1、孕期保健与监护n 掌握围生医学的概念n 熟悉孕妇监护与管理。n 掌握围生期的概念及产前检查的时间、内容和方法。n 熟悉胎儿生物物理监测、胎儿成熟度监测及宫内诊断的方法和意义。n 掌握孕期用药原则，了解常用药物分类等级。产前保健的意义n 对孕妇的定期产前检查，指导孕期营养和用药，出现异常情况及时处理，使孕妇正确认识妊娠，消除不必要的顾虑n 对胎儿宫内情况的监护等.n 贯彻预防为主、及早发现高危妊娠、保证孕妇和胎儿健康和安全分娩的必要措施。围生期(perinatology)定义n 是指产前、产时和产后的一段时期。n 这段时期孕产妇要经历妊娠期、分娩期和产褥期3个阶段n 胎儿要经历受精、细胞分裂、繁
2、殖、发育，直至出生开始独立生活的过程。围生期的规定n 围生期的规定有4种：n 围生期I：从妊娠满28周(即胎儿体重1000g或身长35cm)至产后1周；n 围生期：从妊娠满20周(即胎儿体重500g或身长25cm)至产后4周；n 围生期：从妊娠满28周至产后4周；n 围生期：从胚胎形成至产后l周 产前保健n 孕妇的监护与管理n 评估胎儿的健康与技术第一节 孕妇监护与管理孕妇的监护与管理n 孕妇的监护n 孕妇的管理一、孕妇监护n孕妇监护主要是通过定期的产前检查(antenatal care)来实现。即妊娠即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共周共再做产前检查再做产前检查9
3、次次 高危孕妇酌情增加产前检查次数高危孕妇酌情增加产前检查次数孕妇监护主要通过定期产前检查实现孕妇监护主要通过定期产前检查实现从确诊从确诊早孕早孕时开始时开始 应行双合诊并测量基础血压，检查心肺，测尿蛋白及尿糖。妊娠妊娠20周起周起进行产前进行产前系列系列检查检查 妊娠妊娠20-36周周期间：每期间：每4周检查一次周检查一次 自妊娠自妊娠36周起周起：每周检查一次：每周检查一次产前检查的时间(特殊)n 对有遗传病家族史或分娩史者，可以在妊娠早期行绒毛活检，也可在妊娠中期抽取羊水行染色体核型分析，以降低先天缺陷儿及遗传病儿的出生率。病史病史 年龄年龄 职业职业 推算预产期（推算预产期（EDC)E
4、DC)月经史、既往孕产史月经史、既往孕产史 既往史及手术史既往史及手术史 本次妊娠过程本次妊娠过程 家族史家族史 丈夫健康状况丈夫健康状况 检查检查 全身检查全身检查 产科检查产科检查 腹部检查腹部检查（四步触诊法）（四步触诊法）骨盆测量骨盆测量 阴道检查阴道检查 肛门检查及肛门检查及 绘制妊娠图绘制妊娠图 辅助检查辅助检查 血常规血常规 血型血型 尿常规尿常规 肝功肝功 B B超超 遗产学检查等遗产学检查等首次产前检查（一）病史1.年龄2.职业3.推算预产期：LMP:月份-3/+9，日数+7（+15）早孕反应的时间，胎动的时间，子宫底高度，双顶径首次产前检查4.月经史及既往孕产史5.既往史及
5、手术史6.本次妊娠过程7.家族史8.丈夫健康状况2.全身检查 n 观察孕妇的发育、营养及精神状态；n 注意步态及身高，身材矮小(145cm)者常伴有骨盆狭窄；n 注意心脏有无病变，一年内未做过胸透者，必要时应在妊娠20周以后行胸部X线透视；n 检查脊柱及下肢有无畸形；2.全身检查n 检查乳房发育状况、乳头大小及有无乳头凹陷n 测量血压，孕妇正常血压不应超过140/90mmHg，超过者应属病理状态。n 注意有无水肿，孕妇于妊娠晚期仅踝部或小腿下部水肿经休息后消退，不属于异常；测量体重，于妊娠晚期体重每周增加不应超过500g，超过者多有水肿或隐性水肿。3、产科检查 产科检查n腹部检查n骨盆测量n阴
6、道检查n肛门指诊腹部检查n 孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，露出腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。检查者站在孕妇右侧进行检查。n 可通过视诊、触诊、听诊完成。视诊 n 腹部过大、宫底过高应想到双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多的可能；n 腹部过小、宫底过低应想到胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGR)、孕周推算错误等；n 腹部两侧向外膨出、宫底位置较低应想到肩先露；n 尖腹(多见于初产妇)或悬垂腹(多见于经产妇)，应想到可能伴有骨盆狭窄。触诊n 用手测宫底高度，n 用软尺测子宫长度及腹围值。n 四步触诊法(four maneuvers of Leopold)检
