1、冠心病介入术后心脏康复 高炜高炜 北京大学第三医院北京大学第三医院冠心病康复相关中国专家共识康复康复处方处方药物药物营养营养运动运动心理心理戒烟戒烟中华医学会心血管病学分会、中国康复医学会心血管中华医学会心血管病学分会、中国康复医学会心血管病专业委员会、中国老年学会心血管病专业委员会于病专业委员会、中国老年学会心血管病专业委员会于20132013年年4 4月联合发布冠心病康复与二级预防中国专家共月联合发布冠心病康复与二级预防中国专家共识识PCIPCI术后运动康复专家共识：落实全程康复理念，改善术后运动康复专家共识：落实全程康复理念，改善患者术后预期患者术后预期中国介入性心脏病学杂志中国介入性心
2、脏病学杂志.2016.2016，2424（7 7）：）：361-369361-369中国冠心病介入治疗发展趋势中国冠心病介入治疗进入高速发展期中国冠心病介入治疗进入高速发展期年度上报例数年度上报例数PCI是冠心病的有效治疗手段术前术前术后术后降低急性心肌梗死和高危心绞痛患者死亡率降低急性心肌梗死和高危心绞痛患者死亡率改善症状，提高生活质量改善症状，提高生活质量PCIPCI不能逆转或减缓冠脉粥样硬化的生物学进程不能逆转或减缓冠脉粥样硬化的生物学进程支架术后再狭窄支架术后再狭窄支架术后血栓形成支架术后血栓形成不完全血运重建及不完全血运重建及/或微血管病变等导致的心绞痛或微血管病变等导致的心绞痛心力
3、衰竭、心律失常、猝死心力衰竭、心律失常、猝死不能消除冠心病危险因素不能消除冠心病危险因素许多患者存在运动耐量下降许多患者存在运动耐量下降-运动不足、不当运动运动不足、不当运动精神压力大，焦虑抑郁高发精神压力大，焦虑抑郁高发二级预防不规范、不达标二级预防不规范、不达标患者依从性差患者依从性差介入治疗术后仍面临的问题PCI术后心脏风险依然存在Rezende PC,et al.J Thorac Cardiovasc Surg.2013;146:1105-1112PCIPCI术后术后1010年死亡风险仍超过年死亡风险仍超过30%30%总生存率总生存率1.00.80.60.40.200246810PCI
4、+药物治疗药物治疗 CABG+药物药物仅药物治疗仅药物治疗10年总生存率年总生存率 69%10年总生存率年总生存率 66%10年总生存率年总生存率 63%P=0.93随访时间随访时间(年年)PCIPCI术后无事件生存率提高术后无事件生存率提高单纯血运重建不能有效提高运动耐量急性心梗接受急性心梗接受PCI治疗，治疗，7-30天后行心肺运动试验，天后行心肺运动试验，n=326 单支血管病变患者单支血管病变患者118例例多支病变完全血运重建患者多支病变完全血运重建患者112例例多支病变不完全血运重建患者多支病变不完全血运重建患者96例例 完全血运重建和不完全血运重建对运动耐量无明显影响完全血运重建和
5、不完全血运重建对运动耐量无明显影响W Zhao,FC Zhang,W Gao,et al.J Cardiothorac Surg.2014;9:508高血压缺少锻炼饮酒过量吸 烟超 重糖尿病血脂异常遗传因素不合理膳食结构PCIPCI术后综合康复治疗心脏康复的循证医学证据及相关机制项目内容证据水平运动耐量运动耐量增加最大摄氧量增加最大摄氧量提高提高ATAT值值A AA A症状症状提高缺血阈值，减少心绞痛发作提高缺血阈值，减少心绞痛发作减轻心衰症状减轻心衰症状A AA A呼吸呼吸同一运动强度下，换气量减少同一运动强度下，换气量减少A A心脏心脏同一运动强度下，心率降低同一运动强度下，心率降低同一运
6、动强度下，心脏做功减少同一运动强度下，心脏做功减少抑制左心室重构抑制左心室重构改善左心室收缩功能改善左心室收缩功能改善左心室扩张功能改善左心室扩张功能改善心肌代谢改善心肌代谢A AA AA AA AB BB B冠状动脉冠状动脉抑制冠状动脉狭窄病变进展抑制冠状动脉狭窄病变进展改善心肌灌注改善心肌灌注改善冠状动脉血管内皮舒张功能改善冠状动脉血管内皮舒张功能A AB BB B注：AT，无氧阈值；CRP，c反应蛋白；HDL-C，高密度脂蛋白胆固醇；CAD，冠心病。运动训练显著改善心绞痛症状因心绞痛恶化入院治疗患者比例因心绞痛恶化入院治疗患者比例(%)(%)时间(月)28.8%17.6%Yoshimit
