1、烧伤与冻伤Burns and cold Injury概概 述述 伤情的估计伤情的估计急救和转运急救和转运 烧伤休克烧伤休克烧伤感染烧伤感染 创面处理创面处理特殊原因烧伤特殊原因烧伤 冻冻 伤伤主要内容主要内容一、烧一、烧 伤伤 概概 述述烧伤外科发展概况烧伤外科发展概况 休休 克克 液体复苏液体复苏 EvanEvans s 公式公式 综合复苏综合复苏 创创 面面 从消极被动到积极主动从消极被动到积极主动 生长因子生长因子 手术处理深度创面手术处理深度创面 皮肤组织工程皮肤组织工程 感感 染染 外用药，抗生素，手术，外用药，抗生素，手术，肠源性感染，免疫调节肠源性感染，免疫调节 吸入性损伤吸入性
2、损伤 综综 合合 从单纯强调从单纯强调存活率存活率到讲究治到讲究治愈愈生存质量生存质量，关注，关注中小面积中小面积烧伤患者烧伤患者皮皮 肤肤面积面积：1.52 m2重量重量：510%体重体重厚度厚度：一般：一般0.54 mm 头皮头皮56 mm结构结构：表皮：表皮 真皮（乳突层、网状层）真皮（乳突层、网状层）毛囊、汗腺、皮脂腺毛囊、汗腺、皮脂腺功能功能：防御、保护、调节体温：防御、保护、调节体温烧伤的常见原因 热力 热阈值 化学物质 电流 放射线烧伤的病程1、体液渗出期（休克期）2、感染期3、修复期4、康复期二、烧伤伤情的估计二、烧伤伤情的估计（一）烧伤面积的估计 表示方法：所占体表面积百分比
3、（%TBSA）中国九分法：以每个解剖部位占据全身体表面积的9%的倍数来表示手掌法：伤员的一侧手掌面（五指并拢）为全身体表面积的 中国九分法中国九分法33313132.52.533.510.56.53.5手手 掌掌 法法1%1%小儿烧伤面积的估计小儿烧伤面积的估计头颈部面积：头颈部面积：（年龄）面积（年龄）面积双下肢面积：双下肢面积：6 6（年龄）面积（年龄）面积举 例：男性，30岁，不慎被热水烫伤面部、颈部、左侧上肢、左足和左小腿，试估计其烧伤面积。（二）烧伤深度的判断（二）烧伤深度的判断三度四分法三度四分法：度度 浅浅度度 深深度度 度度四度五分法四度五分法（2004年第七届全国烧伤外科学术
4、会议）年第七届全国烧伤外科学术会议）IV度度 伤及肌肉、骨骼、脏器伤及肌肉、骨骼、脏器深度损伤组织外观特点及临床体征I度（红斑型）伤及角质层、透明层、颗粒层、棘状层等，生发层健在局部红斑。轻度红、肿、热、痛，无水疱，干燥，无感染浅度（水疱型）可伤及生发层，甚至真皮乳头层水疱较大，去表皮层后创面湿润，创底艳红、水肿，并有红色颗粒或脉络状血管网深度（水疱型）伤及真皮深层表皮下积薄液，或水疱较小去表皮层后创面微湿或红白相间，有时可见许多红色小点或细小血管，水肿明显度（焦痂型）伤及皮肤全层、皮下脂肪创面苍白IV度（焦痂型）伤及肌肉、骨骼、脏器焦黄炭化，干燥、皮革样，多数部位可见粗大栓塞的静脉深度深度感
5、觉感觉拔毛试验拔毛试验温度温度创面愈合过程创面愈合过程I度（红斑型）微过敏，常有烧灼感痛微增2 3天症状消失，3 5天痊愈，脱屑，无瘢痕浅度（水疱型）过敏痛增高如无感染，1 2周痊愈，不留瘢痕深度（水疱型）剧痛、感觉迟钝微痛略低一般34周痊愈，可遗留瘢痕度（焦痂型）痛觉消失、感觉迟钝不痛且易拔除发凉34周焦痂脱落，须植皮修复，遗留瘢痕、畸形IV度（焦痂型）痛觉消失、感觉迟钝不痛且易拔除发凉34周时表现为黑色、干瘪坏死，须截肢（指）或皮瓣修复创面深度判断影响因素创面深度判断影响因素受伤史：受伤史：致伤原因、作用时间、致伤原因、作用时间、伤后处理伤后处理外观、部位外观、部位年龄、性别、职业年龄、性
