1、内内 科科 学学第十三第十三章章 慢性肾慢性肾衰竭衰竭 (C Chronihronic c ReRenanal l F Fa ai ilure,CRF)lure,CRF)陈陈江江华华第五篇 泌尿系统疾病讲授讲授目目的和要求的和要求 掌掌握慢性握慢性肾肾脏病的脏病的定定义与分义与分期期标标准准 掌掌握慢性握慢性肾肾衰竭的衰竭的诊诊断依据断依据、临床表临床表现现与治与治疗疗原则原则 熟熟悉慢性悉慢性肾肾衰竭的衰竭的病病因因、发、发病病机机制制 熟熟悉慢性悉慢性肾肾衰竭急衰竭急性性加重的加重的诱诱因因内容内容提提要要 慢慢性性肾脏肾脏病病（CKCKD D）的）的定定义与义与分分期期 CRFCRF的概
2、念的概念与与流行流行病学病学 CRFCRF的的病病因与因与发发病机制病机制 CRFCRF的临床的临床表表现与现与诊断诊断 CRFCRF的预防的预防与与治治疗疗内容内容提提要要 慢慢性性肾脏肾脏病病（CKCKD D）的）的定定义与义与分分期期 CRFCRF的概念的概念与与流行流行病学病学 CRFCRF的的病病因与因与发发病机制病机制 CRFCRF的临床的临床表表现与现与诊断诊断 CRFCRF的预防的预防与与治治疗疗慢慢性肾性肾脏脏病的病的定定义义 慢慢性肾脏性肾脏病病（chrchro on ni ic c k ki id dn ne ey y d di is se ea as se e，CKCK
3、D D）各各种原因种原因引引起的肾起的肾脏脏结构和结构和功功能障能障碍碍3 3个个月月，包包括括肾小球肾小球滤滤过过率率(G Gl lomeomer ru ul larar FiFil lt tr ra at tioion n R Ra at te e，GFRGFR)正正常常和和不正常不正常的的病理损病理损伤伤、血液血液或或尿液成尿液成分分异异常常，及，及影影像学检像学检查查异常异常；或或不明原不明原因的因的GFGFR R下下降降（60ml60ml/m mi in n）超超过过3 3个个月月。依据美国肾脏基金会制定的指南依据美国肾脏基金会制定的指南慢慢性性肾脏肾脏病病的分的分期期分期特征GFR
4、（ml/min/1.73m2）防治目标-措施1GFR正常或升高90CKD诊治；缓解症状；保护肾功能2GFR轻度降低6089评估、延缓CKD进展；降低CVD（心血管病）风险3aGFR轻到中度降低4559延缓CKD进展；评估、治疗并发症3bGFR中到重度降低30444GFR重度降低1529综合治疗；透析前准备5终末期肾病（ESRD）15或透析如出现尿毒症，需及时替代治疗内容内容提提要要 慢慢性性肾脏肾脏病病（CKCKD D）的）的定定义与义与分分期期 CRFCRF的概念的概念与与流行流行病学病学 CRFCRF的的病病因与因与发发病机制病机制 CRFCRF的临床的临床表表现与现与诊断诊断 CRFCR
5、F的预防的预防与与治治疗疗概念概念 慢慢性肾衰性肾衰竭竭(chronic renal failure,CRF)为各为各种种慢性慢性肾肾脏脏病持续病持续进进展的共展的共同同结局结局。它它是以代是以代谢谢产产物物潴潴留留，水电解水电解质质及酸碱及酸碱代代谢失衡谢失衡和和全身各全身各系系统统症状症状为为表表现的一现的一种种临床综临床综合合征征。慢慢性肾性肾脏脏病与病与慢慢性肾性肾衰衰竭的竭的关关系系慢慢性肾脏性肾脏病病（CKCKD D）囊括了囊括了肾肾脏疾病脏疾病的的整个过整个过程程，即即C CK KD1D1期期至至C CK KD D5 5期期，部分慢部分慢性性肾脏病肾脏病在在疾病进疾病进展展过过程
