1、 第七章 中暑、溺水与触电救护 教学目标知识目标：1.能准确区分中暑的类型、临床表现。2.能阐述淡水和海水淹溺的不同病理生理变化。2.能阐述电击伤的病理生理变化。技能目标：1.能够根据患者的临床表现对中暑患者实施正确的现场以及院内救护2.能根据具体情况将溺水者脱离水，并正确控水。2.能根据具体情况对触电患者脱离电源，实施急救。3.能正确进行现场心肺复苏。素质目标：1.有时间就是生命的急救意识。2.有良好的沟通、合作精神。第一节 中暑 是指人体在高温环境下，由于水和电解质丢失过多、散热功能衰竭引起的以中枢神经系统和心血管功能障碍为主要表现的热损伤疾病。中暑一、病因及诱因 病因:烈日曝晒或高温作业
2、，气温不高而湿度高、通风不良环境下从事重体力劳动。诱因:肥胖、缺乏体育锻炼、过度劳累、睡眠不足、潜在疾病(糖尿病、心血管病、下丘脑病变)、药物(阿托品、巴比妥)饱食后高温作业、酷暑季节、老年体弱、久病卧床等。人体产热与散热的调节 人体适宜温度2025，相对湿度为40%60%。散热方式：辐射、传导、对流(70%)、蒸发(14%)、其他。产热与散热处于动态平衡，体温维持37。如下图：皮肤血管收缩皮肤血管收缩血流减少血流减少散热减少散热减少当人处于寒冷环境中时当人处于寒冷环境中时,冷觉感受器兴奋冷觉感受器兴奋当人处于炎热环境中时当人处于炎热环境中时,温觉感受器兴奋温觉感受器兴奋传入神经传入神经传入神
3、经传入神经下丘脑体温调节中枢下丘脑体温调节中枢传出神经传出神经传出神经传出神经肾上腺素分泌增加，代谢加快肾上腺素分泌增加，代谢加快立毛肌收缩，骨骼肌战栗立毛肌收缩，骨骼肌战栗产热增加产热增加皮肤血管舒张皮肤血管舒张血流增加血流增加散热增加散热增加 汗腺分泌增加汗腺分泌增加散热增加散热增加二、发病机制 中暑高热:产热大于散热或散热受阻，过量热蓄积。日射病:烈日曝晒或长时间热辐射引起脑组织水肿。中暑痉挛:高温环境，大量出汗，仅补充水而补盐不足造成低钠、低氯血症，导致肌肉痉挛，并可引起疼痛。中暑衰竭:因过多出汗，导致失盐失水严重，引起周围血管过度扩张，循环血量不足，发生虚脱、休克症状。1.病史2.临
4、床表现:（1）先兆中暑 在高温环境下劳动一定时间后，出现过量出汗、口渴、头晕、眼花、耳鸣、四肢无力、胸闷、心悸、恶心、注意力不集中、体温正常或升高，不超过38。离开高温环境，休息及适当补充盐水，短时间可恢复正常。三、病情评估（2）轻度中暑 除先兆中暑表现外，同时面色潮红、胸闷、心律加快、皮肤灼热；体温在38以上；有早期周围衰竭的表现。如进行及时有效的处理，34小时可恢复正常。（3）重度中暑具有轻度中暑症状外，同时伴有高热、痉挛、昏厥、昏迷。分为四型1）热痉挛2）热衰竭3）热射病 4）日射病 1）热痉挛多见于健康青壮年人。在强体力劳动大量出汗后，大量饮水又未补充钠盐，体液被稀释，引起短暂、间歇的
5、肌肉痉挛。特点为：四肢无力、肌肉痛性痉挛、疼痛。2）热衰竭(heat exhaustion)：此型最常见，多见于老年人、儿童和慢性疾病病人。患者体内无过度热蓄积。主要因出汗过多，饮水中又无盐，而形成低渗性脱水。继而皮肤血管扩张，舒缩功能失调，导致周围循环衰竭。患者出现头痛、头晕、恶心、呕吐，继而胸闷、面色苍白、血压下降、手足抽搐和昏迷。3）热射病(sunstroke)：一种致命性急症，又称中暑高热，以高热、无汗、意识障碍“三联症”为典型表现。由于暴晒，脑组织温度可达4042度，但体温不一定增高。患者出现剧烈头痛、头晕、眼花、耳鸣、呕吐、烦躁不安，严重者可发生惊厥和昏迷。4）日射病:因烈日或强烈
