1、恒瑞肠癌产品知识培训（优选）恒瑞肠癌产品知识培训结直肠解剖结构升结肠横结肠降结肠乙状结肠直肠什么是结直肠癌？l 结直肠粘膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变l 结直肠癌是最常见的消化道癌瘤之一直肠癌结肠癌08年全球结直肠癌的发生率Jemal A,et al.CA Cancer J Clin.2011 Mar-Apr;61(2):69-90.东亚地区结直肠癌的发生率排在全球第七08年全球结直肠癌的新增人数与死亡人数新增病例1,200,000在男性肿瘤患者中排名第三在女性肿瘤患者中排名第二 608700名结直肠癌患者死亡Jemal A,et al.CA Cancer J Clin.
2、2011 Mar-Apr;61(2):69-90.男男女女结直肠癌是我国发病率最高的三大癌症之一发病率接近1/3发病率（1/105）郑荣寿等.中国肿瘤登记地区2008年恶性肿瘤发病和死亡分析.中国肿瘤2012 年第21 卷第1 期我国结直肠癌的死亡率排在第五，近15%死亡率（1/105）郑荣寿等.中国肿瘤登记地区2008年恶性肿瘤发病和死亡分析.中国肿瘤2012 年第21 卷第1 期我国癌症登记地区结肠癌的死亡率：上海，嘉善，广州最高死亡率（1/105）结肠癌死亡率排名前三的城市：上海，嘉善，广州陈万青等.中国部分市县2003年恶性肿瘤死亡年度报告.中国癌症2007年8期我国癌症登记地区直肠癌
3、的死亡率：上海，启东，海门最高死亡率（1/105）直肠癌死亡率排名前三的城市：上海市，启东市，海门市陈万青等.中国部分市县2003年恶性肿瘤死亡年度报告.中国癌症2007年8期多种因素会增加发生结直肠癌风险l 结直肠癌危险因素 高脂肪饮食，膳食纤维不足 遗传因素（家族聚集性，结肠癌较直肠癌明显）大肠腺瘤样息肉，炎症性肠病 行骨盆放疗结直肠癌的高危人群l 有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群l 大肠癌高发区的中老年人l 大肠腺瘤患者l 有大肠癌病史者l 大肠癌患者的家庭成员l 家族性大肠腺瘤病l 溃疡性结肠炎l Crohn病l 有盆腔放射治疗史者结直肠癌规范化诊治指南2010主要内容l
4、 结直肠癌概述流行病学资料肠癌发生的危险因素l 结直肠癌的诊断、分期l 结直肠癌的治疗手术治疗放疗化疗靶向治疗结直肠癌的诊断流程结直肠癌的临床表现：依癌肿位置不同有所差异15便血、腹泻、便秘、肠梗阻贫血、低热、腹块便血、便频、大便变形结直肠癌规范化诊治指南2010结直肠癌的辅助检查l 纤维结肠镜检查：是诊断结肠癌最有效、最安全、最可靠的检查方法l X线检查l B型超声波检查l CT扫描检查l 实验室检查：大便潜血检查&血清肿瘤标志物结直肠癌规范化诊治指南2010我国癌症登记地区直肠癌的死亡率：上海，启东，海门最高高危II期结肠癌患者，包括T4（IIB期）、组织学分级3或4级、脉管瘤栓、术前肠梗
5、阻或穿孔、淋巴结检出数目12个或切缘不净-亚叶酸钙，400 mg/m2，i.需要支持性治疗 水化结直肠癌规范化诊治指南2010奥沙利铂130 mg/m2 on d1低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。mFOLFOX 6方案：同辅助化疗方案频繁的腹痛和/或腹部胀气（静推），d 1+2和600 mg/m2，i.结直肠癌不同分期间具有对应关系如果手术可以切除，则行手术（1小时输注），d1；FOLFOX-FOLFIRIn=111 n=69纤维结肠镜检查组织病理学检测西妥昔单抗，250 mg/m2，i.卡培他滨：口服氟尿嘧啶肢端，口周，咽喉感觉异常/麻木Dukes不同分期结直肠癌术后生存
6、率D期生存率最低-奥沙利铂，100 mg/m2，i.结直肠癌的病理类型l 早期结直肠癌癌细胞限于结直肠黏膜下层者称早期结直肠癌（pT1）。WHO消化道肿瘤分类将黏膜层内有浸润的病变亦称之为“高级别上皮内瘤变”。l 进展期结直肠癌：隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出。溃疡型：肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者。浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。结直肠癌规范化诊治指南2010结直肠癌的组织学分型l 腺癌乳头状腺癌；管状腺癌；黏液腺癌；印戒细胞癌；l 未分化癌l 腺鳞癌l 鳞状细胞癌l 小细胞癌l 类癌结直肠癌的TNM分期TNM分期(2002)*T-原发肿瘤Tis肿瘤
