1、Tests for Liver Functions前言前言i肝脏具有许多对人体至关重要的功能，肝脏具有许多对人体至关重要的功能，然而正常人的肝脏存在相当大的代偿能然而正常人的肝脏存在相当大的代偿能力，部分肝损多不能从实验室检查揭示力，部分肝损多不能从实验室检查揭示i 无一指标能单独精确反应整体肝功能无一指标能单独精确反应整体肝功能i肝功能检查项目甚多，需结合临床选择肝功能检查项目甚多，需结合临床选择i肝功能检查特异性和敏感性欠高，故必肝功能检查特异性和敏感性欠高，故必须与病史和体检相结合须与病史和体检相结合肝脏功能肝脏功能排泌：胆汁酸和胆色素的生成和排泌代谢：合成白蛋白、凝血酶原；参与蛋白、脂
2、质和碳水化合物、激素、维生素等的代谢生物转化：处理药物、毒物、致癌物，使之减毒排出；少数则增加毒性免疫：Kupffer细胞的吞噬功能反映胆红素代谢反映胆红素代谢血清总胆红素、直接胆红素和血清总胆红素、直接胆红素和间接胆红素间接胆红素尿胆红素尿胆红素尿胆素原尿胆素原胆红素代谢胆红素代谢 各种含血红素成分分解成的胆红素称间各种含血红素成分分解成的胆红素称间接胆红素接胆红素(UCB)，其以白蛋白为载体运，其以白蛋白为载体运行于血循环，在肝窦被肝细胞所摄取，行于血循环，在肝窦被肝细胞所摄取，内质网中的葡萄糖醛酸与之结合，形成内质网中的葡萄糖醛酸与之结合，形成直接胆红素直接胆红素(CB)，随胆汁达肠腔，
3、细菌，随胆汁达肠腔，细菌将之还原成胆素原，其中少部分经门脉将之还原成胆素原，其中少部分经门脉回到肝脏，进入肠肝循环；一部分胆素回到肝脏，进入肠肝循环；一部分胆素原通过肾脏，随尿排出原通过肾脏，随尿排出血清胆红素血清胆红素血清总胆红素（血清总胆红素（TB）17.1mol/L，称黄疸称黄疸17.134.1mol/L，称隐性黄疸，称隐性黄疸直接胆红素（直接胆红素（CB）约占）约占TB的的1/5溶血性黄疸溶血性黄疸CB/TB0.5；肝细胞性黄疸介于；肝细胞性黄疸介于两者之间两者之间尿胆红素尿胆红素尿液中胆红素阳性表示尿液中胆红素阳性表示CB增高，增高，见于胆系梗阻性病变见于胆系梗阻性病变CB为水溶性，
4、梗阻性病变时，为水溶性，梗阻性病变时，CB“返入返入”血液，经肾脏排出血液，经肾脏排出如肾脏功能损害，尿胆红素可能阴如肾脏功能损害，尿胆红素可能阴性性尿胆素原尿胆素原UCB产生过多（溶血）和肝功能不全产生过多（溶血）和肝功能不全时，从肠道吸收的胆素原不能被完全时，从肠道吸收的胆素原不能被完全处理掉，于是经肾脏排出，使尿胆素处理掉，于是经肾脏排出，使尿胆素原增多原增多胆道有细菌时，胆汁中胆红素转为胆胆道有细菌时，胆汁中胆红素转为胆素原，吸收入血，尿胆素原增多素原，吸收入血，尿胆素原增多胆道梗阻时，尿胆素原减少胆道梗阻时，尿胆素原减少反映胆汁酸代谢反映胆汁酸代谢总胆汁酸总胆汁酸胆酸和鹅脱氧胆酸胆酸
