1、运动耐量与心脏全面康复主要内容 运动耐量下降是影响IHD患者预后及生存质量的重要因素 提高运动耐量为IHD患者带来全面心脏康复 及早联合万爽力，促进IHD患者全面心脏康复近些年来，越来越多的IHD患者接受到先进的治疗霍勇，第16届全国介入心脏病学论坛，2013总PCI手术例数我国冠心病介入治疗数据统计4IHD治疗现况:介入治疗后心绞痛复发风险仍高n=1800，三支病变或左主干病变冠心病患者，随机接受CABG或PCI（支架）治疗。应用SAQ和SF-36问卷评价基线、1个月、6个月及12个月时的健康相关的生活质量。主要终点为心绞痛发作频率的SAQ评分N Engl J Med 2011;364:10
2、16-26.即使经血运重建治疗早期仍是心绞痛复发高危时期5IHD治疗现况:PCI+最佳药物治疗后1年，仍有34%的患者心绞痛发作COURAGE研究PCI+最佳药物治疗仅最佳药物治疗34%42%治疗后1年心绞痛发作比例治疗后1年心绞痛发作比例N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治疗。PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛Boden WE,et al.N Engl J Med.2007;356:1503-166CVD disease mortality trends for males and female
3、s(United States:1979-2006).Source:NCHS and NHLBI.心血管死亡率逐年下降，但仍超30%IHD患者生存现状：生活质量下降30%身体活动受限30%无法回归正常工作45%伴焦虑抑郁25%停止性生活1.JAMA.1997 Mar 5;277(9):715-212.马俊等.中国公共卫生.2010;26(5):555-5563.Thorson AI.Am J Geriatr Cardiol.2003;12(1):38-40IHD患者运动耐量显著下降40-60%1.Grigaliuniene A,et al.Hellenic J Cardiol.2013;54:
4、107-118 2.Kinnard DR,et al.J Am Coll Cardiol.1988;12(3):791-7963.Giullauria F,et al.Eur J Prev Cardiol.2012;19(6):1410-19 4.Redfield MM,et al.JAMA.2013;309(12):1268-77新英格兰医学杂志研究显示：运动耐量是IHD患者预后的最强预测因子因素死亡风险比(95%CI)P值运动耐量(每增加1METs)0.91(0.88-0.94)0.001吸烟史(每增加10年)1.05(1.02-1.08)0.001左室肥厚1.50(1.13-1.99)0
5、.005肺病1.34(1.06-1.68)0.01ST段下降1.22(1.03-1.44)0.02N=6213，因临床原因进行过运动平板试验者，其中3679例心血管病患者，平均随访6.2年，评估运动耐量对患者预后的影响Myers J,et al.N Engl J Med.2002;346(11):793-801强弱10随着运动耐量下降，死亡风险显著增加N=6213，因临床原因进行过运动平板试验者，其中3679例心血管病患者，平均随访6.2年，评估运动耐量对患者预后的影响，将运动耐量5分位中最大的亚组作为参照，相对死亡风险为1，其余各亚组与其进行对比计算相对死亡风险Myers J,et al.N
6、 Engl J Med.2002;346(11):793-801运动耐量下降严重影响IHD患者生存质量Myers J,et al.Am Heart J.2001;142:1041-6何为运动耐量？运动耐量指机体所能达到/承受的最大运动最大运动包含两方面的含义：一是运动时长，二是运动强度，运动强度是最常用的运动耐量衡量指标运动时长在临床研究中用至ST段压低1mm的时间、至心绞痛发作的时间、总运动时间等指标衡量运动强度在平板试验中对应以坡度和速度决定的运动强度，运动强度越大每公斤体重每分钟消耗的氧气量越大，一般以代谢当量（METs)来衡量Goldstein RE.Clinical Methods:
