1、.1.2体液体液:指体内组织所含的液体，它是一种溶液，指体内组织所含的液体，它是一种溶液，溶剂是水，溶质是葡萄糖、蛋白质、尿素等有溶剂是水，溶质是葡萄糖、蛋白质、尿素等有机物及钠、钾、钙、镁、氯及机物及钠、钾、钙、镁、氯及HCO3HCO3等无机物。等无机物。体液是人体的重要组成部分。体液是人体的重要组成部分。小儿体液平衡的特点和液体疗法小儿体液平衡的特点和液体疗法.3体液 获得途径获得途径 饮与食饮与食 排出途径排出途径尿尿呼吸、皮肤蒸发呼吸、皮肤蒸发粪便粪便正常情况正常情况下体液中下体液中水水电解质电解质酸碱度酸碱度渗透压渗透压保持着动态平衡保持着动态平衡.4体液平衡紊乱体液平衡紊乱甚至危及
2、生命甚至危及生命.5一、小儿体液平衡的特点(一一)体液的总量和分布体液的总量和分布体液分为两部分：体液分为两部分：细胞内液和细胞外细胞内液和细胞外分布于分布于3 3个区域即：血浆、个区域即：血浆、间质（组织间隙）间质（组织间隙）细胞内细胞内.6体液的总量和分布体液的总量和分布 不同年龄的体液分布不同年龄的体液分布(占体重的占体重的)细胞外液细胞外液 细胞内液细胞内液 年年 龄龄 总量总量 血浆血浆 间质液间质液 足月儿足月儿 78 6 37 3578 6 37 35 1 1岁岁 70 5 25 4070 5 25 40 2-14 65 5 20 40 2-14 65 5 20 40 成人成人
3、555560 5 1060 5 1015 4015 404545 肥胖儿体液占体重的百分比，比同龄正常儿童略低肥胖儿体液占体重的百分比，比同龄正常儿童略低.7间质区体液成分与血浆区别间质区体液成分与血浆区别 不含蛋白质不含蛋白质其余成分与血浆相似。其余成分与血浆相似。间质区的液体间质区的液体可为细胞送去必须成分，又能将细胞可为细胞送去必须成分，又能将细胞内代谢产物移入血浆中。内代谢产物移入血浆中。间质区的体液量间质区的体液量可有较大的伸缩性，其流动方向与可有较大的伸缩性，其流动方向与不同区的电解质浓度及渗透压改变密切相关。不同区的电解质浓度及渗透压改变密切相关。体液的总量和分布体液的总量和分布
4、年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是间质液年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是间质液的比例较高，血浆和细胞内液量的比例则与成人的比例较高，血浆和细胞内液量的比例则与成人相近。任何年龄的相近。任何年龄的血浆血浆均约为体重的均约为体重的5%，血浆中，血浆中保持着较高的蛋白质浓度。保持着较高的蛋白质浓度。.8(二二)体液的电解质组成与渗透压体液的电解质组成与渗透压 细胞内、外液溶质有很大差异细胞内、外液溶质有很大差异细胞外液细胞外液电解质以电解质以NaNa、C1C1、C0C03 3等离子为主，等离子为主，NaNa量占该区阳离子总量量占该区阳离子总量9090以上，对维持细胞外液以上，对维持细胞外液的渗透压
5、起主导作用。的渗透压起主导作用。细胞内液细胞内液以以K K、MgMg2 2、HP0HP04 42 2和蛋白质等离子为主，和蛋白质等离子为主，K K大部分处于离解状态，维持着细胞内液的渗透压。大部分处于离解状态，维持着细胞内液的渗透压。除新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高以及除新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏低外，小儿体液电解质的组成血钠、钙和碳酸氢盐偏低外，小儿体液电解质的组成与成人无显著差异。与成人无显著差异。.9 是细胞内液的主要阳离子是细胞内液的主要阳离子,约约3.5-5.0mmol/L3.5-5.0mmol/L细胞内液钾浓度比细胞外液高细胞内液钾浓
6、度比细胞外液高35354040倍，细胞外倍，细胞外液钾含量只占体内钾总量的液钾含量只占体内钾总量的2 2,其余部分均在细其余部分均在细胞内液中。血浆钾含量不能反映细胞内含钾量，胞内液中。血浆钾含量不能反映细胞内含钾量，如酸中毒时血钾升高，并不表示体内钾量过高如酸中毒时血钾升高，并不表示体内钾量过高。为细胞外液中最主要的阳离子为细胞外液中最主要的阳离子血清正常值血清正常值130130150mmol/L150mmol/L 参与调节酸碱平衡的阴离子，参与调节酸碱平衡的阴离子，其存在是把其存在是把H H2 2COCO3 3从组织中送从组织中送 至肺部，然后以至肺部，然后以COCO2 2的形式排出体外。
