1、.肾脏功能的实验诊断肾脏功能的实验诊断Renal Function Tests.1.1.排泄功能：生成尿液排泄功能：生成尿液,维持维持体内水、电解质、酸碱、体内水、电解质、酸碱、蛋白质平衡。蛋白质平衡。2.2.内分泌功能：产生肾素、内分泌功能：产生肾素、促红素、活性促红素、活性VitD3VitD3。调节。调节血压、红细胞生成和钙磷血压、红细胞生成和钙磷代谢。代谢。肾脏的功能肾脏的功能.肾脏生理肾脏生理l180L180L肾小球滤液肾小球滤液l1/31/3原液原液(60L)(60L)l18L(10%)18L(10%)l集合管集合管(1L)(1L).肾小球滤过率Glomerular Filtrati
2、on Rate,GFR 单位时间（分钟）内两肾生成的原尿量，或者单位时间单位时间（分钟）内两肾生成的原尿量，或者单位时间（分钟）内经肾小球滤出的血浆液体量。（分钟）内经肾小球滤出的血浆液体量。（一）肾小球功能检测（一）肾小球功能检测正常成人正常成人GFR为为125ml/(min1.73m2).肾清除率 Clearance 双肾在单位时间（分钟）内，能将多少毫升血浆中所双肾在单位时间（分钟）内，能将多少毫升血浆中所含的某物质完全清除。含的某物质完全清除。C为清除率为清除率(ml/min)；U为尿中某物质的浓度；为尿中某物质的浓度；V为为每分钟尿量每分钟尿量(ml/min)；P为血浆中某物质的浓度
3、。为血浆中某物质的浓度。.反映GFR的理想物质u分子量小，不与血浆蛋白结合，可经肾小球自由滤过。分子量小，不与血浆蛋白结合，可经肾小球自由滤过。u不被肾小管重吸收，也不被排泄。不被肾小管重吸收，也不被排泄。u内源性物质生成量恒定，并是终末代谢物；外源性物质内源性物质生成量恒定，并是终末代谢物；外源性物质则为不在体内代谢转化的无毒物质。则为不在体内代谢转化的无毒物质。.物质物质肾小球肾小球滤出滤出肾小管肾小管吸收吸收肾小管排泌肾小管排泌评价评价菊粉菊粉全部全部不不不不GFR的理想试的理想试剂剂肌酐肌酐全部全部不不很少很少基本代表基本代表GFR尿素氮尿素氮全部全部部分部分不不粗略评估粗略评估GFR
4、反映GFR物质的肾脏排出方式.菊粉清除率测定Inulin clearance,CInn操作方法：操作方法：清晨空腹排尿后饮水并留置导尿管，静脉清晨空腹排尿后饮水并留置导尿管，静脉滴入菊粉使其血浆浓度维持滴入菊粉使其血浆浓度维持10mg/L10mg/L后（多于开始输注后（多于开始输注后后1h1h），排空膀胱开始收集尿液，），排空膀胱开始收集尿液，0.5h0.5h后采集静脉，后采集静脉，再再0.5h0.5h停止收集尿液、计量。停止收集尿液、计量。因操作复杂，有时可致发热反应因操作复杂，有时可致发热反应而临床少用！而临床少用！.血清肌酐Serum Creatinine,Scr n原理原理：肌酸肌酸磷
5、酸磷酸肌酸肌酸肌肌酐酐n分子量分子量113Da。分为。分为外源性和内源性外源性和内源性。同一个体的每。同一个体的每日内生肌日内生肌酐生成量恒定。在外源性肌酐摄入量稳定的酐生成量恒定。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血中浓度取决于肾小球滤过功能情况下，血中浓度取决于肾小球滤过功能。去磷酸基环化参考值参考值:血清或血浆肌酐：血清或血浆肌酐：男性男性53106umol/L 女性女性4497umol/L.ScrScr可作为可作为GFRGFR受损的指标，敏感性高于受损的指标，敏感性高于BUNBUN。只有当。只有当GFRGFR下降到正常的下降到正常的1/31/3时，时，ScrScr才明显才明显。ScrSc