7、The History,Physical,and Laboratory Examinations.3rd edition.Chapter 8:exercise capacity.132010欧洲心脏康复和二级预防指南运动耐量是指导康复训练的重要工具2010 欧洲心脏康复和二级预防指南欧洲心脏康复和二级预防指南Piepoli MF,et al.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.2010;17:11714运运 动动 耐耐 量量“运动耐量”贯穿IHDIHD治疗的的始终症状预后生活质量心理健康回归社会运动耐量的提高与心绞痛发作频率下降伴随发生冠心病患者每增加1个Mets，死亡
8、风险下降34%运动能力与生活质量呈正相关，影响生活质量的各个方面冠心病患者抑郁的发生于生活自理程度(运动能力)相关，自理程度越低，抑郁发生越高15在心血管病患者，运动训练的最重要获益 运动能力运动能力内皮功能内皮功能坚持预防治疗坚持预防治疗 缺血预适应缺血预适应纤溶纤溶 心血管危险因素心血管危险因素交感神经张力交感神经张力 炎症炎症血栓形成血栓形成16运动耐量(强度)如何测量？运动耐量可以通过运动负荷试验测量得出，常用METs来衡量。当携带气体分析系统时，可以根据峰值耗氧量，除以3.5，计算得出未携带气体分析系统时，可根据运运动平板试验动平板试验的坡度和速度间接估算得出常用康复治疗技术操作规范
9、(2012年版)，卫生部METs：代谢当量，是指运动时代谢率对安静时代谢率的倍数，1METs的活动强度相当于健康成人坐位安静状态下代谢的水平，即3.5mlO2/kg/min17根据问卷结果可以精确预测平板试验的METsMyers j,et al.Am Heart J 2001;142:1041-6通过问卷可以估计患者通过问卷可以估计患者METsMETs值值18中-重度患者，可通过六分钟步行试验估算METs六分钟步行试验：评估心功能的重要指标，主要用于慢性心衰患者、心肌缺血患者和慢性肺部疾病患者心功能的评价六分钟步行试验与运动峰值耗氧量具有良好的相关性，步行距离为150-425米时，其与运动峰值
10、耗氧量的相关性最好研究显示：对于中-重度心脏、肺部疾病患者，六分钟步行距离可以精确预测METs值，其公式为：METs=(4.948+0.023*平均六分钟步行距离)/3.5Zhang P.J Clin Electrocardiol，2007;16(3):236-237Boss RM,et al.BMC Pulm Med.2010 May 26;10:3119N=6213，因临床原因进行过运动平板试验者，其中3679例心血管病患者，2534例正常人群。平均随访6.2年，评估运动耐量对患者预后的影响。Myers J,et al.N Engl J Med.2002;346(11):793-801运动
11、耐量每增加1个MET，总死亡率风险下降12%相对死亡风险正常人群心血管疾病人群 运动耐量五分位20运动耐量每提高1MET，死亡风险下降28%600例冠心病患者，接受12周心脏康复治疗，之后平均随访1603天，评估心脏康复前后患者运动耐量与预后的关系Feuerstadt P,et al.Clin Cardiol.2007 May;30(5):234-8运动耐量提高1MET，心绞痛发作频率下降30-40%稳定性劳力诱导型心绞痛患者N=700，在传统抗心绞痛药物基础上加用曲美他嗪20mg,tid，治疗4周运动耐量心绞痛频率1.2METs32%血运重建术后再发心绞痛患者N=94，在美托洛尔基础上给与曲
12、美他嗪20mg tid或安慰剂治疗12周运动耐量心绞痛频率1.1METs45%1.Szwed H.Coron Artery Dis.2004;15 Suppl 1:S17-212.Szwed H.Presse Med.2000;29(10):533-8运动耐量提高1MET，患者运动能力提高15%运动耐量增加运动能力提高15%1METsChristensen SB,et al.J Heart Lung Transplant.2012;31(1):106-7N=48，心脏移植患者，患者随机进入8周高强度有氧训练组或无训练组。测量训练前后患者运动耐量以及骨骼肌运动能力的变化23运动耐量提高1MET，
