1、BD,BD Logo and all other trademarks are property of Becton,Dickinson and Company.2007 BD 输液的护理及管理输液的护理及管理 心胸外科心胸外科 李春艳李春艳输液的护理及管理输液的护理及管理 ACL导管维护最佳实践标准导管维护最佳实践标准 输液治疗常见并发症输液治疗常见并发症导管选择及维护不当所造成的导管选择及维护不当所造成的危害是巨大危害是巨大的的您遇到过这样的困扰吗？您遇到过这样的困扰吗？BD,BD Logo and all other trademarks are property of Becton,D
2、ickinson and Company.2007 BD应用应用A-C-L导管维护最佳实践标准导管维护最佳实践标准是减少输液相关并发症的解决方案是减少输液相关并发症的解决方案Lynn Hadaway A-C-L导管维护程序系列课程的创始者及提倡者。导管维护程序系列课程的创始者及提倡者。林恩林恩.哈达维在静疗护理和成人继续教育领域有着哈达维在静疗护理和成人继续教育领域有着30多年的丰富经验。具有静疗护士证书多年的丰富经验。具有静疗护士证书协会颁发的协会颁发的静疗护士证书静疗护士证书和美国护理协会颁发的和美国护理协会颁发的专业护理指导教育证书专业护理指导教育证书。她曾就职于美国血管通路协会，先后担
3、任轮值总监和主席；后又两次就任美国静疗护士她曾就职于美国血管通路协会，先后担任轮值总监和主席；后又两次就任美国静疗护士协会东南部的主席，目前为美国协会东南部的主席，目前为美国INS学会高级顾问及学会高级顾问及美国美国INS输液治疗护理实践标准输液治疗护理实践标准等教材的编委。等教材的编委。Blood Return is Mandatory!通过抽回血判断导管通畅是必须的通过抽回血判断导管通畅是必须的!All catheters should yield a brisk blood return prior to infusion of each dose of medication.所有的导管
4、在所有的导管在输液前都会有一些回血输液前都会有一些回血 Lack of blood return means a non-functioning catheter 无回血意味着导管功能下降无回血意味着导管功能下降 Related to how or where the catheter was placed 与导管留置的过程和部位等因素相关与导管留置的过程和部位等因素相关Catheter Lumen Occlusion导管腔内堵塞导管腔内堵塞 Causes原因原因 Thrombotic血栓性血栓性 Drug precipitate药物沉淀药物沉淀 Mechanical 机械性机械性 Prope
5、r flushing and locking catheters will either prevent or identify these problems正确冲封管能预防正确冲封管能预防此类问题此类问题Precipitate Causes药物沉淀因素药物沉淀因素 Contact between two or more incompatible drugs or fluids 两种或多种不相容药物两种或多种不相容药物/液体液体 Alteration in drug pH 药物药物PH值变化值变化 Precipitate forms inside catheter lumen 管内沉淀形成管内
6、沉淀形成 Lipid sludge from fat emulsion 脂肪乳沉积脂肪乳沉积Mechanical Causes机械性原因机械性原因 Peripheral and Midline Catheters 外周外周/中长导管中长导管 Catheter kinking usually at or near puncture site 导管打折导管打折 Venous valve 静脉瓣静脉瓣 Venospasm from 静脉痉挛静脉痉挛Infusing cold fluid such as blood 输入较冷液体输入较冷液体(输血输血)Empty fluid container cau
7、sing change in infusion pressure 输液袋滴空后出现压力的变化输液袋滴空后出现压力的变化Mechanical Causes机械性原因机械性原因 Lack of adequate catheter stabilization 导管固定差导管固定差 Produces catheter dislodgment 导管移位导管移位-静内静内静脉静脉 Changes tip location 导管尖端位置改变导管尖端位置改变BD,BD Logo and all other trademarks are property of Becton,Dickinson and Comp
