1、颅内结核的MR诊断姚煜 每年全国约有13万人死于结核病 随着结核发病率的增高,颅内结核感染率有明显的上升趋势 颅内结核并发症严重，病死率高 MRI表现具有一定的特征性，可为临床早期诊治提供可靠依据颅内结核感染 肺、骨及泌尿生殖系统结核 软脑膜、蛛网膜及脑实质血行播血行播散种植散种植颅内结核 本病多数为慢性和亚急性起病,临床表现多样,最常见的表现是结核中毒症状以及颅内压增高现象发热、盗汗等头痛、呕吐、视乳头水肿，烦躁不安、意识丧失、癫痫等 局灶性中枢神经系统损害肢体运动障碍、感觉障碍、共济失调、肢体瘫痪等脑脊液性质 为浆液性改变，白细胞数增加，以单核细胞为主 蛋白质含量升高，葡萄糖、氯化钠含量降
2、低病理表现 血管改变而致的炎性渗出 组织改变出现的增生、变质。结核杆菌的感染数量、毒力大小。机体体抗力和变态反应状态 渗出为主的病变表现为局部中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代，主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时 增生为主的病变表现为典型的结核结节，直径约为0.1 mm，数个融合后肉眼能见到，由淋巴细胞、上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞以及成纤维细胞组成，结核结节的中间可出现干酪样坏死，增生为主的病变发生在机体抵抗力较强，病变恢复阶段 干酪样坏死为主的病变含脂质多，肉眼观察为淡黄色，状似奶酪，多发生在结核分枝杆菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下的情况。增殖恢复干酪
3、性坏死免疫力下降渗出恶化、复发主要有两种类型 结核性脑膜炎 结核瘤结核性脑膜炎(tuberculous meningitis,TBM)结核性脑膜炎常见于脑底部，是结核杆菌经血循环播散，侵入蛛网膜下腔引起脑膜结核性炎症，病变除累及软脑膜外，蛛网膜、脑实质、脑血管也常常受累。它在结核杆菌感染疾病中表现形式最严重，是死亡主要原因之一。MRI增强扫描比平扫更敏感 可反映出脑膜水肿、渗出 主要表现为脑底池及外侧裂池、纵裂池呈线状、条带状或小结节状强化 100%的结脑患者有此征象，可以认为这是TBM较为特征性的影像表现，且是MRI诊断TBM的最重要的直接依据TBMTBM的并发症 缺血性脑梗死是TBM的常见
4、并发症结核性渗出物流经血管血管壁产生炎性渗出、纤维蛋白样透明变性、反应性内皮细胞增生等导致血管腔狭以流经颅底的大脑中动脉和豆纹动脉最易受累 MRI表现为双侧基底节区、侧脑室旁白质区或脑干多发小点片状长T1长T2信号梗死灶，增强无强化。脑积水 是由于脑脊液中存在炎症性以及纤维蛋白性凝块，影响脑池、脑沟内脑脊液循环且危及第4脑室正中孔与外侧孔的通畅 若脉络丛受累，分泌脑脊液过多，在阻塞性脑积水基础上又造成交通性脑积水 MRI表现为幕上脑室系统扩张积液，以侧脑室明显神经损害 是结核性渗出物包裹神经所致 累及视神经脑膜结核瘤 任何部位的渗出物都可以在脑膜上形成结核瘤，晚期可以引起脑膜的增生和钙化，导致
5、顽固性脑积水等并发症结核瘤 由局限性结核性脑炎演变而成，是结核杆菌在脑实质内所形成的慢性肉芽肿。由许多结核结节组成，直径数毫米至34 cm大小。单发或多发，好发于大脑半球和小脑的皮质下或皮质下区，也可见于硬膜外、硬膜下和蛛网膜下腔的任何地方。分型（一）未成熟型：是结核结节的初期表现 为增生性改变，系局限性结核性脑炎转化而成，以炎性渗出为主，病灶内有丰富的炎性细胞而胶原纤维含量较少 MRI表现为T1WI等或低信号，T2WI高信号 结核瘤周围水肿较重，增强后病灶呈均匀结节状显著强化(二)成熟型：包括干酪性伴实性中心结核瘤和干酪性伴液性中心结核瘤。当增生性结核结节不能被控制而机体的变态反应较强时，结
6、节中心出现类脂质样干酪物质，MRI表现为T1WI低或等信号，T2WI低信号，增强扫描不强化。当干酪性物质中央出现不同程度的液化坏死后，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描不强化。干酪样物质外周为炎性肉芽组织，T1WI为低信号，T2WI为高信号，增强扫描呈显著的环形强化，环壁厚薄欠均匀。结核结节外围被膜主要以纤维组织为主，间或有钙化，构成病灶最外层，T1WI、T2WI均为低信号，增强扫描无强化。结核瘤周边几乎总存在不同程度的水肿，在病变的不同时期有一定的变化。早期活动性结核感染期水肿明显，可有不同程度的占位效应，当结核瘤成熟时水肿程度减轻，水肿越明显表明病变越具活动性(3)特殊类型 包括
7、脑膜结核瘤和粟粒性结核瘤。前者少见，通常继发于结核性脑膜炎，病灶邻近硬脑膜表面、呈凸透镜状或斑块状，T1WI为稍低信号，T2WI呈稍高信号，增强后病变明显强化;后者多伴肺结核或其他部位原发结核，可与结核性脑膜炎并存MR新技术的应用 尽管颅内结核MRI有一定的特征性表现，但一些常见颅内感染或肿瘤的MRI表现与其相似。因此，仅仅依靠常规MRI检查方法对这些疾病进行鉴别常较困难。1 磁化转移技术(magnetization transfer,MT)磁化转移技术通过物理方法增加图像对比度或制造一种新的对比，这种对比被称为磁化转移对比(magnetization transfer contrast,MT
8、C)。病变早期自由水含量变化不大；病变组织与正常组织间的蛋白和结合水含量出现差别，利用MT技术则有可能发现病变 常用的指标就是磁化转移率(magnetizationtransfer ratio,MTR)结核瘤中心未强化部分的MTR明显高于高级别神经胶质瘤相应的部分2 磁共振波谱(magnetic resonance spectroscopy,MRS)磁共振波谱是目前唯一可测定活体器官和组织的代谢、生化、化合物定量分析的无创性技术。环形强化的颅内结核瘤的MRS可与化脓性脓肿相区别。脑结核瘤Cho/Cr、Cho/NAA、Cho/Cr-n值较高级别胶质瘤和脑转移瘤降低，能帮助鉴别。3 扩散加权成像(
9、diffusion weighted imaging,DWI)DWI是目前唯一能检测活体组织内水分子扩散运动的无创性方法。反映人体的空间组成信息及病理生理状态下各组织成分间水分子交换的功能状态。环形强化颅内结核瘤患者的DWI显示病变中心的高信号，而恶性神经胶质瘤和脑转移瘤没有此特征。.4 MR灌注加权成像(perfusion weighted imaging,PWI)反映脑结核瘤的血管再生，对结核病疗效的监测有意义；利用PWI参数评价脑结核瘤的治疗效果总结 颅内结核并发症严重，致残率及致死率高，早期明确诊断具有重要的临床意义。MRI已成为颅内结核常规及首选的影像学检查方法。MT、MRS、DWI以及PWI等的联合运用，将为颅内结核与其他感染和肿瘤等疾病的鉴别诊断提供无创、便捷的方法，并有助于指导临床治疗和疗效监测。谢谢谢谢