7、的形式排出体外。钠钠钾钾碳酸氢盐碳酸氢盐.10(三三)水代谢的特点水代谢的特点1.1.水的需要量大，交换率快水的需要量大，交换率快 小儿生长发育快，细胞组小儿生长发育快，细胞组 织增长时需积蓄水分织增长时需积蓄水分活动量大活动量大,机体新陈代谢机体新陈代谢 旺盛旺盛体表面积大、呼吸频率快体表面积大、呼吸频率快,不显性失水多不显性失水多(约为成人约为成人2 2倍倍)摄人热量、蛋白质和经摄人热量、蛋白质和经 肾排出的溶质量均较高肾排出的溶质量均较高按体重计算年龄愈小按体重计算年龄愈小 每日需水量愈多每日需水量愈多小儿每日水的需要量小儿每日水的需要量年年 龄龄 mlmlkgkg11岁岁 120120
8、1601601 13 3岁岁 1001001401404 49 9岁岁 707011011010101414岁岁 50509090.11 主要：主要：通过肾（尿）途径排出水分通过肾（尿）途径排出水分 其次：其次：皮肤和肺的不显性失水皮肤和肺的不显性失水 消化道（粪）排水消化道（粪）排水 另外：另外：极少量的水储存体内供新生组织增长极少量的水储存体内供新生组织增长2.2.水的排出水的排出婴儿每日水交换量婴儿每日水交换量为细胞外液量的为细胞外液量的1 12 2，而成人仅为，而成人仅为1 17 7，故婴儿体内水的交换率比成人快故婴儿体内水的交换率比成人快3 34 4倍。倍。.12 由皮肤和呼吸蒸发所
9、失的水分为由皮肤和呼吸蒸发所失的水分为“不显性失水不显性失水”，不含电解质，是机体必不可少的丢失。不含电解质，是机体必不可少的丢失。不显性失水量一般比较恒定，但易受外界多种不显性失水量一般比较恒定，但易受外界多种因素影响。因素影响。小婴儿尤其是新生儿要特别重视不显性小婴儿尤其是新生儿要特别重视不显性失水量，新生儿成熟度愈低，呼吸频率愈快，体温失水量，新生儿成熟度愈低，呼吸频率愈快，体温及环境温度愈高，活动量愈大，不显性失水需要量及环境温度愈高，活动量愈大，不显性失水需要量就愈多。就愈多。不显性失水量不受体内水分多少的影响，即使长不显性失水量不受体内水分多少的影响，即使长期不进水，也要用身体组织
10、氧化产生的和组织中含有期不进水，也要用身体组织氧化产生的和组织中含有的水分来抵偿，故在供给水分时应把它放在的水分来抵偿，故在供给水分时应把它放在首要地位首要地位。不显性失水不显性失水.13 年年 龄龄 不显性失水量不显性失水量mlmlkg.dkg.d 早产儿或足月儿早产儿或足月儿 7507501000g 821000g 82 1001 10011250g 561250g 56 1251 12511500g 461500g 46 1500g 261500g 26 婴儿婴儿 19192424 幼儿幼儿 14141717 儿童儿童 12121414 不同年龄小儿的不显性失水量不同年龄小儿的不显性失水
11、量.143.3.水平衡的调节水平衡的调节.15正常情况下水分排出的多少主要靠肾脏的浓缩正常情况下水分排出的多少主要靠肾脏的浓缩和稀释功能调节。和稀释功能调节。肾功能正常时，水分摄入多，尿量就多，水分肾功能正常时，水分摄入多，尿量就多，水分入量少或有额外的体液丢失入量少或有额外的体液丢失(如大量出汗、呕吐、如大量出汗、呕吐、腹泻腹泻)而液体补充不足时，机体即通过调节肾功能，而液体补充不足时，机体即通过调节肾功能，提高尿比重、减少尿量的方式来排泄体内的代谢废提高尿比重、减少尿量的方式来排泄体内的代谢废物，以减少水的丢失。物，以减少水的丢失。小儿体液调节功能不成熟小儿体液调节功能不成熟.16l小儿年
12、龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟。小儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟。新生儿和幼婴儿新生儿和幼婴儿由于肾小管重吸收功能发育尚不够完由于肾小管重吸收功能发育尚不够完 善，故其最大的浓缩能力只能使尿液渗透压浓缩到约善，故其最大的浓缩能力只能使尿液渗透压浓缩到约 700mmol/L(700mmol/L(比重比重1.020)1.020)，排出排出1mmol1mmol溶质时需带出溶质时需带出 1.01.02.Oml2.Oml水。水。l成人：成人：浓缩能力可使渗透压达到浓缩能力可使渗透压达到1400mmol/L(1400mmol/L(比重比重 1.035)1.035)，只需只需0.7ml0.7