7、位于上皮内或侵犯粘膜固有层T1肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯肌层T3肿瘤侵透肌层达浆膜下或穿透无腹膜覆盖的结直肠周围组织T4穿透脏层腹膜或直接侵犯其他器官 N区域淋巴结N0无淋巴结转移N11-3个淋巴结N24个淋巴结转移M-远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移结直肠癌规范化诊治指南2010*AJCC提出的TNM分类和分期系统对结直肠癌的预后有更好的预示意义T1T2T3T4Tis 结直肠癌的Dukes分期Dukes分期（1932）*A肿瘤局限于肠壁内B肿瘤侵犯至肠壁外C有区域淋巴结转移，无论侵犯深度D任何T.N.M1*Dukes分期由于简单易行且对预后有一定的指导意义，因此目前仍被应用结直肠癌
8、规范化诊治指南201030%结直肠癌不同分期间具有对应关系分期TNMDukes 分期0期Tis N0 I期T1 N0AT2 N0AIIA期T3 N0BIIB期T4 N0BIIIA期T1-T2 N0CIIIB期T3-T4 N0C IIIC期 T任何 N0C IV期 T任何 N任何 M1D结直肠癌规范化诊治指南2010 Dukes不同分期结直肠癌术后生存率D期生存率最低 生存率（%）Dukes分期蔡善荣等.842例大肠癌生存状况及其影响因素的多因素分析.实用肿瘤杂志2005年第20卷第1期主要内容l 结直肠癌概述流行病学资料肠癌发生的危险因素l 结直肠癌的诊断、分期l 结直肠癌的治疗手术治疗放疗化
9、疗靶向治疗结直肠癌的主要治疗方法结直肠癌规范化诊治指南2010手术治疗放射治疗化学治疗靶向治疗手术治疗l 结肠癌T1N0M0结肠癌：建议局部切除T2-4，N0-2，M0结肠癌：首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫l 直肠癌早期直肠癌(T1N0M0)：建议局部切除，必要时切除肛门直肠癌(T2-4,N0-2,M0)：必须争取根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术；低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。结直肠癌规范化诊治指南2010化学治疗(化疗)l化疗是利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞的分化的一种治疗方式，l是一种全身性治疗手段对原发灶、
10、转移灶和亚临床转移灶均有治疗作用，l目前，治疗肠癌常用化疗药物：氟尿嘧啶类n5氟尿嘧啶（5-FU）：抗代谢物，干扰DNA的合成n卡培他滨：口服氟尿嘧啶伊立替康：拓扑异构酶I的抑制剂奥沙利铂：新的铂类化疗药物V308研究：FOLFIRI方案一线治疗晚期结直肠癌总体不良反应更低，更易耐受J Clin Oncol 2007,25(13):1670-1676.便或腹泻超过一天10次以上（输注2小时），d1；低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。Journal of Clinical Oncology 2006,25(1):102-109.更长的总生存时间(21.Schmoll H-J,C
11、artwright T,Tabernero J,et al.British Journal of Cancer,2008,98：1034-1038Journal of Clinical Oncology 2008,26(12):2006-2012.需要支持性治疗 水化-亚叶酸钙，400 mg/m2，i.Colucci G,Gebbia V,Paoletti G,et al.使用伊立替康24小时之后出现的与药物相关的腹泻。含顺铂化疗方案存在的问题中国部分市县2003年恶性肿瘤死亡年度报告.期 孤立性肝、肺转移可外科切除；-奥沙利铂，85mg/m2，i.-伊立替康，180 mg/m2，i.明显更低