5、和鹅脱氧胆酸胆汁酸负荷试验胆汁酸负荷试验胆汁酸胆汁酸（BABA）胆汁酸是胆汁的主要成分，在肝脏胆固醇被代谢为胆汁酸。经胆道排至肠道，亦在细菌作用后由小肠吸收，少部分进入体循环，多数经门脉回到肝脏再分泌入胆道，形成肠肝循环人类的 BA有胆酸（CA）、鹅脱氧胆酸（CDCA）、脱氧胆酸（DCA）、石胆酸（LCA）和熊脱氧胆酸（UDCA）总胆汁酸总胆汁酸（TBATBA）生理情况下，餐后血清生理情况下，餐后血清TBA会一过性增高会一过性增高本参数可反映肝细胞的摄取、合成和分泌功能本参数可反映肝细胞的摄取、合成和分泌功能肝细胞轻度损害时，血清肝细胞轻度损害时，血清TBA就可增高，且较就可增高，且较敏感敏感
6、存在门体分流时，经肠道吸收的胆汁酸直接进存在门体分流时，经肠道吸收的胆汁酸直接进入体循环，使血清入体循环，使血清TBA增高增高胆道排泄功能下降、小肠疾病也可增高胆道排泄功能下降、小肠疾病也可增高胆酸和鹅脱氧胆酸胆酸和鹅脱氧胆酸胆道梗阻时，胆道梗阻时，CA和和CDCA均均升高，但升高，但CA/CDCA1肝细胞损伤时，肝细胞损伤时，CA/CDCA3并发肝性脑病时，芳香氨基酸升高，该并发肝性脑病时，芳香氨基酸升高，该比值下降，甚至比值下降，甚至0.33 mmol/L 提示预后甚差提示预后甚差血氨血氨肝功能不全时，从肠道进入血液的肝功能不全时，从肠道进入血液的氨不能被肝脏处理，使血氨增高氨不能被肝脏处
7、理，使血氨增高血氨升高是肝性脑病的发病机制之血氨升高是肝性脑病的发病机制之一一血氨水平与肝昏迷程度不平行血氨水平与肝昏迷程度不平行色素清除功能色素清除功能注入对人体无害的某种色素后，肝脏迅注入对人体无害的某种色素后，肝脏迅即摄入并排泄，而其他组织排泄极少，即摄入并排泄，而其他组织排泄极少，于是据该色素在血循环内的消失情况可于是据该色素在血循环内的消失情况可大致明确肝脏的清除功能大致明确肝脏的清除功能用于临床的有磺溴酞钠（用于临床的有磺溴酞钠（BSP）清除试）清除试验和吲哚氰绿（验和吲哚氰绿（ICG）廓清试验）廓清试验BSPBSP清除试验清除试验静脉注入后，静脉注入后，BSP与白蛋白结合，由肝细
8、胞摄与白蛋白结合，由肝细胞摄取，在胞内与谷胱甘肽结合后进入胆道，排出取，在胞内与谷胱甘肽结合后进入胆道，排出体外体外正常情况下，正常情况下，45 min时的储留率时的储留率2.5AKPAKP以肝脏、骨、肾脏、小肠与胎盘分布居多，以肝脏、骨、肾脏、小肠与胎盘分布居多，青少年期可增高，妊娠晚期亦可增高青少年期可增高，妊娠晚期亦可增高脂肪餐后，脂肪餐后，O型与型与B型血的人其小肠释放型血的人其小肠释放AKP至血清至血清在肝脏主要位于血窦侧和毛细胆管侧的微绒在肝脏主要位于血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛，随胆汁排入肠道毛，随胆汁排入肠道毛细胆管内压增高时产生增多，淤胆时升高毛细胆管内压增高时产生增多，淤胆时
9、升高胆囊炎、胆石症、肝癌、淀粉样变性、结节胆囊炎、胆石症、肝癌、淀粉样变性、结节病、肉芽肿性肝炎、肝内淋巴瘤等疾病可见病、肉芽肿性肝炎、肝内淋巴瘤等疾病可见升高升高 5NT5NT妊娠时可轻度增高妊娠时可轻度增高在肝内主要分布于肝窦的胞膜和毛细胆在肝内主要分布于肝窦的胞膜和毛细胆管管 胆道梗阻、肝内占位或浸润性疾病升高胆道梗阻、肝内占位或浸润性疾病升高与与ALP结果有良好相关性结果有良好相关性在明确肝源性在明确肝源性AKP增高方面，价值不及增高方面，价值不及 GTLAPLAP以肝脏、胆囊、胰腺、肾脏、小肠和子宫肌层以肝脏、胆囊、胰腺、肾脏、小肠和子宫肌层居多居多妊娠时可有轻度升高妊娠时可有轻度升