13、ml水即可排出水即可排出1mmol1mmol溶质，溶质，因此小儿在因此小儿在排泄同量溶质时所需水量较成人为多，尿量相对较多。排泄同量溶质时所需水量较成人为多，尿量相对较多。l当入水量不足或失水量增加时易于超过肾脏浓缩能力当入水量不足或失水量增加时易于超过肾脏浓缩能力 的限度，发生代谢产物潴留和高渗性脱水。的限度，发生代谢产物潴留和高渗性脱水。小儿体液调节功能不成熟小儿体液调节功能不成熟.17 正常成人可使尿液稀释到正常成人可使尿液稀释到5050lOOmmoL/L(lOOmmoL/L(比重比重1.003)1.003)。小儿出生一周后肾脏稀释能力虽可达成人水平，小儿出生一周后肾脏稀释能力虽可达成人
14、水平，但由于肾小球滤过率低，水的排泄速度较慢，若摄但由于肾小球滤过率低，水的排泄速度较慢，若摄入水量过多又易致水肿和低钠血症。入水量过多又易致水肿和低钠血症。年龄愈小，肾脏排钠、排酸、产氨能力也愈差，年龄愈小，肾脏排钠、排酸、产氨能力也愈差，因而也容易发生高钠血症和酸中毒。因而也容易发生高钠血症和酸中毒。小儿体液调节功能不成熟小儿体液调节功能不成熟.18二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱（一）脱水（一）脱水 又称失水，是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体又称失水，是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，脱水时除丧失水分液总量尤其是细胞外液量的减少
15、，脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。体液和电解质体液和电解质丢失丢失的的严重程度严重程度取决于丢失的速度及幅取决于丢失的速度及幅度。度。丢失丢失体液和电解质的体液和电解质的种类种类反映了水和电解质（主要为反映了水和电解质（主要为钠）的相对丢失率。钠）的相对丢失率。.19脱水的原因脱水的原因液体入量不足液体入量不足体液丢失过多体液丢失过多淡水供给不足淡水供给不足因病饮食减少因病饮食减少昏迷时渴感消失昏迷时渴感消失频繁呕吐摄水困难频繁呕吐摄水困难呕吐呕吐 腹泻腹泻 胃肠引流胃肠引流利尿剂利尿剂 脱水剂脱水剂 糖尿病糖尿病大量出汗大量出汗 大面积烧伤
16、大面积烧伤环境温度高环境温度高 湿度低湿度低 呼吸过快呼吸过快（消化道丢失）（消化道丢失）（肾脏丢失）（肾脏丢失）（皮肤丢失）（皮肤丢失）（皮肤（皮肤肺丢失）肺丢失）.20脱水的诊断和分类脱水的诊断和分类 1.1.脱水程度脱水程度 指患病后累积的体液丢失量，即患病前与指患病后累积的体液丢失量，即患病前与 来诊时体重的差值。来诊时体重的差值。临床一般用临床一般用脱水占体重的百分数脱水占体重的百分数来评价脱水来评价脱水 程度，但由于难以获得发病前病儿体重的精确程度，但由于难以获得发病前病儿体重的精确 资料，故根据资料，故根据前囟、眼窝、皮肤弹性、循环前囟、眼窝、皮肤弹性、循环 情况和尿量情况和尿量
17、等临床表现等临床表现综合分析判断。综合分析判断。.21儿童脱水判定标准：儿童脱水判定标准：n皮肤粘膜干燥程度皮肤粘膜干燥程度n皮肤弹性皮肤弹性n前囟眼窝凹陷程度前囟眼窝凹陷程度n末梢循环：末梢循环：心率、血压、心率、血压、脉搏、肢温、脉搏、肢温、体温、尿量体温、尿量.22(1)(1)轻度脱水轻度脱水失水量为体重的失水量为体重的3 35 5(30(3050ml50mlkg)kg)(2)(2)中度脱水中度脱水失水量为体重的失水量为体重的5 51010(50(50lOOmllOOmlkg)kg)(3)(3)重度脱水重度脱水失水量为体重的失水量为体重的1010以上以上(100(100120ml120m
18、lkg)kg).23脱水程度及表现脱水程度及表现轻度轻度 中度中度 重度重度 失水量失水量 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg（占体重）（占体重）5%5-10%5%5-10%10%10%神志精神神志精神 精神稍差精神稍差 萎靡萎靡 极萎靡极萎靡 略烦躁略烦躁 烦躁烦躁 淡漠、昏睡昏迷淡漠、昏睡昏迷 皮肤皮肤 皮肤略干皮肤略干 皮肤干燥苍白皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花皮肤发灰、发花 弹性稍差弹性稍差 弹性较差弹性较差 干燥、弹性极差干燥、弹性极差 粘膜粘膜 唇粘膜略干唇粘膜略干 唇干燥唇干燥 唇极干唇
19、极干 前囟眼窝前囟眼窝 稍凹稍凹 明显凹陷明显凹陷 深度凹陷深度凹陷 眼泪眼泪 有泪有泪 泪少泪少 无泪无泪 尿量尿量 稍少稍少 明显减少明显减少 极少或无极少或无 末梢循环末梢循环 正常正常 四肢稍凉四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克四肢厥冷、脉弱、休克.24 不同病因引起的脱水，其水和电解质不同病因引起的脱水，其水和电解质(主要是钠主要是钠)的丢失比例亦不同，因而导致体液渗透压发生不同的丢失比例亦不同，因而导致体液渗透压发生不同的改变，故将脱水分为等渗、低渗和高渗的改变，故将脱水分为等渗、低渗和高渗3 3种类型种类型 等渗性脱水等渗性脱水最为常见最为常见 低渗性脱水低渗性脱水次之次之 高渗性脱