13、焦虑抑郁评分下降50%P=0.00150%P=0.03450%8 8周康复训练后，患者运动耐量增加18%18%，焦虑/抑郁情绪改善Christensen SB,et al.J Heart Lung Transplant.2012;31(1):106-7HADS：医院焦虑抑郁量表。A=焦虑；D=抑郁。N=27，心脏移植患者，患者随机进入8周高强度有氧训练组或无训练组。测量训练前后患者运动耐量以及焦虑/抑郁程度。结果发现，8周训练后，患者运动耐量增加18%，而焦虑和抑郁评分均显著下降。对照组无明显变化24主要内容 运动耐量下降是影响IHD患者预后及生存质量的重要因素 提高运动耐量为IHD患者带来全
14、面心脏康复 及早联合万爽力，促进IHD患者全面心脏康复多国指南一致推荐：IHD患者及早评估并提高运动耐量1.中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-2752.European Heart Journal.2010;31:196719763.Balady GJ,et al.Circulation.2007;115:2675-26824.The BACPR standards and core components for cardiovascular disease prevention and rehabilitation 2012运动耐量由哪些器官的功能决
15、定运动耐量运动耐量心脏泵血能力心脏泵血能力肺换气能力肺换气能力骨骼肌骨骼肌运动能力运动能力Fletcher GF,et al.Circulation.1990;82:2286-232227药物治疗和运动训练是提高运动耐量的重要途径1.Fletcher GF,et al.Circulation.1990;82:2286-23222.Szwed H,et al.Presse Med.2000;29(10):533-83.Monti LA,et al.Am J Physiol Endocrino Metab.2006;290:e54-e5911.Crimi E,et al.Nat Rev Cardi
16、ol.2009,6(4):292-300.12.Fletcher GF,et al.Circulation.1996,15;94(4):857-62运动治疗是心脏康复不可或缺的一部分运动训练可以直接或间接作用于心血管系统，对机体氧、血管内皮功能、自主神经平衡、凝血系统和炎症状态均有不同程度的改善。29运动康复的发展历程Herrick首次描述急性心肌梗死(AMI)，并提出AMI后卧床休息2个月Mallory病理研究发现，心肌梗死瘢痕形成的过程需6-8周，故建议AMI后严格卧床6周Wenger首次发表以运动疗法为基础的AMI康复方案，得到美国心脏学会的肯定Levine开始主张对AMI解除严格卧床，
17、并陆续有学者开始对AMI尝试运动疗法杨祖福.心脏康复理论与实践.2008;14(4):301-302形成以运动康复为核心的心脏康复方案运动康复的分期出院后1-6个月进行II期康复是冠心病康复的核心阶段出院1年后的康复是II期康复的延续住院期间进行目的是缩短住院时间、促进活动能力恢复I期II期III期中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275心脏康复运动训练患者教育心理辅导行为干预心理干预功能评估优化药物治疗32康复训练与运动耐量的提高康复训练次数越多，运动耐量提高越多Clair MS,et al.Clin Cardiol.2014;37(4):233-8
18、康复训练与患者预后康复训练次数越多，患者预后越好Suaya JA,et al.J Am Coll Cardiol 2009;54:2533药物影响运动耐量的机制Fletcher GF,et al.Circulation.1990;82:2286-2322心率外周阻力冠脉阻力能量代谢途径运动耐量心肌收缩力骨骼肌摄氧能力35受体阻滞剂对运动耐量的影响 负性心率作用 受体阻滞剂通过抑制交感神经活性，降低心率 负性肌力作用 受体阻滞剂通过抑制交感神经活性，降低心肌收缩力、降低血压Fletcher GF,et al.Circulation.1990;82:2286-2322受体阻滞剂显著增加运动时长普萘