6、辐射直接作用于头部，引起脑组织充血或水肿，出现剧烈头痛、头昏、眼花、耳鸣、剧烈呕吐、烦躁不安、意识障碍，严重者发生昏迷、惊厥。体温正常或稍高。3.实验室检查:WBC，高钾、低氯、低钠，蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮，血肌酐。4.鉴别诊断:中毒性痢疾:高热惊厥、腹泻休克，粪便有粘液、镜检有红细胞、培养志贺氏菌阳履性。脑型疟疾:寒战高热、惊厥昏迷，但血中查见疟原虫。乙型脑炎:秋季，高热惊厥，昏迷呕吐，脑脊液白细胞。脑血管意外:老年人有高血压及动脉硬化病史。有昏迷或偏瘫表现，但先昏迷后高热。CT可确诊。急救护理急救护理脱离高热环境，迅速降低体温（一）现场救护1、环境降温 迅速将病人撤离高温环境，将病
7、人安置在阴凉通风或电扇下，最好移至空调室，脱去外衣，平卧体位。2、降温 物理降温：冷敷或冷水酒精擦浴等，饮用含盐冰水或饮料。药物降温：可服藿香正气水等，也可用清凉油、风油精擦太阳穴、合谷穴等；如体温持续在38.5度以上者可口服解热药，如阿司匹林、吲哚美辛等 早期呼吸、循环衰竭可静滴5%葡萄糖盐水5001000ml，必要时使用呼吸和循环中枢兴奋剂。（二）医院内救护（二）医院内救护1、降温 （关键）（1）物理降温：环境降温（阴凉通风、电风扇、空调）体表降温（冰水或酒精敷擦、冰水浴、电子冰帽、冰袋）体内降温（4 糖盐静滴或灌肠等）（2）药物降温（与物理降温同时使用）氯丙嗪、纳洛酮，地塞米松、人工冬眠
8、：氯丙嗪+哌替啶+异丙嗪2、对症处理 纠正水电解紊乱：周围循环衰竭病人静滴不宜过快，以防发生心衰，热痉挛病人补钠，严重者可静推葡萄糖酸钙，早期应用甘露醇、速尿等，防止肾衰、脑水肿。急救护理急救护理先兆与轻度中暑迅速撤离高温环境，将病人安置在阴凉通风或电扇下，最好移至空调室，脱去外衣，平卧体位。冷敷或酒精擦浴等物理降温，直至肛温38以下。饮用含盐清凉饮料。可服人丹、十滴水、藿香正气水等，用清凉油、风油精涂擦太阳穴、合谷等。体温持续38.5以上可口服解热药，必要时镇静。早期呼吸、循环衰竭可静滴5%葡萄糖盐水5001000ml，必要时使用呼吸和循环中枢兴奋剂。重症中暑的处理救护原则:抓紧时间、迅速降
9、温、纠正水电解质酸碱平衡失调，防治循环衰竭、休克及肾功衰。降温是关键物理降温:环境降温(阴凉通风、电风扇、空调)体表降温(冰水乙醇敷擦、冰水浸浴15-16)体内降温(4105%-10%GNS1000ml注入股动脉、胃内或灌肠)。重症中暑的处理药物降温:氯丙嗪2550mg+45%GNS500ml静滴或654-2。改善周围循环预防休克:周围循环衰竭静滴 5%GNS 15002000ml，速度不宜过快。纠酸补碱5%Na2HCO3 200 250ml。防治急性肾功衰:早期快速注射20%甘露醇250ml，静注速尿20mg，保持尿量30ml/h以上。1）热痉挛 在补足体液情况下，仍有四肢肌肉抽搐和痉挛性疼
