1、WWW (我是医生我是医生) 广东省人民医院麻醉科广东省人民医院麻醉科 ERAS工作组工作组 王晟王晟 WWW (我是医生我是医生) 麻醉基本任务 镇静 镇痛 肌松 麻醉学 临床麻醉学 重症监测、诊断、治疗 生命急救与复苏 疼痛机理与疼痛治疗的 学科 WWW (我是医生我是医生) 外科手术患者变化外科手术患者变化 低龄化低体重：低龄化低体重： 新生儿，早产儿，LBWI,Fetus 产前产后一体化产前产后一体化 老龄化老龄化8080岁岁 病情复杂程度越来越高病情复杂程度越来越高 合并症越来越多合并症越来越多 合并多个脏器功能不全合并多个脏器功能不全 微创外科技术快速发展微创外科技术快速发展 WW
2、W (我是医生我是医生) 低出生体重新生儿心血管手术的麻醉低出生体重新生儿心血管手术的麻醉 WWW (我是医生我是医生) 时间和世界不会停留，变化才是生命的法则。那些只盯 着过去和现在的人注定要失去未来。 美国总统约翰美国总统约翰.F.肯尼迪肯尼迪，1963年6月25日 WWW (我是医生我是医生) WWW (我是医生我是医生) WWW (我是医生我是医生) 哪些因素影响着患者术后康复？哪些因素影响着患者术后康复？ BMJ 2001;322:4736 影响着患者术后康复进程及死亡的因素 WWW (我是医生我是医生) 丹麦丹麦H Kehlet教授教授 于于1997年提出年提出ERAS概念概念 W
3、WW (我是医生我是医生) ERAS 一个崭新的理念一个崭新的理念 ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复 术后快速康复 功 能 状 态 禁食、卧床 休息 营养 镇痛 运动 手术 WWW (我是医生我是医生) 减少创伤及应激减少创伤及应激ERAS理念理念 的核心 病理生理学的核心原则：减少创伤及应激 Br J Anaesth 1997;78:606-17. 更全面地重视更全面地重视 微创理念微创理念 激素 创伤 炎症反应 合理充分的镇痛
4、药物 手术切口最小化 缓解疼痛 营养物质给予 调节合成代谢/分解代谢 防止低体温 减轻炎症反应（药物） 减轻应激反应的干预措施 WWW (我是医生我是医生) ERASERAS在多个领域得到广泛应用在多个领域得到广泛应用 BMJ 2001;322:4736 已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功 WWW (我是医生我是医生) 多个领域已制定了相应的多个领域已制定了相应的ERAS指南共识指南共识 NHS-ERAS指 南 ASGBI-ERAS指南 骨关节术后 ERAS指南 结直肠术 ERAS手册 肾切除术 ERAS手册 WWW (我是医生我是医生) 普外科普外科 ERASERAS应用
5、应用最早、最早、最为最为成功的领域成功的领域 早在早在2005年，年， 已发布欧洲已发布欧洲版版ERAS专家共识指导临床工作专家共识指导临床工作 2009年年， ERAS工作组发布结直肠手术专家共识工作组发布结直肠手术专家共识 2009年年， ASGBI（英国外科协会）发布快速康复方案实施指南（英国外科协会）发布快速康复方案实施指南 WWW (我是医生我是医生) 20122012年，年，ERASERAS学会发布学会发布 普外科三大普外科三大ERASERAS指南，规范临床工指南，规范临床工 作作 胰十二指肠胰十二指肠 切除术切除术 择期择期 结肠手术结肠手术 直肠、盆腔直肠、盆腔 择期手术择期手
6、术 Clinical Nutrition 31 (2012) 783-800 Clinical Nutrition 31 (2012) 801-816 Clinical Nutrition 31 (2012) 817-830 WWW (我是医生我是医生) ERAS ERAS 的实施与麻醉的实施与麻醉 麻醉方式的变革麻醉方式的变革 精确的区域阻滞麻醉技术 常规手术日晨口服葡萄糖水 减少阿片类药物的用量 早苏醒、早拔管 液体治疗液体治疗 以病人的需求为目标的导向治疗 避免液体过多导致的胃肠道水肿 WWW (我是医生我是医生) ERAS ERAS 的实施与麻醉的实施与麻醉 围术期疼痛治疗围术期疼痛治
7、疗 预防性镇痛：包括术前、术中和术后 多模式镇痛以局部麻醉技术为主的多模式镇痛 其他措施其他措施 体温监测和保温 抗血栓治疗 抗炎治疗（非抗感染治疗） WWW (我是医生我是医生) ASAASA指南对禁食时间的推荐指南对禁食时间的推荐 美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐 Anesthesiology 2002; 96:100417 WWW (我是医生我是医生) ERASERAS要求要求预防术中低体温预防术中低体温 胰十二指肠切除术 择期结肠手术 直肠、盆腔择期手术 体温 36 WWW (我是医生我是医生) NICE 2008NICE 2008指南：指南： 围手术期患者的体温应不低于围手术期患者
8、的体温应不低于36.036.0 NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐： WWW (我是医生我是医生) ERASERAS对术中对术中体液管理体液管理的建议的建议 胰十二指肠切除术 择期结肠手术 平衡晶体液 优于优于0.9的生理盐水的生理盐水 WWW (我是医生我是医生) 术中体液控制术中体液控制 指南中术中体液控制的流程 监测监测FTc和和SV FTc350 ms FTc350 ms 或或SV下降下降10% 是 胶体刺激胶体刺激 7 ml/kg，
