1、第六十一章第六十一章 骨折概论骨折概论长江大学临床医学院外科教研室 第一节第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位骨折段的移位 一、定义：一、定义：骨的完整性或连续性中断称为骨的完整性或连续性中断称为骨折。骨折。二、成因：二、成因：作用于骨的外力超过骨的抗断作用于骨的外力超过骨的抗断力时即发生骨折。力时即发生骨折。直接暴力直接暴力1、骨折发生在暴力直接作用的部位。、骨折发生在暴力直接作用的部位。2、这类骨折多为横断或粉碎骨折。、这类骨折多为横断或粉碎骨折。3、骨折处软组织损伤常较严重。、骨折处软组织损伤常较严重。4、易造成开放性骨折。、易造成开放性骨折。间接暴力1、
2、暴力通过传导、暴力通过传导,杠杆或旋杠杆或旋转作用使与其有一定距离转作用使与其有一定距离的部位发生骨折。的部位发生骨折。2、这类骨折多为斜形、螺、这类骨折多为斜形、螺旋形或压缩性骨折。旋形或压缩性骨折。3、软组损伤较轻。、软组损伤较轻。积累劳损积累劳损1、长期、反复、轻微的直接或间接伤力可引、长期、反复、轻微的直接或间接伤力可引起慢性骨折起慢性骨折,又称疲劳骨折。又称疲劳骨折。2、这类骨折无移位、这类骨折无移位,但愈合较慢。但愈合较慢。以上三种骨折均系健康的骨骼受暴力作用以上三种骨折均系健康的骨骼受暴力作用而断裂而断裂,称为外伤性骨折。称为外伤性骨折。病理性骨折病理性骨折 骨骼疾病致骨质破坏，
3、受轻微外力即发生骨骼疾病致骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折，称为病理性骨折的骨折，称为病理性骨折 这类骨折需要治疗骨折和骨病。这类骨折需要治疗骨折和骨病。三、分类三、分类（一）按骨折端是否与外界相通分类（一）按骨折端是否与外界相通分类:、闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折、闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。端不与外界相通。、开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折、开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。端与外界相通。（二）根据骨折的程度和形态分为（二）根据骨折的程度和形态分为 1 不完全骨折：骨的完整性和连续性部分不完全骨折：骨的完整性和连续性部分中断中断
4、(l）裂缝骨折裂缝骨折(2）青枝骨折青枝骨折 2 完全骨折：完全骨折：骨的完整性和连续性全部中断骨的完整性和连续性全部中断横形骨折横形骨折斜形骨折斜形骨折螺旋形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折粉碎性骨折 嵌插骨折嵌插骨折压缩性骨折压缩性骨折凹陷性骨折凹陷性骨折骨髓分离骨髓分离（三）按骨折外固定后稳定程度分类（三）按骨折外固定后稳定程度分类 1 稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者。不易再发生移位者。2 不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后易再移位者。易再移位者。四、按骨折后的时间分类四、按骨折后的时间分类 1、新鲜骨折、新
5、鲜骨折 骨折后骨折后周以内周以内 2、陈旧骨折、陈旧骨折 骨折后骨折后周以上周以上骨折段移位骨折段移位影响骨折不同移位的因素：影响骨折不同移位的因素：外界暴力的性质、大小和作用方向；外界暴力的性质、大小和作用方向；肌肉的牵拉；肌肉的牵拉；骨折远侧段肢体重量的牵拉，可致骨折分离移位；骨折远侧段肢体重量的牵拉，可致骨折分离移位；不恰当的搬运和治疗。不恰当的搬运和治疗。移位方式移位方式 成角移位成角移位 侧方移位侧方移位 缩短移位缩短移位 分离移位分离移位 第二节骨折的临床表现及第二节骨折的临床表现及X 线检查线检查(一一)全身表现：全身表现：1、休克、休克 2、发热、发热(二二)局部表现局部表现、
6、骨折的特有体征、骨折的特有体征:)畸形。畸形。)异常活动。异常活动。)骨擦音和骨擦感。骨擦音和骨擦感。具有以上三种特有体征之一，即可确诊骨折具有以上三种特有体征之一，即可确诊骨折、骨折的其他表现、骨折的其他表现:)肿胀及瘀斑。肿胀及瘀斑。)疼痛及疼痛及压痛。压痛。)功能障碍。功能障碍。)骨传导音减弱骨传导音减弱二、线检查二、线检查 两位两位 两节两节 两次两次 两侧两侧第三节第三节 骨折的并发症骨折的并发症、休克、休克、脂肪栓塞综合征、脂肪栓塞综合征3、内脏损伤、内脏损伤 )肺脏损伤。肺脏损伤。)肝、脾破裂。肝、脾破裂。)膀胱、膀胱、尿道、直肠损伤。尿道、直肠损伤。)脑挫裂伤。脑挫裂伤。4、重