6、程中中G GF FR R可可逐逐渐渐下下降，进降，进展展至慢性至慢性肾肾衰竭衰竭。慢慢性肾衰性肾衰竭竭（CRCRF F）则代表则代表慢慢性肾脏性肾脏病病中中GFGFR R下降下降至至失代偿失代偿期期的那一的那一部部分群体分群体，主要主要为为CKDCKD4 45 5期。期。流流行行病病学学 2012011 1年年美美国国成人慢成人慢性性肾脏病肾脏病患患病率已病率已达达1 15 5.1 1%；我我国目前国目前慢慢性肾脏性肾脏病病患病率患病率为为1 10 0.8%8%；我我国国CRCRF F发发病率约病率约为为1 10 00 0/百百万万人人口口,男男女发女发病病率率分别分别占占5555%和和454
7、5%,%,高高发发年年龄龄为为40405050岁。岁。内容内容提提要要 慢慢性性肾脏肾脏病病（CKCKD D）的）的定定义与义与分分期期 CRFCRF的概念的概念与与流行流行病学病学 CRFCRF的的病病因与因与发发病机制病机制 CRFCRF的临床的临床表表现与现与诊断诊断 CRFCRF的预防的预防与与治治疗疗C CR RF F常常见见病因病因 糖糖尿尿病病肾肾病病 高高血血压压肾肾小动脉小动脉硬硬化化 原原发发性性与与继发性继发性肾肾小球肾小球肾炎炎 肾肾小小管管间间质疾质疾病病 肾肾血血管管疾疾病病 遗遗传传性性肾肾病（多病（多囊囊肾病、肾病、遗遗传性肾传性肾炎炎）高血糖高血糖 高血压高血
8、压 蛋白蛋白尿尿（包（包括括微量微量白白蛋白蛋白尿）尿）低低蛋蛋白血症白血症 吸烟吸烟 CRF渐进渐进进进展展的危的危险险因素因素 累及肾脏的疾病累及肾脏的疾病（原发性或继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等）复复发或加发或加重重；有效血容量不足有效血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）；肾毒性药物肾毒性药物；肾脏局部血供急剧减少肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物）；严重高血压未能控严重高血压未能控制制；泌尿道梗阻泌尿道梗阻；其他其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等。CRF急性急性加加重重的危的危险险因素因素发病发病机机制制 肾单位高滤过 肾单
9、位高代谢 肾组织上皮细胞表型转化的作用 细胞因子和生长因子的作用 其他：细胞凋亡、醛固酮增多等最终结局：最终结局：肾小肾小球球硬化硬化和和肾小肾小管管间质间质纤纤维化维化发病发病机机制制肾脏肾脏排泄和代排泄和代谢功能谢功能下降下降水、电解水、电解质质和和酸碱平衡酸碱平衡失调失调尿尿毒毒症症症症状状尿毒尿毒症症毒毒素素的的毒性作毒性作用用肾脏的肾脏的内内分泌分泌功功能障碍能障碍E EP PO O生成减少生成减少维生素维生素D D活活化化减减少少水钠潴留水钠潴留高血压高血压代谢性酸代谢性酸中毒中毒肾性贫血肾性贫血肾性骨病肾性骨病内容内容提提要要 慢慢性性肾脏肾脏病病（CKCKD D）的）的定定义与
10、义与分分期期 CRFCRF的概念的概念与与流行流行病学病学 CRFCRF的的病病因与因与发发病机制病机制 CRFCRF的临床的临床表表现与现与诊断诊断 CRFCRF的预防的预防与与治治疗疗临临床床表表现现水水、电解、电解质质代谢紊代谢紊乱乱 代谢性酸中毒代谢性酸中毒：食欲不振、呕吐、：食欲不振、呕吐、虚弱无虚弱无力力、呼吸深长等呼吸深长等 水钠代谢紊乱水钠代谢紊乱：水钠潴留，：水钠潴留，可表现为皮下可表现为皮下水水肿或肿或（和）体腔积液，易出现血压升高（和）体腔积液，易出现血压升高、左左心衰竭和脑水肿心衰竭和脑水肿。高钾血症高钾血症 低钙高磷血症低钙高磷血症：继发性甲状旁腺功能亢进：继发性甲状