10、高肝病时因合成增加而升高肝病时因合成增加而升高胆汁淤积、急慢性肝炎肝硬化等疾病时升高胆汁淤积、急慢性肝炎肝硬化等疾病时升高肝细胞癌时出现胚胎肝细胞功能而大量合成肝细胞癌时出现胚胎肝细胞功能而大量合成胆道癌和胰腺癌时亦可见升高胆道癌和胰腺癌时亦可见升高反映肝细胞损伤反映肝细胞损伤转氨酶转氨酶 ALT(谷丙转氨酶谷丙转氨酶)、AST(谷草转氨酶谷草转氨酶)LDH（乳酸脱氢酶）（乳酸脱氢酶）GDH（谷氨酸脱氢酶）（谷氨酸脱氢酶）ChE（胆碱酯酶）（胆碱酯酶）转氨酶转氨酶是一组催化氨基酸与是一组催化氨基酸与-酮酸间氨基转移酮酸间氨基转移反应的酶类反应的酶类临床检测丙氨酸氨基转移酶（临床检测丙氨酸氨基转
11、移酶（ALT）和）和天门冬氨酸氨基转移酶（天门冬氨酸氨基转移酶（AST）都以磷酸吡哆醛和磷酸吡哆胺为辅酶催都以磷酸吡哆醛和磷酸吡哆胺为辅酶催化氨基转移化氨基转移肝细胞膜损伤和肝细胞坏死使转氨酶释肝细胞膜损伤和肝细胞坏死使转氨酶释入血中入血中谷丙转氨酶谷丙转氨酶ALT(alanine aminotransferase)，又称，又称 SGPT(serum glutamic pyruvic transaminase)，主，主要位于肝细胞胞浆中，要位于肝细胞胞浆中，少数在线粒体；少数在线粒体；而肾脏、心肌和骨骼肌中有少量存在而肾脏、心肌和骨骼肌中有少量存在半衰期半衰期4710 h谷草转氨酶谷草转氨酶S
12、GOT(serum glutamic oxaloacetic transaminase)又称又称 AST(aspartate aminotransferase)，在心肌，在心肌中含量最高，中含量最高，次为肝脏、骨骼肌、肾脏和红次为肝脏、骨骼肌、肾脏和红细胞。在肝脏，细胞。在肝脏，80%位于线粒体，位于线粒体，20%在胞浆在胞浆半衰期为半衰期为17 5 h 剧烈的生理活动也可使剧烈的生理活动也可使AST轻度升高轻度升高转氨酶升高转氨酶升高急性病毒性肝炎：升高比较早，以急性病毒性肝炎：升高比较早，以ALT为著，为著，12周达峰周达峰慢性病毒性肝炎：轻慢性病毒性肝炎：轻中度升高，持续数月中度升高，持
13、续数月数年，或波动数年，或波动肝硬化：取决于肝细胞坏死、肝纤维化程度肝硬化：取决于肝细胞坏死、肝纤维化程度 肝炎后：活动期轻肝炎后：活动期轻中度升高；静止期正常或稍高中度升高；静止期正常或稍高 酒精性：较低或正常酒精性：较低或正常 胆汁性：较高，与胆红素水平平行胆汁性：较高，与胆红素水平平行急性重症肝炎：酶胆分离，预后不良急性重症肝炎：酶胆分离，预后不良亚急性重症肝炎：亚急性重症肝炎：ALT升高，或升高后突然出现酶胆分离升高，或升高后突然出现酶胆分离肝脏缺血：迅速升高，肝脏缺血：迅速升高，1天内下降，以天内下降，以AST为速为速药物性肝损：停药后可恢复药物性肝损：停药后可恢复其他：胆道病变（尤