7、要周围组织损伤：、重要周围组织损伤：1）大血管损伤。）大血管损伤。2)脊髓损伤。脊髓损伤。3)周围神经损伤。周围神经损伤。5、骨筋膜室综合症。、骨筋膜室综合症。骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 由骨、骨筋膜、肌间隔和深由骨、骨筋膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。一系列早期征候群。多见于前臂掌侧和小腿。多见于前臂掌侧和小腿。形成缺血水肿缺血，依形成缺血水肿缺血，依缺血不同程度可导致：缺血不同程度可导致：1、濒临缺血性肌挛缩，濒临缺血性肌挛缩，2、缺、缺血性肌挛缩，血性肌挛缩，3、坏疽。、坏疽。骨筋膜室综合征
8、骨筋膜室综合征病因：病因：1、骨筋膜室容积骤减、骨筋膜室容积骤减2、骨筋膜室内容物体积骤增、骨筋膜室内容物体积骤增临床表现：临床表现：1、疼痛、疼痛2、指或趾呈屈曲状态，肌力减弱、指或趾呈屈曲状态，肌力减弱3、患室表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，压痛，、患室表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，压痛，触诊可感觉室内张力高。触诊可感觉室内张力高。4、远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。、远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征缺血性肌挛缩的五个临床表现（缺血性肌挛缩的五个临床表现（5P）如下：）如下：1）由疼痛转为无痛。）由疼痛转为无痛。2）苍白或紫绀，大）苍白或紫绀，大理石花绞。理石花绞
9、。3）感觉异常。）感觉异常。4）肌瘫痪。）肌瘫痪。5）无脉。无脉。治疗：一经确诊，立即切开筋膜减压。治疗：一经确诊，立即切开筋膜减压。晚期并发症晚期并发症1、坠积性肺炎。、坠积性肺炎。2、褥疮。、褥疮。3、下肢深静脉血检形成、下肢深静脉血检形成 4、感染、感染 5、损伤性骨化。、损伤性骨化。6、创伤性关节炎。、创伤性关节炎。7、关节僵硬、关节僵硬 8、急性骨萎缩、急性骨萎缩 9、缺血性骨坏死、缺血性骨坏死 10、缺血性肌挛缩。、缺血性肌挛缩。第四节第四节 骨折愈合过程骨折愈合过程一、骨折愈合过程一、骨折愈合过程(一一)血肿炎症机化期血肿炎症机化期:血肿骨质坏死无菌性炎血肿骨质坏死无菌性炎症清除
10、机化肉芽组织症清除机化肉芽组织_纤维组织骨纤维组织骨样组织。样组织。(二二)原始骨痂形成期原始骨痂形成期、膜内化骨。、膜内化骨。、软骨内、软骨内化骨。化骨。48周周(三三)骨板形成塑形期骨板形成塑形期 应力线上的骨痂应力线上的骨痂-加强和改加强和改造。造。812周。应力线外的骨痂周。应力线外的骨痂-清除清除二、临床愈合标准二、临床愈合标准1、局部无压痛及纵向叩击痛。、局部无压痛及纵向叩击痛。2、局部无异常活动。、局部无异常活动。3、线片显示骨折线模糊、线片显示骨折线模糊,有连续性骨痂通过有连续性骨痂通过骨折线。骨折线。4、外固定解除后伤肢能满足以下要求、外固定解除后伤肢能满足以下要求:上肢能上
11、肢能向前平举向前平举kg重量达分钟重量达分钟;下肢能不扶拐在下肢能不扶拐在平地连续步行分钟平地连续步行分钟,并不少于步。并不少于步。5、连续观察周骨折处不变形。从观察之日、连续观察周骨折处不变形。从观察之日起算至最后一次复位之日起算至最后一次复位之日,即为临床愈合时间。即为临床愈合时间。第五节第五节 影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素：1、全身因素、全身因素 2、局部因素、局部因素 3、治疗方法的影响，即医源性因素、治疗方法的影响，即医源性因素（一）全身因素（一）全身因素、年老。、年老。、健康状况不良。、健康状况不良。（二）局部因素（二）局部因素1、骨折的
12、类型和数量、骨折的类型和数量2、骨折段血液供应：、骨折段血液供应：1）两骨折段血液供应良好。）两骨折段血液供应良好。2）一骨折段血液供应差。）一骨折段血液供应差。3）两骨折段血液供应）两骨折段血液供应均差。均差。4）骨折段完全丧失血液供应。）骨折段完全丧失血液供应。3、大量骨质缺损。、大量骨质缺损。4、软组织损伤严重。、软组织损伤严重。5、软组织嵌入。、软组织嵌入。6、感染。、感染。（三）医源性因素（三）医源性因素、反复多次手法整复。、反复多次手法整复。、切开整复骨膜广泛剥离。、切开整复骨膜广泛剥离。、牵引过度。、牵引过度。、固定不当。、固定不当。、功能锻炼不当。、功能锻炼不当。、清创不彻底或