20、水高渗性脱水少见少见 钠是决定细胞外液渗透压的主要成分，所以常用钠是决定细胞外液渗透压的主要成分，所以常用血钠血钠来判定细胞外液的渗透压。来判定细胞外液的渗透压。2.2.脱水性质脱水性质 指现存体液渗透压的改变指现存体液渗透压的改变.25渗透压与细胞体积渗透压与细胞体积低渗低渗240340340等渗等渗血液中保持稳血液中保持稳定状态，不影定状态，不影响水分子在血响水分子在血管细胞的流动管细胞的流动血管细胞中的血管细胞中的水分子吸出來水分子吸出來造成血管细胞造成血管细胞萎缩直至坏死萎缩直至坏死水分子被吸入水分子被吸入血管内壁的细血管内壁的细胞，当细胞过胞，当细胞过多的吸入水分多的吸入水分子时就会
21、涨破子时就会涨破 使细胞膨胀使细胞膨胀（胞质逸出）（胞质逸出）使细胞缩小使细胞缩小（质壁分离）（质壁分离）.26 水和电解质水和电解质成比例成比例地损失，血浆渗透压在正常范地损失，血浆渗透压在正常范围内，围内，血清钠血清钠浓度为浓度为130130150mmol150mmolL L 损失的体液主要为损失的体液主要为循环血容量和间质液循环血容量和间质液，细胞内，细胞内液量无明显改变，液量无明显改变，临床表现临床表现视脱水轻重而异，很大程视脱水轻重而异，很大程度上度上取决于细胞外液丢失量取决于细胞外液丢失量。等渗性脱水等渗性脱水多见于多见于：呕吐、腹泻、胃肠引流、肠瘘及短：呕吐、腹泻、胃肠引流、肠瘘
22、及短时期饥饿所致的脱水。时期饥饿所致的脱水。.27低渗性脱水低渗性脱水电解质的损失量比水分多，血浆渗透压较正电解质的损失量比水分多，血浆渗透压较正常低，血清钠常低，血清钠130mmol150mmol150mmolL L。细胞外液量下降渗透压升高细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿细胞外液量部分补偿 细胞内脱水细胞内脱水 循环障碍症状不明显循环障碍症状不明显.30细胞内脱水细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥不安、肌张力增高、惊厥神经细胞脱水神经
23、细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓血，脑血栓 多见于多见于病程较短的呕吐、腹泻伴高热者；病程较短的呕吐、腹泻伴高热者；不显性失水增多而给水不显性失水增多而给水 不足不足(如昏迷、如昏迷、发热、呼吸增快、光疗发热、呼吸增快、光疗)；口服或静脉注入过多的等渗或高渗液；口服或静脉注入过多的等渗或高渗液；垂体性或肾性尿崩症。垂体性或肾性尿崩症。.31低钾血症低钾血症 小儿每日钾需要量为小儿每日钾需要量为1 12mmol/L,2mmol/L,食物成分食物成分中的植物及动物细胞，均含有丰富的钾，上消化中的植物及动物细胞，均含有丰富的钾，上消化道能较充分将钾吸收
24、，因此，只要摄入饮食的热道能较充分将钾吸收，因此，只要摄入饮食的热卡达基础热卡，钾的摄入往往超过人体需要。卡达基础热卡，钾的摄入往往超过人体需要。血清钾低于血清钾低于3.5mmoL3.5mmoLL L时为低钾血症时为低钾血症.32正常血清钾浓度为正常血清钾浓度为3.53.55.5mmol5.5mmolL L，这一浓度对维持神经、肌肉正常兴奋性，这一浓度对维持神经、肌肉正常兴奋性，保持心肌、骨骼肌、各脏器平滑肌的正常保持心肌、骨骼肌、各脏器平滑肌的正常收缩十分重要。收缩十分重要。细胞内、外液间所以能保持钾浓度这样细胞内、外液间所以能保持钾浓度这样大的梯度主要依靠细胞膜上的大的梯度主要依靠细胞膜上
25、的NaNaK KATPATP酶，通过消耗热卡不断的将细胞内钠转酶，通过消耗热卡不断的将细胞内钠转运至细胞外，并将细胞外的钾转运至细胞内。运至细胞外，并将细胞外的钾转运至细胞内。.33病因病因钾入量不足：钾入量不足：长期不能进食或进食量少，静脉补液内不长期不能进食或进食量少，静脉补液内不加或少加钾盐。加或少加钾盐。经消化道失钾过多经消化道失钾过多：呕吐、腹泻、胃肠引流或肠瘘。：呕吐、腹泻、胃肠引流或肠瘘。经肾排钾过多经肾排钾过多：如酸中毒、酮中毒或创伤所致的组织破如酸中毒、酮中毒或创伤所致的组织破坏，钾从细胞内释出随即由肾脏排出；应用排钾利尿剂坏，钾从细胞内释出随即由肾脏排出；应用排钾利尿剂(呋