7、su Soga,et al.Circ J.2011;75(10):2379-86前瞻性观察性研究，入选前瞻性观察性研究，入选 36723672 例成功进行支架置入患者例成功进行支架置入患者分为运动训练组分为运动训练组 (n=1592)(n=1592)和对照组和对照组 (n=2080)(n=2080)评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响入院的影响39%运动训练显著提高运动耐量Clair MS,et al.Clin Cardiol.2014;37(4):233-8n=1312n=1312，PCI PCI 或或CABG
8、CABG术后患者术后患者参加参加3636期心脏康复训练期心脏康复训练对比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异对比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异运动耐量(METs)运动康复训练期数不合并糖尿病患者不合并糖尿病患者(n=942)合并糖尿病患者合并糖尿病患者(n=370)不合并糖尿病组不合并糖尿病组合并糖尿病组合并糖尿病组 运动康复降低心血管事件率Lawler PR,et al.Am Heart J,2011,162:571-5840.64(0.46,0.88)22 RCTs0.53(0.38,0.76)降低死亡率降低再梗死率美国国家心血管数据库美国国家心血管数据库Cath P
9、CICath PCI注册研究资料显示：美国注册研究资料显示：美国PCIPCI术后参与心脏康复的比例约为术后参与心脏康复的比例约为60%60%日本、英国等参加心脏康复的比例也达日本、英国等参加心脏康复的比例也达21-30%21-30%中国中国PCIPCI术后康复仍处于起步阶段术后康复仍处于起步阶段减缓减缓/抑制动脉粥样硬化进展，预防冠心病发展抑制动脉粥样硬化进展，预防冠心病发展减少心脏事件、降低再发和死亡率、延长寿命减少心脏事件、降低再发和死亡率、延长寿命提高运动耐量和生存质量提高运动耐量和生存质量预防冠心病心肌梗死和预防冠心病心肌梗死和PCIPCI后长期相关并发症后长期相关并发症提高功能水平，
10、改善症状提高功能水平，改善症状PCI术后心脏康复 运动前和过程中的心脏风险评价运动前和过程中的心脏风险评价 全面的风险评估全面的风险评估-适应证、禁忌证？适应证、禁忌证？鉴别高危人群鉴别高危人群制定运动处方制定运动处方 运动类型运动类型运动强度运动强度 持续时间持续时间训练频率训练频率运动指导、监护和及时调整运动指导、监护和及时调整规避心血管运动康复风险PCI术后心脏康复评估内容/方法项目内容/方法详尽的病史详尽的病史心血管病史、相关合并症及治疗史心血管病史、相关合并症及治疗史一般功能评估一般功能评估筛查心血管危险因素筛查心血管危险因素常规常规ECGECG、心功能、心功能NYHANYHA分级和
11、心绞痛分级和心绞痛CCSCCS分级等分级等检查运动系统、神经系统等影响运动的因素检查运动系统、神经系统等影响运动的因素身体其他重要脏器的功能身体其他重要脏器的功能患者日常活动水平和运动习惯患者日常活动水平和运动习惯有氧运动能力评估有氧运动能力评估心电运动试验心电运动试验心肺运动试验心肺运动试验6 6分钟步行试验分钟步行试验递增负荷步行试验递增负荷步行试验骨骼肌力量评估骨骼肌力量评估最大力量的评估，即最大力量的评估，即1RM1RM或或10RM10RM值的测定值的测定等速肌力测试等速肌力测试柔韧性、协调性、柔韧性、协调性、平衡能力评估平衡能力评估柔韧性评估柔韧性评估协调性评估协调性评估平衡能力评估