13、过多地摘除碎骨片。、清创不彻底或过多地摘除碎骨片。第六节第六节 骨折的急救骨折的急救 骨折急救的目的骨折急救的目的 用简单有效的方法抢救生用简单有效的方法抢救生命命,保护患肢、迅速转运保护患肢、迅速转运,以便尽快得到妥善以便尽快得到妥善处理。处理。骨折急救的原则骨折急救的原则 、抢救休克。、抢救休克。、包扎伤口。、包扎伤口。、妥善固定。、妥善固定。、迅速转运。、迅速转运。骨折急救固定的目的骨折急救固定的目的 避免骨折端在搬运过程中对周围重要组避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织，如血管、神经、内脏的损伤；织，如血管、神经、内脏的损伤；减少骨折端的活动，减轻病人疼痛；减少骨折端的活动，减轻病人疼
14、痛；便于运送便于运送 第七节第七节 骨折的治疗原则骨折的治疗原则骨折的治疗有三大原则，骨折的治疗有三大原则，复位、固定和康复治疗复位、固定和康复治疗。1.复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。剖关系，重建骨的支架作用。2.固定即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好固定即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。3.康复治疗是在不影响固定的情况下，尽快地恢复康复治疗是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌、肌键、韧带、关节囊等软组织的舒缩活患肢肌、
15、肌键、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。动。一、骨折的复位一、骨折的复位 1.解剖复位解剖复位骨折段通过复位，恢复了正常骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位只两骨折端的接触面）的解剖关系，对位只两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好时，称解剖复位。良好时，称解剖复位。2.功能复位功能复位经复位后，两骨折段虽未恢复至经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。功能无明显影响者，称功能复位。功能复位的标准功能复位的标准 骨折部位的旋转移位、分离移位必须完
16、骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。全矫正。缩短移位在成人下肢骨折不超过缩短移位在成人下肢骨折不超过1 cm；儿童若无骨髓损伤，下肢缩短在儿童若无骨髓损伤，下肢缩短在2 cm 以内，以内，在生长发育过程中可自行矫正。在生长发育过程中可自行矫正。成角移位：下肢骨折轻微的向前或向后成角移位：下肢骨折轻微的向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后可在骨成角，与关节活动方向一致，日后可在骨痴改造期内自行矫正。向侧方成角移位，痴改造期内自行矫正。向侧方成角移位，必须完全复位。上肢骨折要求也不一致，必须完全复位。上肢骨折要求也不一致，肱骨干稍有畸形，对功能影响不大；前臂肱骨干稍有畸形，对功能影响不大
17、；前臂双骨折则要求对位、对线均好，杏则影响双骨折则要求对位、对线均好，杏则影响前臂旋转功能。前臂旋转功能。长骨干横形骨折，骨折端对位至少达长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3，干髓端骨折至少应对位，干髓端骨折至少应对位3/4。（二）复位方法（二）复位方法 骨折复位方法有两类，即骨折复位方法有两类，即手法复位手法复位（又称闭合复（又称闭合复位）和位）和切开复位切开复位。1 手法复位应用手法使骨折复位，称为手法复手法复位应用手法使骨折复位，称为手法复位。位。1）解除疼痛）解除疼痛 2）肌松弛位）肌松弛位 3）对准方向）对准方向 4）拔伸牵引）拔伸牵引 2 切开复位即手术切开骨折部位的软组织，切开