6、r不能反映肾早期损害的程度，不能反映肾早期损害的程度，并非早期诊断指标！并非早期诊断指标！血清肌酐和肌酐清除率.内生肌酐清除率Endogenous Creatinine Clearance Rate,Ccrl定义：定义：肾单位时间（分钟）内，能把多少毫升血液中肾单位时间（分钟）内，能把多少毫升血液中的内在肌酐完全清除出去。的内在肌酐完全清除出去。l严格禁食肉类、咖啡、茶等外源性肌酐食物，避免剧严格禁食肉类、咖啡、茶等外源性肌酐食物，避免剧烈运动，停用利尿剂，充分饮水后准确收集烈运动，停用利尿剂，充分饮水后准确收集24h24h或或4h4h尿，混匀计量，期间采血。尿，混匀计量，期间采血。Ccr=尿
7、肌酐浓度（尿肌酐浓度（umol/L）尿量尿量(ml/min)血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度(umol/L).成人成人 80120ml/（min1.73m2）l40岁后随年龄增长而逐年下降。岁后随年龄增长而逐年下降。l抑制肌酐排泄的药物（青霉素、西米替丁、甲苄嘧啶）、抑制肌酐排泄的药物（青霉素、西米替丁、甲苄嘧啶）、尿量低于尿量低于0.5ml/min、长期限制剧烈运动均使、长期限制剧烈运动均使Ccr降低。降低。Ccr的正常参考值.Ccr的临床意义 1 判断肾小球损害及程度判断肾小球损害及程度肾衰竭代偿期肾衰竭代偿期 51-80ml/min肾衰竭失代偿期肾衰竭失代偿期 50-20ml/min肾衰竭期肾衰
8、竭期 19-10ml/min 尿毒症期尿毒症期 10:1 肾前性少尿肾前性少尿/肾外因素肾外因素 蛋白质分解或摄入过多蛋白质分解或摄入过多.胱抑素CCystatin CnCystatin C 即半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白即半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C C，为人体内，为人体内几乎各种有核细胞均可表达、分泌的一种碱性蛋白几乎各种有核细胞均可表达、分泌的一种碱性蛋白（13000Da13000Da），），每日分泌量较恒定每日分泌量较恒定。n肾小球自由滤过，又被近曲肾小管全部吸收、分解，肾小球自由滤过，又被近曲肾小管全部吸收、分解，但但不回收入血不回收入血。n反映肾小球滤过功能的灵敏且特异的指标。反映肾小球滤过
9、功能的灵敏且特异的指标。参考值参考值 血浆血浆 0.62.5 mg/L .Cystatin C的临床意义由于其分泌恒定，浓度不受含蛋白质和肌酸饮食，由于其分泌恒定，浓度不受含蛋白质和肌酸饮食，身高，体重等影响，干扰因素较少，血浆浓度与身高，体重等影响，干扰因素较少，血浆浓度与GFRGFR的线性相关性显著的线性相关性显著优于优于Cr,BUNCr,BUN等，并且敏感，等，并且敏感，只需单次测定。因此现在推荐以只需单次测定。因此现在推荐以CystatinCystatin C C 取取代传统的检查，作为判断肾小球滤过功能的代传统的检查，作为判断肾小球滤过功能的首选首选常规指标常规指标(routine