26、塞米、甘露醇呋塞米、甘露醇)；原发性肾脏失钾性疾病；原发性肾脏失钾性疾病(肾小管酸肾小管酸中毒、中毒、先天性肾上腺皮质增生症、醛固酮增多症先天性肾上腺皮质增生症、醛固酮增多症)。钾在体内分布异常钾在体内分布异常：钾过多移向细胞内，如家族性周期：钾过多移向细胞内，如家族性周期性麻痹、碱中毒、胰岛素治疗等。性麻痹、碱中毒、胰岛素治疗等。.34.35低钾临床表现低钾临床表现 低钾血症的低钾血症的临床症状临床症状不仅取决于不仅取决于血钾的浓度血钾的浓度，更重要是更重要是低血钾发生的速度，低血钾发生的速度，起病缓慢者，体内缺起病缓慢者，体内缺钾虽达到严重程度，但临床症状不一定很重。钾虽达到严重程度，但临
27、床症状不一定很重。一般血清钾一般血清钾低于低于3mmol/L3mmol/L时时 即可出现症状。即可出现症状。.36神经肌肉兴奋性降低，骨骼肌无力，出现活动障神经肌肉兴奋性降低，骨骼肌无力，出现活动障碍，腱反射迟钝或消失，严重者发生弛缓性瘫痪；碍，腱反射迟钝或消失，严重者发生弛缓性瘫痪；呼吸肌受累则呼吸变浅甚至呼吸肌麻痹；呼吸肌受累则呼吸变浅甚至呼吸肌麻痹；平滑肌受累者则出现腹胀、肠鸣音减弱，重症可平滑肌受累者则出现腹胀、肠鸣音减弱，重症可致肠麻痹。致肠麻痹。神经肌肉症状神经肌肉症状低钾临床表现低钾临床表现.37由于心肌兴奋性增高，常伴心律失常；由于心肌兴奋性增高，常伴心律失常；严重者发生心室扑
28、动或颤动、心跳骤停，严重者发生心室扑动或颤动、心跳骤停，偶可发生房室传导阻滞；偶可发生房室传导阻滞；心肌受损时出现第一心音低钝、心脏扩心肌受损时出现第一心音低钝、心脏扩 大、心动过速、心衰等；大、心动过速、心衰等；心电图显示心电图显示STST段降低，段降低，T T波压低、平坦、波压低、平坦、双相、倒置，出现双相、倒置，出现U U波，波，P-RP-R间期和间期和Q QT T 间期延长。间期延长。低钾临床表现低钾临床表现心血管症状心血管症状.38长期低钾可致肾小管上皮细胞空泡变性，长期低钾可致肾小管上皮细胞空泡变性，对抗利尿激素对抗利尿激素(ADH)(ADH)的反应低下；的反应低下；浓缩功能降低出
29、现多尿、夜尿、口渴、浓缩功能降低出现多尿、夜尿、口渴、多饮；多饮；肾小管泌肾小管泌H H和回吸收和回吸收HCO3-HCO3-增加，氯增加，氯 的回吸收减少，发生低钾、低氯性碱中毒的回吸收减少，发生低钾、低氯性碱中毒 伴有反常性酸性尿。伴有反常性酸性尿。低钾临床表现低钾临床表现肾脏损害肾脏损害.39治疗治疗 轻度低钾血症轻度低钾血症 多进含钾丰富的食物多进含钾丰富的食物 口服氯化钾口服氯化钾3 34mmol4mmolkg/dkg/d(220(220300mg300mgkg)kg)。积极治疗原发病，控制钾的进一步丢失。积极治疗原发病，控制钾的进一步丢失。.40浓度常为浓度常为(0.2(0.2)，不
30、超过，不超过40mmol40mmolL(0.3L(0.3)日总量可达日总量可达4 46mmol6mmolkg(300kg(300450mg450mgkg)kg)。应均匀分配于全日静脉所输液体中。应均匀分配于全日静脉所输液体中。时间不宜短于时间不宜短于8 8小时。小时。治疗期间严密观察临床症状和体征的变化。治疗期间严密观察临床症状和体征的变化。监测血清钾和心电图。监测血清钾和心电图。随时调整输入含钾溶液的浓度和速度。随时调整输入含钾溶液的浓度和速度。治疗治疗重度低钾血症需静脉补钾重度低钾血症需静脉补钾.41u 先扩容以改善循环及肾功能，待有尿液先扩容以改善循环及肾功能，待有尿液 排出后再行补钾。
31、排出后再行补钾。u 由于细胞内钾恢复较慢，治疗低钾血症由于细胞内钾恢复较慢，治疗低钾血症 应持续给钾应持续给钾4 46 6天；严重者或有继续经天；严重者或有继续经 肾或肾外失钾者治疗时间宜更长。肾或肾外失钾者治疗时间宜更长。严重脱水时肾功能障碍，影响钾排出，应：严重脱水时肾功能障碍，影响钾排出，应：治疗治疗.42补钾原则（注意事项）补钾原则（注意事项）n不宜过早：不宜过早：见尿补钾，或来诊前见尿补钾，或来诊前6 6小时曾排过尿；小时曾排过尿；n不宜过浓：不宜过浓：补钾浓度补钾浓度0.150.150.3%0.3%（0.3%0.3%）；）；禁忌：静脉直推禁忌：静脉直推 可能引起心肌抑制、可能引起心
32、肌抑制、死亡！死亡！n不宜过快：不宜过快：一日补钾总量：静脉输液时间不能少一日补钾总量：静脉输液时间不能少 于于6 68 8小时；小时；n不宜过短：不宜过短：静脉补钾时间：静脉补钾时间：4 46 6天（因钾为细胞内离天（因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）子，为平衡细胞内外液钾补充）n病情好转改口服补钾。病情好转改口服补钾。.43（三）高钾血症（三）高钾血症.44.45.46低钙、低镁血症低钙、低镁血症n低钙血症：血清低钙血症：血清 Ca+Ca+1.75mmol/L(7mg/dl)1.75mmol/L(7mg/dl)n 正常血清正常血清 Ca+2.2-2.7mmol/L(9-11mg/d