18、复位即手术切开骨折部位的软组织，暴露骨折段，在直视下将骨折复位，称为暴露骨折段，在直视下将骨折复位，称为切开复位。切开复位。切开复位的指征切开复位的指征 1）骨折端间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位）骨折端间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者。失败者。2）关节内骨折，手法复位后对位不良，将可能影关节内骨折，手法复位后对位不良，将可能影响关节功能者；响关节功能者；3）手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影）手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者；响患肢功能者；4）骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神）骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位；经的
19、同时，宜行骨折切开复位；5）多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，）多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。可选择适当的部位行切开复位。切开复位的优缺点切开复位的优缺点 优点：优点：切开复位的最大优点是可使手法复位不能切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。有效的内固定，可使复位的骨折达到解剖复位。有效的内固定，可使病人提前下床活动，减少肌萎缩和关节僵硬。还病人提前下床活动，减少肌萎缩和关节僵硬。还能方便护理，减少并发症。能方便护理，减少并发症。缺点：缺点：1）可影响骨折部位血液循环，引起骨折）可影响骨折部位血液循环，引起骨折延迟愈合和不愈合。
20、延迟愈合和不愈合。2）降低局部抵抗力，易发生感染，导致化脓性骨）降低局部抵抗力，易发生感染，导致化脓性骨髓炎。髓炎。3）内固定器材如选择不当，术中可能发生困难或）内固定器材如选择不当，术中可能发生困难或影响固定效果；拔除时需要再一次手术。影响固定效果；拔除时需要再一次手术。二、骨折的固定二、骨折的固定（一）（一）目的：目的：为了将已复位的骨折端保持相对的不为了将已复位的骨折端保持相对的不动动,防止其发生再移位防止其发生再移位,并消除不利于骨折愈合的并消除不利于骨折愈合的旋转和成角活动旋转和成角活动,以促进骨折愈合以促进骨折愈合.（二）（二）方法：方法：内固定、外固定内固定、外固定（1、小夹板固
21、定、小夹板固定 2、石膏绷带固定、石膏绷带固定 3、外展架固定、外展架固定 4、牵引固、牵引固定定 5、外固定器）、外固定器）三、康复治疗（一）（一）骨折早期骨折早期 伤后伤后12周周,主要进行肌肉主要进行肌肉收缩锻炼。收缩锻炼。（二）（二）骨折中期骨折中期 伤后伤后2周以后，可逐步主动周以后，可逐步主动活动骨折上、下关节。活动骨折上、下关节。（三）骨折后期（三）骨折后期 骨折临床愈合后应加强患骨折临床愈合后应加强患肢关节的主动活动锻炼，全面锻炼各个关肢关节的主动活动锻炼，全面锻炼各个关节，使其迅速恢复正常活动范围。节，使其迅速恢复正常活动范围。第八节第八节 开放性骨折的处理开放性骨折的处理开
22、放性骨折按软组织损伤程度可分为三度：开放性骨折按软组织损伤程度可分为三度：第一度：皮肤被自内向外的骨折端穿破第一度：皮肤被自内向外的骨折端穿破 第二度：皮肤被割裂或压碎，皮下组织与肌有中第二度：皮肤被割裂或压碎，皮下组织与肌有中等度损伤等度损伤 第三度：广泛的皮肤、皮下组织、肌严重损伤，第三度：广泛的皮肤、皮下组织、肌严重损伤，常合并神经血管损伤。常合并神经血管损伤。开放性骨折的处理开放性骨折的处理 处理开放性骨折的要点在于及时、正确彻底清创，处理开放性骨折的要点在于及时、正确彻底清创，防止伤口感染。其处理原则如下：防止伤口感染。其处理原则如下：1、争取早期彻底清创，整复骨折，闭合伤口及应、争
23、取早期彻底清创，整复骨折，闭合伤口及应用有效抗生素，使开放骨折转变为闭合性骨折，用有效抗生素，使开放骨折转变为闭合性骨折，然后按闭合性骨折处理。然后按闭合性骨折处理。2、受伤后、受伤后68小时以内清创者，可整复骨折并缝小时以内清创者，可整复骨折并缝合伤口，必要时可作内固定。合伤口，必要时可作内固定。3、受伤后、受伤后8小时以上小时以上24小时以内，仍可作清创术。小时以内，仍可作清创术。4、受伤、受伤24小时以上者，一般不作清创缝合。小时以上者，一般不作清创缝合。5、伤口边缘撕裂和挫伤的皮肤应切除。、伤口边缘撕裂和挫伤的皮肤应切除。6、撕碎、断裂和压烂的筋膜、肌肉和肌腱应、撕碎、断裂和压烂的筋膜
