1、直肠癌化疗后相关性腹泻（CID）护理十九病区 毛晓青 了解直肠癌常用化疗方案 掌握化疗所致白细胞减少的护理 熟悉化疗相关腹泻CIDCID的病因、临床表现、分级诊断标准及处理原则 掌握化疗相关腹泻的预防和护理观察要点 提高护士对化疗相关腹泻的预见性，避免或减少并发症的发生 授课目标授课目标 了解直肠癌常用化疗方案了解直肠癌常用化疗方案 掌握化疗所致白细胞减少的护理 熟悉化疗相关腹泻CIDCID的病因、临床表现、分级诊断标准及处理原则 掌握化疗相关腹泻的预防和护理观察要点 提高护士对化疗相关腹泻的预见性，避免或减少并发症的发生 授课目标授课目标1 1基本方案基本方案 结直肠癌化疗的标准方案是结直肠
2、癌化疗的标准方案是MayoMayo方案方案(MayoMayo ClinicClinic Regimen)Regimen)，包括包括CFCF 200mg/200mg/m2dm2d、5-5-FUFU425mg/m2d425mg/m2d,iviv d1d15 5，每四周重复，用每四周重复，用6 6次。这是普次。这是普遍公认的大肠癌辅助化疗一线方案。遍公认的大肠癌辅助化疗一线方案。2 2 以以奥沙利铂奥沙利铂为主的方案为主的方案:FOLFOX FOLFOX FOLFOXFOLFOX 4 4 FOLFOXFOLFOX 6 6 FOLFOX FOLFOX 7 7 3 3以开普拓（伊立替康）为主化疗方案以开
3、普拓（伊立替康）为主化疗方案:FOLFIRI:FOLFIRI方案方案 用作一线治疗结直肠癌有效率为用作一线治疗结直肠癌有效率为1515%3232%,二线治疗有二线治疗有效率为效率为1717%2727%,与与5-5-FU/FU/CFCF疗效相似。对疗效相似。对5-5-FUFU治疗失败治疗失败者者CPT-11CPT-11仍有效。主要毒性为延迟性腹泻和骨髓抑制仍有效。主要毒性为延迟性腹泻和骨髓抑制,可可用大剂量易蒙停控制。用大剂量易蒙停控制。了解直肠癌常用化疗方案 掌握化疗所致白细胞减少的护理掌握化疗所致白细胞减少的护理 熟悉化疗相关腹泻CIDCID的病因、临床表现、分级诊断标准及处理原则 掌握化疗
4、相关腹泻的预防和护理观察要点 提高护士对化疗相关腹泻的预见性，避免或减少并发症的发生 授课目标授课目标化疗所致白细胞减少的护理化疗所致白细胞减少的护理白细胞作用、组成、比例白细胞作用、组成、比例白细胞正常值、危急值白细胞正常值、危急值白细胞较少原因、临床表现、常见感染部位白细胞较少原因、临床表现、常见感染部位白细胞较少治疗、中医治疗白细胞较少治疗、中医治疗白细胞较少护理、宣教白细胞较少护理、宣教保护性隔离保护性隔离 了解直肠癌常用化疗方案 掌握化疗所致白细胞减少的护理 熟悉化疗相关腹泻熟悉化疗相关腹泻CIDCID的病因、临床表现、分级的病因、临床表现、分级诊断标准及处理原则诊断标准及处理原则
5、掌握化疗相关腹泻的预防和护理观察要点 提高护士对化疗相关腹泻的预见性，避免或减少并发症的发生 授课目标授课目标出现在化疗当天或化疗后出现在化疗当天或化疗后无痛性腹泻或伴轻度腹痛无痛性腹泻或伴轻度腹痛喷射性水样便喷射性水样便一天数次或数十次，持续一天数次或数十次，持续5-7d5-7d，严重者长达，严重者长达2-32-3个月个月庆大霉素、黄连素、痢特灵等治疗无效庆大霉素、黄连素、痢特灵等治疗无效CIDCID分级诊断标准分级诊断标准1 1级：大便次数增加（级：大便次数增加（4 4次日）次日）2 2级：大便次数增加级：大便次数增加4-64-6次日，排出量次日，排出量中度增加，不影响日常生活中度增加，不