7、查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。用软尺测子宫长度及腹围值用软尺测子宫长度及腹围值四步触诊法n 检查时，作前3部手法时，检查者面向孕妇，作第4部手法时，检查者应面向孕妇足端。第一步手法n 检查者两手置于宫底部，测得宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分。若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则软而宽且形状略不规则。第二步手法n 检查者两手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查，两手交替，触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时感到胎儿肢体在活动。第三步手法n
8、检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍可以左右移动，表示尚未衔接入盆。若已衔接，则胎先露部不能被推动。第四步手法：n 检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。听诊n 胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。n 枕先露时，胎心在脐右(左)下方；n 臀先露时，胎心在脐右(左)上方；
9、n 肩先露时，胎心在靠近脐部下方听得最清楚。骨盆测量n 骨盆大小及其形状对分娩有直接影响，是决定胎儿能否经阴道分娩的重要因素，故骨盆测量是产前检查时必不可少的项目。骨盆测量n 骨盆外测量n 骨盆内测量n 骨盆外测量间接判断骨盆大小及其形状n 骨盆外测量 髂棘间径 髂嵴间径 骶耻外径 坐骨结节间径或称出口横径 出口后矢状径 耻骨弓角度骨盆内测量骨盆内测量 对角径对角径 坐骨棘间径坐骨棘间径 坐骨切迹宽度坐骨切迹宽度坐骨棘坐骨棘坐骨结节坐骨结节耻骨弓耻骨弓骶骨骶骨尾骨尾骨髂骨髂骨髂前上棘髂前上棘髂嵴髂嵴骶髂关节骶髂关节耻骨耻骨坐骨坐骨耻骨联合耻骨联合骶尾关节骶尾关节)孕妇取伸腿仰卧位，孕妇取伸腿仰
10、卧位，两髂前上棘外缘的距两髂前上棘外缘的距离离,正常值为正常值为23-26cm 23-26cm 骨盆外测量骨盆外测量 孕妇取伸腿仰卧位，孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为距离，正常值为25-28cm 25-28cm 骨盆外测量骨盆外测量 第第5 5腰椎腰椎棘突下至耻棘突下至耻骨联合上缘骨联合上缘中点的距离，中点的距离，正常值为正常值为18-2Ocm 18-2Ocm 骨盆外测量骨盆外测量 两坐骨结节内侧缘两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为的距离，正常值为8.5-9.5cm 8.5-9.5cm 骨盆外测量骨盆外测量 坐骨结节间坐骨结节间径中点至骶骨尖径中点至骶骨
11、尖端的长度，正常端的长度，正常值为值为8-9cm 8-9cm 骨盆外测量骨盆外测量正常值为正常值为9090度，小于度，小于8080度为度为不正常，此角度反映骨盆出口横不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度径的宽度 骨盆外测量骨盆外测量n 骨盆外测量 髂棘间径 髂嵴间径 骶耻外径 坐骨结节间径或称出口横径 出口后矢状径 耻骨弓角度骨盆内测量骨盆内测量 对角径对角径 坐骨棘间径坐骨棘间径 坐骨切迹宽度坐骨切迹宽度坐骨棘坐骨棘坐骨结节坐骨结节耻骨弓耻骨弓骶骨骶骨尾骨尾骨髂骨髂骨髂前上棘髂前上棘髂嵴髂嵴骶髂关节骶髂关节耻骨耻骨坐骨坐骨耻骨联合耻骨联合骶尾关节骶尾关节)孕妇取伸腿仰卧位，孕妇取伸腿仰卧位，
12、两髂前上棘外缘的距两髂前上棘外缘的距离离,正常值为正常值为23-26cm 23-26cm 骨盆外测量骨盆外测量髂棘间径（interspinal diameter,IS)孕妇取伸腿仰卧位，孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为距离，正常值为25-28cm 25-28cm 骨盆外测量骨盆外测量髂嵴间径(intercristal diameter,IC)第第5 5腰椎腰椎棘突下至耻棘突下至耻骨联合上缘骨联合上缘中点的距离，中点的距离，正常值为正常值为18-2Ocm 18-2Ocm 骨盆外测量骨盆外测量骶耻外径(external conjugate,EC)n 孕妇取左
13、侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值18-20cm n 米氏菱形窝 上角相当于第五腰椎棘突，两侧角相当于髂后上棘，下角相当于两侧臀肌的夹角。两坐骨结节内侧缘两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为的距离，正常值为8.5-9.5cm 8.5-9.5cm 骨盆外测量骨盆外测量 坐骨结节间坐骨结节间径中点至骶骨尖径中点至骶骨尖端的长度，正常端的长度，正常值为值为8-9cm 8-9cm 骨盆外测量骨盆外测量正常值为正常值为9090度，小于度，小于8080度为度为不正常，此角度反映骨盆出口横不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度径的宽度 骨盆外测量骨盆外测量 为耻骨联合下