12、的总体3-4度不良反应发生率(53%vs.放射治疗(放疗)l 放疗：利用放射线如放射性同位素产生的、射线和各类x射线治疗机或加速器产生的x射线、电子线、质子束及其它粒子束等治疗恶性肿瘤的一种方法l 直肠癌放疗或放化疗的主要目的为辅助治疗和姑息治疗辅助治疗的适应证:主要针对期直肠癌；姑息性治疗的适应证:为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者，可以试行根治性放疗或放化疗结直肠癌规范化诊治指南2010靶向治疗l 靶向治疗是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内
13、会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞。l 目前，治疗肠癌常用靶向药物西妥昔单抗：表皮生长因子受体（EGFR）的IgG1单克隆抗体（推荐用于K-ras基因状态野生型患者）贝伐单抗：人血管内皮生长因子（VEGF）的IgG1单克隆抗体结直肠癌规范化诊治指南2010结直肠癌规范化诊治流程以手术为主+结合放化疗结直肠癌规范化诊治指南2010拟诊大肠癌病例大肠癌门诊继续随访气钡双重对比造影X线摄片检查纤维结肠镜检查组织病理学检测肿瘤标志物检测确定诊断排除诊断术前评估不可根治性切除可根治性切除以手术为主的综合治疗再次评估可切除化、放疗随访不同分期结直肠
14、癌的主要治疗手段 临床分期 主要治疗 期 手术可治愈90%的患者 期 手术（80%），有高危因素者行辅助化疗，直肠癌行放疗 期 手术（N1 60%,N2 30%）+辅助化疗，直肠癌行放疗 期 孤立性肝、肺转移可外科切除；姑息化疗。结肠癌治疗流程结直肠癌规范化诊治指南2010T1-2N0M0T3-4N0M0或任何TN1-2M0T4N0-2M0切除困难或不能切除可手术切除转移性病变（M1）不可手术切除转移性病变（M1）手术切除手术化疗手术化疗pT1-3N0M0高危pT3N0M0或pT1-3N1-2M0pT1-3N0M0高危pT3N0M0或pT1-3N1-2M0如果手术可以切除，则行手术化疗化疗化疗
15、化疗再手术评估手术随 诊直肠癌治疗流程结直肠癌规范化诊治指南2010T1-2N0M0T4N0-2M0切除困难或不能切除可手术切除转移性病变（M1）不可手术切除转移性病变（M1）经腹手术或经肛手术（T2不适合经肛手术）手术术前同步放化疗手术化疗pT1-2N0M0pT3N0M0或pT1-3N1-2M0pT3N0M0或pT1-3N1-2M0如果手术可以切除，则行手术化疗化疗化疗放疗手术随 诊T3N0M0或任何TN1-2M0同步放化疗术前同步放化疗手术化疗pT1-2N0M0化疗同步放化疗应用化疗的几种情况l 新辅助治疗：术前化疗目的在于提高手术切除率，提高保肛率，延长患者无病生存期推荐新辅助放化疗仅适
16、用于距肛门12cm的直肠癌除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗l 辅助治疗：术后化疗I期（T1-2N0M0）或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗l 一线化疗：转移性肿瘤的首次化疗l 二线化疗：转移性肿瘤或者肿瘤进展后的第二次化疗一般不用辅助化疗和一线化疗用过的药物结直肠癌规范化诊治指南2010结直肠癌适宜辅助化疗的情况l III期结肠癌术后l 高危II期结肠癌患者，包括T4（IIB期）、组织学分级3或4级、脉管瘤栓、术前肠梗阻或穿孔、淋巴结检出数目12个或切缘不净l II及III期直肠癌术后结直肠癌规范化诊治指南2010转移性结直肠癌的一线化疗推荐l 结直肠癌化疗最常用的药物包括
17、氟尿嘧啶类化合物（5-氟尿嘧啶和卡培他滨）、奥沙利铂和伊立替康l 对于一般状况良好（ECOG 0-1）的患者，一线化疗可选择奥沙利铂或伊立替康联合氟尿嘧啶类药物结直肠癌规范化诊治指南20102012年NCCN结直肠癌指南含伊立替康方案靶向药物是一线治疗方案NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology(NCCN GuidelinesTM)Colon Cancer/Rectal Cancer Version 1.2012.Journal of Clinical Oncology 2006,25(1):102-109.-奥沙利铂，100 mg/m2，i.