10、index)(routine index)。.放射性核素肾小球滤过率原理原理：99mTc二乙三胺五醋酸（二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA）几乎完全）几乎完全经肾小球滤过而清除，其最大清除率即为肾小球滤过经肾小球滤过而清除，其最大清除率即为肾小球滤过率。率。敏感性与菊粉相仿。敏感性与菊粉相仿。SPECTSPECT 单光子发射式计算机断层成像单光子发射式计算机断层成像参考值参考值：总：总GFR 10020ml/min.SPECT的临床意义nGFR降低见于：各种原发性和继发性肾脏疾病引起的降低见于：各种原发性和继发性肾脏疾病引起的肾功能不全、甲减、肾上腺皮质功能不全、糖皮质激肾功能不全、甲减、肾
11、上腺皮质功能不全、糖皮质激素缺乏。素缺乏。nGFR升高见于：肢端肥大症、巨人症、升高见于：肢端肥大症、巨人症、DN早期。早期。n可进行形态学观察。可进行形态学观察。n机体器官将接受一定的辐射剂量机体器官将接受一定的辐射剂量n设备要求较高设备要求较高,价格昂贵价格昂贵n尚缺乏与临床比较的资料尚缺乏与临床比较的资料缺点：缺点：.有效肾血浆流量测定(Effective Renal Blood Flow,ERBF)n原理：原理：131131I-I-邻碘马尿酸钠静脉注入人体后，经肾循环一邻碘马尿酸钠静脉注入人体后，经肾循环一次，近次，近20%20%由肾小球滤出，近由肾小球滤出，近80%80%由肾小管排泌
12、，几乎完由肾小管排泌，几乎完全被清除出去，因此其清除率实质上就代表肾血浆流量。全被清除出去，因此其清除率实质上就代表肾血浆流量。n参考值：参考值：双肾双肾600-800ml/min600-800ml/minn反映血流动力学的改变反映血流动力学的改变n协助诊断肾小管病变协助诊断肾小管病变n判断移植肾急性肾小管坏死判断移植肾急性肾小管坏死临床意义.（二）肾小管（二）肾小管功能检测功能检测肾小管：肾小管：近端肾小管近端肾小管 远端肾小管远端肾小管.近端肾小管功能的测定（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定（二）尿钠及滤过钠排泄分数（二）尿钠及滤过钠排泄分数（三）肾小管葡
13、萄糖最大重吸收试验（三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验.n体内有核细胞产生；体内有核细胞产生；n2-MG分子量小，可自由经肾小球滤过，分子量小，可自由经肾小球滤过，99.9%在近在近端肾小管被重吸收；端肾小管被重吸收；n在肾小管上皮细胞中分解破坏，仅微量自尿中排出在肾小管上皮细胞中分解破坏，仅微量自尿中排出1.尿2-MG成人尿成人尿0.3mg/L0.3mg/L，或或0.2mg/g0.2mg/g肌酐。肌酐。参考值参考值.n近端近端肾小管损伤：小管间质性疾病，药物毒物所肾小管损伤：小管间质性疾病，药物毒物所 致小管损伤，肾移植后早期排斥反应致小管损伤，肾移植后早期排斥反应n肾小管重吸收的阈值为肾小管重
14、吸收的阈值为5mg/L，只有血浓度低于此，只有血浓度低于此值时尿浓度升高才反应肾小管损伤。值时尿浓度升高才反应肾小管损伤。尿2-MG的临床意义尿中浓度尿中浓度：.n1-MG为肝细胞和淋巴细胞产生的一种糖蛋白，分子量为肝细胞和淋巴细胞产生的一种糖蛋白，分子量 26000以两种形式存在，游离和蛋白结合以两种形式存在，游离和蛋白结合n游离的游离的1-MG能自由滤过肾小球，滤过后原尿中能自由滤过肾小球，滤过后原尿中1 MG 99%由近端小管重吸收分解，仅微量尿中排泄。由近端小管重吸收分解，仅微量尿中排泄。2.尿1-MG正常值：正常值：尿尿1-MG15mg/24h；临床意义：临床意义：n近端近端肾小管功
