1、主要内容n 病例分析及病史摘要n 实验室及其他检查n 病因与发病机制n 分类与处理原则n 护理问题与措施n 出院指导基本资料n 姓名：李文俊n 性别：男n 年龄：52岁n 民族：汉n 婚姻：已婚n 入院日期：2017.9.12 22：52n 入院诊断：多发性肋骨骨折n 主诉：外伤后致胸痛两小时入院现病史及既往史n 现病史：患者从高处跌落，导致胸痛，否认伤后咯血史，否认咳嗽咳痰史，就诊于我院急诊科，行相关影像学检查提示：左侧11，12肋骨骨折，为进一步诊治收入我科。病程中否认头部及腹部受伤史，二便正常。n既往史：平素身体健康，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病
2、、精神疾病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不祥。入院护理评估n 神志清楚，T36.8 P62次分 R16次分BP152/81mmHg 左侧胸廓压痛明显，两肺呼吸音清晰，未及胸膜摩擦音。胸腹部CT示：左侧第10，11肋骨骨折；右上肺陈旧性肺结核。左侧胸壁腋后线与肋弓交叉处可见一大小约3*3cm皮肤破损，疼痛评分4分辅助检查n 实验室检查：n 血生化检查及血常规、凝血功能正常n 非实验室检查n 2017.9.12 22：10n 胸腹部CT：1.左侧第10.11肋骨骨折 2.双肺、肝胆胰脾未见明显异常9.15.胸部X线左肺尖少量气胸，两侧胸腔少量积液，左侧第10肋骨骨
3、折9.21 左侧肋骨骨折术后改变，两侧胸腔少量积液治疗原则n 医嘱予胸外科护理常规n 二护、普食、肋骨固定带制动n 入院后完善相关检查，给予择期拟全麻下行左侧肋骨骨折切开复位内固定术n 给予活血、止痛、吸氧、心电监护监测血氧饱和度 。现患者神志清，精神好，无头晕头痛，无胸闷气急，呼吸困难等，胸部疼痛明显好转，深呼吸、变换体位时疼痛加重n 9.19 12：00全麻下行右侧肋骨骨折切开复位内固定术，保留左侧胸腔引流管一根接负压球持续引流，术后安返病房。n 术后予抗感染，补液止痛对症支持治疗。病情进展n 术后第一天左侧胸腔闭式引流通畅，引流出110ml血性液体，床上可适当活动，疼痛评分为2分n 术后
4、第二天胸腔引流出90ml血性液体，可下床活动 ，疼痛评分为 2分n 术后第三天引流出200ml血性液体,疼痛评分为0分n 术后第四天引流出180ml血性液体n 术后第五天引流出140ml血性液体相关知识多发肋骨骨折的定义n 肋骨的连续性或完整性部分甚至全部中断，称为肋骨骨折，在胸部创伤病人中的发生率为35%-40%，为最常见的胸部外伤。每肋仅一处折断者称为单处骨折，有两处以上者称为双处或多处骨折。症状n 骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时加重；部分病人可有咯血。多根肋骨骨折者可出现气促、呼吸困难、发绀或休克。体征n 受伤胸壁肿胀；可有畸形；局部压痛；有时可触及骨折断端和骨摩擦感；多根肋骨骨
5、折者，伤处可有反常呼吸运动；部分病人可有皮下气肿。肋骨共有12对，左右对称，连接胸椎和胸骨而组成胸廓，对胸部脏器起着保护作用。第1-3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨的保护，较少发生骨折；第47肋骨较长且固定，最易发生骨折；第810肋骨虽长，但借第七肋骨间接与胸骨相连而构成肋弓，弹性较大，不易折断；第1112肋前缘游离，也称“浮肋”，弹性都较大，不易骨折。n胸骨病因病因造成肋骨骨折的病因通常有两种：直接暴力 外来暴力 间接暴力 混合暴力 病理因素 肌肉收缩 严重咳嗽、喷嚏 时偶发肋骨骨折，一般发生 在体质弱，骨质疏松者。如产妇、百日咳病人及长期脱钙的病人。胸壁软化区的反常呼吸运动n 多根、多处肋骨骨
6、折，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化。吸气时因胸腔内负压增加而使胸廓向内凹陷；呼气时因胸腔内负压减低而使胸廓向外凸出，正好与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸，反常呼吸，又称又称连枷胸。连枷胸。骨折的分类(一)根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分为1 1 闭合性骨折闭合性骨折(closedfracture)(closedfracture)骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。2.2.开放性骨折开放性骨折(open fracture)(open fracture)骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。骨折处的创口可由刀伤、枪伤由外向内形成，亦可由骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外所致。二)根据骨折的程