8、any.2007 BD美国美国INS标准和标准和CDC标准说标准说什么？什么？Catheter Flushing导管冲封管导管冲封管Standards and Guidelines标准和指南标准和指南w INS Standard#56 INS标准第标准第56条条 If resistance is met or an absent blood aspirate noted,the nurse should take further steps to assess patency of the catheter prior to administration of medications and
9、solutions.The catheter should not be forcibly flushed.给给药和输液前，如果遇到阻力或者抽吸无回血，护士应进一步确药和输液前，如果遇到阻力或者抽吸无回血，护士应进一步确认导管的通畅性。不应强行冲洗导管。认导管的通畅性。不应强行冲洗导管。The nurse should aspirate the catheter for positive blood return to confirm patency prior to administration of medications and solutions.给药和输液前，护士应抽回血以给药和输液
10、前，护士应抽回血以确认导管是否通畅。确认导管是否通畅。Purposes of Catheter Flushing导管冲管的目的导管冲管的目的 Infusion Nursing Standards of Practice,Infusion Nurses Society 美国美国INS指南指南 To promote and maintain catheter patency 维持通维持通畅畅 To prevent contact between incompatible medications and solutions 避免药物间反应避免药物间反应Many medications are inc
11、ompatible 很多药物很多药物间都有配伍禁忌间都有配伍禁忌Contact in the catheter lumen causes drug precipitate that occludes the lumen 药物沉淀在药物沉淀在导管内形成堵塞导管内形成堵塞没有足够冲管会造成：没有足够冲管会造成：并发症并发症 管腔阻塞管腔阻塞血液凝结血液凝结药物沉积药物沉积Flush Solution Containers冲管液容器的选择冲管液容器的选择 Single dose containers are preferred Single dose vials,e.g.10 mL vial of
12、preservative-free normal saline 独立包独立包装容器，例如装容器，例如10ml不含防腐不含防腐剂的生理盐水剂的生理盐水 Prefilled syringes 预冲式预冲式注射装置注射装置采用推一下停一下的冲洗方法，使等渗盐水在导管内形采用推一下停一下的冲洗方法，使等渗盐水在导管内形成小旋涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲成小旋涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净。洗干净。冲管方法冲管方法不间断的冲洗方法不间断的冲洗方法 脉冲式的冲洗方法脉冲式的冲洗方法BD,BD Logo and all other trademarks are propert
13、y of Becton,Dickinson and Company.2007 BD美国美国INS标准和标准和CDC标准说标准说什么？什么？Catheter Flushing导管冲封管导管冲封管Standards and Guidelines标准和指南标准和指南w INS Standard#56 INS标准第标准第56条条 The minimum volume of the flush solution should be equal to at least twice the volume capacity of the catheter and add-on devices.冲冲洗液的最少量
14、应为导管和附加装置容量的洗液的最少量应为导管和附加装置容量的2倍。倍。The nurse should be knowledgeable about medication and solution incompatibilities.护护士应具备有关药物和士应具备有关药物和/或液体不相容性的知识。或液体不相容性的知识。Catheter Flushing导管冲封管导管冲封管Standards and Guidelines标准和指南标准和指南w INS Standard#56 INS标准第标准第56条条 Positive-end pressure shall be used 脉冲式的脉冲式的冲管手