6、别、职业创面动态变化情况创面动态变化情况愈合时间愈合时间创面深度判断影响因素创面深度判断影响因素受伤史：致伤原因、作用时间、伤后处理受伤史：致伤原因、作用时间、伤后处理外观、外观、部位部位年龄、性别、职业年龄、性别、职业创面动态变化情况创面动态变化情况愈合时间愈合时间浅二度创面浅二度创面深二度创面深二度创面（三）（三）烧伤严重程度的分类烧伤严重程度的分类o轻度：轻度：10%，=0o中度：中度：1130%，51%，21%三、急救和转运三、急救和转运（一）急救（一）急救 尽快脱离致伤现场，摆脱致伤尽快脱离致伤现场，摆脱致伤原因对机体的继续损害，处理危原因对机体的继续损害，处理危急情况，酌情给与冷疗
7、。急情况，酌情给与冷疗。消除致伤原因对机体的继续损害消除致伤原因对机体的继续损害 火焰烧伤火焰烧伤 烟雾烟雾 热液烫伤热液烫伤 化学烧伤化学烧伤：在受伤现场应立即脱去：在受伤现场应立即脱去被化学物质浸渍的衣服，然后用大被化学物质浸渍的衣服，然后用大量冷水长时间冲洗。量冷水长时间冲洗。注意：不要因寻找和使用中和剂注意：不要因寻找和使用中和剂而延误冲洗的时机，眼部烧伤要优而延误冲洗的时机，眼部烧伤要优先处理先处理 石灰烧伤 应先去除体表的石灰粉，然后再用水冲洗。磷烧伤 禁止用油质敷料包扎创面 电烧伤电烧伤：迅速切断电源，注意不能：迅速切断电源，注意不能用手拉电器和病人。对呼吸心跳停用手拉电器和病人
8、。对呼吸心跳停止的病人，应立即进行心肺复苏。止的病人，应立即进行心肺复苏。冷冷 水水 疗疗 法法 防止热力的继续损伤防止热力的继续损伤 减少创面的渗出和水肿减少创面的渗出和水肿 缓解疼痛缓解疼痛 降低代谢率和氧耗降低代谢率和氧耗 稀释和机械清除化学物质稀释和机械清除化学物质 时机、方法、时间、面积、温度时机、方法、时间、面积、温度2、保持呼吸道通畅3、处理危及生命的合并伤4、复苏补液5、镇静止痛6、创面保护（二）转（二）转 送送转送时机转送时机：1 1、生命体征稳定、生命体征稳定 2 2、途中保障、途中保障 3 3、接受单位、接受单位途中处理途中处理：保持氧动力学稳定：保持氧动力学稳定 保持血
9、流动力学稳定保持血流动力学稳定 观察尿量、神志、呼吸等观察尿量、神志、呼吸等 四、烧伤休克四、烧伤休克现代观点：现代观点：序贯性事件序贯性事件主要特点：主要特点：可进展性可进展性normalMODSshock（一）发病机理（一）发病机理热 力神经反射化学递质（二）烧伤休克的特点二）烧伤休克的特点1 1、有一个逐渐发展的过程、有一个逐渐发展的过程2 2、严重程度与伤情有关、严重程度与伤情有关 成人烧伤面积大于成人烧伤面积大于1515，儿童大于，儿童大于 1010，可发生休克，可发生休克3 3、常伴有电解质酸碱平衡紊乱、常伴有电解质酸碱平衡紊乱4 4、内脏并发症多、内脏并发症多（三）临床表现（三）
10、临床表现 o口口 渴渴o脉搏增快脉搏增快o血血 压压o末梢循环末梢循环o精神状态精神状态o少少 尿尿（四）烧伤休克治疗（四）烧伤休克治疗液体复苏综合复苏、复苏用液复苏用液 胶体液胶体液 晶体液晶体液 水水 分分a a+休克复苏休克复苏 兴奋性兴奋性 渗透性渗透性 亲水性亲水性 Na Na+Ca Ca+OH OH-心肌兴奋性心肌兴奋性 KK+Mg Mg+H H+NaNa+K K+N N M M兴奋性兴奋性 CaCa+Mg Mg+H H+注注:高钾时例外高钾时例外 a a+fluid resuscitationO-2H+H+103.5+-a a+fluid resuscitation+-+-+-+