14、其是梗阻）、心肌疾病、肌肉疾病，其他：胆道病变（尤其是梗阻）、心肌疾病、肌肉疾病，以及胰腺、肺、肾脏等疾病以及胰腺、肺、肾脏等疾病影响转氨酶值的因素影响转氨酶值的因素氮质血症可降低氮质血症可降低AST浓度（假性）浓度（假性）某些药物（红霉素，对氨基水杨酸）和某些药物（红霉素，对氨基水杨酸）和 其他因素（酮症酸中毒，高蔗糖饮食）其他因素（酮症酸中毒，高蔗糖饮食）等可增加等可增加AST浓度（假性）浓度（假性）很少情况下，很少情况下，AST可与免疫球蛋白形成可与免疫球蛋白形成巨酶复合物，导致其血清酶活性持续增巨酶复合物，导致其血清酶活性持续增高高AST/ALT AST/ALT 比值比值 因在肝细胞中
15、分布不一，不同病变时，因在肝细胞中分布不一，不同病变时，两者升高幅值不一两者升高幅值不一酒精性肝损酒精性肝损2（线粒体受损，（线粒体受损，AST释入血中；释入血中；ALT活活性降低，与性降低，与VitB6缺乏相关）缺乏相关）急性肝损绝大多数急性肝损绝大多数 1 肝硬化可肝硬化可1，甚达，甚达 2急性急性Wilson病时增高，暴发型病时增高，暴发型Wilson病病 4mASTmAST/AST/AST 比值比值mAST是指存在于线粒体中的同工酶，线粒体是指存在于线粒体中的同工酶，线粒体型型ASTmAST/AST可判断肝细胞和其线粒体受损情可判断肝细胞和其线粒体受损情况况 急性病毒性肝炎：升高，恢复
16、期下降急性病毒性肝炎：升高，恢复期下降 慢性肝炎：较前者为高慢性肝炎：较前者为高 重症肝炎：更高重症肝炎：更高 酒精性肝炎：因血清酒精性肝炎：因血清mAST升高，该比值明显增高，升高，该比值明显增高，禁酒后会恢复禁酒后会恢复无症状性转氨酶增高无症状性转氨酶增高 献血或体检时发现占多数，一般轻到中度增献血或体检时发现占多数，一般轻到中度增高高 转氨酶越高，假阳性越低转氨酶越高，假阳性越低 伴伴AKP或或SB异常者，肝病可能性增大异常者，肝病可能性增大 病因因地区不同而异病因因地区不同而异 远东、非洲：远东、非洲：HBV、血吸虫、疟疾、血吸虫、疟疾 在美国一研究中心的报道：在美国一研究中心的报道：
17、3/4为自身免疫性肝炎为自身免疫性肝炎 在绝大多数西方国家：脂肪肝，酒精性肝病在绝大多数西方国家：脂肪肝，酒精性肝病 其他：其他：HCV乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶（LDHLDH）组织分布广泛，以心肌、骨骼肌和肾脏居多，次为肝组织分布广泛，以心肌、骨骼肌和肾脏居多，次为肝脏、脾脏、胰腺、肺等脏、脾脏、胰腺、肺等上述器官损伤时，上述器官损伤时，LDH被释入血中被释入血中 LDH4和和LDH5，尤后者来自肝脏，尤后者来自肝脏 肝胆疾病时，肝胆疾病时，LDH5升高升高 肝细胞性黄疸时肝细胞性黄疸时LDH4LDH5 大量短暂的升高：提示缺血性肝坏死大量短暂的升高：提示缺血性肝坏死 肿瘤侵及肝脏时，肿瘤侵及肝脏
18、时，LDH持续性增高伴持续性增高伴AKP增高增高谷氨酸脱氢酶谷氨酸脱氢酶（GDHGDH）GDH在肝脏含量最多，次为心肌和肾脏在肝脏含量最多，次为心肌和肾脏仅存在于线粒体中，正常人血清中甚少仅存在于线粒体中，正常人血清中甚少累及肝脏线粒体时升高累及肝脏线粒体时升高 肝细胞中毒坏死时明显升高肝细胞中毒坏死时明显升高 慢性肝炎、肝硬化时可升高慢性肝炎、肝硬化时可升高 肝癌、梗阻性黄疸时正常肝癌、梗阻性黄疸时正常胆碱酯酶胆碱酯酶假性胆碱酯酶主要存在于肝脏、脑白质假性胆碱酯酶主要存在于肝脏、脑白质和血清中和血清中肝实质损害时，胆碱酯酶合成减少，其肝实质损害时，胆碱酯酶合成减少，其下降程度与肝病严重度相关