12、平衡能力评估心理评估心理评估急诊冠脉介入？急诊冠脉介入？冠脉病变特点和程度冠脉病变特点和程度是否完全血运重建是否完全血运重建有无介入相关严重并发症有无介入相关严重并发症介入治疗径路：桡动脉介入治疗径路：桡动脉or or 股动脉股动脉PCIPCI术后时间术后时间术后用药情况术后用药情况接受运动评估的目的接受运动评估的目的评价治疗效果评价治疗效果指导进一步治疗指导进一步治疗了解有再发缺血？了解有再发缺血？患者的临床特点-介入相关掌握不同运动评估手段的特点CPETETStress Echo简便易行，初步评估简便易行，初步评估全面而精确全面而精确通用而普及通用而普及结构结构+功能功能6MWT评价整体心
13、肺功能的CPET心心血血管管呼呼吸吸血血液液骨骨骼骼肌肌综综合合评评价价运运动动反反应应神神经经COCO2 2排排出出OO2 2摄摄入入心心电电图图血血压压测测定定收收集集多多种种信信息息心心率率全面客观评价心肺功能储备和功能受损程度全面客观评价心肺功能储备和功能受损程度运动心电图与运动心肺试验心肺运动试验心肺运动试验运动心电图运动心电图试验时间、预计试验时间、预计METsMETs心肌缺血情况心肌缺血情况各阶段心率各阶段心率各阶段血压各阶段血压心律失常心律失常峰值峰值VOVO2 2无氧阈时的无氧阈时的VOVO2 2和心率和心率恢复过程中的氧动力学恢复过程中的氧动力学最大换气比值最大换气比值肺通
14、气量和呼吸储备肺通气量和呼吸储备V VE/VE/VCO2CO2斜率斜率全面客观评价心肺功能储备和功能受损程度全面客观评价心肺功能储备和功能受损程度0%0%0%0.8%0.8%2.4%3.2%4.8%7.1%13.5%67.5%0%10%20%30%40%50%60%70%80%Sudden deathSyncopeSevere arrhythmiaAbnormal blood pressureDizzinessMyocardial ischemia showed by ECGChest painLeg fatigueLeg painDyspneaGeneralized fatigue比例（比例
15、（100%）冠心病CPET检测具有安全性赵威等赵威等.北京大学学报（医学版）北京大学学报（医学版）,2011,43:608.l运动试验心肌梗死和死亡报道的发生率是运动试验心肌梗死和死亡报道的发生率是0-0.005%l近期报道，运动中或运动后需要住院、心肌梗死或猝死的危险分别为近期报道，运动中或运动后需要住院、心肌梗死或猝死的危险分别为0.2%、0.04%和和 0.01%接受接受PCIPCI治疗的治疗的STEMISTEMI患者行早期患者行早期（3030天天内）内）CPETCPET安全可行安全可行提前终止提前终止CPET的原因的原因空间充足抢救设备与药品心内科医生 物理治疗师 护士运动心电系统气体
16、分析仪血压监测运动耐量与性别和年龄相关峰值耗氧量（峰值耗氧量（Peak oxygen consumption VO2)：是运动耐量最：是运动耐量最直接、最精确的表达方式直接、最精确的表达方式代谢当量代谢当量(Metabolic Equivalent，METs)：是运动强度的衡量单：是运动强度的衡量单位，为了简便地表达耗氧量所代表的运动强度，将正常成人坐位，为了简便地表达耗氧量所代表的运动强度，将正常成人坐位安静状态下的代谢率位安静状态下的代谢率(3.5mlO2/kg/min)做为一个单位，将运动做为一个单位，将运动时代谢率与之相比的比值，用于表示运动强度时代谢率与之相比的比值，用于表示运动强度
17、波洛克心血管康复教科书。北京大学出版社。年龄年龄男性男性女性女性20-29岁岁12 METs10 METs30-39岁岁12 METs10 METs40-49岁岁11 METs9 METs50-59岁岁10 METs8 METs60-69岁岁9 METs8 METs70-79岁岁8 METs8 METsPCI术后运动康复危险分层危险分层运动或恢复期症状及心电图改变心律失常再血管化后并发症心理障碍LVEF功能储备（METs）肌钙蛋白PCI低危低危无心绞痛症状无心绞痛症状或心电图缺血或心电图缺血改变改变无休息或运无休息或运动引起的复动引起的复杂心律失常杂心律失常血管再通且血管再通且无合并症无合并症