33、l)Ca+2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl)n低镁血症：低镁血症：Mg+Mg+0.6mmol/L(1.5mg/dl)0.6mmol/L(1.5mg/dl)n 正常正常Mg+0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)Mg+0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)n原因：原因：q进食少，小肠吸收不良进食少，小肠吸收不良q腹泻丢失较多腹泻丢失较多q活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿.47低钙、低镁血症低钙、低镁血症临床表现：临床表现：多在补液后出现多在补液后出现震颤、手足搐搦、震颤、手足搐搦、惊厥；惊厥；若补钙后抽搐若补钙
34、后抽搐仍不见缓解仍不见缓解,注意低镁；注意低镁；.48(四四)酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 正常人体可保持体液的酸碱平衡，当体内酸过正常人体可保持体液的酸碱平衡，当体内酸过多或碱过少使多或碱过少使pHpH有所下降（有所下降（pH pH 7.407.40）的过程称）的过程称为为酸中毒。酸中毒。酸碱平衡是指正常体液保持一定的酸碱平衡是指正常体液保持一定的HH 浓度。浓度。机体在代谢过程中不断产生酸性和碱性物质，机体在代谢过程中不断产生酸性和碱性物质，必须通过体内缓冲体系以及肺、肾的调节作用使必须通过体内缓冲体系以及肺、肾的调节作用使pHpH维持在维持在7.407.40（7.357.357.457.45
35、），以保证机体的正常代），以保证机体的正常代谢和生理功能。谢和生理功能。细胞外液细胞外液pHpH取决于血液中的重要缓冲物质取决于血液中的重要缓冲物质HCOHCO2 2-和和H H2 2COCO2 2两者含量的比值，正常应保持在两者含量的比值，正常应保持在20/120/1。.49细胞外液中酸产生过多细胞外液中酸产生过多HH 增高增高细胞外液碳酸氢盐的丢失细胞外液碳酸氢盐的丢失HCO3-HCO3-降低降低1.1.代谢性酸中毒代谢性酸中毒为最常见的一种酸碱平衡紊乱为最常见的一种酸碱平衡紊乱血气血气分析：分析：PHPH7.35 HCO3 BE7.35 HCO3 BE负值负值.50 吐泻时丢失大量碱性肠
36、液。吐泻时丢失大量碱性肠液。进食少，能量不足，肠吸收不良进食少，能量不足，肠吸收不良 脂肪分解过多，脂肪分解过多，产生大量酮体。产生大量酮体。血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧 无氧酵解增多无氧酵解增多大量乳酸堆积。大量乳酸堆积。脱水脱水肾血流量减少肾血流量减少肾排酸能力下降肾排酸能力下降 酸性代谢产物堆积。酸性代谢产物堆积。1）原因）原因代谢性酸中毒代谢性酸中毒.512）临床表现）临床表现 轻度轻度(18(1813mmol/L)13mmol/L)中度中度(13(139mmol9mmolL)L)重度重度(9mmol(9mmolL)L)根据根据HC0
37、3HC03 测定值可将酸中毒分为测定值可将酸中毒分为.52 轻度酸中毒轻度酸中毒 症状不明显，常被原发病所掩盖，仅有呼吸稍症状不明显，常被原发病所掩盖，仅有呼吸稍快，不作血气分析难于作出诊断。快，不作血气分析难于作出诊断。重度酸中毒重度酸中毒n呼吸深而有力，呼气凉、呼出气有酮味、口唇樱呼吸深而有力，呼气凉、呼出气有酮味、口唇樱红、恶心，呕吐，心率增快，烦躁不安进而昏睡、红、恶心，呕吐，心率增快，烦躁不安进而昏睡、昏迷。血浆值昏迷。血浆值pH7.20pH7.20时，心率转慢，心肌收缩无时，心率转慢，心肌收缩无力，心输出量减少致低力，心输出量减少致低BPBP、心力衰竭和室颤。、心力衰竭和室颤。临床