19、下降程度与肝病严重度相关急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肝脓肿时急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肝脓肿时明显下降明显下降化验结果的判断化验结果的判断 肝细胞坏死肝细胞坏死 胆汁淤积胆汁淤积 肝脏浸润肝脏浸润肝细胞坏死肝细胞坏死 毒素毒素 病毒病毒 酒精酒精 扑热息痛扑热息痛/休克肝休克肝 HAV/HBV ALT，AST 50100 x 550 x 25 xAKP 13 x 13 x 110 x胆红素胆红素 15 x 130 x 130 xPT 延长延长，严重时对，严重时对 Vit K无反应无反应 白蛋白白蛋白 慢性疾病时下降慢性疾病时下降 胆管阻塞胆管阻塞 完全性完全性 部分性部分性 胰腺癌胰腺癌 肝门肿
20、瘤、原发性硬化性胆肝门肿瘤、原发性硬化性胆管炎管炎 ALT，AST 15 x 15AKP 220 x 210 x胆红素胆红素 130 x 15 xPT 延长延长，用，用 Vit K有效有效白蛋白白蛋白 通常正常，晚期（如肝硬化）异常通常正常，晚期（如肝硬化）异常 肝脏浸润肝脏浸润 原发性或转移性癌、结核原发性或转移性癌、结核 ALT，AST 13 x AKP 120 x 胆红素胆红素 15 x PT 通常正常通常正常白蛋白白蛋白 通常正常通常正常肝脏功能肝脏功能Child-Pugh 分级分级 Index Range ScoreNeuropathy None 1 I,II 2 III,IV 3A
21、scites None 1 Mild 2 Massive 3Serum bilirubin 3 3Serum albumin 3.5 1 2.83.5 2 50 1 3050 2 30 3A:56 scores;B:79 scores;C:1015 scores病毒性肝炎标志物病毒性肝炎标志物HAVHBV HBsAg 和和 HBsAb HBcAg 和和 HBcAb HBeAg 和和 HBeAb HBV DNAHCVHDVHEVHGVHAVHAV嗜肝嗜肝RNA病毒，是直径病毒，是直径 27 nm 的的 20面体球状面体球状颗粒，颗粒，在肝细胞内复制，在肝细胞内复制，经胆汁从粪便排出经胆汁从粪便排
22、出测抗测抗-HAV IgM和抗和抗-HAV IgG抗抗-HAV IgM在发病后在发病后12周内出现，周内出现，6个月时个月时不能检出，阳性者诊断为甲肝不能检出，阳性者诊断为甲肝抗抗-HAV IgG出现较晚，是保护性抗体，阳性出现较晚，是保护性抗体，阳性者表示曾感染过者表示曾感染过HAV，可终生存在，可终生存在HBVHBV属嗜肝属嗜肝DNA病毒病毒测定：测定：HBsAg和和HBsAb HBcAb HBeAg和和HBeAb PreS1和抗和抗PreS1 PreS2和抗和抗PreS2 HBV DNAHBsAgHBsAg和和HBsAbHBsAbHBsAg在感染在感染HBV后后12个月后出现于血清，持续
