1、病例讨论病例讨论 嘉兴市第二医院神经外科嘉兴市第二医院神经外科 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 病情简介病情简介 患者女，患者女，8岁，岁，5小时前（小时前（2010.6.5）被人用铁锹打伤头部后跌倒，当即昏）被人用铁锹打伤头部后跌倒，当即昏 迷，头部创口血流不止，约迷，头部创口血流不止，约5分钟后自行苏醒，感头枕痛，伴恶心呕吐，无分钟后自行苏醒，感头枕痛，伴恶心呕吐，无 耳鼻道流血流液，无四肢抽搐及活动障碍，无大小便失禁，就诊于当地医院，耳鼻道流血流液，无四肢抽搐及活动障碍，无大小便失禁，就诊于当地医院， 给予头部创面清创缝合后查头颅给予头部创面清创缝合后查头颅CT（2010.6.5）：右侧额
2、叶脑挫裂伤伴脑）：右侧额叶脑挫裂伤伴脑 内血肿。为求进一步治疗来本院。急诊复查头部内血肿。为求进一步治疗来本院。急诊复查头部CT（2010.6.5，本院）：，本院）： 右侧额叶脑挫裂伤伴脑内血肿，蛛网膜下腔出血，右侧额骨骨折伴硬膜外血右侧额叶脑挫裂伤伴脑内血肿，蛛网膜下腔出血，右侧额骨骨折伴硬膜外血 肿，颅内少量积气。入院查体：神志嗜睡，肿，颅内少量积气。入院查体：神志嗜睡，GCS 13分，双侧瞳孔等大等圆，分，双侧瞳孔等大等圆， 直径直径3mm，光反射灵敏，颈部稍抵抗，耳鼻道无血迹，四肢肌力肌张力正，光反射灵敏，颈部稍抵抗，耳鼻道无血迹，四肢肌力肌张力正 常，双侧巴氏征阴性，头顶部常，双侧巴
3、氏征阴性，头顶部3cm长创口，已清创缝合包扎，无明显渗血。长创口，已清创缝合包扎，无明显渗血。 术前术前 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 术前术前 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 术前术前 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 术前术前 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 诊断诊断 入院诊断：开放性颅脑损伤入院诊断：开放性颅脑损伤 右侧额叶脑挫裂伤伴脑内血肿右侧额叶脑挫裂伤伴脑内血肿 外伤性蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血 右侧额骨粉碎性凹陷性骨折伴硬膜外血肿右侧额骨粉碎性凹陷性骨折伴硬膜外血肿 额部头皮挫裂伤额部头皮挫裂伤 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 诊疗计划诊疗计划 1.完
4、善各项常规检查：血、尿、粪常规，生化分析，血凝完善各项常规检查：血、尿、粪常规，生化分析，血凝 分析等。分析等。 2.给予止血醒脑抗癫痫补液等对症支持治疗，给予止血醒脑抗癫痫补液等对症支持治疗，I 级护理，级护理， 病重。病重。 3.密切关注病情变化及患者神志，必要时复查头颅密切关注病情变化及患者神志，必要时复查头颅CT等。等。 如颅内出血增加，意识进行性下降，及时开颅手术治疗。如颅内出血增加，意识进行性下降，及时开颅手术治疗。 患者开放性颅脑损伤，给予针对皮肤常驻患者开放性颅脑损伤，给予针对皮肤常驻G+菌，予青霉菌，予青霉 素针素针80万单位日三次预防感染。万单位日三次预防感染。 4.患者开
5、放性颅脑损伤，创口在当地医院已清创，仍可急患者开放性颅脑损伤，创口在当地医院已清创，仍可急 诊行清创加颅骨整复术，但术后可能出现颅内出血增多，诊行清创加颅骨整复术，但术后可能出现颅内出血增多， 向家属告知，家属要求先保守治疗，故予二期手术。向家属告知，家属要求先保守治疗，故予二期手术。 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 诊治经过诊治经过 患者次日（患者次日（2010.6.6）出现发热，）出现发热，06月月06日日 胸部正位胸部正位:心肺膈未见明显心肺膈未见明显X线异常。尿常规正常，线异常。尿常规正常， 2010.6.6早晨查白细胞计数早晨查白细胞计数18.72*109/L, 中性粒细胞百分数中性粒