10、痛，可缓慢静注射10%葡萄糖酸钙10mL维生素C 0.5g 2）热衰竭 快速静脉滴注含5%葡萄糖生理盐水20003000mL如血压仍未回升，可适当加用多巴胺、阿拉明等升压药，使血压维持在12kPa以上。3）热射病 预后严重，病死率可达30%。现场可采取以下急救措施：物理降温：将患者浸浴在4水中，并按摩四肢皮肤，加速血液循环，促进散热；每隔15分钟测肛温一次，肛温降至38.5时停止降温，移至空调室观察。将年老体弱及心血管病患者移至空调室酒精擦浴。用空调车转运。药物降温：氯丙嗪2550mg加入500mL溶液，静脉滴注12小时观察血压。低血压时酌情加用间羟胺等受体兴奋剂。纳洛酮治疗：纳洛酮0.8 m
11、g加25%葡萄糖液20 mL静脉注射，3090分钟重复；对症及支持治疗。（三）护理要点（三）护理要点1 1、密切观察病情变化、密切观察病情变化（1）降温效果的观察：测肛温（1530min）；观察末梢循环、确定降温效果，四肢转暖、发绀减轻、体温下降等提示有效；如呼吸抑制、深昏迷、血压下降(SBP80mmHg)则停用药物降温。（2）并发症监测：监测体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤出汗等情况，了解有无脑水肿、肾衰、感染等并发症发生（3）高热伴随症状观察：寒战、大汗、呕吐、腹泻等2 2、保持有效降温、保持有效降温（1）冰水酒精敷擦注意位置、时间等（2）酒精擦浴（3）冰水擦拭和冰水浴（4）
12、年老体弱、新生儿、休克，心血管疾病的注意用1516（5）及时添加冰帽、冰毯降温3、对症处理、对症处理（1）保持气道通畅：头偏向一侧、防止舌后坠、及时清除分泌物，保证吸氧、必要时机械通气。（2）口腔护理：防止感染、压疮等并发症发生（3）皮肤护理：高热大汗及时更换，注意皮肤清洁。（4）惊厥护理：防坠床、碰伤（5）饮食护理：半流质为主，加强营养预防进行预防中暑的卫生宣传；热适应锻炼；补充含盐清凉饮料与营养；改善劳动环境与居住条件；重视老、弱、病、孕的夏季保健；执行有关高温作业禁忌证规定。第二节 淹 溺溺水死亡统计中国每年有中国每年有5700057000人溺水死亡，其中人溺水死亡，其中7070以以上是
13、上是1515岁以下儿童。岁以下儿童。我国我国0 01414岁儿童因意外伤害所致的平均死亡率为岁儿童因意外伤害所致的平均死亡率为0.20.2，其中溺水占，其中溺水占0 01414儿童总死亡的儿童总死亡的40%40%。溺水是全世界仅次于道路交通事故的第二大事溺水是全世界仅次于道路交通事故的第二大事故伤亡成因，其中故伤亡成因，其中8383发生在中、低收入国家。发生在中、低收入国家。溺水死亡者以溺水死亡者以1010岁到岁到1616岁的青少年居多，而且因岁的青少年居多，而且因游泳、嬉戏造成溺水悲剧的男孩子占游泳、嬉戏造成溺水悲剧的男孩子占50%50%。是人淹没于水中，呼吸道被水、泥沙、杂物堵塞、引起换气
14、功能障碍、反射性喉头痉挛而缺氧、窒息造成血流动力学及血液生化改变的状态。淹溺后窒息合并心脏停搏者称为溺死(drowning)，如心脏未停搏则称近乎溺死(near drowning)。不及时抢救，4-6分钟内即可死亡。美国每年因水意外事故而死亡者近9000人，其中男性是女性的5倍，男性溺死高峰年龄段在1519岁。所有成人溺死者中约45%伴有酒精中毒。溺水以7、8、9三个月发生率最高。溺水发病机制淹溺分为干性淹溺、湿性淹溺两大类。干性淹溺：人入水后，因受强烈刺激(惊慌、恐惧、骤然寒冷等)，引起喉头痉挛，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。当喉头痉挛时，心脏可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心脏