15、能损伤：肾小管功能损伤：尿尿1-MG比比2-MG更敏感、特异更敏感、特异n1-MG，提示肝功能受损，提示肝功能受损.n尿溶菌酶尿溶菌酶（lysozyme,Lys）15000Dan尿视黄醇结合蛋白尿视黄醇结合蛋白（retinol binding protein,RBP）22000Dan尿蛋白尿蛋白-1（urine protein-1）16000Da 3.其他肾小管性尿蛋白临床意义临床意义n以上均为小分子蛋白质，绝大部分在近端小管被重吸收，故以上均为小分子蛋白质，绝大部分在近端小管被重吸收，故尿中含量极微。如血中含量正常，尿中含量增多，则说明近尿中含量极微。如血中含量正常，尿中含量增多，则说明近端
16、小管重吸收功能受损。端小管重吸收功能受损。.4.尿钠及滤过钠排泄分数（Urine Natrium and Fraction of Urine Natrium Excretion,FeNa）尿钠清除率尿钠清除率CNa=UNaV/PNa;FeNa=CNa/Ccr=1%参考值参考值成人尿钠排出量为成人尿钠排出量为130-260mmol/d;FeNa1%临床意义临床意义1)1)尿钠显著尿钠显著：各种原因引起的低钠血症，如呕吐，腹泻等：各种原因引起的低钠血症，如呕吐，腹泻等2)2)血钠不高甚至血钠不高甚至 而尿钠而尿钠：各种原因所致肾小管损伤，如：各种原因所致肾小管损伤，如ATNATN3)FeNa:3)
17、FeNa:用于鉴别少尿原因用于鉴别少尿原因1%1%1%为肾性少尿为肾性少尿.5.肾小管葡萄糖最大重吸收量试验（Tubular Maximum Reabsorption of Glucose）原理：原理：正常人血中葡萄糖从肾小球滤过后，在近曲小管几乎全正常人血中葡萄糖从肾小球滤过后，在近曲小管几乎全部吸收。当原尿中葡萄糖浓度超过近端小管对葡萄糖的最部吸收。当原尿中葡萄糖浓度超过近端小管对葡萄糖的最大重吸收极限时，尿中将有葡萄糖排出。大重吸收极限时，尿中将有葡萄糖排出。参考值参考值成人成人 300-450mg/min（男）（男）;250-350mg/min（女）（女）血糖正常，尿糖阳性，为血糖正常
18、，尿糖阳性，为肾性糖尿肾性糖尿。肾性糖尿。肾性糖尿系由近端小管对葡萄糖的重吸收功能减退所致。系由近端小管对葡萄糖的重吸收功能减退所致。其降低最常见于各种原因所致肾小管上皮细胞其降低最常见于各种原因所致肾小管上皮细胞损伤，也可因肾发育不全、部分肾小球闭塞。损伤，也可因肾发育不全、部分肾小球闭塞。临床意义临床意义.远端肾小管功能检测n尿渗量（尿渗透压）及自由水清除率测定尿渗量（尿渗透压）及自由水清除率测定n昼夜尿比密试验昼夜尿比密试验n肾浓缩和稀释实验肾浓缩和稀释实验.1.尿渗量(Uosm),自由水清除率(CH2O)n尿渗量尿渗量UosmUosm：指尿的质量渗透量，尿中全部溶质的微粒总数量，：指尿
19、的质量渗透量，尿中全部溶质的微粒总数量，以每公斤水计算所含有的各种溶质颗粒的总摩尔数，单位以每公斤水计算所含有的各种溶质颗粒的总摩尔数，单位Osm/kg HOsm/kg H2 2O O。n蛋白质、葡萄糖对尿渗量影响小，比尿比重更理想。蛋白质、葡萄糖对尿渗量影响小，比尿比重更理想。冰点下降法冰点下降法利用与纯水相比，溶液具有冰点下降、沸点上升、渗透利用与纯水相比，溶液具有冰点下降、沸点上升、渗透压升高等变化，变化程度与溶液中溶质微粒总摩尔数相压升高等变化，变化程度与溶液中溶质微粒总摩尔数相关的物理学性质，可用相应方法检测尿渗量。关的物理学性质，可用相应方法检测尿渗量。.尿渗量测定要求尿渗量测定要