18、伊立替康对消化系肿瘤（结直肠癌、胃癌、食管癌、胰腺癌）、肺部肿瘤（小细胞肺癌、非小细胞肺癌）、妇科肿瘤（子宫癌、卵巢癌)、乳腺癌、淋巴癌、肾肿瘤、皮肤癌等肿瘤均有抗肿瘤活性如何使用150-180 mg/的双周方案CA Cancer J Clin.Dukes不同分期结直肠癌术后生存率D期生存率最低纤维结肠镜检查组织病理学检测Journal of Clinical Oncology 2008,26(12):2006-2012.中国肿瘤2012 年第21 卷第1 期奥沙利铂130mg/m2 d1放疗：利用放射线如放射性同位素产生的、射线和各类x射线治疗机或加速器产生的x射线、电子线、质子束及其它粒子
19、束等治疗恶性肿瘤的一种方法肿瘤侵透肌层达浆膜下或穿透无腹膜覆盖的结直肠周围组织结直肠癌是我国发病率最高的三大癌症之一发病率接近1/3含顺铂化疗方案存在的问题-伊立替康，180 mg/m2，i.结直肠癌规范化诊治指南2010随 诊Journal of Clinical Oncology 2006,25(1):102-109.结直肠癌规范化诊治指南2010Colucci G,Gebbia V,Paoletti G,et al.以伊立替康为基础的方案是晚期结直肠癌化疗的首选l 以伊立替康为基础方案是晚期结直肠癌的标准一线治疗 FOLFIRI方案(伊立替康/静滴 5-FU/LV)伊立替康联合靶向药物晚
20、期结直肠癌化疗 FOLFIRI+贝伐单抗 FOLFIRI+西妥昔单抗l 伊立替康单药是5-fu复发后的治疗的二线治疗l 艾力的活性成分是伊立替康（Irinotecan）l 伊立替康和活性代谢产物SN-38是拓扑异构酶I的抑制剂，与拓扑异构酶I-DNA的复合物结合，抑制DNA单链断裂后的修复，导致细胞死亡伊立替康源自中国的喜树（Camptotheca acuminata）艾力（伊立替康，CPT-11）主要成分是盐酸伊立替康，化学结构式如下：主要成分是盐酸伊立替康，化学结构式如下：C33H38N4O6.HCL伊立替康具有广谱抗肿瘤活性l 伊立替康在耐药或对化疗不敏感的肿瘤中活性很高l 伊立替康与长
21、春新碱、阿霉素或5-FU没有交叉拮抗l 伊立替康对消化系肿瘤（结直肠癌、胃癌、食管癌、胰腺癌）、肺部肿瘤（小细胞肺癌、非小细胞肺癌）、妇科肿瘤（子宫癌、卵巢癌)、乳腺癌、淋巴癌、肾肿瘤、皮肤癌等肿瘤均有抗肿瘤活性常见不良反应常见不良反应 乙酰胆碱能综合症乙酰胆碱能综合症 迟发性腹泻迟发性腹泻 中性粒细胞减少中性粒细胞减少 其他轻微不良反应：其他轻微不良反应：便秘、厌食、腹痛和黏膜便秘、厌食、腹痛和黏膜炎炎不良反应发生时相不良反应发生时相123456789101112 1314 15日胆碱能综合征胆碱能综合征ANC减少减少迟发性腹泻迟发性腹泻乙酰胆碱综合症乙酰胆碱综合症 用药后用药后2424小时
22、以内出现的以下症状统称为小时以内出现的以下症状统称为 急性乙酰胆碱综合症：急性乙酰胆碱综合症：早发性腹泻（早发性腹泻（2424小时内，多数较轻，且迅速消失）小时内，多数较轻，且迅速消失）出汗出汗流涎流涎视力模糊视力模糊腹痛腹痛流泪等流泪等1.1.阿托品阿托品:0.25 mg:0.25 mg 皮下注射，可重复使用皮下注射，可重复使用2.2.如果病人在前次化疗有严重的乙酰胆碱样症如果病人在前次化疗有严重的乙酰胆碱样症状，本次化疗可预防性的使用阿托品状，本次化疗可预防性的使用阿托品乙酰胆碱综合症的处理乙酰胆碱综合症的处理迟发性腹泻迟发性腹泻 使用伊立替康使用伊立替康2424小时之后出现的与药物相关的
23、腹泻。小时之后出现的与药物相关的腹泻。如不正确及时处理会非常严重甚至会威胁到生命安全如不正确及时处理会非常严重甚至会威胁到生命安全 迟发性腹泻会使患者发生以下情况：迟发性腹泻会使患者发生以下情况：每天大便的次数超过化疗前的正常大便次数每天大便的次数超过化疗前的正常大便次数 出现软便，稀便，或水样大便出现软便，稀便，或水样大便 频繁的腹痛和频繁的腹痛和/或腹部胀气或腹部胀气 胃部疼痛胃部疼痛 感觉乏力，虚弱感觉乏力，虚弱 发生时间与给药方案有关，发生迟发性腹泻的中位发生时间与给药方案有关，发生迟发性腹泻的中位时间分别为第时间分别为第5天和第天和第11天。天。1 1、患者在使用艾力、患者在使用艾力