15、法冲管手法 Syringe size should be in accordance with manufacturer recommendations 注射器规格与注射器规格与厂家一致厂家一致 Consideration should be given to single-use flushing systems 使用一次性冲管装置使用一次性冲管装置Standards and Guidelines标准和指南标准和指南w w CDC Based on recent HCV outbreak,CDC“strongly encourages”use of pre-fills or SDVs CDC
16、强烈鼓励使用预充式导管冲洗器强烈鼓励使用预充式导管冲洗器w w JCAHO Sentinel Event Alert identifies“single-use IV flush vials”as important strategy to reduce the risk of nosocomial infections.一次性使用的导一次性使用的导管冲洗器是减少院内感染最重要的策略管冲洗器是减少院内感染最重要的策略Catheter Flushing导管冲封管导管冲封管手工配置导管冲洗液造成的污染可引起导管手工配置导管冲洗液造成的污染可引起导管相关性败血症相关性败血症近期一项由100名护士使用
17、单次剂量用安剖瓶和一次性注射器及针头配置冲洗液的研究表明8%的冲洗液被污染。随后对100名护士分别使用三种预冲式冲洗器与手工配置冲洗器相比较的研究显示，预冲式冲洗器的冲洗液与手工配液冲洗器的冲洗液比较：细菌检测率低：0%VS 2%。结论证明，预冲式导管冲洗器可减少静脉输注液体的微生物污染以及继发菌血症的发生。Worthington T,et al.doi:10.1053/jhin.2001.1031常用封管液常用封管液v0.9%生理盐水生理盐水 适用于所有短导管适用于所有短导管v 稀释的肝素溶液稀释的肝素溶液管内保留冲管液管内保留冲管液肝素稀释浓度肝素稀释浓度10或者或者100单位单位/mlI
18、NS推荐推荐-10 单位单位/ml适用于所有类型静脉导适用于所有类型静脉导管的封管操作管的封管操作封管方法封管方法方法方法 推封管液至剩余推封管液至剩余0.5ml1.夹输液夹：一手持小夹输液夹：一手持小夹子，一手快速将延夹子，一手快速将延长管（拿捏输液接头长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底一端）推至输液夹底部部。冲封管护理的正确步骤冲封管护理的正确步骤 SASH procedure S=生理盐水生理盐水(A/C)A=给药给药 S=生理盐水生理盐水(L)H=肝素肝素(L)SAS procedure S=生理盐水生理盐水(A/C)A=给药给药 S=生理盐水生理盐水(L)输液治疗护理的目标输液治疗
19、护理的目标输液治疗并发症的相关因素输液治疗并发症的相关因素病人病人 -不可变因素不可变因素静脉状况静脉状况皮肤状况皮肤状况疾病状况疾病状况免疫状况免疫状况已往输液史已往输液史并发症并发症 -可变因素可变因素穿刺失败穿刺失败静脉炎静脉炎渗出渗出/组织坏死组织坏死堵塞堵塞医护人员医护人员 -可变因素可变因素知识知识评估技巧评估技巧穿刺技术穿刺技术产品应用产品应用输液治疗并发症输液治疗并发症局部并发症局部并发症（1）静脉输液系统在输液治疗时存在一定的失败可能。静脉输液系统在输液治疗时存在一定的失败可能。导管打折或弯曲。导管打折或弯曲。输液容器。输液容器。输液管或滤器堵塞（输液管或滤器堵塞（中成药浑浊
20、中成药浑浊痰热清痰热清）。）。A.A.机械性并发症机械性并发症B.B.血肿血肿 静脉穿刺时因操作不当，穿刺部位渗血引起的静脉穿刺时因操作不当，穿刺部位渗血引起的硬而痛的瘀斑。硬而痛的瘀斑。静脉穿刺失败造成的静脉损伤。静脉穿刺失败造成的静脉损伤。拔出导管时压迫不当（拔出导管时压迫不当（沿血管走行按压，否则横压迫沿血管走行按压，否则横压迫点小点小）。）。止血带应用不当（止血带应用不当（时间过长、紧、拍时间过长、紧、拍损伤血管，建议损伤血管，建议用宽止血带、不超过用宽止血带、不超过2分钟分钟）。）。输液治疗并发症输液治疗并发症局部并发症局部并发症（2）静脉内腔的炎症静脉内腔的炎症化学性静脉炎。由输注
21、的化学性物质引起。化学性静脉炎。由输注的化学性物质引起。机械性静脉炎。与导管的置入与拔出有关。机械性静脉炎。与导管的置入与拔出有关。细菌性静脉炎。与细菌性感染及患者患有败血症有关。细菌性静脉炎。与细菌性感染及患者患有败血症有关。C.C.静脉炎静脉炎输液治疗并发症输液治疗并发症局部并发症局部并发症（3）化学性静脉炎化学性静脉炎原因：药物及溶液的刺激原因：药物及溶液的刺激相关因素：相关因素：1.pH值2.渗透压3.血液稀释不充足*与输液速度有关-小静脉，流量小，输注甘露醇小静脉，流量小，输注甘露醇 *小静脉，粗导管4.留置时间过长血管不休息、导管长期刺激血管血管不休息、导管长期刺激血管5.消毒剂未