20、求n 尿量基本正常者：晚餐后禁饮尿量基本正常者：晚餐后禁饮8小时，晨尿，抽血小时，晨尿，抽血n 少尿者：临时一次尿样送检少尿者：临时一次尿样送检参考值参考值n尿渗量为尿渗量为6001000mOsm/kgH2O 平均平均800mOsm/kgH2On血浆渗量为血浆渗量为 275305mOsm/kgH2O 平均平均300mOsm/kgH2On尿尿/血浆渗量比值为血浆渗量比值为34.5：1.自由水清除率(CH2O)n尿渗透溶质清除率尿渗透溶质清除率 Cosm=Uosm V/Posm(ml/min)CH2O=V-Cosm(ml/min)CH2O:-0.4-1.7 ml/min参考值参考值.尿渗量和自由水
21、的临床意义1.1.判断肾浓缩功能：禁饮判断肾浓缩功能：禁饮8 8小时后，尿渗量小时后，尿渗量450mOsm/kgH2O为肾前性，为肾前性，350mOsm/kgH2O为肾性。为肾性。3.CH3.CH2 2O O为负值：浓缩为负值：浓缩-稀释功能正常稀释功能正常 CHCH2 2O O为正值：浓缩功能丧失而稀释功能正常为正值：浓缩功能丧失而稀释功能正常.2.昼夜尿比密试验及3小时尿比重试验昼夜尿比重试验又称莫氏试验昼夜尿比重试验又称莫氏试验:正常进食，不再进任何液体，正常进食，不再进任何液体，上午上午8 8时开始至晚时开始至晚8 8时，每时，每2h2h一次共一次共6 6次，夜间次，夜间12h12h尿
22、，测尿量尿，测尿量及比重及比重 。3 3小时尿比重试验：小时尿比重试验：上午上午8 8时开始至次晨时开始至次晨8 8时，每时，每3h3h一次共一次共8 8次次参考值参考值n24h24h尿量为尿量为10002000ml10002000mln昼尿量：夜尿量昼尿量：夜尿量 3434：1 1n12h12h夜尿量夜尿量750ml1.0181.018n最高比重最高比重-最低比重最低比重 0.009 0.009n最高比重最高比重1.0201.020，最低比重，最低比重1.003(3750ml750ml或昼或昼/夜比值降低，而尿比重及变化率正常：浓夜比值降低，而尿比重及变化率正常：浓缩功能受损早期；缩功能受损
23、早期；n夜尿夜尿750ml750ml或昼或昼/夜比值降低夜比值降低+尿比重无尿比重无1 1次次1.0181.018或比重差或比重差值值0.0094L/d)(4L/d)而比重而比重1.0061.0251.025n儿童至少有一次尿比重儿童至少有一次尿比重1.0221.022参考值参考值n若若3次禁水试验尿比重均低于参考范围，可诊断浓缩功能受次禁水试验尿比重均低于参考范围，可诊断浓缩功能受损，提示存在损害髓袢升支，远端肾小管和集合管的病变，损，提示存在损害髓袢升支，远端肾小管和集合管的病变，常见于肾性尿崩症，常见于肾性尿崩症，Batter综合征，肾小管性酸中毒等；综合征，肾小管性酸中毒等；nADHA
24、DH试验有助于鉴别垂体性和肾性试验有助于鉴别垂体性和肾性尿崩症尿崩症临床意义临床意义.4.尿酶及其它肾小管定位性标志物 a)尿尿T-H糖蛋白糖蛋白(Tamm-Horsfall protein,THP)THP为特异为特异性的仅由髓袢升支粗段和远曲小管上皮细胞合成，也为管性的仅由髓袢升支粗段和远曲小管上皮细胞合成，也为管型和结石的主要基质成分，其增多为远端肾小管损伤标志型和结石的主要基质成分，其增多为远端肾小管损伤标志物。物。b)肾小管定位性尿酶检查肾小管定位性尿酶检查(P293,Tab6-8).肾小管酸中毒诊断试验氯化铵负荷氯化铵负荷(酸负荷酸负荷)试验试验碳酸氢根负荷（碱负荷）试验碳酸氢根负荷