24、、肌肉和肌腱应彻底清除。彻底清除。7、未断裂而仅受污染的神经、血管应尽量保、未断裂而仅受污染的神经、血管应尽量保留，仔细清除污染物，将血管、神经外膜留，仔细清除污染物，将血管、神经外膜小心剥离切除。小心剥离切除。8、已被污染与挫伤韧带、关节囊均应切除。、已被污染与挫伤韧带、关节囊均应切除。9、未经清创而露出伤口外的骨折端不应整复，、未经清创而露出伤口外的骨折端不应整复，以免污染深层组织。以免污染深层组织。10、与骨膜相连的大、小骨折碎片，原则上、与骨膜相连的大、小骨折碎片，原则上应保留，并尽可能复位，不与骨膜相连的应保留，并尽可能复位，不与骨膜相连的骨折碎片，大的应尽量保留，并放回原位骨折碎片
25、，大的应尽量保留，并放回原位并固定，小者可去除。并固定，小者可去除。11、凡开放性骨折病人，均应注射、凡开放性骨折病人，均应注射TAT 1500iu。第九节第九节 开放性关节损伤处理原则开放性关节损伤处理原则 开放性关节损伤按损伤程度和预后不同可分三度：开放性关节损伤按损伤程度和预后不同可分三度：第一度：锐性外力直接穿破皮肤和关节囊。第一度：锐性外力直接穿破皮肤和关节囊。第二度：钝性暴力伤，软组织损伤广泛，关节软骨第二度：钝性暴力伤，软组织损伤广泛，关节软骨和骨骼中度损伤。和骨骼中度损伤。第三度：软组织广泛损伤，韧带断裂，关节软骨和第三度：软组织广泛损伤，韧带断裂，关节软骨和骨骼严重损伤，有异
26、物，可合并血管神经损伤。骨骼严重损伤，有异物，可合并血管神经损伤。处理原则：处理原则：第一度：清创缝合，骨牵引或石膏固定第一度：清创缝合，骨牵引或石膏固定3周周第二度：清创，关节探查，清除异物、血肿第二度：清创，关节探查，清除异物、血肿及小骨折碎片，若伤后及小骨折碎片，若伤后68小时内，可作小时内，可作固定，若超过时限，或污染较重，可行外固定，若超过时限，或污染较重，可行外固定器固定，关节灌洗引流。固定器固定，关节灌洗引流。第三度：清创后敞开伤口，延期缝合。第三度：清创后敞开伤口，延期缝合。第十节 骨折的延迟愈合、不愈合和畸形愈合一、骨折延迟愈合一、骨折延迟愈合 骨折已超过其正常愈合时骨折已超
27、过其正常愈合时间而仍未愈合者间而仍未愈合者,称为骨折延迟愈合。称为骨折延迟愈合。1、原因、原因:（1）全身营养不良和慢性病。）全身营养不良和慢性病。（2）局部软组织严重挫伤，骨折端供血不）局部软组织严重挫伤，骨折端供血不足、感染和有软组织嵌入。足、感染和有软组织嵌入。（3）骨质缺损。）骨质缺损。（4）骨膜剥离过多、反复多次手法整复、）骨膜剥离过多、反复多次手法整复、牵引过度、固定不牢或时间牵引过度、固定不牢或时间 过短。过短。2、处理：、处理：针对发生的原因进行处理。针对发生的原因进行处理。C2(DBKZmp#ew5YSOpj8e9jI&b4YYiN-E9h1dkcFK)hyqsZFkQ8$e
28、CJUpdd&+N$Wj)0JHdqy4o%6Uxs-HZc%f9d1(G0bwpDtW6jujedx+Od6Sd4EW$VpuTr6m4dDDIX-x)Z4n5ZwEQxHh4LJCPK-!)hR$CRx(sa2j&*&04tQXx5lUx5N$eZ3quwX%sRh8ILtluAVCauXRGIgw8Es-Lb$MhdPBM4ncRjpLlytMoPC2u$9r(qZ%#s(&*RPC1DQ#-lJ%z!KuN#rsn6H9a1mVm8%rN(FyW&xRxt)EnW0XW7Thj!mlWK7pywf-n%lG3I1Zm1u(8%AB1iEX-iwUqmLb7iQkgEmsGmFd11Bs
29、Q52eikwCLG5-8DDe&W0Oq-#23AssxIA+pnb#So#djwHvLMC3lozqwbEz7%i7POO2vjebw6AJ)A7LXYGMo-gB5!dx38+YIwz*WNfDmRSP*0OIWSeqA+cXN1w8x*JaKvI1W%F(mRLgl&XA7x+4kgAR3H&zUYqiF*G&7Q9G9H-b#Zk2jGt2glnO%pvhBHQ#8Ilk!BqE8DNOfNjmf%XMWoMgE(Ccb)UxQCcpwP$4!byBwfKGlenQk9*wkTBxK#AW$AwrLmWNyk-&nlG&xmLNRcskcC4v+bEG!8mn!t1sKHeGGxxv
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