11、旁腺功能亢进、肾性骨营养不良肾性骨营养不良 高镁血症高镁血症临床临床表表现现蛋蛋白质、白质、糖糖类、脂类、脂类类和维生和维生素素代谢紊代谢紊乱乱 蛋白质代谢产物蓄积蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症（氮质血症），），可有白蛋白、可有白蛋白、必需氨必需氨基酸水平下降等基酸水平下降等 糖代谢异常糖代谢异常：糖耐量减低、低血糖症：糖耐量减低、低血糖症 多数表现为轻到中度高甘油三酯血症多数表现为轻到中度高甘油三酯血症，少数患者表现为轻少数患者表现为轻度高胆固醇血症度高胆固醇血症，或二者兼有，或二者兼有 血清维生血清维生素素A A水平增高，维生水平增高，维生素素B B6 6及叶酸缺乏等及叶酸缺乏等临床临床表表
12、现现心心血管系血管系统统表表现现 高血压和左心室肥厚高血压和左心室肥厚 心力衰竭心力衰竭，可引起肺水肿或胸腔可引起肺水肿或胸腔积液积液。尿毒症性心肌病尿毒症性心肌病 心包病变心包病变：心包积液，心包炎：心包积液，心包炎 血管钙化和动脉粥样硬化血管钙化和动脉粥样硬化心血管病变心血管病变是慢是慢性性肾脏肾脏病病患者患者的的常见常见并并发症发症和和最主要死因最主要死因临床临床表表现现呼呼吸系统吸系统表表现现 体液过多或酸中毒时均可出现气短体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促气促。严重酸中毒可致呼吸深长严重酸中毒可致呼吸深长。由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗渗透性增加透性
13、增加、肺充、肺充血血,可引起可引起“尿尿毒症毒症肺水肿肺水肿”，此时肺此时肺部部X X线检查可出现线检查可出现“蝴蝶翼蝴蝶翼”征征。临床临床表表现现胃胃肠道症肠道症状状 食欲不振食欲不振、恶心、呕、恶心、呕吐吐、口腔有尿味（氨臭味、口腔有尿味（氨臭味）消化道出血较常见消化道出血较常见，胃黏膜糜烂或消化性溃疡所致，胃黏膜糜烂或消化性溃疡所致血血液系统液系统表表现现 肾性贫血肾性贫血：EPOEPO缺乏，正细胞正色素性贫血缺乏，正细胞正色素性贫血 出血倾向出血倾向：血小板凝聚功能下降：血小板凝聚功能下降临床临床表表现现神神经肌肉经肌肉系系统症统症状状 早期早期：疲：疲乏乏、失眠、注意力不集中、失眠、
14、注意力不集中 性格改变性格改变、抑郁、记忆力减、抑郁、记忆力减退退、判断力降低、判断力降低 尿毒症尿毒症时时常有反常有反应应淡淡漠漠、谵谵妄、惊妄、惊厥厥、幻觉、幻觉、昏昏迷迷、精精神异常等神异常等 周围神经病变周围神经病变 透析失透析失衡衡综合征综合征：多发生多发生于于初次透初次透析析者者，透透析析后期后期或或结结束后出现恶心束后出现恶心、呕吐、呕吐、头痛，重者可出现惊厥头痛，重者可出现惊厥。临床临床表表现现内内分泌功分泌功能能紊紊乱乱 1,25(OH)1,25(OH)2 2维生维生素素D D3 3、EPEPO O不足不足和和肾内肾肾内肾素素-血管紧血管紧张素张素过多过多 糖耐量异常和胰岛素
15、抵抗糖耐量异常和胰岛素抵抗 下丘下丘脑脑-垂体内分泌功能紊乱垂体内分泌功能紊乱 外周内分泌功能紊乱外周内分泌功能紊乱：继发性甲旁亢：继发性甲旁亢等等。其他其他：如性腺功能减退等：如性腺功能减退等临床临床表表现现骨骨骼病骼病变变 慢性肾脏慢性肾脏病病-矿物质和骨异矿物质和骨异常常（CKD-MineraCKD-Mineral l anand d BoneDisorderBoneDisorder，CKCKD D-MBD-MBD）肾性骨肾性骨营营养不养不良良，包括高包括高转转化化性骨病性骨病、低转化低转化性性骨骨病病（包括包括骨软化骨软化症症和骨再和骨再生生不不良良）和混和混合性骨病合性骨病诊断诊断与
