1、改良改良KawaseKawase入路切除入路切除 岩斜区脑膜瘤岩斜区脑膜瘤 杭州市第一人民医院神经外科 王昊 杜权 俞文华 岩斜区脑膜瘤 后颅窝脑膜瘤约占脑膜瘤的10%， 其中岩斜脑膜瘤约占11%。其中女 性多见，女：男约为2：1；发病年 龄多为中年。 分型(Natarajan) Small 4.5cm 主要临床表现： I. 一侧颅神经功能障碍，累及第3-10颅 神经 II.同侧小脑体征 III.锥体束征 IV.颅高压症状 手术难点 A.脑干面可能粘连紧密 B.包裹多支颅神经 C.包绕基底动脉及分支 D.需要充分颅底部显露 经岩骨乙状窦前入路 颞下经岩骨前路入路-Kawase入路（1） 枕下乙
2、状窦后入路 联合入路 *1. Kawase T, Shiobara R, Toya S (1991) Anterior transpetrosaltranstentorial approach for sphenopetroclival meningiomas: surgical method and results in 10 patients. Neurosurgery 28:869875 经典Kawase入路的不足 需要长时间颅底实验室训练 脑膜与岩鳞缝粘连紧密，剥离损伤岩浅大神经致面 瘫 术后硬膜外渗血 术后脑脊液漏 术中需另行切口采取脂肪组织填塞岩骨缺损 改良Kawase入路 改良K
3、awase入路 改良Kawase入路 以三叉神经压迹（以三叉神经压迹（TITI）、岩骨嵴（）、岩骨嵴（PEPRPEPR）为标记）为标记 三叉神经压迹向侧方（三叉神经压迹向侧方（A A）不超过）不超过1.5cm1.5cm 向岩骨嵴方向（向岩骨嵴方向（B B）不超过）不超过6mm6mm 岩骨表面向下深度不超过岩骨表面向下深度不超过8mm8mm Case 1 姓名：夏某 性别：女 年龄：55岁 职业：农民 地址：绍兴嵊州 病案号：793882 主诉：主诉：左侧颜面部发作性疼痛8月 既往发现高血压病史10年余，最高血压155/95mmHg，未 采取药物治疗。 查体：查体：双眼活动自如，瞳孔等大等圆，约
4、2.5mm，对光反 射灵敏，左耳听力下降，左侧鼻旁扳机点触痛（+），四 肢肢体肌力5级，肌张力无亢进，双侧巴氏征（-）。 MRI： MRI： 2013.12.6 全麻下行左侧岩斜区脑膜瘤切除，术中发现天幕、滑 车神经有粘连，仔细分离后行肿瘤全切 术后患者出现左侧颜面部麻木、痛温觉减退 12.10 患者因反复“发热”行腰椎穿刺，脑脊液检查提示颅内感 染，予多次鞘内注射庆大霉素等抗感染； 12.22 患者病情稳定出院（病理提示“左岩斜区”脑膜上皮型脑 膜瘤，大小2.3*1.5*1.1cm，免疫组化支持诊断）。 入院诊断：1.左侧继发性三叉神经痛 左侧岩尖部及桥小脑角脑膜瘤 2.高血压病 MRI复查
5、 （出院时）： MRI复查 （7月后）： Case 2 姓名：虞某 性别：女 年龄：54岁 职业：农民 地址：湖州德清 病案号：791518 主诉：主诉：耳鸣5年余，左耳听力下降2年伴面部麻木半月 既往发现高血压病史5年余，平素服用“非洛地平、厄贝 沙坦”，自诉控制可。 查体：查体：双眼活动自如，瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反 射灵敏，左耳听力下降，左侧颜面部痛温觉减退，四肢 肢体肌力5级，肌张力无亢进，双侧巴氏征（-）。 MRI （直接增强） MRI： 2013.11.30 全麻下行左侧岩斜区脑膜瘤切除，术中仔细分离后 行肿瘤全切； 术后左侧颜面部麻木、左耳听力下降较术前未见好转； 12
6、.6 患者因反复“发热”行腰椎穿刺，脑脊液检查提示颅内感 染，予多次鞘内注射庆大霉素等抗感染； 12.19 患者病情稳定出院（病理提示“左岩斜区”脑膜上皮型脑 膜瘤，大小4.5*2.8*2cm，免疫组化支持诊断）。 入院诊断：1.左侧桥小脑角占位：脑膜瘤？ 2.高血压病 MRI复查 （出院时） MRI复查 （三月后） Case 3 姓名：杨某 性别：女 年龄：58岁 职业：退休 地址：连云港灌南 病案号：810487 主诉：主诉：左侧颜面部发作性疼痛7年 既往体健，否认高血压、糖尿病病史。 查体：查体：双眼活动自如，瞳孔等大等圆，约2.5mm， 对光反射灵敏，左侧鼻翼旁扳机点触痛（+）， 四肢
7、肢体肌力5级，肌张力无亢进，双侧巴氏征 （-）。 入院诊断：入院诊断：左侧三叉神经痛 MRI： MRI： MRI： 修正诊断：修正诊断：继发性三叉神经痛 左侧岩斜区肿瘤 2014.4.20 全麻下行左侧岩斜区脑膜瘤切除，术中见肿瘤 与三叉神经、外展神经、动眼神经均粘连紧密，部分肿瘤 位于动眼神经与颈内动脉之间，仔细分离后行肿瘤全切； 术后患者左侧上睑下垂，眼球向外上凝视，瞳孔散大，对 光反射消失，右眼活动自如，间接对光反射消失，左侧颜 面部麻木； 5.5 患者病情稳定出院（病理提示“左岩斜区”脑膜内皮型 脑膜瘤，送检大小3*2*1cm，免疫组化支持诊断）。 MRI复查 （出院时） Case 4