25、（碱负荷）试验.肾小管酸中毒分型n型：远端肾小管泌型：远端肾小管泌H+、产、产NH4+减少减少n型：近端肾小管重吸收型：近端肾小管重吸收HCO3-减少减少n型：近、远端肾小管均有功能障碍型：近、远端肾小管均有功能障碍n型：既有代谢性酸中毒又有高血钾表现。型：既有代谢性酸中毒又有高血钾表现。肾小管酸中毒（肾小管酸中毒（renal tubular acidosis,RTA）：由于肾小：由于肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢离子的功能减退，使尿酸化功管分泌氢离子或重吸收碳酸氢离子的功能减退，使尿酸化功能失常，而产生的一种慢性代谢性酸中毒。能失常，而产生的一种慢性代谢性酸中毒。近端肾小管近端肾小管：主要重
26、吸收：主要重吸收HCO3-远端肾小管远端肾小管：泌：泌H+、产、产NH4+.氯化铵负荷(酸负荷)试验测定远端肾小管泌氢、产氨能力。测定远端肾小管泌氢、产氨能力。诊断诊断型肾小管酸中毒。型肾小管酸中毒。n单剂量法（短程法）：单剂量法（短程法）：0.1g/kg顿服，于第顿服，于第3,4,5,6,7及及8h留尿于中性、干燥、洁净容器，测尿留尿于中性、干燥、洁净容器，测尿pH值值n3天负荷法（长程法）：天负荷法（长程法）：停碱性药停碱性药2天。天。0.1g/kg/d，分分3次，次，3天。于前天。于前1天，第天，第3天末次服药后天末次服药后3，4，5，6小时留尿共小时留尿共5次，分别测次，分别测5次尿的
27、次尿的pH 值。值。方法方法.临床意义服药后，应至少有一次服药后，应至少有一次pH 5.5，可诊断，可诊断型型RTA已有酸中毒者不宜作此试验已有酸中毒者不宜作此试验.碳酸氢根负荷（碱负荷）试验测定肾小管重吸收测定肾小管重吸收HCO3-能力。能力。诊断诊断型肾小管酸中毒。型肾小管酸中毒。1.口服口服NaHCO3，一般按每日，一般按每日12mmol/（dKg），），逐日增加，连服逐日增加，连服3天天2.不断测定血液中不断测定血液中HCO3-含量，当达到含量，当达到26mmol/L时，时，即认真留尿测定尿液和血中即认真留尿测定尿液和血中HCO3-和肌酐量和肌酐量3.按公式计算按公式计算HCO3-部分
28、排泄率。部分排泄率。方法方法滤过滤过HCO3-部分排泄率部分排泄率=尿尿HCOHCO3 3-（mmol/L）血血Cr(mmol/L)尿尿Cr(mmol/L)血血（mmol/L）.参考值：参考值：正常人部分正常人部分HCOHCO3 3-排泄率排泄率 1%1%临床意义：临床意义：型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒HCO3-排泄率增加，排泄率增加，15%有诊断意义，有诊断意义，6.0,晨尿可晨尿可7.0 6.0,晨尿可晨尿可5.5 尿尿pHpH6.0尿尿HCOHCO3 3-部分排泄率部分排泄率 15%1.肾脏有强大储备能力，肾脏疾病常被称为肾脏有强大储备能力，肾脏疾病常被称为“隐匿的杀手隐匿的杀手”2.常规检查或健康体检常规检查或健康体检3.肾功能检查的判断要注意肾外因素影响肾功能检查的判断要注意肾外因素影响4.肾脏功能包括：肾小球、肾小管肾脏功能包括：肾小球、肾小管5.可致肾病变的全身性疾病，应尽早发现肾损害可致肾病变的全身性疾病，应尽早发现肾损害6.已确诊肾脏疾病者，应定期了解病变进程及功能状况已确诊肾脏疾病者，应定期了解病变进程及功能状况（三）肾功能检查的临床应用（三）肾功能检查的临床应用Thank you all