16、与鉴别诊断鉴别诊断 典典型型病例病例诊诊断较易断较易原发或继发性肾脏疾病原发或继发性肾脏疾病肾功能异常肾功能异常肾衰竭症状肾衰竭症状双肾缩小双肾缩小肾性贫血肾性贫血低钙高磷血症低钙高磷血症高高PTHPTH诊断诊断与与鉴别诊断鉴别诊断 基础基础疾疾病病诊诊断断常常比较困难常常比较困难对治疗有帮助对治疗有帮助 对既对既往往病病史史不不明明，或或存存在在近近期期急急性性加加重重诱诱因的因的患患者者，需需与与急急性性肾肾损损伤伤鉴鉴别别内容内容提提要要 慢慢性性肾脏肾脏病病（CKCKD D）的）的定定义与义与分分期期 CRFCRF的概念的概念与与流行流行病学病学 CRFCRF的的病病因与因与发发病机制
17、病机制 CRFCRF的临床的临床表表现与现与诊断诊断 CRFCRF的预防的预防与与治治疗疗防防治治原原则则 早早期期诊断诊断 有效有效治治疗原疗原发发疾疾病病 去除去除导导致肾致肾功功能恶能恶化化的因的因素素 保护保护肾肾功能功能和和延缓延缓慢慢性肾性肾脏脏病进病进展展延缓延缓慢慢性肾衰性肾衰竭竭进展进展 坚坚持病因持病因治治疗疗：如：如对对高血压高血压肾肾病、糖病、糖尿尿病肾病病肾病、肾肾小球肾小球肾炎炎等等，坚，坚持持长期合长期合理理治疗治疗。避避免和消免和消除除肾功能肾功能急急剧恶化剧恶化的的危险因危险因素素。阻阻断或抑断或抑制制肾单位肾单位损损害渐进害渐进性性发展的发展的各各种途径种途
18、径，保保护健存护健存肾肾单位单位。延延缓慢缓慢性性肾衰肾衰进进展的展的措措施施 及及时时、有有效效控制高控制高血血压压：1 13 30/80/80 0m mm mH Hg g以下以下 ACEACEI I和和A AR RB B的的作作用用 严严格控制格控制血血糖糖 控控制蛋白制蛋白尿尿 其其他他：积：积极极纠正贫纠正贫血血、应用、应用他他汀类药汀类药物物、戒烟、戒烟等等，可可能对肾能对肾功功能有一能有一定定保护作保护作用用。项目项目血压血压CKD14期（期（GFR15ml/min）CKD 5期（期（GFR15ml/min）血糖血糖（糖尿病患者（糖尿病患者，mmol/L）HbA1C（糖尿病患者（糖
19、尿病患者）蛋白尿蛋白尿GFR下降速度下降速度Scr升高速度升高速度目标目标130/80mmHg140/90mmHg空腹空腹5.07.2，睡前，睡前6.18.37%0.5g/24hr4ml/min年年50mol/L年年各各临临床指床指标标的治的治疗疗目目标标营营养治养治疗疗限限制蛋白制蛋白饮饮食食 非糖尿病非糖尿病肾病肾病患患者者C CK KD D1 1-2-2期期：0 0.8 8g g/(k kg g.d d)C CK KD3D3期起：期起：0 0.6 6g g/(k kg g.d d)。糖尿病肾糖尿病肾病患者病患者从出从出现现显性蛋白显性蛋白尿起尿起：0 0.8 8g g/(k kg g.d
20、 d)一旦一旦出出现现G GF FR R下降，下降，0 0.6 6g g/(k kg g.d d)5 50 0%蛋白应蛋白应为为高生物价高生物价蛋白蛋白 同时补充同时补充适量适量0 0.1 10 0.2 2g/g/（k kg g.d d）必必需氨基酸需氨基酸和（和（或或）-酮酮酸。酸。保证保证热量摄热量摄入入：125.6146.5kJ/(kg.d)3035kcal/(kg.d)药物治疗药物治疗（1）纠纠正酸中正酸中毒毒和水、和水、电电解质紊解质紊乱乱 纠正代谢性中毒纠正代谢性中毒：碳酸氢钠：碳酸氢钠 水钠紊乱的防治水钠紊乱的防治：限制钠盐摄入、袢利尿剂，：限制钠盐摄入、袢利尿剂，对严重肺水对严