18、无心理障无心理障碍（抑郁、碍（抑郁、焦虑等）焦虑等）50%50%7.07.0正常正常择期择期PCIPCI，单支病变单支病变中危中危中度运动（中度运动（5.0-5.0-6.9METs6.9METs）或恢）或恢复期出现心绞复期出现心绞痛或心肌缺血痛或心肌缺血休息或运动休息或运动时未出现复时未出现复杂室性心律杂室性心律失常失常无心源性休无心源性休克或克或HFHF无严重心无严重心理障碍理障碍（抑郁、（抑郁、焦虑等）焦虑等）40%-40%-49%49%5.0-7.05.0-7.0正常正常急诊急诊PCIPCI、部分血运部分血运重建等重建等高危高危低水平运动低水平运动（5.0METs5.0METs）或恢复期
19、出现或恢复期出现心绞痛或心肌心绞痛或心肌缺血缺血休息或运动休息或运动时出现的复时出现的复杂室性心律杂室性心律失常失常合并心源性合并心源性休克或休克或HFHF严重心理严重心理障碍障碍40%40%5.05.0升高升高注：低危指每一项都存在时为低危，高危指存在任何一项为高危注：低危指每一项都存在时为低危，高危指存在任何一项为高危PCI术后心脏康复流程I期：针对住院患者的早期运动。根据患者病变和介入特点制定期：针对住院患者的早期运动。根据患者病变和介入特点制定明确的康复程序明确的康复程序II期：期：出院后早期出院后早期（2周周-数月内）运动康复，推荐每天训练数月内）运动康复，推荐每天训练3060 mi
20、n，35 次次/周周III期：居家或社区长期康复，期：居家或社区长期康复，维持已形成的健康生活方式和运维持已形成的健康生活方式和运动习惯动习惯，低危患者无需医学监护，中高危患者仍需监护或指导，低危患者无需医学监护，中高危患者仍需监护或指导PCI术后患者运动训练热身活动热身活动（510min510min）监护下运动监护下运动心梗PCI术后患者心脏康复放松运动放松运动（510min510min）合适运动量的主要标志运动后稍出汗，轻度呼吸加快，但不影响对话，全天感觉舒运动后稍出汗，轻度呼吸加快，但不影响对话，全天感觉舒适，无持续的疲劳感适，无持续的疲劳感无症状或原症状未加重，饮食、睡眠良好无症状或原
21、症状未加重，饮食、睡眠良好运动后脉搏、血压不能在运动后脉搏、血压不能在68min68min内恢复者，说明运动量过大，内恢复者，说明运动量过大，应及时加以调整应及时加以调整若脉搏次数不增加或增加较小，说明运动量不足，不能达到若脉搏次数不增加或增加较小，说明运动量不足，不能达到治疗目的应逐量加以调整治疗目的应逐量加以调整心脏康复患者运动训练的安全性了解具有警告性的症状及体征出现胸痛、胸闷，休息或含服硝酸甘油出现胸痛、胸闷，休息或含服硝酸甘油0.5mg 0.5mg，持续，持续不缓解应立即就医不缓解应立即就医出现头晕、气短、极度疲乏、明显心悸，及时就医出现头晕、气短、极度疲乏、明显心悸，及时就医心率过
22、快或过慢，特别是在休息短时间后仍不能回心率过快或过慢，特别是在休息短时间后仍不能回复正常心率时，及时就医复正常心率时，及时就医患者运动训练的安全性药物对运动耐量的影响注意事项-阻滞剂阻滞剂早期明显降低患者的运动耐量早期明显降低患者的运动耐量长期使用对于改善运动耐量仍存争议长期使用对于改善运动耐量仍存争议可能有乏力、运动不耐受、可能有乏力、运动不耐受、精力不济等精力不济等钙拮抗剂钙拮抗剂 抗心绞痛的作用抗心绞痛的作用长期使用对提高运动耐量不明确长期使用对提高运动耐量不明确在运动康复时需注意低血在运动康复时需注意低血压和体位性低血压的发生压和体位性低血压的发生硝酸酯硝酸酯短期可以发挥抗心绞痛作用，