38、表现临床表现.53酸中毒时血浆酸中毒时血浆HCO3-HCO3-和和pHpH值降低，值降低，HH 进入进入细胞与细胞与KK 交换，导致细胞内液的交换，导致细胞内液的KK 降低和降低和细胞外液的细胞外液的KK 增高，可促发心律失常。增高，可促发心律失常。酸中毒时血浆游离钙增高，在酸中毒纠正后下酸中毒时血浆游离钙增高，在酸中毒纠正后下降，使原有低钙血症的患儿可能发生手足搐搦或降，使原有低钙血症的患儿可能发生手足搐搦或惊厥。惊厥。新生儿和小婴儿的呼吸代偿功能较差，酸中毒新生儿和小婴儿的呼吸代偿功能较差，酸中毒时其呼吸改变常不典型，往往仅有精神萎靡、拒时其呼吸改变常不典型，往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍
39、白等。食和面色苍白等。临床表现临床表现.54.55.563）治疗）治疗(1)1)积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发病，积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发病，除去病因。除去病因。(2)(2)正常正常AGAG型代谢性酸中毒治疗重点是减少型代谢性酸中毒治疗重点是减少HCOHCO3 3-丢失和补充碱剂。丢失和补充碱剂。药物药物首选首选碳酸氢钠碳酸氢钠，可口服或，可口服或静注，能直接增加碱储备、中和静注，能直接增加碱储备、中和HH。.57碱性液碱性液使用方法使用方法：一般主张一般主张pH7.3pH7.3时可用碱性液时可用碱性液若无条件检测血气，可先暂按提高血浆若无条件检测血气，可先暂按提高血浆HCO
40、HCO3 3-5mmol/L5mmol/L计算计算(1.4(1.4NaHC0NaHC03 3或或1.871.87乳酸乳酸钠钠3ml/kg3ml/kg可提高可提高HCOHCO3 3 约约1mmol/L)1mmol/L)，必要时必要时2 24 4小时可重复。小时可重复。亦可检测亦可检测C0C02 2结合力按体液总量计算结合力按体液总量计算(22-(22-测得测得的的C0C02 2-CP-CP值值)mmoL/L)mmoL/L0.60.6体重体重(kg)(kg)所需碱所需碱性液性液mmolmmol数。数。.58血气分析，可用剩余碱血气分析，可用剩余碱(BE)(BE)值按公式计算值按公式计算碱性溶液碱性
41、溶液mmolmmol数数(BE)BE)0.30.3体重体重(kg)(kg)因因5 5碳酸氢钠碳酸氢钠1m11m10.6mmol0.6mmol，故，故所需所需5 5碳酸氢钠的碳酸氢钠的m1m1数数(BE)BE)0.50.5体重体重 治疗治疗一般用等张含钠液：一般用等张含钠液：(5(5NaHC03NaHC03稀释稀释3.53.5倍为倍为1.41.4溶液溶液病情危重或需严格限制入水量患儿可减少稀释病情危重或需严格限制入水量患儿可减少稀释倍数或不稀释。倍数或不稀释。.59机体有代偿调节机能，多数酸中毒患儿毋需补机体有代偿调节机能，多数酸中毒患儿毋需补足全量碱性药物即可纠正，一般可首次补给足全量碱性药物
42、即可纠正，一般可首次补给1 12 2计算量，密切观察病情，复查血气分析，随时调计算量，密切观察病情，复查血气分析，随时调整剂量，以免补碱过量而致碱中毒。整剂量，以免补碱过量而致碱中毒。NaHC03NaHC03在体内发挥作用有赖于在体内发挥作用有赖于C02C02经肺排出，经肺排出，若有通气功能障碍，则若有通气功能障碍，则NaHC03NaHC03难以发挥作用，难以发挥作用，并可因并可因C02C02潴留而加重酸中毒。潴留而加重酸中毒。治疗治疗.60（3 3）高高AGAG型代谢性酸中毒型代谢性酸中毒 治疗以改善微循环、治疗以改善微循环、供给氧气改善机体氧合状态和保持呼吸道供给氧气改善机体氧合状态和保持
43、呼吸道 通畅为主。通畅为主。（4 4）纠酸过程中纠酸过程中，钾离子进入细胞内使血清钾浓，钾离子进入细胞内使血清钾浓 度下降，故应注意及时度下降，故应注意及时补钾补钾。酸中毒纠正后酸中毒纠正后，游离钙减少而出现抽搐者应，游离钙减少而出现抽搐者应注意注意补钙。补钙。治疗治疗.61三、液体疗法时常用的溶液三、液体疗法时常用的溶液 电解质的作用电解质的作用 补充所丢失的液体。补充所丢失的液体。纠正体液的低渗状态。纠正体液的低渗状态。纠正酸中毒纠正酸中毒(乳酸钠、碳酸乳酸钠、碳酸氢钠氢钠,而而NaClNaCl不利于纠正酸中毒不利于纠正酸中毒)。供应需要的电解质。供应需要的电解质。分类分类输入的液体基本上
44、为输入的液体基本上为电解质电解质和和非电解质非电解质两种两种二者在治疗上起不同的作用二者在治疗上起不同的作用.62等渗液：等渗液：是指渗透压相等的溶液。是指渗透压相等的溶液。当两种不同浓度溶液用一种理想的半透膜隔开时，当两种不同浓度溶液用一种理想的半透膜隔开时，则溶剂从低浓度溶液向高浓度溶液中渗透，这种则溶剂从低浓度溶液向高浓度溶液中渗透，这种溶溶剂渗透的力剂渗透的力，通常，通常称为渗透压称为渗透压，也可理解为由于溶，也可理解为由于溶质分子对溶剂分子产生的吸引力。质分子对溶剂分子产生的吸引力。非电解质溶液非电解质溶液，渗透压取决于渗透压取决于溶质的分子数。溶质的分子数。电解质溶液电解质溶液的渗