23、数周、个月后出现于血清，持续数周、数月、数年，乃至长期存在；体液与分泌物中亦可有数月、数年，乃至长期存在；体液与分泌物中亦可有阳性见于：阳性见于：乙肝潜伏期或急性期、慢性携带者、慢性肝炎、肝硬乙肝潜伏期或急性期、慢性携带者、慢性肝炎、肝硬化、肝癌化、肝癌HBsAb为保护性抗体，表明对为保护性抗体，表明对HBV有一定免疫力，一般有一定免疫力，一般在在HBsAg转阴后出现，是疾病恢复的开始转阴后出现，是疾病恢复的开始阳性表示：阳性表示：感染过感染过HBV，现已恢复；接种过乙肝疫苗（仅单项阳，现已恢复；接种过乙肝疫苗（仅单项阳性）；接受过免疫球蛋白或输血而被动获得性）；接受过免疫球蛋白或输血而被动获
24、得HBcAbHBcAb不具保护性不具保护性HBcAb IgM是感染是感染HBV后最早出现的后最早出现的特异性抗体特异性抗体阳性表示血液有传染性阳性表示血液有传染性HBcAb IgG在感染后在感染后4周开始出现，周开始出现，长时间存在长时间存在 HBeAgHBeAg和和HBeAbHBeAbHBeAg常与常与HBsAg同时存在，由感染的肝细胞同时存在，由感染的肝细胞分泌入血分泌入血阳性表示存在阳性表示存在HBV，病毒复制活跃，病毒复制活跃HBeAg和和HBsAg同时存在的孕妇可将同时存在的孕妇可将HBV传给传给胎儿胎儿HBeAb为非保护抗体为非保护抗体阳性表示阳性表示HBV被部分清除或受到抑制，复
25、制减少被部分清除或受到抑制，复制减少或抗病毒治疗有效或抗病毒治疗有效HBV DNAHBV DNA是诊断是否有乙肝病毒感染的可靠指标是诊断是否有乙肝病毒感染的可靠指标阴性表明病毒消除阴性表明病毒消除可测血液中和肝组织的可测血液中和肝组织的HBV DNAHBsAg阳性者阳性者HBV DNA多阳性多阳性恢复期，恢复期，HBsAb阳性，阳性，HBV DNA多阴性多阴性HBeAg阳性者阳性者HBV DNA几乎全阳性几乎全阳性105拷贝拷贝/ml为界值为界值HCVHCV经血液传染，在肝细胞内复制经血液传染，在肝细胞内复制测抗测抗HCV抗体，其无保护性抗体，其无保护性抗抗HCV IgM阳性表示急性阳性表示急
26、性HCV感染，是活感染，是活动的标志；能判断动的标志；能判断HCV的传染性的传染性抗抗HCV IgG阳性表明体内有感染阳性表明体内有感染HCV RNA测定阳性表示复制活跃测定阳性表示复制活跃HCV RNA阴性而阴性而HCV IgG阳性示有过感染阳性示有过感染HDVHDVHDV感染只见于感染只见于HBV阳性者，阳性者，HDAg存存在于感染细胞的细胞核和胞浆中，感染在于感染细胞的细胞核和胞浆中，感染早期升高，早期升高，12 周后测不出，周后测不出，慢性者可慢性者可反复阳性反复阳性抗抗HD IgM阳性见于急性感染，用于早期阳性见于急性感染，用于早期诊断诊断HEVHEV测抗体：测抗体：急性期可测得抗急性期可测得抗HEV IgM 恢复期可测得恢复期可测得HEV IgG抗体存在时间不长抗体存在时间不长Thank You Thank You for for Your AttentionYour Attention