15、停搏。所有溺死者中约10%可能为干性淹溺人入人入水水后，强烈刺激后，强烈刺激(惊慌、惊慌、恐惧、寒冷等恐惧、寒冷等)人人喉头喉头痉挛痉挛呼吸道完全呼吸道完全梗阻梗阻窒息窒息死亡死亡心肌缺氧心肌缺氧反射性心脏停搏反射性心脏停搏湿性淹溺人淹没于水中，本能地引起反应性屏气，避免水进入呼吸道。由于缺氧，不能坚持屏气而被迫深呼吸，从而使大量水进入呼吸道和肺泡，阻滞气体交换，引起全身缺氧和二氧化碳潴留；呼吸道内的水迅速经肺泡吸收到血液循环。根据水质性质溺水分为:淡水和海水溺水淡水（低渗）淡水（低渗）血液稀释血液稀释低钠、低氯及低蛋白血症低钠、低氯及低蛋白血症红细胞破碎，血管内溶血红细胞破碎，血管内溶血高钾
16、血症高钾血症心室颤动心室颤动心脏停搏死亡心脏停搏死亡过量游离血红蛋白堵塞肾小管过量游离血红蛋白堵塞肾小管急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭海水海水(高渗高渗)高钙血高钙血症高镁血症症高镁血症心律失常，心脏停搏血管扩张，心律失常，心脏停搏血管扩张，血压下降血压下降钙、镁离子使肺泡钙、镁离子使肺泡上皮细胞和肺毛细上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损大量水分及蛋白大量水分及蛋白质向肺间质和肺质向肺间质和肺泡腔内渗出泡腔内渗出急性肺水肿急性肺水肿心力衰竭死亡心力衰竭死亡肺肺组织内呈高组织内呈高渗状态渗状态病情评估1、溺水史:注意颅脑外伤。2、临床表现:患者有昏迷、皮肤粘膜苍白和发绀、四肢厥冷、呼
17、吸和心跳微弱或停止，双眼充血，瞳孔散大，口鼻充满泡沫或泥沙、杂草，双肺有罗音，呼吸困难，心音低且不规则，血压下降，甚至心室颤动，腹部常隆起伴胃扩张。恢复期可出现肺炎、肺脓肿，应警惕突发性肺水肿。病情评估3、实验室检查:低氧血症及代谢性酸中度；WBC；蛋白尿及管型尿；海水淹溺者肺水肿加重、血液浓缩，血清钠、钙、镁、氯、钾均增高。淡水淹溺者血液容量增加、出现溶血，血清钾增高、血清钠、钙、氯降低。X线胸片呈绒毛结节状密度增高阴影，如肺炎阴影持续10天以上提示继发细菌性肺炎。4、诊断要点:淹溺史,面部青紫肿胀、四肢厥冷、呼吸心跳微弱或停止；口鼻充满泡沫或污泥、杂草，腹部膨胀，胃内充水扩张。急救护理救护
18、原则:迅速救离出水、恢复有效通气、心肺复苏。现场救护:迅速使溺水者出水；清除口鼻异物，保持呼吸道通畅；倒水处理:时间不宜过长(1min)；心肺复苏术。护理要点:迅速使溺水者出水自救不会游泳者，落水后不要心慌意乱，应保持头脑清醒。方法是采取仰面位，头顶向后，口向上，口鼻露出水面就能呼吸。呼吸宜浅，吸气宜深，则能使身体浮于水面，以待他人抢救。不可将手上举或挣扎，举手反而易使人下沉。会游泳者，若因小腿腓肠肌痉挛而致淹溺，应息心静气，及时呼救，同时将身体抱成一团，浮上水面；深吸一口气，把脸浸入水中，将痉挛(抽筋)下肢的拇指用力向前上方拉，使拇指跷起来，持续用力，直到剧痛消失，痉挛也就停止。若手腕肌肉痉