6、影响日常生活。3 3级：大便次数增加级：大便次数增加7 7次日，或伴大便次日，或伴大便失禁，需失禁，需住院住院2424小时静脉补液，排出量重小时静脉补液，排出量重度增加，影响日常生活。度增加，影响日常生活。4 4级：危及生命（如血液动力学衰竭）级：危及生命（如血液动力学衰竭）5 5级：死亡级：死亡 国际抗癌协会通用不良反应分级标准（国际抗癌协会通用不良反应分级标准（NCI CTC V3.0)NCI CTC V3.0)CIDCID引起的不良后果引起的不良后果1 导致患者虚弱、电解质紊乱、肾衰、心血管功能不全、血容导致患者虚弱、电解质紊乱、肾衰、心血管功能不全、血容量减少、休克甚至危及生命量减少、
7、休克甚至危及生命 机体免疫功能下降机体免疫功能下降 低血糖、心脏病和脑血管病等意外并发症低血糖、心脏病和脑血管病等意外并发症 延迟治疗，影响整个化疗计划的完成延迟治疗，影响整个化疗计划的完成 增加住院费用增加住院费用 加重患者心理负担加重患者心理负担 降低患者依从性降低患者依从性因此肿瘤患者化疗时、化疗后，因严密关注化疗相关性腹泻因此肿瘤患者化疗时、化疗后，因严密关注化疗相关性腹泻引起腹泻常见化疗药物引起腹泻常见化疗药物 尿嘧啶类（尿嘧啶类（5-FU5-FU）伊立替（伊立替（CPT-11CPT-11）：迟发性腹泻多见，发生率）：迟发性腹泻多见，发生率80-90%80-90%，3-43-4级占级
8、占39%39%羟基喜树碱（羟基喜树碱（HCPT)HCPT)希罗达（希罗达（XelodaXeloda)多西紫杉醇（多西紫杉醇（TaxtereTaxtere)针对针对EGFREGFR的分子靶向药物（的分子靶向药物（IressaIressa、ErbituxErbitux）恩度联合恩度联合GPGP方案治疗毒副反应主要白细胞减少（方案治疗毒副反应主要白细胞减少（76.31%76.31%）、血小）、血小板减少（板减少（21.05%21.05%）、恶心呕吐（）、恶心呕吐（74.21%74.21%）、皮疹（）、皮疹（-5.79%-5.79%）腹）腹泻（泻（-5.26%-5.26%）11 1黄作超,曾春生，刘怡
9、等.恩度联合GP方案治疗晚期非小细胞肺癌的疗效观察 J,赣南医学院学报,2013,12(3)患者发生患者发生CIDCID的病因分析的病因分析1抗癌药物抗癌药物直接抑制或破坏肠道粘膜，干扰其直接抑制或破坏肠道粘膜，干扰其分裂，引起肠道粘膜的萎缩、肠壁分裂，引起肠道粘膜的萎缩、肠壁细胞坏死或广泛炎症、小肠吸收面细胞坏死或广泛炎症、小肠吸收面积减少、粘膜完整性破坏，造成吸积减少、粘膜完整性破坏，造成吸收与分泌之间平衡发生变化，导致收与分泌之间平衡发生变化，导致分泌过度而引起腹泻分泌过度而引起腹泻肝功能异常肝功能异常 肝功能明显减退致胆汁生成肝功能明显减退致胆汁生成减少，胆盐生成不足或缺乏减少，胆盐生
10、成不足或缺乏，影响脂肪吸收，发生腹泻，影响脂肪吸收，发生腹泻继发性肠道感染继发性肠道感染化疗造成骨髓抑制，机体免疫力低下，化疗造成骨髓抑制，机体免疫力低下，肠道正常菌群增殖活跃，发生肠道肠道正常菌群增殖活跃，发生肠道感染，引起或加重腹泻感染，引起或加重腹泻其他因素其他因素患者对化疗存在紧张、焦虑、恐惧、患者对化疗存在紧张、焦虑、恐惧、胃肠运动加速，消化液分泌量增加，胃肠运动加速，消化液分泌量增加，影响水电解质吸收而引起腹泻影响水电解质吸收而引起腹泻 了解直肠癌常用化疗方案 掌握化疗所致白细胞减少的护理 熟悉化疗相关腹泻CID的病因、临床表现、分级诊断标准及处理原则 掌握化疗相关腹泻的预防和护理
11、观察要点掌握化疗相关腹泻的预防和护理观察要点 提高护士对化疗相关腹泻的预见性，避免或减少并发症的发生 授课目标授课目标CIDCID护理观察要点护理观察要点1病情观察病情观察生命体征生命体征神志神志记录出入量记录出入量营养状况、营养状况、水电解质平水电解质平衡状况衡状况CIDCID护理观察要点护理观察要点1 饮食护理饮食护理少渣、低纤少渣、低纤维素饮食维素饮食避免进食产气食避免进食产气食物如：碳酸饮料物如：碳酸饮料、糖类、豆类、糖类、豆类 补充水分补充水分CIDCID护理观察要点护理观察要点肛周皮肤护理肛周皮肤护理局部皮肤贴局部皮肤贴3M3M保保护膜护膜22每日数次喷涂皮每日数次喷涂皮肤保护剂或