22、干穿刺带入，皮下红肿，禁用干棉签擦拭穿刺带入，皮下红肿，禁用干棉签擦拭6.刺激性药物输注后没有进行充分冲管 预防：预防：充分的血液稀释 首选首选 合理酸碱溶液稀释 合理选择输液工具 加大溶液稀释量 减慢输液速度处理：处理：停止在此静脉输液。24小时内冷敷，24小时后局部湿热敷。原因：物理刺激所致原因：物理刺激所致相关因素：相关因素：1.导管留置状态-导管与穿刺点反复移动 导管在关节部位 过度或不合适的活动 固定不良2.在更换敷或延长管时引起导管移动3.过大的导管型号，细小静脉；材质过硬4.送管时绷皮技术不好5.送导管速度过快6.微粒物质：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、无法吸收的、未充分溶 解的微粒
23、物质 预防：预防：合理选择输液工具（材质，型号）避免在关节部位穿刺 规范的置管操作 有效的固定处理：处理：停止在此静脉输液。24小时内冷敷，24小时后局部湿热敷。I.N.S I.N.S 推荐判定静脉炎分级推荐判定静脉炎分级标准标准3 3 级级 输液部位疼痛有发红和输液部位疼痛有发红和/或水肿，条索状物形或水肿，条索状物形 成，可触摸到条索状静脉成，可触摸到条索状静脉1 1 级级 输液部位发红有或不伴有疼痛输液部位发红有或不伴有疼痛2 2 级级 输液部位疼痛有发红和输液部位疼痛有发红和/或水肿或水肿输液治疗并发症输液治疗并发症局部并发症局部并发症（4）0 0 级级 没有症状没有症状4 4 级级
24、输液部位疼痛有发红和输液部位疼痛有发红和/或水肿，条索状物形成，或水肿，条索状物形成，可触及条索状物长度大于可触及条索状物长度大于1 1英寸，有脓液流出英寸，有脓液流出D.D.微栓形成微栓形成E.E.微栓性静脉炎微栓性静脉炎由于静脉壁内皮细胞损伤，导致血小板附由于静脉壁内皮细胞损伤，导致血小板附着。着。静脉穿刺技术不良。静脉穿刺技术不良。导管型号不适合。导管型号不适合。液体或药物不适当。液体或药物不适当。导管材料不良。导管材料不良。输注液体未经有效过滤。输注液体未经有效过滤。形成微栓并引起炎症形成微栓并引起炎症输液治疗并发症输液治疗并发症局部并发症局部并发症（5）穿刺点局部感染通常发生在置入导
25、管的穿刺点局部感染通常发生在置入导管的部位，导管污染是部位，导管污染是 最常见的局部感染源。最常见的局部感染源。无菌技术不当无菌技术不当 使用设备或器材被污染使用设备或器材被污染 未经严格洗手未经严格洗手F.F.穿刺点局部感染穿刺点局部感染静脉壁突然收缩静脉壁突然收缩 输注液体冰冷。输注液体冰冷。药物刺激。药物刺激。化学性刺激。化学性刺激。G.G.动静脉痉挛动静脉痉挛输液治疗并发症输液治疗并发症局部并发症局部并发症（6）操作不当，无腐蚀性液体渗入周围组织。操作不当，无腐蚀性液体渗入周围组织。静脉壁有微孔。静脉壁有微孔。血管收缩引起静脉炎。血管收缩引起静脉炎。微栓引起微栓后静脉压力过高。微栓引起
26、微栓后静脉压力过高。继往穿刺过的静脉。继往穿刺过的静脉。静脉过细。静脉过细。静脉阻碍或淋巴引流。静脉阻碍或淋巴引流。H.H.刺破静脉刺破静脉输液治疗并发症输液治疗并发症局部并发症局部并发症（7）渗出渗出由于输液管理疏忽造成非腐蚀性药物或溶由于输液管理疏忽造成非腐蚀性药物或溶液进入周围组织。液进入周围组织。外渗外渗由于输液管理疏忽造成腐蚀性药物或溶液由于输液管理疏忽造成腐蚀性药物或溶液进入周围组织。进入周围组织。I.I.渗出与外渗渗出与外渗抗肿瘤药物抗肿瘤药物多巴胺盐酸化合物多巴胺盐酸化合物去甲肾上腺素去甲肾上腺素大剂量氯化钾大剂量氯化钾 两性霉素两性霉素B B 钙剂钙剂大伦丁大伦丁高浓度碳酸氢
27、钠高浓度碳酸氢钠输液治疗并发症输液治疗并发症局部并发症局部并发症（8）渗出和外渗的分级渗出和外渗的分级级别临床标准0 0没有症状1 1皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛2 2皮肤发白，水肿范围最大直径在2.515cm之间，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛3 3皮肤发白，水肿范围最小直径大于15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感4 4皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，水肿范围最小直径大于15cm，呈可凹性水肿，循环障碍，轻到中等程度的疼痛，可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出渗出分级标准渗出分级标准渗渗 出出预防：