11、-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-补液公式补液公式 全国通用公式全国通用公式 预计伤后第一个预计伤后第一个2424小时补液总小时补液总量量1.5ml1.5ml烧伤面积（）烧伤面积（）体重（体重（kgkg）2000ml2000ml注意事项注意事项：1 1、不要机械套用公式、不要机械套用公式2 2、面积为、面积为度和度和度面积之和度面积之和3 3、胶晶之比、胶晶之比0.50.5：，重度者：，重度者：4 4、2000ml2000ml为基础水分量为基础水分量5 5、液体种类和速度安排、液体种类和速度安排6 6、伤后第二个、伤后第二个2424小时补液量小时补液量举举 例例 男性，男性，3030岁
12、，体重岁，体重60kg60kg，因火，因火焰烧伤全身多处，面积达焰烧伤全身多处，面积达50%TBSA50%TBSA。伤后伤后1 1小时入我院，入院时一般情小时入我院，入院时一般情况尚可，请拟定该伤员第一个况尚可，请拟定该伤员第一个2424小小时液体复苏方案。时液体复苏方案。3 3、观察指标观察指标 尿量尿量 精神状态精神状态 脉搏脉搏(心率心率)血压血压 末梢循环末梢循环 呼吸呼吸 五、烧伤感染五、烧伤感染（一）原因和重要性（一）原因和重要性、原原 因因：体表屏障破坏：体表屏障破坏 局部组织坏死、渗液局部组织坏死、渗液 全身抵抗力下降全身抵抗力下降 各种导管各种导管、重要性重要性：是烧伤死亡的
13、首要原因：是烧伤死亡的首要原因（二）非侵袭性感染（二）非侵袭性感染创面感染创面感染创周炎创周炎SIRSSIRS 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome,SIRS)指任何致病因素作用指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎于机体所引起的全身性炎症反应。症反应。SIRSSIRS的诊断标准的诊断标准具备以下两项或以上体征：具备以下两项或以上体征：1 1、体温、体温3838或或369090次次/分分;3 3、呼吸频率、呼吸频率2020次次/分分 或或 PaCOPaCO2 232mmHg;12000/mm12000/mm3 3
14、或或4000/mm10%10%（三）侵袭性感染（三）侵袭性感染 局部感染严重，致病局部感染严重，致病菌侵入创周正常组织甚菌侵入创周正常组织甚至向全身扩散。至向全身扩散。创面脓毒症创面脓毒症为创面侵袭性感染为创面侵袭性感染 严重全身感染表现，血培养多为阴性严重全身感染表现，血培养多为阴性 局部创面感染严重，可有出血点和坏局部创面感染严重，可有出血点和坏死斑死斑 感染向创周和深部正常组织入侵，焦感染向创周和深部正常组织入侵，焦痂下正常组织细菌计数痂下正常组织细菌计数 1 110105 5/g/g临床表现临床表现 创面感染征象创面感染征象 SIRSSIRS 神志变化神志变化 感染性休克感染性休克处理
15、原则处理原则 对病灶性创面加强局部处理，对病灶性创面加强局部处理，同时在全身综合治疗下，抓紧时同时在全身综合治疗下，抓紧时机手术。机手术。六、烧伤创面的处理六、烧伤创面的处理 全身治疗全身治疗 纠正内紊纠正内紊 保护内脏功能保护内脏功能 缓解应激状态缓解应激状态 加强肠道营养加强肠道营养 药物治疗药物治疗 局部治疗局部治疗（一）不同深度创面处理原则（一）不同深度创面处理原则 浅浅度创面度创面：保护创面，促进自愈；：保护创面，促进自愈；深深度创面度创面：估计估计3 3周能自愈者，原则同浅周能自愈者，原则同浅度度 估计估计3 3周不能自愈者，手术处理周不能自愈者，手术处理 度、度、IVIV度创面度