19、洛尔1卡维地洛2p0.001N=149，稳定性心绞痛，3周安慰剂导入期后，随机分入普萘洛尔或曲美他嗪组，治疗3个月P=0.008N=8，心力衰竭患者，使用卡维地洛治疗12个月，治疗前和治疗后分别进行心肺运动试验1.Detry JM,et al.Br J clin Pharmac 1994;37:279-2882.Giardini A,et al.Int J Cardiol.2007 Jan 8;114(2):241-6受体阻滞剂不增加最大运动强度美托洛尔1卡维地洛2P=NSP=0.58N=94，心衰患者，随机接受美托洛尔或安慰剂治疗3个月。1.Gullestad J,et al.Eur J H
20、eart Fail.2001 Aug;3(4):463-82.Giardini A,et al.Int J Cardiol.2007 Jan 8;114(2):241-6N=8，心力衰竭患者，使用卡维地洛治疗12个月，治疗前和治疗后分别进行心肺运动试验受体阻滞剂与运动耐量文献药物患者，人数治疗时间运动时长运动强度Giardini A.20071卡维地洛心衰，n=812个月显著增加不增加*Noroz K.20072比索洛尔右室功能障碍，n=33长期无数据不增加*Conraads VM.20123奈必洛尔心衰，n=1166个月不增加#不增加*Gullestad L.20014美托洛尔心衰，n=94
21、12个月无数据不增加*Detry JM.19945普萘洛尔心绞痛，n=783个月显著增加#无数据Savonitto S.19966美托洛尔心绞痛，n=1286周显著增加#无数据受体阻滞剂可以增加运动时长，但不增加运动强度受体阻滞剂可以增加运动时长，但不增加运动强度评估指标：总运动时间；#评估指标：至ST段压低1mm的时间；*评估指标：峰值耗氧量；1.Giardini A,et al.Int J Cardiol.2007 Jan 8;114(2):241-62.Norozi k,et al.Cardiol Young.2007 Aug;17(4):372-93.Conraads VM,et al
22、.Eur J Heart Fail.2012 Feb;14(2):219-254.Gullestad L,et al.Eur J Heart Fail.2001 Aug;3(4):463-85.Detry JM,et al.Br J clin Pharmac 1994;37:279-2886.Savonitto S,et al.J Am Coll Cardiol.1996;27:311-639CCB对运动耐量的影响 负性心率作用 非二氢吡啶类CCB具有减慢心率的作用 负性肌力作用 非二氢吡啶类CCB具有降低心肌收缩力的作用 降低外周阻力 通过舒张外周小动脉血管平滑肌降低血压，从而降低外周阻力
23、扩张冠脉 CCB还具有直接扩张冠脉作用，增加冠脉血流CCB类药物显著增加运动时长地尔硫卓1氨氯地平2P0.011.Wagniart P,et al.Circulation.1982;66:23-282.David R，et al.J Am Coll Cardiol.1988;12:791-6N=12，慢性稳定性心绞痛患者，随机接受单剂量地尔硫卓120mg或安慰剂治疗，运动负荷试验评估地尔硫卓对患者运动耐量的影响。N=16，心绞痛患者，双盲交叉研究，患者在经过2周单盲安慰剂期后，随机进入双盲交叉期，4周安慰剂治疗和4周氨氯地平10mg治疗P0.05CCB类药物轻度增加增加最大运动强度P0.05P
24、0.07N=32，肥厚性心肌病患者，双盲交叉研究，1周安慰剂洗脱期后，随机双盲进入地尔硫卓或维拉帕米组治疗1周，再经过1周安慰剂洗脱期后交叉换组N=16，心绞痛患者，双盲交叉研究，患者在经过2周单盲安慰剂期后，随机进入双盲交叉期，4周安慰剂治疗和4周氨氯地平10mg治疗1.Toshima H,et al.Jpn Heart J.1986 Sep;27(5):701-15 2.David R，et al.J Am Coll Cardiol.1988;12:791-6CCB对运动耐量的影响文献药物患者，人数治疗时间运动时长运动强度Chugh SK,20011地尔硫卓心绞痛，n=344周显著增加#无