24、2424小时后小时后,一旦出现肠鸣音亢进或第一一旦出现肠鸣音亢进或第一次软便后，立即口服易蒙停二片次软便后，立即口服易蒙停二片4mg(24mg(2小时内小时内)，然后每，然后每2 2小时给予小时给予2mg2mg，直用至末次稀便后，直用至末次稀便后1212小时为止，夜间可小时为止，夜间可每每4 4小时服用小时服用4mg4mg。但须注意以下三点：。但须注意以下三点：1 1）易蒙停使用时间不能超过）易蒙停使用时间不能超过4848小时；小时；2 2）服用易蒙停中途不得更改剂量；）服用易蒙停中途不得更改剂量；3 3）如果患者没有腹泻，不要擅自预防性服用止泻药。）如果患者没有腹泻，不要擅自预防性服用止泻药
25、。2 2、嘱患者饮用大量液体，如碳酸水、苏打水、汤汁等，但、嘱患者饮用大量液体，如碳酸水、苏打水、汤汁等，但要避免进食果汁、乳制品、新鲜水果与蔬菜、胡椒、蜂要避免进食果汁、乳制品、新鲜水果与蔬菜、胡椒、蜂蜜等可加速肠蠕动的食物或饮料，停止口服缓泻剂。蜜等可加速肠蠕动的食物或饮料，停止口服缓泻剂。不良反应及处理不良反应及处理（48小时输注），d 1-3 期 孤立性肝、肺转移可外科切除；(NCCN GuidelinesTM)Colon Cancer/Rectal Cancer Version 1.结直肠癌的临床表现：依癌肿位置不同有所差异纤维结肠镜检查组织病理学检测卡马西平：与奥沙利铂同用有一定预
26、防作用Becouarn Y,Senesse P,Thezenas S,et al.低头触电感（Lhermitte氏征）25 mg 皮下注射，可重复使用Opportunity机会-亚叶酸钙，200 mg/m2，i.2、嘱患者饮用大量液体，如碳酸水、苏打水、汤汁等，但要避免进食果汁、乳制品、新鲜水果与蔬菜、胡椒、蜂蜜等可加速肠蠕动的食物或饮料，停止口服缓泻剂。pT1-3N1-2M0-奥沙利铂，130 mg/m2，i.累积性感觉神经异常的恢复时间中国肿瘤2012 年第21 卷第1 期直肠癌放疗或放化疗的主要目的为辅助治疗和姑息治疗Tournigand et al.奥沙利铂130 mg/m2 on d
27、1FOLFIRI+贝伐单抗迟发性腹泻的处理方法迟发性腹泻的处理方法腹泻伴中度以上中性粒白细腹泻伴中度以上中性粒白细胞减少症胞减少症腹泻合并呕吐伴发热腹泻合并呕吐伴发热若腹泻并伴有严重绞痛、血若腹泻并伴有严重绞痛、血便或腹泻超过一天便或腹泻超过一天1010次以上次以上如虽按上述治疗腹泻仍持续超过如虽按上述治疗腹泻仍持续超过4848小时小时住院接受胃肠外支持治疗。改用其它抗腹泻治疗（如生长抑素八肽：奥曲住院接受胃肠外支持治疗。改用其它抗腹泻治疗（如生长抑素八肽：奥曲肽肽,最低给予剂量为最低给予剂量为50-100ug,50-100ug,皮下皮下,bid/tid,bid/tid；最高可达；最高可达25
28、00ug,tid2500ug,tid）注注 意意 事事 项项 本品本品，静滴亦不能少于，静滴亦不能少于30min.30min.或超或超过过90min90min；一旦一旦。如严格无菌条件。如严格无菌条件（如层流工作台上）进行溶解稀释，首次打开后（如层流工作台上）进行溶解稀释，首次打开后可在室温下保存可在室温下保存1212小时，在小时，在2-82-8保存保存2424小时；小时；在在，如皮肤接触药液，立即，如皮肤接触药液，立即用肥皂和清水彻底冲洗。如粘膜接触药液，立即用肥皂和清水彻底冲洗。如粘膜接触药液，立即用清水冲洗。用清水冲洗。使用艾力的几个关键词使用艾力的几个关键词合适的剂量医生的重视聪明的病
29、人PSPS的评分？的评分？如何使用如何使用150-180 mg/150-180 mg/的双周方案的双周方案易蒙停何时用？易蒙停何时用？第一次软便或肠蠕动异常的第一次软便或肠蠕动异常的2 2小时以内小时以内如何教育病人？如何教育病人？腹泻的中位时间为腹泻的中位时间为5 5天及用药的关键天及用药的关键2 2小时小时NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology(NCCN GuidelinesTM)Colon Cancer/Rectal Cancer Version 1.2012.2012年NCCN结直肠癌指南含奥沙利铂方案靶向药物是一线治疗方案奥沙利铂治