21、重肺水肿急性左心衰竭者肿急性左心衰竭者，需血液透析或持续性血液滤需血液透析或持续性血液滤过过。高钾血症的防治高钾血症的防治：积极纠正酸中积极纠正酸中毒毒给予袢利尿给予袢利尿剂剂；应用葡萄糖应用葡萄糖-胰岛素溶液输入（葡萄胰岛素溶液输入（葡萄糖糖4 46g6g中，中，加胰岛加胰岛素素1 1单位）；单位）；口服降钾树脂口服降钾树脂；对严重高钾血症（对严重高钾血症（血钾血钾6.5mmol/L6.5mmol/L），应及时给予血液透析治疗。），应及时给予血液透析治疗。药物治疗药物治疗（2）高高血压的血压的治治疗疗 ACEIACEI、ARBARB、钙通道拮抗剂、钙通道拮抗剂（CCBCCB）、袢利尿剂）、袢
22、利尿剂、-阻滞剂阻滞剂、血管扩张剂等均可应用，血管扩张剂等均可应用，以以ACEIACEI、ARARB B、CCBCCB应用较应用较为广泛为广泛。一般透析前患者应控制血一般透析前患者应控制血压压130/80mmHg130/80mmHg以下，以下，维持透析患维持透析患者血压不超者血压不超过过140/90mmHg140/90mmHg。贫贫血的治血的治疗疗 血红蛋白血红蛋白（HbHb）100g/L130g/Hb130g/L L。rHuEPOrHuEPO每周每周8080120U/kg120U/kg，分，分2 23 3次（或次（或2002000 03000U/3000U/次次，每周每周2 23 3次），皮
23、下或静脉注射次），皮下或静脉注射 同时重视补充铁剂同时重视补充铁剂、叶酸等、叶酸等药物治疗药物治疗（3）调调节钙磷节钙磷代代谢谢 限制磷的摄入限制磷的摄入 磷结合剂口服磷结合剂口服，如碳酸钙（含，如碳酸钙（含钙钙40%40%）、醋酸钙（）、醋酸钙（含钙含钙2525%）、司维拉姆、碳酸镧等。）、司维拉姆、碳酸镧等。明显低钙血症患者明显低钙血症患者，骨化三醇，骨化三醇药物治疗药物治疗（4）防防治感治感染染 高高脂血症脂血症的的治治疗疗 口口服吸附服吸附疗疗法和导法和导泻泻疗疗法法 口服氧化淀粉口服氧化淀粉、活性炭制剂或大黄制剂等通过胃肠道途活性炭制剂或大黄制剂等通过胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出径
24、增加尿毒症毒素的排出 需注意并发营养不良需注意并发营养不良，加重电解质、，加重电解质、酸碱平衡紊乱的可酸碱平衡紊乱的可能能药物治疗药物治疗（5）肾脏替代治疗肾脏替代治疗 当当G GF FR R小小于于1 10 0m ml/l/m mi in n并并有有明明显显尿毒症尿毒症表表现，现，则则应应进进行行肾脏替肾脏替代代治治疗疗 糖糖尿病肾尿病肾病病可提前可提前至至G GFRFR1 10 01 15 5m ml/l/m mi in n时时安安排排替替代代治治疗疗肾脏替代治肾脏替代治疗包疗包括括血液血液透透析、析、腹腹膜透膜透析析、肾脏肾脏移植移植，肾脏肾脏移植移植是是目前目前最最佳的佳的替替代治代治疗疗方法方法复复习习思考思考题题 慢慢性肾脏性肾脏病病的定义的定义与与分分期期?慢慢性肾衰性肾衰竭竭的定义的定义、诊断依诊断依据据?慢慢性肾衰性肾衰竭竭的临床的临床表表现及治现及治疗疗原原则则?慢慢性肾衰性肾衰竭竭急性加急性加重重的危险的危险因因素有哪素有哪些些？延延缓慢性缓慢性肾肾衰竭进衰竭进展展的措施的措施有有哪些哪些？