23、提高运动短期可以发挥抗心绞痛作用，提高运动耐量耐量心衰患者硝酸脂的使用与患者活动减少心衰患者硝酸脂的使用与患者活动减少相关，同时并不改善患者运动能力相关，同时并不改善患者运动能力在运动康复时需注意低血在运动康复时需注意低血压和体位性低血压的发生压和体位性低血压的发生他汀他汀因肌肉不良反应，可能导致运动耐量下因肌肉不良反应，可能导致运动耐量下降降长期使用时应关注肝脏毒长期使用时应关注肝脏毒性、乏力、骨骼肌副作用性、乏力、骨骼肌副作用曲美他嗪曲美他嗪改善心肌和骨骼肌的代谢，与其他抗心改善心肌和骨骼肌的代谢，与其他抗心绞痛药物联合可进一步增强患者的运动绞痛药物联合可进一步增强患者的运动耐量耐量与运动
24、康复具协同作用，改善运动耐量与运动康复具协同作用，改善运动耐量无无药物对运动耐量的影响冠心病患者综合心脏康复程序康复康复处方处方运动运动营养营养药物药物心理心理戒烟戒烟世世界界卫卫生生组组织织5 5步步戒戒烟烟咨咨询询方方案案N=914,ACSN=914,ACS病人病人CRCR：3 3个月标准康复个月标准康复CR+G:CR+G:增加增加9 9个月生活方式改善和健身小组课程个月生活方式改善和健身小组课程CR+T:CR+T:增加增加9 9个月生活方式改善个月生活方式改善+电话指导电话指导1818个月进行系统冠心病风险评估个月进行系统冠心病风险评估CR+G:CR+G:戒烟率增加（戒烟率增加（13.4
25、%13.4%vs.21.3%)vs.21.3%)，TCTC显著降低，焦显著降低，焦虑发生率降低，虑发生率降低，每日行走步数增加，每日行走步数增加，但并未进一步降但并未进一步降低血压和低血压和BMIBMICR+GCR+G 和和CR+TCR+T组健康相关生活质量显著增高组健康相关生活质量显著增高OPTICARE 研究Optimal Cardiac Rehabilitation为期一年的强化心脏康复计划虽然不能改善心血管危险评分，但能促进患者保持更积极健康的生活方式Ron Von Domburg,2016 ESC mlkg-1min-1 规律运动习惯是运动耐力的独立影响因素接受接受PCI治疗的治疗的
26、STEMIn=239评价发病前是否规律运动与评价发病前是否规律运动与发病后早期发病后早期的关系的关系单因素分析，二者间差异无单因素分析，二者间差异无显著性显著性经性别、年龄及临床特征等经性别、年龄及临床特征等多因素多因素校正，既往规律运动校正，既往规律运动是是STEMI后早期后早期的的独独立影响因素立影响因素赵威赵威,等等.中华内科杂志中华内科杂志,2012,51:453.40-49岁人群中规律运动者即使发生STEMI运动耐量仍优于不运动者33冠心病PCI术后运动康复运动康复训练和临床药物治疗是心脏病治疗中相辅相运动康复训练和临床药物治疗是心脏病治疗中相辅相成的两个方面，适时调整药物和运动处方
27、成的两个方面，适时调整药物和运动处方从事心脏康复的医务人员应具有良好的临床诊断和抢从事心脏康复的医务人员应具有良好的临床诊断和抢救能力，应了解患者临床特点，尤其是介入治疗的适救能力，应了解患者临床特点，尤其是介入治疗的适应证、病变特点和介入相关信息、治疗效果等，可能应证、病变特点和介入相关信息、治疗效果等，可能的并发症及的并发症及DAPTDAPT情况情况PCIPCI术后病人接受抗凝抗血小板治疗术后病人接受抗凝抗血小板治疗,运动康复中应注运动康复中应注意有无出血倾向，避免意外伤害意有无出血倾向，避免意外伤害 出院后应定期进行门诊随访和康复评定，运动康复中出院后应定期进行门诊随访和康复评定，运动康复中出现心绞痛、心力衰竭或心律失常应及时就诊，注意出现心绞痛、心力衰竭或心律失常应及时就诊，注意除外再狭窄、支架血栓或冠脉病变进展除外再狭窄、支架血栓或冠脉病变进展PCI 患者综合心脏康复程序将冠心病介入随访门诊作为心脏康复的桥梁与基地将冠心病介入随访门诊作为心脏康复的桥梁与基地一站式服务一站式服务疾病诊疾病诊治治生活方生活方式干预式干预康复随康复随访预约访预约Thanks