8、 姓名：胡某 性别：女 年龄：69岁 职业：退休 地址：宁波江北 病案号：825457 主诉：主诉：右侧颜面部发作性疼痛3年 既往发现高血压病史40余年，服用“复代文”1片每天，控 制一般；13年前在“宁波李惠利医院”行胆囊切除术；9年 前在“宁波妇保医院”行子宫全切术；糖尿病病史3年，服 用“达美康”1片每天，诉控制可； 查体：查体：双眼活动自如，瞳孔等大等圆，约2.5mm， 对光反射灵敏，右侧口角扳机点触痛（+），四肢 肢体肌力5级，肌张力无亢进，双侧巴氏征（-）。 入院诊断：入院诊断：1.三叉神经痛 2.高血压病 3.2型糖尿病 MRI： MRI： 修正诊断：修正诊断：1.继发性三叉神经
9、痛 右侧岩斜区肿瘤 2.高血压病级（极高危） 3.2型糖尿病 2014.7.31 全麻下行右侧岩斜区脑膜瘤切除，术中仔细分离 后行肿瘤全切； 术后患者右侧颜面部疼痛消失，无颜面麻木 8.4 患者因“发热”行腰椎穿刺，提示颅内感染，予抗感染 治疗后现体温恢复正常。 头颅CT （术后） MRI复查 切口 自颧弓下0.5cm，沿耳屏前方2cm处弧形向后上方延伸10-11cm 分离、暴露 保 留颞浅筋膜，近颞下颌关节处切开，以保留面神经额颞支 T型切开颞浅筋膜，便于牵开以暴露术野 肌肉切开 肌肉呈纵行切开 骨窗 肌肉需要有角度的牵开，以利于暴露颧弓根部及中颅窝底，在此上 方0.5cm处钻孔。游离骨瓣约
10、46cm，下缘以外耳道为中心 颞底暴露 20%甘露醇250ml，过度换气，腰大池引流 Case 2：left 改良Kawase入路的优点 适合适合IACIAC内上方岩斜区肿瘤内上方岩斜区肿瘤 根据需要有选择的切除岩尖骨质根据需要有选择的切除岩尖骨质 降低术后降低术后CSFCSF漏及颞肌萎缩的风险漏及颞肌萎缩的风险 无需再次手术取脂肪无需再次手术取脂肪 术中需注意 1. 1.过早的硬膜下操作易造成颞叶挫伤过早的硬膜下操作易造成颞叶挫伤 2. 2.操作增加了损伤颞叶引流静脉的风险，术操作增加了损伤颞叶引流静脉的风险，术 前需释放脑脊液（或予甘露醇、气道压控制）前需释放脑脊液（或予甘露醇、气道压控制
11、） 以获得更好的术野暴露以获得更好的术野暴露 3. 3. 术前术前MRVMRV提示颞叶在颅底有粗大的引流静提示颞叶在颅底有粗大的引流静 脉，建议行枕下乙状窦后入路脉，建议行枕下乙状窦后入路 “Many factors that prevent GTR are Many factors that prevent GTR are independent independent of the of the particular surgical approach chosen or even of the surgical skill particular surgical approach cho
12、sen or even of the surgical skill or experience of the treatment team. These factors include or experience of the treatment team. These factors include cavernous sinus invasioncavernous sinus invasion, , brainstem pial invasionbrainstem pial invasion, , neuroneuro- -vascular structures encasementvas
13、cular structures encasement, and , and firm tumor firm tumor consistencyconsistency.”.”* * * *Little KM, Friedman AH, Sampson JH, Wanibuchi M, Fuku-shima T: Surgical management of petroclival meningiomas: defining resection goals based on risk of neurological morbid-ity and tumor recurrence rates in 137 patients. Neurosurgery 56:546559, 2005 谢谢！