30、疗结直肠癌辅助化疗方案l mFOLFOX6方案 -奥沙利铂，85mg/m2，i.v.（输注2小时），d 1；-亚叶酸钙，400 mg/m2，i.v.（输注2小时），d 1；-5-FU，400 mg/m2，i.v.（静脉推注），d 1，-5-FU,2400 mg/m2，i.v.（输注46-48小时），d 1+2l CapeOX方案 -奥沙利铂，130 mg/m2，i.v.，d 1；-卡培他滨，1000 mg/m2，d 1-14 l CapeOX方案l SOX方案l IRINOX方案Cassidy J,Clarke S,Daz-Rubio E,et al.Journal of Clinical O
31、ncology 2008,26(12):2006-2012.Schmoll H-J,Cartwright T,Tabernero J,et al.Journal of Clinical Oncology 2006,25(1):102-109.奥沙利铂治疗晚期或转移性结直肠癌的化疗方案lmFOLFOX 6方案：同辅助化疗方案lCapeOX方案:同辅助化疗方案lSOX方案 -替吉奥，40mg/m2，d 1-14；-奥沙利铂，130 mg/m2，i.v.，d 1 lIRINOX方案 -奥沙利铂，85 mg/m2，i.v.（输注2小时），d1；-伊立替康，180 mg/m2，i.v.（90分钟输注），
32、d1 Cassidy J,Clarke S,Daz-Rubio E,et al.Journal of Clinical Oncology 2008,26(12):2006-2012.Schmoll H-J,Cartwright T,Tabernero J,et al.Journal of Clinical Oncology 2006,25(1):102-109.Zang DY,Lee BH,Park HC,et al.Ann Oncol 2009,20(5):892-896.Becouarn Y,Senesse P,Thezenas S,et al.Ann Oncol 2007,18(12):
33、2000-2005.l FOLFOXIRI方案：-亚叶酸钙，200 mg/m2，i.v.（输注2小时），d 1；-伊立替康，165 mg/m2，i.v.（1小时输注），d1；-奥沙利铂，85 mg/m2，i.v.（输注2小时），d1；-5-FU，3200 mg/m2，i.v.（48小时输注），d 1-3 -每2周重复，PS评分好的患者用于术前新辅助化疗l FOLFOX4方案：-亚叶酸钙，200（或100）mg/m2，i.v.（输注2小时），d 1+d2；-奥沙利铂，85 mg/m2，i.v.（输注2小时），d1与亚叶酸钙同时，之后；-5-FU，400 mg/m2，i.v.（静推），d 1+2和
34、600 mg/m2，i.v.（22小时输注），d 1+2；-每两周重复（辅助治疗时，共24周）奥沙利铂治疗晚期或转移性结直肠癌的化疗方案Falcone A,Ricci S,Brunetti I,et al.J Clin Oncol 2007,25(13):1670-1676.Colucci G,Gebbia V,Paoletti G,et al.J Clin Oncol 2005,23(22):4866-4875.l 西妥昔单抗+FOLFOX 6 -亚叶酸钙，400 mg/m2，i.v.，d 1与艾恒同时使用；-西妥昔单抗，400 mg/m2，i.v.，d 1初始剂量 或 西妥昔单抗，250
35、mg/m2，i.v.，每周一次；-奥沙利铂，100 mg/m2，i.v.（输注2小时），d1然后；-5-FU，400 mg/m2，i.v.（推注），d 1和2400 mg/m2，i.v.（输注46小时），d 1+2；-每2周重复（直至疾病进展或出现不可耐受的毒性）奥沙利铂治疗晚期或转移性结直肠癌的化疗方案Ocvirk J,Brodowicz T,Wrba F,et al.World J Gastroenterol 2010,16(25):3133-3143.以奥沙利铂为基础的方案是晚期结直肠癌化疗的一线选择l 以奥沙利铂为基础方案是晚期结直肠癌的标准一线治疗 FOLFOX方案(奥沙利铂/亚叶酸
36、钙/静滴5-FU)CapeOX方案（奥沙利铂/卡培他滨）奥沙利铂联合靶向药物晚期结直肠癌化疗 CapeOX贝伐单抗 FOLFOX贝伐单抗 FOLFOX帕尼单抗含顺铂化疗方案存在的问题含顺铂化疗方案存在的问题 输注时间长 需要支持性治疗 水化 止吐 5HT3等 顺铂的毒性仍是主要问题 严重的恶心和呕吐（经常是延迟性的）肾功能不全 多发神经炎和耳聋 血液学毒性 需住院治疗WHO消化道肿瘤分类将黏膜层内有浸润的病变亦称之为“高级别上皮内瘤变”。Cassidy J,Clarke S,Daz-Rubio E,et al.（输注2小时），d1与亚叶酸钙同时，之后；结直肠癌不同分期间具有对应关系均Q2w 均