28、预防：选择粗直、血流丰富、无静脉瓣的血管选择粗直、血流丰富、无静脉瓣的血管 避免在关节部位和不完整的皮肤上穿刺避免在关节部位和不完整的皮肤上穿刺 规范的置管操作规范的置管操作 有效的固定有效的固定 合理选择输液工具合理选择输液工具渗渗 出出 处理：处理：回抽药液（尽量减少在组织内的药液）回抽药液（尽量减少在组织内的药液）停止输液停止输液拔管拔管处理处理冷热湿敷冷热湿敷评估评估 J.J.导管堵塞导管堵塞 导管被血液或沉积物形成所堵塞。未注意观察导致导管被血液或沉积物形成所堵塞。未注意观察导致液体走空。冲管方法不当。输注因配伍不当引起沉积的液体走空。冲管方法不当。输注因配伍不当引起沉积的液体或药物
29、。液体或药物。输液治疗并发症输液治疗并发症局部并发症局部并发症（9）部分导管脱落入静脉进入循环系统部分导管脱落入静脉进入循环系统,症状的严重程度与导症状的严重程度与导管停留位置有关。管停留位置有关。使用外套管针和内套管针时，置管技术不适当。使用外套管针和内套管针时，置管技术不适当。产品有缺陷。产品有缺陷。A.A.败血症败血症B.B.气栓气栓C.C.导管导管 栓塞栓塞细菌侵入血液引起的病理学或发热反应。细菌侵入血液引起的病理学或发热反应。病人处于感染高危状态。病人处于感染高危状态。系统的反应缺陷引起致病微生物侵入。系统的反应缺陷引起致病微生物侵入。大量空气进入血管系统在肺动脉瓣处进人心脏引起的气
30、体栓大量空气进入血管系统在肺动脉瓣处进人心脏引起的气体栓塞。塞。穿刺时、维持时及拔管时，系统开放有可能形成气栓。穿刺时、维持时及拔管时，系统开放有可能形成气栓。输液容器走空。输液容器走空。输液治疗并发症输液治疗并发症系统并发症系统并发症（1）输注液量过大，循环系统超负荷。输注液量过大，循环系统超负荷。判断患者医疗状况不适当，判断患者医疗状况不适当，未控制输液率。未控制输液率。D.D.肺水肿肺水肿F.F.突然休克突然休克G.G.过敏反应过敏反应输液治疗并发症输液治疗并发症系统并发症系统并发症（2）常发生于外界物质快速、突然进入机体循环。常发生于外界物质快速、突然进入机体循环。缺乏给药有关的知识。
31、缺乏给药有关的知识。输液速率不当。输液速率不当。病人对液体或药物过于敏感。病人对液体或药物过于敏感。病史了解不清楚。病史了解不清楚。缺少有关药物特殊反应的知识。缺少有关药物特殊反应的知识。有效的洗手技术。有效的洗手技术。输液前严格检查输液设备与液体。输液前严格检查输液设备与液体。穿刺点选择适当。穿刺点选择适当。导管选择适当，静脉穿刺轻柔。准确、尽量减少静脉内膜的损伤。导管选择适当，静脉穿刺轻柔。准确、尽量减少静脉内膜的损伤。置管前认真消毒准备穿刺点。置管前认真消毒准备穿刺点。固定导管、防止导管移动。固定导管、防止导管移动。常规护理穿刺部位。常规护理穿刺部位。与静脉输液治疗有关的并发症大多数可以
32、预防。通过对于与静脉输与静脉输液治疗有关的并发症大多数可以预防。通过对于与静脉输液治液治 疗风险有关知识的学习与理解，可预防并发症的发生，减轻并发症疗风险有关知识的学习与理解，可预防并发症的发生，减轻并发症发生时对患者的危害。发生时对患者的危害。输液治疗并发症输液治疗并发症预防预防（1）导管置入、维持及拔除时严格掌握无菌技术。导管置入、维持及拔除时严格掌握无菌技术。导管更换应按急诊处理。导管更换应按急诊处理。每每2424小时应更换输液瓶及输液器。小时应更换输液瓶及输液器。常规常规48487272小时应更换穿刺点，小时应更换穿刺点，导管不可重复使用。导管不可重复使用。每每48-7248-72小时
33、更换导管一次。小时更换导管一次。清洁导管连接部位。清洁导管连接部位。使用螺口接头装置。使用螺口接头装置。输液治疗并发症输液治疗并发症预防预防（2）输液治疗并发症输液治疗并发症预防预防（3）操作前应消毒穿刺部分。操作前应消毒穿刺部分。更换导管时应更换静脉帽，中心静脉导管上静更换导管时应更换静脉帽，中心静脉导管上静脉脉 帽至少每帽至少每7 7天更换一次。天更换一次。反复给药时应更换注射器针头。反复给药时应更换注射器针头。定期观察穿刺点，如发现炎症表现，应立即更定期观察穿刺点，如发现炎症表现，应立即更换换 穿刺点。穿刺点。执行常规封管程序。执行常规封管程序。避免在下肢静脉置管。避免在下肢静脉置管。导管拔除时应按压穿刺点。导管拔除时应按压穿刺点。使用使用1 15u5u微栓滤器可避免微小颗粒进入。微栓滤器可避免微小颗粒进入。使用使用0 02u2u的滤器可滤过细菌或空气。的滤器可滤过细菌或空气。对于刺激性化学药物应做适当稀释。对于刺激性化学药物应做适当稀释。控制输液流率。控制输液流率。净化医疗单位环境。净化医疗单位环境。执行静脉输液操作的护士必需具备静脉输液护理的知执行静脉输液操作的护士必需具备静脉输液护理的知 识和技能。识和技能。输液治疗并发症输液治疗并发症预防预防（4）谢谢聆听谢谢聆听