45、透压取决于的渗透压取决于已经电离的离子数已经电离的离子数和未电离的分子数的总和。和未电离的分子数的总和。凡溶液浓度低于凡溶液浓度低于0.44%0.44%氯化钠溶液，大量静脉氯化钠溶液，大量静脉注射时，就有注射时，就有溶血溶血现象发生。现象发生。.63等渗溶液又称等张溶液等渗溶液又称等张溶液 指渗透量相当于血浆渗透量的溶液指渗透量相当于血浆渗透量的溶液。等张溶液等张溶液是是张力张力相等相等 等渗溶液等渗溶液是是渗透压渗透压相等相等 等渗等渗：指药液的渗透压指药液的渗透压与血浆渗透压相等的溶液与血浆渗透压相等的溶液 属于属于物理化学物理化学概念。概念。等张等张：渗透压与：渗透压与红细胞红细胞膜张力
46、相等的溶液，膜张力相等的溶液，属属生物学生物学概念。概念。如果分子不能透过如果分子不能透过细胞膜细胞膜时，等渗和等张相等。时，等渗和等张相等。.64溶液的张力溶液的张力u 一般指溶液中电解质所产生的渗透压，一般指溶液中电解质所产生的渗透压，u相等于相等于血浆渗透压时为等张，如血浆渗透压时为等张，如5%5%的葡的葡 萄糖溶液或萄糖溶液或0.9%0.9%的氯化钠溶液。的氯化钠溶液。u 低于低于血浆渗透压为低张，如蒸馏水等。血浆渗透压为低张，如蒸馏水等。u 高于高于血浆渗透压为高张，如血浆渗透压为高张，如10%10%的葡萄糖液的葡萄糖液 或或50%50%葡萄糖液等。葡萄糖液等。.65(一）常用液体一
47、）常用液体1 1、非电解质溶液、非电解质溶液葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳或转化为糖葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳或转化为糖原贮存，液体的渗透压也随之消失，被视为是无张液原贮存，液体的渗透压也随之消失，被视为是无张液体，用以补充水分和能量以及体，用以补充水分和能量以及矫正体液的高渗状态矫正体液的高渗状态。n包括饮用水及包括饮用水及5 5和和1010葡萄糖液。葡萄糖液。n葡萄糖葡萄糖(C(C6 6H H12120 06 6)的分子量为的分子量为180180。.66非电解质溶液非电解质溶液5 5葡萄糖葡萄糖为等渗溶液，渗透压为为等渗溶液，渗透压为278mOsm/L278mOsm/L接近血浆渗透
48、压，红细胞不被破坏，可安全地接近血浆渗透压，红细胞不被破坏，可安全地作静脉输入。作静脉输入。1010葡萄糖葡萄糖为高渗溶液，渗透压为为高渗溶液，渗透压为556mOsm556mOsmL L，两倍于血浆的渗透压。比两倍于血浆的渗透压。比5 5的葡萄糖供给更多的葡萄糖供给更多热量，葡萄糖输人体内后逐渐被氧化成水和热量，葡萄糖输人体内后逐渐被氧化成水和C0C02 2，因此，因此，5 5或或1010葡萄糖为无张力溶液，仅用于补葡萄糖为无张力溶液，仅用于补充水分和部分热量，不能起到维持渗透压的作用。充水分和部分热量，不能起到维持渗透压的作用。葡萄糖的输注速度应保持在每分钟葡萄糖的输注速度应保持在每分钟8
49、814mg/kg14mg/kg，输注过快或浓度过高可引起输注过快或浓度过高可引起高血糖高血糖及及渗透性利尿渗透性利尿。.672 2、电解质溶液、电解质溶液 0.90.9氯化钠溶液氯化钠溶液（生理盐水）：为等渗液（生理盐水）：为等渗液 特点：特点：渗透浓度与体液相近，含氯比血浆高（血浆渗透浓度与体液相近，含氯比血浆高（血浆ClCl103 mmol/L 103 mmol/L），大量输入可致高氯血症，不利于代酸），大量输入可致高氯血症，不利于代酸的纠正。的纠正。0.9%0.9%盐水渗透压盐水渗透压308308mOsm/LmOsm/L 故临床常用等渗碱性液取代故临床常用等渗碱性液取代1/31/3量的生
50、理盐水量的生理盐水 即构成儿科常用的即构成儿科常用的:1:1溶液。溶液。复方氯化钠溶液复方氯化钠溶液即林格氏液，每即林格氏液，每100ml100ml含氯化钠含氯化钠0.820.820.9g0.9g，氯化钾，氯化钾0.0250.0250.035g0.035g，氯化钙，氯化钙0.030.030.036g0.036g，为含钠、钾、钙、氯的等渗溶液。，为含钠、钾、钙、氯的等渗溶液。NaNa、K K、CaCa2 2浓度与血浆相近，浓度与血浆相近，ClCl浓度同生理盐水，也明显浓度同生理盐水，也明显高于血浆，不利于纠正代酸。高于血浆，不利于纠正代酸。.68 5 5碳酸氢钠碳酸氢钠碱性溶液碱性溶液,用于纠正