37、Q2w如严格无菌条件（如层流工作台上）进行溶解稀释，首次打开后可在室温下保存12小时，在2-8保存24小时；mFOLFOX 6方案：同辅助化疗方案World J Gastroenterol 2010,16(25):3133-3143.Cassidy J,Clarke S,Daz-Rubio E,et al.直肠癌放疗或放化疗的主要目的为辅助治疗和姑息治疗，d 1与艾恒同时使用；直肠癌死亡率排名前三的城市：上海市，启东市，海门市不可手术切除转移性病变（M1）（输注2小时），d 1；迟发性腹泻会使患者发生以下情况：经腹手术或经肛手术（T2不适合经肛手术）Dukes不同分期结直肠癌术后生存率D期生存
38、率最低便或腹泻超过一天10次以上目前，治疗肠癌常用靶向药物更高的二线化疗方案的缓解率(15%vs.作用特点（三）更高的安全性 几乎无肾毒性、耳毒性、心脏毒性 对于肾功能正常者，不需采取任何肾脏保护措施，肾功能 受损患者需监测及酌情处理 血液毒性 -大多数患者仅有1-2度的血小板、白细胞减少 -部分患者出现3-4度中性粒细胞减少，但仅有1-3%的 人出现中性粒细胞减少性发热，且对剂量调正反应良好 -不会增加5-FU/CF方案的血液毒性 奥沙利铂的外周神经毒 与冷刺激有关,通常轻微，短暂奥沙利铂的外周神经毒性累积性感觉神经异常的恢复时间奥沙利铂神经毒性防治研究V308研究：FOLFIRI vs F
39、OLFOX6治疗转移性结直肠癌 FOLFIRI FOLFOX6伊立替康：180mg/m2 输注2h 奥沙利铂：100mg/m2 输注2hLV：200或400 mg/m2 输注2h LV：200或400 mg/m2 输注2h 随后5-FU：400mg/m2 推注和 随后5-FU：400mg/m2 推注和 5-FU 2.4g-3.0g/m2持续输注 46小时 5-FU 2.4g-3.0g/m2持续输注46小时均Q2w 均Q2w 随机N=109FOLFIRIN=111FOLFOX6FOLFOX6FOLFIRI直到进展直到进展直到进展直到进展A组B组 Tournigand et al.J Clin O
40、ncol J.2004;22:229-237肠癌V308研究：先FOLFIRI后FOLFOX6组的二线化疗后无进展生存时间延长和有效率提高Tournigand et al.J Clin Oncol.2004;22:229-237.A组组FOLFIRI-FOLFOXn=109 n=81 B组组FOLFOX-FOLFIRIn=111 n=69中位第二无进展生存14.2月月10.9月月中位一线无进展生存 8.5月月8.0月月中位二线无进展生存 2.5月月一线缓解率二线缓解率56%54%4%接受二线化疗的比例7462中位总生存21.5月月20.6月月肠癌A组FOLFIRI-FOLFOXB组FOLFOX
41、-FOLFIRI一线治疗后PS 改善35%33%体重增加 5%35%*P=0.0523%二线治疗后PS改善26%35%体重增加 5%9%6%V308研究：一线使用FOLFIRI临床体重显著增加 Tournigand et al.J Clin Oncol J.2004;22:229-237肠癌A组B组FOLFIRIFOLFOXFOLFOXFOLFIRI中位治疗周期数13(1-43)8(2-23)12(1-38)6(1-33)总体3/4度不良反应53%49%74%*44%60天死亡率4%4%3%3%由于不良反应导致停药6%12%11%1%V308研究：FOLFIRI方案一线治疗晚期结直肠癌总体不良
42、反应更低，更易耐受P=0.001 Tournigand et al.J Clin Oncol J.2004;22:229-237肠癌一线化疗的不良反应A组FOLFIRI-FOLFOXn=110B组FOLFOX-FOLFIRIn=1103/4级腹泻14%11%3级神经毒性0%34%*3/4级中性粒细胞减少24%44%*血小板减少0%5%*粒缺性发热7%*0%3/4级粘膜炎10%*1%3/4级恶心13%*3%V308研究：FOLFIRI一线治疗晚期结直肠癌的安全性良好，腹泻发生率无差异*P 0.05 Tournigand et al.J Clin Oncol J.2004;22:229-237肠癌