19、挛，自己将手指上下屈伸，并仰面位，以两足游泳。身体抱成团，深吸一口气，把脸浸入水中。他救 救护者应镇静，尽可能脱去衣裤、鞋靴。如救护者不习水性，可带救生圈、塑料泡沫板、木板或用小船等，或投下绳索、竹竿等，使溺水者握住再拖带上岸。注意不要被溺水者紧抱缠身而双双发生危险，如被抱住，应放手自沉，使溺水者手松开，再进行救护。头及脊柱损伤溺水者的抢救若未经过救护特殊训练，应遵循以下基本原则若未经过救护特殊训练，应遵循以下基本原则:（1 1）不要轻易从水中移出受伤者；）不要轻易从水中移出受伤者；（2 2）始终保持头颈的水平与背一致；）始终保持头颈的水平与背一致；（3 3）在水中保持和支持气道通畅。）在水中
20、保持和支持气道通畅。很多溺水者被发现时脸朝下浮起，必须翻转背部。很多溺水者被发现时脸朝下浮起，必须翻转背部。5.5.采用木板或浮力担架移送病人采用木板或浮力担架移送病人3.3.打开气道和人工吹气打开气道和人工吹气4.4.提供可靠的颈部固定提供可靠的颈部固定1.1.用手臂夹住病人的头和颈部用手臂夹住病人的头和颈部2.2.把病人翻转过来把病人翻转过来倒水处理膝顶法:救生者一腿跪地，另一腿屈膝，将溺水者腹部横放在救护者屈膝的大腿上，头部下垂，后压其背部，使胃及肺内水倒出。肩顶法:抱起伤员双腿，将其腹部放在急救者肩上，快步奔跑使积水倒出。抱腹法:抱起伤员的腰腹部，使其背朝上、头下垂进行倒水。医院内救护
21、 安病人于抢救室，换下湿衣裤，盖被子保暖。维持呼吸功能:继续有效的人工通气及血气监测，口对口无效者应气管插管正压给氧，必要时气管切开，机械辅助呼吸。同时静滴呼吸兴奋剂，支气管痉挛者用氨茶碱。维持循环功能:CVP监测，结合血压、尿量指导输液。胸外按压无效时应监测心电、血压、脉搏、呼吸等，如有室颤，应电除颤或利多卡因除颤，必要时开胸直接按压。医院内救护:对症治疗 纠正血容量:海水淹溺，绝不可输盐水。可输5%GS或血浆 或低右。淡水淹溺，静滴2%-3%NS500ml或输全血、红细 胞、浓缩血浆或白蛋白。纠酸补碱。防止肺水肿:酒精湿化吸氧去泡沫，强心利尿减轻肺水肿。防治突发性肺水肿。防止脑水肿:静滴皮
22、质激素、脱水利尿。抽搐时用安定、苯巴比妥、水合氯醛。冰帽头部降温，高压氧。防治肺部感染:抗生素。保护肝肾功能，促进脑功能恢复:如CoA、CytC、ATP、FDP(1,6-二磷酸果糖)、能量合剂等。注意其他并发症:如骨折。护理要点密切观察病情变化:神志、呼吸、尿量尿色。保持呼吸道通畅:及时安全地清除口鼻腔内泥沙、杂草，清除呕吐物，必要时气管插管或气管切开，机械辅助呼 吸，正压吸氧，注意气道湿化，防止气道粘膜损伤。心理护理。输液护理:严格执行医嘱，正确控制输液速度。触电(electric injury)电击伤俗称触电，是一定强度的电流通过人体所造成的机体损伤及功能障碍，重者和呼吸心跳骤停。包括交流
23、电和雷电击伤。触电机理：损伤轻重与电压高低、电流强弱、直流和交流电、频率高低、通电时间、接触部位、电流方向和所在环境的气象条件等有关。40V电压，有损伤危险，1020mA电流使肌肉收缩，交流电使肌肉持续抽搐，被电源“牵住”不能挣脱。5060mA引起室颤、心脏停搏(低压触电死亡)。高压电抑制延髓呼吸中枢致呼吸停止、电流转换为热和光致电烧伤。触电主要发病机制是组织缺氧。电 击 伤电击伤击穿口 触电方式影响触电损伤程度的因素电流种类:交流电与直流电。触电死亡率:10Hz（21）、25Hz（70）、50Hz（95）、60Hz（91）、100Hz（34）、500Hz（14）。常用电50Hz，最危险。物理