25、数据Chugh SK,20011氨氯地平心绞痛，n=334周显著增加#无数据Glasser SP,20052地尔硫卓心绞痛，n=3313周显著增加*无数据Savonitto S.19963硝苯地平心绞痛，n=1216周显著增加#无数据#评估指标：至ST段压低1mm的时间；*评估指标：总运动时间；CCB可以增加运动时长，没有增加运动强度的证据可以增加运动时长，没有增加运动强度的证据1.Chugh SK,et al.J Cardiovasc Pharmacol.2001 Sep;38(3):356-642.Glasser SP,et al.Am Heart J 2005;149:290.e1-29
26、0.e93.Savonitto S,et al.J Am Coll Cardiol.1996;27:311-643主要内容 运动耐量下降是影响IHD患者预后及生存质量的重要因素 提高运动耐量为IHD患者带来全面心脏康复 及早联合万爽力，促进IHD患者全面心脏康复万爽力直接优化能量代谢，增加33%的能量供应Pascual-Figal DA,et al.Eur Heart J.2006;27:942-948*长链长链3-酮酰辅酶酮酰辅酶A硫解酶，硫解酶，简称简称3-KAT：线粒体内进行：线粒体内进行脂肪酸氧化的关键酶脂肪酸氧化的关键酶万爽力万爽力选择性抑制3-KAT酶，利用有限氧产生更多ATP45
27、Monti LA，et al.Am J Physiol Endocrinol Metab.2006;290:E54E59双盲、交叉研究，N=15，伴缺血性心肌病的糖尿病患者，随机分入曲美他嗪组或安慰剂组治疗15天，之后交叉。每期结束时通过高胰岛素正葡萄糖钳夹技术进行前臂间接热量测定和内皮舒缩因子平衡测定高胰岛素正糖钳夹技术：同时输注可控浓度及速率的外源性胰岛素和葡萄糖，打破体内葡萄糖胰岛素的负反馈调节，使血浆外源性胰岛素维持在较高水平，而血糖维持在基础稳态水平。此时，肝脏内源性葡萄糖输出被完全抑制，外源性葡萄糖输注率等于外周组织的葡萄糖利用率，从而评价葡萄糖以及其它相关物质的代谢过程万爽力可改
28、善骨骼肌的葡萄糖代谢基线时高胰岛素正糖钳夹试验时前臂葡萄糖摄取(umol/100ml/min)前臂葡萄糖氧化(umol/100ml/min)安慰剂 曲美他嗪安慰剂 曲美他嗪46万爽力：优化能量代谢，提高运动耐量1.Fragasso G,et al.Eur Heart J.2006;27(8):942-82.Fang YH,et al.J Mol Med(Berl).2012;90(1):31-433.Vitale C,et al.Pharmacol Res.2011;63(4):278-2834.Belardinelli R,et al.Eur J Cardiovasc Prev Rehabi
29、l.2008;15(5):533-405.世界反兴奋剂条例 2014年禁用清单联合万爽力，患者运动耐量显著增加24%1.4METsManchanda SC,et al.Heart;1997;78:353-357N=64，稳定性心绞痛患者，在地尔硫卓基础上加用曲美他嗪20mg tid或安慰剂，治疗4周。治疗结束时，曲美他嗪组患者运动耐量显著增加1.4METs，安慰剂组患者运动耐量无显著变化P0.0548多项研究证实，万爽力显著提高运动耐量1.Szwed H,et al.Presse Med.2000;29(10):533-82.Dogan A,et al.Jpn Heart J.2003;44(