43、V308研究：FOLFIRI比FOLFOX一线应用能给病人带来更大的利益在晚期结直肠癌患者中，首先应用FOLFIRI具有SOS优势:更长的二线化疗后无进展生存时间(14.2月月)更长的总生存时间(21.5月)更多的病人接受二线化疗(74%vs.62%)更高的二线化疗方案的缓解率(15%vs.4%)明显更低的总体3-4度不良反应发生率(53%vs.74%p=0.001)腹泻的发生率(14%vs.11%)与一线应用FOLFOX方案无明显差异较少的病人由于毒性而中断治疗(6%vs.11%)大量病人在生活质量上得到改善，临床明显体重增加(35%vs.23%p=0.05)Survival生存Opport
44、unity机会Safety安全 Tournigand et al.J Clin Oncol J.2004;22:229-237肠癌替吉奥胶囊治疗结直肠癌方案l 替吉奥单药：80-120mg/天，d1-28,q6wl 联合方案 -替吉奥联合伊立替康：替吉奥，80-120mg/天，d1-14；伊立替康，150mg/m2,d1,q3w -SOX：替吉奥，80-120mg/天，d1-14；奥沙利铂，130mg/m2,d1,q3w Br J Cancer 83:141-145 Ann Oncol,2006(17):968 British Journal of Cancer,2008,98：1034-10
45、38转移性肠癌患者随机分组 Lancet Oncol 2012,13:1125-32-11个中心-PS评分0-2 主要研究终点：PFS 次要研究终点：ORR,TTF,OS,安全性 纳入病例数：340 例Arm A：172 卡陪他滨1000mg bid for d1-d14 奥沙利铂130mg/m2 d1 q 3weeksArm B：168 奥沙利铂130 mg/m2 on d1 替吉奥 40-60mg bid for d1-d14 q 3weeksSOX与CapeOX治疗转移性肠癌的的三期非劣效比较试验(NCT00677443)疗效比较：PFSSOXSOX:8.5mCapeOX:6.6mp0.
46、0001British Journal of Cancer,2008,98：1034-1038更高的二线化疗方案的缓解率(15%vs.FOLFOXIRI方案：608700名结直肠癌患者死亡-5-FU，3200 mg/m2，i.用药后24小时以内出现的以下症状统称为中上段直肠癌推荐行低位前切除术；*Dukes分期由于简单易行且对预后有一定的指导意义，因此目前仍被应用结直肠癌规范化诊治指南2010便或腹泻超过一天10次以上Journal of Clinical Oncology 2006,25(1):102-109.结直肠癌不同分期间具有对应关系2、嘱患者饮用大量液体，如碳酸水、苏打水、汤汁等，但
47、要避免进食果汁、乳制品、新鲜水果与蔬菜、胡椒、蜂蜜等可加速肠蠕动的食物或饮料，停止口服缓泻剂。中国肿瘤登记地区2008年恶性肿瘤发病和死亡分析.（推注），d 1和2400 mg/m2，i.2012年NCCN结直肠癌指南含奥沙利铂方案靶向药物是一线治疗方案FOLFIRI+贝伐单抗累积性感觉神经异常的恢复时间（推注），d 1和2400 mg/m2，i.浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。疗效比较：OSSOX:21.2mCapeOX:20.3mP=0.15疗效比较：ORRSOXCapeOXORR47%37%SD35%45%DCR82%82%安全性比较不良反应度或者度SOX(N=169)CapeOX(N=166)血液学白细胞减少1（1%）1（1%）嗜中性粒细胞减少49（29%）24（15%）发热性中性粒细胞减少2（1%）2（1%）血小板减少37（22%）11（7%）贫血6（4%）3（2%）安全性比较不良反应度或度SOX(N=169)CapeOX(N=166)非血液学黄疸3（2%）4（2%）厌食症11（7%）4（2%）腹泻16（10%）7（4%）疲乏10（6%）6（4%）恶心5（3%）4（2%)呕吐3（2%）6（4%）手足综合征1（1%）3（2%）感觉神经病变14（8%）9（5%）过敏2（1%）2（1%）