6、细胞百分数91.80%,切口无红肿，无渗切口无红肿，无渗 出，于出，于2010.6.7改用罗氏芬针改用罗氏芬针2.0 IV QD抗炎，抗炎， 次日体温正常。次日体温正常。 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 手术手术 于于2010.6.10在全麻下行颅骨整复术，术中见创面无感在全麻下行颅骨整复术，术中见创面无感 染，颅骨外头皮血肿伴脑组织外溢，清除皮下血肿，见额染，颅骨外头皮血肿伴脑组织外溢，清除皮下血肿，见额 骨凹陷粉碎性骨折，取下骨折片，骨折片已刺破硬脑膜，骨凹陷粉碎性骨折，取下骨折片，骨折片已刺破硬脑膜， 约有约有1*1.2厘米骨折片刺入脑组织，剪开硬膜，取出脑厘米骨折片刺入脑组织，剪开硬膜，
7、取出脑 组织中的骨折片，见左额叶脑挫伤，伴出血，有头发等异组织中的骨折片，见左额叶脑挫伤，伴出血，有头发等异 物，清除坏死脑组织及血肿，毛发等，取小块颞肌筋膜修物，清除坏死脑组织及血肿，毛发等，取小块颞肌筋膜修 补硬脑膜，骨折片予打孔，用丝线固定，拼合成骨瓣后放补硬脑膜，骨折片予打孔，用丝线固定，拼合成骨瓣后放 回，丝线固定，手术路径从浅到深取大量双氧水、稀碘伏、回，丝线固定，手术路径从浅到深取大量双氧水、稀碘伏、 生理盐水冲洗。生理盐水冲洗。 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 术后处理术后处理 术后予罗氏芬针术后予罗氏芬针1.0 IV Q12H抗炎，抗癫痫，脱水，补液健脑等治抗炎，抗癫痫，脱水，
8、补液健脑等治 疗。疗。 术后发热，颈部抵抗较前明显，术后发热，颈部抵抗较前明显，2010.6.11血常规：血常规：血小板计数血小板计数 91.00*109/L,白细胞计数白细胞计数7.90*109/L,中性粒细胞百分数中性粒细胞百分数 87.90%,2010.6.12腰穿，见稍混浊脑脊液，测压腰穿，见稍混浊脑脊液，测压360mmH2O。 考虑颅内感染，立即予万古霉素针考虑颅内感染，立即予万古霉素针0.2 VD Q8H抗炎抗炎 （2010.6.12）。）。 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 嘉兴市第二医院嘉兴市
9、第二医院 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 颅内感染颅内感染 脑脊液化验：白细胞计数脑脊液化验：白细胞计数1200*106/L,红细红细 胞计数胞计数160*106/L,透明度浑浊透明度浑浊,蛋白定量蛋白定量 1.56g/L,氯氯125.7mmol/L,脑脊液一般细菌脑脊液一般细菌 涂片检查涂片检查:找到找到G-杆菌杆菌, 脑脊液培养：大肠埃希菌脑脊液培养：大肠埃希菌, 改用药物试验敏感的头孢哌酮舒巴坦改用药物试验敏感的头孢哌酮舒巴坦1.5 VD Q12H 抗炎。抗炎。 2010.6.14 行腰大池引流，见乳白色脓性脑脊行腰大池引流，见乳白色脓性脑脊 液。液。 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 化验化
10、验 2010.6.13血常规：白细胞计数血常规：白细胞计数13.59*109/L,中中 性粒细胞百分数性粒细胞百分数89.60%,血小板计数血小板计数38.00*109/L, 6.14血常规：血小板计数血常规：血小板计数12*109/L,超敏超敏C反应蛋白反应蛋白 98.50mg/L,白细胞计数白细胞计数35.17*109/L,血小板计血小板计 数数12*109/L, 脑脊液化验：脑脊液化验：2010.6.15白细胞计数白细胞计数 81920*106/L,蛋白定量蛋白定量6.40g/L,氯氯 113.4mmol/L,葡萄糖葡萄糖0.11mmol/L, 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 培养培养 多