16、创面：原则上手术处理：原则上手术处理（二）清创术（二）清创术q 简单清创简单清创q 水疱、用药水疱、用药q 切开减张切开减张q 包扎包扎（三）换药方法（三）换药方法包包 扎扎 方向、压力、厚度、方向、压力、厚度、作用、适应症作用、适应症暴暴 露露 方法、适应症方法、适应症半暴露半暴露 方法、适应症方法、适应症局部用药局部用药霜剂：磺胺嘧啶银霜剂：磺胺嘧啶银（AgSD）霜霜水剂：洗必泰、碘伏、磺胺米隆水剂：洗必泰、碘伏、磺胺米隆 FE酶、呋喃西林酶、呋喃西林膏剂：脱痂膏、胶原酶膏剂：脱痂膏、胶原酶油剂：紫草油、凡士林油剂：紫草油、凡士林 磺胺嘧啶银磺胺嘧啶银1968 Fox silver sul
17、fadiazine(Ag-SD)广譜抗菌，机制，适应症广譜抗菌，机制，适应症 磺胺米隆磺胺米隆 广譜抑菌穿透力广譜抑菌穿透力 代谢性酸中毒代谢性酸中毒（60TBSA）对羧基苯磺酰胺对羧基苯磺酰胺 疼痛（疼痛（3050min）多尿多尿 渗透负荷渗透负荷l碘伏：碘伏：碘与表面活性剂络合而成的不碘与表面活性剂络合而成的不定型络合物，常用品种为碘络酮定型络合物，常用品种为碘络酮PVPIl洗必泰：洗必泰：阳离子表面活性剂，广譜杀菌阳离子表面活性剂，广譜杀菌l新洁尔灭：新洁尔灭：阳离子表面消毒剂。阳离子表面消毒剂。抗抗MRSAl百多邦百多邦（Mupirocin）特异性结合特异性结合细菌的异亮氨酸细菌的异亮
18、氨酸RNA合成酶，抑制合成酶，抑制蛋白质合成蛋白质合成lFE酶酶（溶葡萄球菌酶）（溶葡萄球菌酶）l利福平利福平抑制抑制RNA聚合酶广譜聚合酶广譜（四）手术治疗（四）手术治疗原则原则 生命第一、功能第二、外观第三生命第一、功能第二、外观第三 中面积、大面积：封闭创面为主中面积、大面积：封闭创面为主 小面积：封闭创面早期整形小面积：封闭创面早期整形手术治疗手术治疗适应症适应症 三度创面不能自愈三度创面不能自愈 严重感染创面危及生命严重感染创面危及生命 功能部位深二度创面功能部位深二度创面主要手术种类主要手术种类 环型焦痂切开减张术环型焦痂切开减张术 切痂术切痂术 削痂术削痂术 截肢术截肢术 整张皮
19、移植术整张皮移植术 sheet skin Grafting 网状皮移植术网状皮移植术 mesh mesh skin Grafting 小皮片移植术小皮片移植术 stamp-like skin Grafting 自体皮、异体（种）皮混合移植术自体皮、异体（种）皮混合移植术 微粒皮、嵌皮、皮浆、拉网微粒皮、嵌皮、皮浆、拉网 更植术更植术植皮种类植皮种类刃厚皮片刃厚皮片 表皮少许真皮乳突层表皮少许真皮乳突层中厚皮片中厚皮片 表皮部分真皮层表皮部分真皮层全厚皮片全厚皮片 皮肤全层皮肤全层皮皮 瓣瓣 皮肤其他组织皮肤其他组织较小皮片覆盖较大面积较小皮片覆盖较大面积 皮片扩展面积皮片扩展面积 皮片周长总和
20、皮片周长总和七、特殊原因烧伤七、特殊原因烧伤（一）电烧伤（一）电烧伤1.1.分类分类 电电 弧弧 电火花电火花 电接触电接触2 2、临床特点、临床特点 致伤因素中除热力外，还有电穿孔作用致伤因素中除热力外，还有电穿孔作用 有入口和出口，体表烧伤与深部组织伤有入口和出口，体表烧伤与深部组织伤情不一致情不一致 血红蛋白和肌红蛋白尿较明显血红蛋白和肌红蛋白尿较明显 易合并大出血易合并大出血 致残率高；治疗难度大致残率高；治疗难度大（二）化学烧伤化学烧伤(Chemical Burns)发病率：占第二位原 因：强酸，强碱，磷烧伤，氢氟酸等特殊性：损伤机理不同 临床表现各异 强 酸：组织脱水、蛋白凝固，创面有色素沉着，不起水疱 强 碱：组织脱水，形成碱性蛋白和皂化脂肪，创面多偏深 磷烧伤：禁用油性敷料包扎创面 氢氟酸：剧痛，后果严重，要重视化学烧伤早期处理化学烧伤早期处理 大量清水冲洗大量清水冲洗 不要试图用中和剂不要试图用中和剂 眼部要优先处理眼部要优先处理冻冻 伤伤局部临床表现局部临床表现 分度分度，治治 疗疗 现场急救：保暖措施，慎重复温现场急救：保暖措施，慎重复温 复温方法：快速复温复温方法：快速复温谢谢谢谢