12、抹氧肤保护剂或抹氧化锌软膏化锌软膏33造口袋造口袋+多爱肤联多爱肤联合使用合使用442鲍书欣，黄迎春，高勇，等危重患者早期肠内营养腹泻预防的护理进展J中华现代护理杂志，2013，19(2)：2472483张友根氧化锌软膏在预防小儿腹泻引起红臀中的应用效果J当代护士(中旬刊)，2012，5：1231244朱建均造口袋联合多爱肤对大便失禁肛周皮损的护理效果J中国乡村医药杂志，2013，20（24）：7879CIDCID护理观察要点护理观察要点口腔护理口腔护理解释口腔清洁卫解释口腔清洁卫生的重要性生的重要性观察口腔黏膜情观察口腔黏膜情况况严格进餐前后漱严格进餐前后漱口口CIDCID护理观察要点护理观
13、察要点安全护理安全护理加强巡视，密切加强巡视，密切观察病情变化观察病情变化正确使用床正确使用床 栏栏；督促病人床上；督促病人床上大小便大小便2424小时小时陪护陪护CIDCID的处理原则（一）的处理原则（一）对对度、度、度不伴其它症状和体征的简单腹泻度不伴其它症状和体征的简单腹泻 常规处理：以饮食调节为主（禁食含糖、高纤维食物），指导病常规处理：以饮食调节为主（禁食含糖、高纤维食物），指导病人记录大便数量、颜色、性质，及时报告相关症状。人记录大便数量、颜色、性质，及时报告相关症状。出现不成形大便时：易蒙停口服，首次出现不成形大便时：易蒙停口服，首次4mg4mg，以后每，以后每4 4小时小时2m
14、g2mg，总量不超过总量不超过16mg/16mg/天。天。腹泻持续超过腹泻持续超过2424小时者：易蒙停剂量提高至每小时者：易蒙停剂量提高至每2 2小时小时2mg2mg，同时口，同时口服抗菌素预防感染。服抗菌素预防感染。腹泻持续超过腹泻持续超过4848小时者：予二线止泻药物，如皮下注射奥曲肽，小时者：予二线止泻药物，如皮下注射奥曲肽，开始剂量为开始剂量为100ug-150ug100ug-150ug，剂量视情况逐渐递增。，剂量视情况逐渐递增。CIDCID的处理原则（二）的处理原则（二）对对度、度、度腹泻并伴有中重度腹痛、度腹泻并伴有中重度腹痛、度恶心度恶心/呕吐、体质减退呕吐、体质减退、发热、败
15、血症、中性粒细胞减少、出血、脱水等症状之一时及、发热、败血症、中性粒细胞减少、出血、脱水等症状之一时及 度的度的复杂腹泻复杂腹泻处理原则：处理原则：静脉补液，注意水电解质平衡静脉补液，注意水电解质平衡 奥曲肽奥曲肽100-200ug100-200ug，皮下注射，皮下注射，TIDTID，或，或25-50ug/h25-50ug/h静脉滴注静脉滴注 如果有剧烈的延时腹泻，奥曲肽剂量提高到如果有剧烈的延时腹泻，奥曲肽剂量提高到500ug500ug，用至腹泻控制，用至腹泻控制为止，同时给予抗菌素治疗（氟喹诺酮）为止，同时给予抗菌素治疗（氟喹诺酮）大便常规大便常规+细菌培养细菌培养 阿片酊是腹泻的二线治疗
16、药物阿片酊是腹泻的二线治疗药物 了解直肠癌常用化疗方案 掌握化疗所致白细胞减少的护理 熟悉化疗相关腹泻CID的病因、临床表现、分级诊断标准及处理原则 掌握化疗相关腹泻的预防和护理观察要点 提高护士对化疗相关腹泻的预见性，避免或减少提高护士对化疗相关腹泻的预见性，避免或减少并发症的发生并发症的发生 授课目标授课目标重点分析重点分析如何提高对CIDCID的预见性护理 预见性护理即超前护理预见性护理是现代护理发展的预见性护理是现代护理发展的新理念，是针对患者的危险因新理念，是针对患者的危险因素采取的针对性预防措施素采取的针对性预防措施通过预见性护理可以降低疾病的恶化率，通过预见性护理可以降低疾病的恶