11、次血培养：大肠埃希菌多次血培养：大肠埃希菌 多次脑脊液培养：大肠埃希菌多次脑脊液培养：大肠埃希菌 头皮分泌物培养：奇异变形菌头皮分泌物培养：奇异变形菌 2010.6.16 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 2010.6.16 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 抗生素抗生素 2010.6.15加用氯霉素针加用氯霉素针0.25 VDQ6H 2010.6.16停已用抗生素，改用美平针停已用抗生素，改用美平针0.5 VD Q6H 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 感染感染 2010.6.17见切口局部皮下积液，予敞开切口，见切口局部皮下积液，予敞开切口， 见脓性液体流出，予纱条引流。
12、见脓性液体流出，予纱条引流。 建议行创口清创，取出骨瓣，家属商议未决定建议行创口清创，取出骨瓣，家属商议未决定 2010.6.20 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 2010.6.20 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 手术手术 于于2010.6.22行清创术，见皮下积脓，皮瓣骨行清创术，见皮下积脓，皮瓣骨 瓣有脓胎附着，去除骨瓣，见硬膜外积脓，清除瓣有脓胎附着，去除骨瓣，见硬膜外积脓，清除 硬膜外脓液，见修补之筋膜坏死，有脓苔，清除硬膜外脓液，见修补之筋膜坏死，有脓苔，清除 坏死的筋膜后见硬膜下积液，额叶脑挫裂伤处出坏死的筋膜后见硬膜下积液，额叶脑挫裂伤处出 现脑脓肿，
13、敞开硬膜，头部引流，缝合头皮。现脑脓肿，敞开硬膜，头部引流，缝合头皮。 2010.6.24 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 2010.6.24 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 创口换药，庆大霉素冲洗脓腔，创口换药，庆大霉素冲洗脓腔， 2010.6.23停腰大池引流停腰大池引流 2010.6.26停头部引流停头部引流 2010.7.3腰穿：压力不高，脑脊液略混浊腰穿：压力不高，脑脊液略混浊 2010.7.12头颅头颅ct:右额血肿开颅减压术后改变，对照右额血肿开颅减压术后改变，对照 2010、6、24CT片脑积水明显。片脑积水明显。 2010.7.12 嘉兴市第二医院嘉
14、兴市第二医院 2010.7.12 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 出院出院 出院时出院时(2010.7.13)神志清，四肢活动可，体神志清，四肢活动可，体 温正常已温正常已2周，脑脊液正常，血常规正常，复查周，脑脊液正常，血常规正常，复查 CT:脑积水，建议行脑室腹腔分流术，但患者要脑积水，建议行脑室腹腔分流术，但患者要 求出院予自动出院。后随访病人，患者一周后在求出院予自动出院。后随访病人，患者一周后在 上海行脑室腹腔分流术。术后恢复良好。上海行脑室腹腔分流术。术后恢复良好。 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院 讨论讨论 1.开放性颅脑损伤手术时机？碎骨片处理？开放性颅脑损伤手术时机？碎骨片处理？ 2.发现颅内感染后清创术时机？发现颅内感染后清创术时机？ 3.颅内感染后出现脑积水，脑积水手术时机？颅内感染后出现脑积水，脑积水手术时机？ 嘉兴市第二医院嘉兴市第二医院