24、高频治疗10万Hz对人体无害。电流强度:0.57mA麻木，2025mA手不能摆脱电源、呼吸困难，5080mA呼吸麻痹、心室颤动或心脏停搏。电压高低:直流电压380V以下极少引起伤亡事故，交流电65V以上造成触电危险。影响触电损伤程度的因素人体电阻:小大:血管神经肌肉皮肤脂肪肌腱骨组织。干燥皮肤电阻500001000000(欧姆)，湿润皮肤的电阻10005000，破损皮肤电阻300500。若皮肤潮湿、过水，电阻就会大大减低。通电途径:凡电流流经心脏、脑干、脊髓可致严重后果。电流通过心脏的百分数:左手双脚6.7、右手双脚3.7、右手左手3.3、左脚右脚0.4电流接触时间:电流损伤与时间成正比。病情
25、评估1、受伤史:触电时间、地点、电源，检查触电受伤情况。2、临床表现:局部症状:皮肤电烧伤。低压电:烧伤见于电流的出入口，入口比出口重。伤面小(0.52cm)、分界清、边缘整齐。创面焦黄或灰白色，中央凹陷，无痛干燥，偶有水泡。高压电:面积大、伤口深。伤口呈干性创面，可有水泡，或坏死、炭化。伤者被抛掷可造成骨折。病情评估2、临床表现:全身症状。轻型:精神紧张、尖叫、惊恐、脸色苍白、表情滞呆、呼吸心跳加快。触电部位肌肉收缩，且有头晕、短暂意识丧失。恢复期肌肉疼痛、四肢软弱无力、头痛及精神兴奋等。体检无阳性体征，但应连续心脏听诊至少5分钟，以发现心律不齐，防止轻型转重型。病情评估2、临床表现:全身症
26、状。重型:神志清醒者有恐惧、惊慌、心悸和呼吸加快。昏迷病人肌肉持续抽搐、血压下降，呼吸浅快、不规则以至停止，心律紊乱、心室纤颤、心跳停止。可有内脏破裂。体检有呼吸改变、心脏听诊异常。ECG出现频发性或多源性室性期前收缩、心肌缺血、心室纤颤。3、实验室检查:肌酸磷酸激酶(CPK)、同功酶(CK-MB)、LDH、谷草转氨酶(GOT)活性增高。尿:血红蛋白尿或肌红蛋白尿。急救护理救护原则:规程处理、脱离电源、分秒必争、有效抢救。现场救护:迅速脱离电源 关闭电掣、挑开电线(用绝缘木棒、竹竿)、切断电线(用绝缘剪、干燥带木柄的刀、斧或锄头)、拉开触电者(用干燥的衣服、毛巾、绳子)。轻型触电:就地观察或平
27、卧休息1-2小时。重型触电:立即进行心肺复苏术。迅速脱离电源:注意事项避免给触电者造成其他损害。注意自身安全，断电前不能直接用手去接触伤员，救援者最好戴上橡皮手套，穿橡胶鞋。普通电灯开关不能作为切断电源的措施，因为只能切断一根线，火线可能没有切断。包扎电烧伤伤口。雷击时，要迅速到就近的建筑物内躲避，千万不要在大树下躲避。立刻呼救到医院进一步处理。医院内救护保持呼吸道通畅，维持有效呼吸:早期气管插管、人工呼吸正压吸氧，注意清除气道内分泌物。维持有效循环:首选肾上腺素复跳、利多卡因除颤。去除心室颤动:电除颤或药物除颤。防治脑水肿:冰帽、冰袋降温，肛温32。静滴甘露醇、高渗糖及能量合剂。维持水电解质平衡:酸中毒，纠酸补碱。创面处理:包扎保护创面，防止感染，必要时用抗生素或TAT。伤后3-6天切痂植皮。护理要点严密观察生命体征注意神志变化保持呼吸通畅注意合并伤准确记录尿量加强基础护理冰袋降温避免冰伤健康教育