30、4):463-703.Fragasso G,et al.Eur Heart J.2006;27(8):942-84.Szwed H.Coron Artery Dis.2004;17(suppl 1):S17-S215.Manchanda SC,et al.Heart;1997;78:353-357文献文献药物药物患者患者&人数人数治疗治疗时间时间运动运动时长时长运动运动强度强度Szwed H.20001曲美他嗪心绞痛,n=7004周显著增加*+1.2METsDogan A.20032曲美他嗪冠状动脉瘤样扩张患者，n=494周显著增加*+1.5METsFragasso G.20063曲美他嗪心衰
31、，n=123个月无显著增加*+1.3METsSzwed H.20044曲美他嗪血运重建术后患者，n=943个月显著增加*+1.1METsManchanda SC.19975曲美他嗪心绞痛，n=644周显著增加*+1.4METs*评估指标：至ST段压低1mm的时间；*评估指标：总运动时间49联合万爽力，心绞痛发作频率下降32%32%Szwed H,et al.Coron Artery Dis.2004;15(suppl 1):S17-21N=700，稳定性心绞痛患者，在传统抗心绞痛药物基础上加用曲美他嗪20mg,tid，治疗4周。在基线和治疗结束时行运动负荷试验评估治疗效果。P0.01P0.01
32、1.2METs32%50联合万爽力，患者最远步行距离增加23%23%Vitale C,et al.Pharmacol Res.2001;63(4):278-83N=100，外周动脉疾病且跛行患者，随机接受安慰剂或曲美他嗪治疗3个月，通过平板试验评估患者最远步行距离P0.00151联合万爽力，社会功能评分显著增加39%39%Marazzi G,et al.Adv Ther.2009;26(4):455-46139%39%-2%-2%N=47，老年缺血性心肌病患者，随机分入安慰剂或曲美他嗪治疗组，治疗6个月，评估曲美他嗪治疗对患者左室功能和生活质量的影响社会功能评估相关问题社会功能评估相关问题：是
33、否社交活动减少？与人合作时被排除在外？成了家里重点保护对象？是否像以前一样自信？.52联合万爽力，显著减轻患者抑郁状况单益梅等.交通医学.2012;26(6):593-598汉密尔顿抑郁量表：临床上评定抑郁状态时应用最为普遍的量表，由汉密尔顿于1960年编制。N=199，老年冠心病伴抑郁患者，患者分为4组，安慰剂治疗组、曲美他嗪治疗组、氟西汀治疗组、氟西汀+曲美他嗪治疗组，治疗12周。治疗前治疗前治疗后治疗后-3.3分分-6.7分分-10.2分分P0.05P0.01P0.0153联合万爽力，性活动期间缺血负荷显著下降52%52%Giuseppe MC,et al.Am J Cardiol.20
34、05;95(3):327-331N=38，男性冠心病患者，患者随机接受曲美他嗪(20mg,tid)或单硝酸异山梨酯(20mg,tid)，治疗为期14天，治疗期满后次日，直接交叉进入单硝酸异山梨酯或曲美他嗪治疗组，为期14天。在每个治疗期最后1天，患者口服西地那非(曲美他嗪组)或安慰剂(单硝酸异山梨酯组)后，进行性生活。采用24小时动态心电图监测患者心肌缺血状况。54Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2008结果汇总 摄氧量峰值LVEF 葡萄糖LDL-CTRITMZ+运动锻炼 运动锻炼+安慰剂 TMZ 安慰剂 +0 +0 +0 +0 0 +0 0 曲美他嗪对缺血性心肌病
35、患者心脏康复运动训练的影响55联合万爽力，实现全面心脏康复56IHD的治疗目标包括：使患者尽快回归正常生活2012 AHA/ACC稳定性IHD诊治指南对大多数患者来说，治疗的目标应该是同时最大化生存和实现迅速而完全或几乎完全消除心绞痛的胸痛并恢复患者的正常活动。Fihn SD,et al.Circulation.2012;126:e354-e47157TMZ 适应证-稳定型心绞痛，-阻滞剂/钙通道拮抗剂不耐受或禁忌者-缺血性/糖尿病性心肌病或慢性心衰患者：与标准药物联用-外周动脉阻塞性疾病：增加无痛行走距离-PCI/CABG前：保护心肌细胞免受损伤总结 运动耐量下降是影响IHD患者预后及生存质量的重要因素 IHD患者运动耐量显著下降40-60%指南推荐及早评估并提高IHD患者运动耐量 提高运动耐量为IHD患者带来全面心脏康复 及早联合万爽力，促进HD患者全面心脏康复谢谢！