17、化率，避免护理并发症的发生，提高护理质量和患者满意度避免护理并发症的发生，提高护理质量和患者满意度 何谓预见性护理何谓预见性护理CIDCID预见性护理干预措施预见性护理干预措施化疗前评估化疗前评估CIDCID高危人群高危人群是否有胃肠道疾病史是否有胃肠道疾病史有无有无CIDCID病史病史了解使用的化疗药的种类，评价可能发生腹泻的概率了解使用的化疗药的种类，评价可能发生腹泻的概率了解以往排便习惯，同时排除化疗前原有腹泻了解以往排便习惯，同时排除化疗前原有腹泻有无受凉、不洁饮食史有无受凉、不洁饮食史有无使用缓泻剂引起的腹泻有无使用缓泻剂引起的腹泻年龄（年长者年轻着）和性别（女性男性）年龄（年长者年
18、轻着）和性别（女性男性）CIDCID预见性护理干预措施预见性护理干预措施预估预估CIDCID发生时间发生时间一般为化疗后一般为化疗后2-5d2-5dCIDCID发生的时间与化疗方案、体质状况相关，体质越差，发生的时间与化疗方案、体质状况相关，体质越差，CIDCID发生时间越发生时间越早早年龄、性别、肿瘤类型、临床分期不影响年龄、性别、肿瘤类型、临床分期不影响CIDCID发生的时间发生的时间据陈春华报道据陈春华报道55，CIDCID发生的平均时间为发生的平均时间为10.13d10.13d，可能与化疗对肠粘膜上，可能与化疗对肠粘膜上皮细胞的直接杀伤、化疗后皮细胞的直接杀伤、化疗后10-14d10-
19、14d血象最低，免疫功能下降，已发生机会感血象最低，免疫功能下降，已发生机会感染有关染有关55陈春华，邱立华陈春华，邱立华.化疗相关性腹泻发生时间的相关因素分析化疗相关性腹泻发生时间的相关因素分析J,J,内蒙古医学杂志内蒙古医学杂志,20,200505,3737(1111):998-1000:998-1000.CIDCID预见性护理干预措施预见性护理干预措施心理干预心理干预据文献报道据文献报道66，心理镇静可减少肠蠕动和肠粘膜的分泌功能，减轻化疗，心理镇静可减少肠蠕动和肠粘膜的分泌功能，减轻化疗相关性腹泻。相关性腹泻。帮助患者了解化疗药物的药理作用、副作用和注意事项，并告知腹泻等帮助患者了解化
20、疗药物的药理作用、副作用和注意事项，并告知腹泻等不良反应是可以预防和减轻的。不良反应是可以预防和减轻的。导入家庭干预，给予情感安慰与关爱，减轻某些情绪或精神上的压力。导入家庭干预，给予情感安慰与关爱，减轻某些情绪或精神上的压力。6邱珍珠，陆惠琴.预见性护理在开普拓化疗相关性腹泻中的应用J,实用临床医药杂志（护理版）,2009,5(4):17-18.CIDCID预见性护理干预措施预见性护理干预措施加强病情观察与宣教加强病情观察与宣教 指导大量饮水，减轻药物对消化道黏膜的刺激指导大量饮水，减轻药物对消化道黏膜的刺激加强饮食指导加强饮食指导 ：食品煮熟煮透，生熟分开，避免交叉感染、避免食用会：食品煮
21、熟煮透，生熟分开，避免交叉感染、避免食用会加速肠蠕动的食物或饮料，如乳制品、辛辣食物加速肠蠕动的食物或饮料，如乳制品、辛辣食物加强用药指导：停用抗便秘制剂缓泻剂、不推荐预防性应用抑制肠蠕动类加强用药指导：停用抗便秘制剂缓泻剂、不推荐预防性应用抑制肠蠕动类止泻药物，如易蒙停止泻药物，如易蒙停观察排便次数、量、性质及有无伴随症状观察排便次数、量、性质及有无伴随症状注意腹部保暖，避免按摩、压迫等刺激，减少肠蠕动注意腹部保暖，避免按摩、压迫等刺激，减少肠蠕动一旦出现腹泻，除密切观察病情变化、监测生化电解质、补充液体外，按一旦出现腹泻，除密切观察病情变化、监测生化电解质、补充液体外，按CIDCID处理原则处理处理原则处理 谢 谢Thanks！