9、首次大剂量推注首次大剂量推注（如如FTc较低较低） 3 ml/kg，后续推注后续推注（或首次改善或首次改善SV治疗治疗） FTc350 ms 监测监测FTc和和SV 自上次大剂量推注或测定后，自上次大剂量推注或测定后， SV升高升高10% FTc400 ms 监测监测FTc和和SV 否 否 是 是 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 否 否 WWW (我是医生我是医生) WWW (我是医生我是医生) 术后疼痛管理：术后疼痛管理：ERASERAS的重要环的重要环 节节 Henri
10、k Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制术后 病生和康复中，认为ERAS包括如下要素： Br J Anaesth 1997;78:606-17. WWW (我是医生我是医生) 8 8成患者术后经历中成患者术后经历中- -重度疼痛重度疼痛 Anesth Analg 2003; 97:53440. WWW (我是医生我是医生) 疼痛控制不足危害严重疼痛控制不足危害严重 Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36 致死、致残致死、致残 恢复缓慢恢复缓慢 降低镇痛满意度 导致慢性痛 WWW (我是医生我是医生) ERASERAS推荐普外科术
11、后采取推荐普外科术后采取多模式镇多模式镇 痛痛 胰十二指肠切除术 择期结肠手术 直肠、盆腔择期手术 WWW (我是医生我是医生) McDonnell在在2004年年ASA年会上个案报道年会上个案报道 将腹横肌平面阻滞用于腹部手术术后镇痛将腹横肌平面阻滞用于腹部手术术后镇痛 并发现病人的感觉阻滞平面为并发现病人的感觉阻滞平面为T8-L1,2 。 McDonnell JG, ODonnell BD, Tuite D, et al. The regional abdominal field Infiltration(R.A.F.I.)technique: Computerised tomograph
12、ic and anatomical identification of a novel approach to the transversus abdominis neuro-vascular fascial plane. Anesthesiology, 2004,101:A899 WWW (我是医生我是医生) 术后镇痛效果的随机对照试验术后镇痛效果的随机对照试验 2007年年McDonnell，腹部手术腹横肌平面阻滞镇痛试验，腹部手术腹横肌平面阻滞镇痛试验 。全麻诱导后，经双侧。全麻诱导后，经双侧Petit三角给予腹横肌平面三角给予腹横肌平面0.375% 左旋布比卡因左旋布比卡因20ml。
13、结果发现腹横肌平面阻滞降低苏醒后即刻结果发现腹横肌平面阻滞降低苏醒后即刻VAS评分（评分（ 11.4 vs 6.62.8, P0.05）及术后各个时间点（）及术后各个时间点（2h、 4h、6h、24h）的）的VAS评分。评分。 术后术后24h吗啡总需要量下降吗啡总需要量下降 21.98.9mg vs 80.419.2mg, P0.05。 McDonnell JG, ODonnell B, Curley G, et al. The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery:a p
14、rospective randomized controlled trial. Anesth Analg, 2007,104(1):193-7 WWW (我是医生我是医生) 腹横肌平面阻滞腹横肌平面阻滞 支配正中腹壁的神经走行于腹内斜肌与腹横肌之间的支配正中腹壁的神经走行于腹内斜肌与腹横肌之间的 神经筋膜层。神经筋膜层。 经经Petit三角的腹横肌平面阻滞能提供三角的腹横肌平面阻滞能提供T10-L1的感觉的感觉 阻滞平面，适合于下腹部手术的术后镇痛。阻滞平面，适合于下腹部手术的术后镇痛。 超声引导下腹横肌平面阻滞可用于上腹部手术的复合超声引导下腹横肌平面阻滞可用于上腹部手术的复合 麻醉或术后镇
15、痛，并且最大程度减少并发症。麻醉或术后镇痛，并且最大程度减少并发症。 超长效局麻药腹壁阻滞超长效局麻药腹壁阻滞+静脉镇痛可能会成为静脉镇痛可能会成为 腹部手术的主要镇痛方式，这符合快速康复的腹部手术的主要镇痛方式，这符合快速康复的 理念。理念。 WWW (我是医生我是医生) WWW (我是医生我是医生) IARSIARS学会推荐的术后恶心呕吐处理学会推荐的术后恶心呕吐处理 方案方案 Anesth Analg 2003;97:6271 国际麻醉研究学会（International Anesthesia Research Society）推荐的术后恶心呕吐处理方案 WWW (我是医生我是医生) 总结：总结：ERASERAS： 众多围术期处理措施的综合优化众多围术期处理措施的综合优化 术中 措施 Clinical Nutrition 31 (2012) 783-800 术后 措施 术前 措施 术前宣教 优化患者身体状况 术前肠道准备 术前禁食 抗焦虑用药 抗血栓治疗 预防性抗生素治疗 预防性镇痛 Nothing is impossible
