病到诊断自然病程：大多数发病到诊断5-7年年Vinik et al Pancreas 2009；38:876转移患者：中位生存转移患者：中位生存33月月下一步治疗？下一步治疗？胃神经内分泌癌胃神经内分泌癌 NAC G3 功能性功能性 右肾上腺转移右肾上腺转移？（TxNxM1？）？）不同类型胃神经内分泌肿瘤治疗策略I型II型III型IV型切除监测,内镜
10、下息肉切除,外科切除联合/不联合胃窦切除,全胃切除监测,内镜下息肉切除,外科切除联合/不联合胃窦切除,全胃切除根治术 根治术化疗联合化疗:VP-16+DDP/卡铂 奥曲肽，帕瑞肽(SOM230);生长激素及类似物，CPT-11+DDP放 射治疗多肽受体靶向放射治疗(PRRT)内照射生物干扰素-分 子靶 向治疗抑制血管再生及分子信号通路受体，包括舒尼替你和伊马替尼，相关研究较少Classification,clinicopathologic features and treatment of gastric neuroendocrine tumors。W JG，2014;20(1):118中国胃
11、肠胰神经内分泌肿瘤专家共识治治 疗疗 神经内分泌癌，肾上腺转移，化疗为首选方案神经内分泌癌，肾上腺转移，化疗为首选方案 伴类癌综合征伴类癌综合征 化疗化疗+奥曲肽奥曲肽治疗方案治疗方案 2012012 2.8 8.1.15 5 EPEP方案方案 q3w q3w *2 2周期周期-VP-16 VP-16 1 10 00mg/m2 ,d10mg/m2 ,d1-3-3-顺铂顺铂 2525mg/m,dmg/m,d1 1-3 3奥曲肽0.1 tid d1-7，善龙20mg im q4w治疗前治疗前2 2周期后周期后较2012.8.1PET-CT平扫增厚胃壁及肾上腺结节无明显变化2 2周期后周期后 CgA
12、？NSE 65 ng/mg CEA 9.6 ng/ml腹痛、腹泻症状较前缓解4 4周期后周期后胃壁增厚同前无明显变化双侧肾上腺结节较前增大考虑病情进展4 4周期后周期后 CgA？NSE 77 ng/mg CEA 10.02 ng/ml无明显腹痛、腹泻症状4 4周期后周期后无明显腹痛、腹泻症状考虑病情发展下一步治疗？原方案？换药物？善龙继续？治疗方案治疗方案 2012012 2.10.9 CPT-11+10.9 CPT-11+卡铂方案卡铂方案 q3w q3w *2 2周期周期-CPT-11 CPT-11 1 10 00mg/m2 ,d10mg/m2 ,d1，8,158,15-卡铂卡铂 AUC4A
13、UC4,d,d1 1善龙20mg im q4w沟通后，因经济暂不考虑靶向治疗2 2周期后周期后增厚胃壁及肾上腺结节无明显变化2 2周期后周期后 CgA？NSE 70 ng/mg CEA 9.82 ng/ml评估病情稳定，出现IV度骨髓抑制，血小板为主无明显变化2 2周期后周期后因IV度骨髓抑制拒绝进一步化疗下一步治疗？观察？善龙继续？治疗方案治疗方案 2012013 3.1.1 1.1 善龙20mg im q4w患者沟通后，继续善龙维持3 3月后月后3月后月后3 3月后月后 CgA？NSE 72 ng/mg CEA 10 ng/ml评估病情缓慢进展无明显变化后续治疗后续治疗对症治疗观察？善龙继续？无明确方案治疗方案治疗方案失访沟通后，患者要求，继续善龙维持定期观察思考及问题思考及问题低分化胃肠神经内分泌癌化疗效果差，持续时间短，有限药物少，靶向药物贵，临床研究较少思考及讨论思考及讨论胃NEC伴局限可切除转移切除有无生存获益？胃NEC无功能善龙联合有无生存获益？胃NEC化疗进展后善龙等维持是否获益？谢谢！谢谢！