7、度和形态分为1.1.不完全骨折不完全骨折 骨的完整性和连续性部分中断2.2.完全骨折完全骨折 骨的完整性和连续性全部中断 处理原则n 闭合性肋骨骨折 （1）固定胸廓:目的是限制肋骨断端活动，减轻疼痛。（2）止痛：必要时给予口服吲哚美辛、布洛芬。（3）处理并发症：处理反常呼吸。（4）建立人工气道（5）应用抗菌药物，预防感染。n 开放性肋骨骨折（此类病人除经上述相关处理外，还需及时处理伤口）（1）清创与固定：彻底清洁胸壁骨折处伤口，分层缝合后包扎固定。（2）胸膜腔闭式引流术：用于胸膜穿破者。（3）预防感染：应用敏感的抗菌药物。护理措施n 一术前护理n 1.减轻疼痛 应用镇痛、镇静药物（一般不用吗啡
8、）；护士应主动与病人交谈采用分散注意力、保持舒适体位等方法提高痛阈，同时病人咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁。有吸烟者，劝其戒烟。遵医嘱予雾化吸入。n 2.局部固定制动：采用多头胸带、弹性胸带或半环式宽胶布重叠固定，平卧位，轴线翻身。n 3.维持有效气体交换保持呼吸道通畅，吸氧，鼓励病人咳嗽排痰或定期叹气（吹气）或深呼吸。如血气分析表明换气功能不全和（或）缺氧者，则应实施气管插管或切开，用呼吸机辅助呼吸。n 4术前护理 做好血型及交叉配血实验等术前准备术后护理n 1.病情观察 密切观察呼吸、血压、脉搏及神志变化，观察胸部活动情况，及时发现有无呼吸困难或反常呼吸。n 2.预防感染，监测体温
9、变化，若体温超过38.5且持续不退，通知医生及时处理、协助并鼓励病人深呼吸、咳嗽、咳痰。保持创面敷料清洁、干燥和引流管通畅。n 3.胸腔闭式引流管的护理 保持管道密闭性，严格无菌技术操作，观察引流，保持通畅护理问题P1、疼痛 与骨折、胸部组织损伤有关。（1）、遵医嘱胸部给予胸带固定，可减轻疼痛，促进骨折愈合。（2）、嘱病人咳嗽咳痰时用手按压胸部，减少胸部张力，减轻疼痛。（3）、观察记录病人疼痛性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状和诱发因素。（4）、遵医嘱予药物镇痛治疗。（5）、在进行各项护理操作时，医务人员动作轻柔，在移动病人时先做好解释工作，移动过程中重点保护损伤部位，减轻疼
10、痛。患者术后主诉咳嗽咳痰时切口疼痛，可耐受，镇痛泵术后三天停止。P2、焦虑、恐惧 与疾病预后不佳，不理解特殊治疗和检查有关。：患肢焦虑、紧张感减轻或消失 （1）、保持病室环境整洁、安静、床铺整洁、空气新鲜，增加病人舒适感。（2）、同情病人感受，向病人耐心解释，尽可能消除其相关因素。（3）、对病人的合作与进步医务人员及时给予肯定和鼓励。：患肢焦虑紧张感减轻，积极配合治疗P3、清理呼吸道低效 与胸部疼痛，咳嗽无力，不能自行咳痰有关。：患者自主清理呼吸道 ：（1）、病室定期开窗通风、换气，保持室内适宜温度和湿度，使病人呼吸舒畅。（2）、协助病人能有效地咳嗽、排痰，每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰
11、痂松脱，易于排出。（3）、因病人疼痛影响咳嗽、排痰，遵医嘱使用药物镇痛。（4）、给予雾化吸入，湿化气道，便于痰排出。：患肢可自行咳出痰液n P4有脱管及引流失效的危险 与管道脱出、堵塞有关护理目标：术后患者无脱管、无引流不畅发生护理措施：1.加强宣教，介绍管道的名称及引流目的 2.交待患者及家属注意管道应保持通畅，正确放置，避免管道牵拉，受压等，负压球内引流液由医护人员倾到或更换。3.妥善固定引流管道，班班交接管道情况，观察引流液的量、颜色、性状，准确记录，加强巡视。护理评价：各引流管道引流通畅有效，术后无脱管发生n p5 潜在并发症感染 与胸腔闭式引流，机体抵抗力低下有关护理目标：术后不发生
12、并发症或并发症得到及时发现和处理胸腔闭式引流的 1.保持管道密闭，妥善固定引流管 2.严格无菌操作，防止逆行感染 3.保持引流管的通畅 4.观察记录引流液的量和性质及颜色 5.拔管指征 24h50ml 6.拔管后的护理 拔管后24h内，应注意观察病人是否有胸闷，呼吸困难，切口漏气，出血和皮下气肿，如发现异常及时通知医生：患者术后体温正常，复查血常规未见明显异常，继续抗炎、化痰治疗，未发生并发症。健康教育n1.合理饮食 加强营养支持，鼓励进食，进易消化、高维生素、高蛋白饮食。n2.呼吸与咳嗽 指导病人腹式呼吸及有效咳嗽的方法，教会其咳嗽时用双手按压患侧胸壁，以免切口疼痛n3.休息与活动 保证充足睡眠，骨折已临近愈合可逐渐练习床边站立，步行活动，系好肋骨固定带。n4.用药指导 遵医嘱按时服用药物 服药时徐徐咽下，防止剧烈呛咳呕吐，影响伤处愈合n5.定期复查 术后3个月应复查胸部X线检查，以了解骨折愈合情况n指导病人出院后多做深呼吸运动，注意饮食调节，保持良好心态，充分休息和睡眠，以促进康复。