14、缘至骶岬上缘为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为中点的距离，正常值为12.5-12.5-13cm13cm，此值减去，此值减去1.5-2m1.5-2m为骨盆为骨盆入口前后径长度，又称真结合入口前后径长度，又称真结合径。径。骨盆内测量骨盆内测量 两坐骨棘间两坐骨棘间的距离，正常的距离，正常值约为值约为l0cm l0cm 骨盆内测量骨盆内测量 坐骨棘与骶骨下部间的距离，坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳置于韧带上移动，若能容纳3 3横指横指(约约5.5-6cm)5.5-6cm)为正常，否则属中骨盆为正常，否则属中骨盆
15、狭窄。狭窄。骨盆内测量骨盆内测量骶耻内径坐骨棘间径(biischial diameter)n测量两坐骨棘间的距离，正常值为10cm 阴道检查n 孕妇于妊娠早期初诊时，应行双合诊。n 妊娠24周以后首次检查应测量对角径。n 于妊娠最后一个月内及临产后应避免阴道检查。肛门指诊n 可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，并测量出口后矢状径。辅助检查 n 常规检查RBC计数、Hb值、WBC总数及分类、血小板数、血型及尿蛋白、尿糖、尿沉渣镜检n 出现妊娠期合并症，按需求进行肝功能、血液化学、电解质测定以及胸部X线透视、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。n 对胎位不清
16、、听不清胎心者，应行B型超声检查。n 对有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病孕妇，应检测血甲胎蛋白值、羊水细胞培养行染色体核型分析等。绘制妊娠图n 将检查结果，包括血压、体重、子宫长度、腹围、B型超声测得的胎头双顶径值、尿蛋白尿雌激素/肌酐比值、胎位、胎心率、浮肿等项，填于妊娠图中。绘制成曲线，观察动态变化，能及早发现孕妇和胎儿的异常情况。复诊产前检查n 复诊产前检查是为了了解前次产前检查后有何不适，以便及早发现高危妊娠。n 询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现，如头痛、眼花、浮肿、阴道流血、胎动出现特殊变化等，经检查后给予相应治疗。n 测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，复查有无尿蛋
17、白。n 复查胎位，听胎心率，并注意胎儿大小，软尺测耻上子宫长度及腹围，判断是否与妊娠周数相符。必要时进行B型超声检查。n 进行孕妇卫生宣教，并预约下次复诊日期。二、孕妇的管理n 实行孕产期系统保健的三级管理n 使用孕产妇系统保健手册n 对高危妊娠的筛查、监护、管理第二节 评估胎儿健康的技术评估胎儿健康的技术n 胎儿宫内情况的监护n 胎盘功能的检查n 胎儿成熟度的检查n 胎儿先天畸形及遗传疾病的宫内诊断评估胎儿健康技术n 胎儿宫内情况的监护n 胎动n 胎儿影像学监护及血液动力学监护n 胎儿电子监护n 羊水分析 一 胎儿宫内情况的监护n胎儿宫内情况的监护，包括确定是否为高危儿和胎儿宫内情况的监护。
18、（1 1）孕龄）孕龄3737周或周或4242周周;（2 2）出生体重）出生体重2500g;160次分或160bpmFHR160bpm)心动过缓心动过缓（FHR120bpmFHR1515秒，这是胎儿良好的表现；秒，这是胎儿良好的表现；减速减速:是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢。是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢。早期减速早期减速 变异减速变异减速 晚期减速晚期减速胎心率一过性变化加速(acceleration)n 加速原因是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。n 散发的、短暂的胎心率加速无害。n 脐静脉持续受压则发展为减速。早期减速（early deceleration,ED)n 胎心率曲线下降与宫缩曲
19、线上升同时发生。n 胎心率曲线最低点(波谷)与宫缩曲线顶点(波峰)相一致，子宫收缩后迅即恢复正常，n 下降幅度70bpm，持续时间长短不一，n 恢复也迅速。n 变异减速一般认为系因子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。晚期减速(late deceleration，LD)n 特点是胎心率下降的起点常落后于宫缩曲线上升的起点，多在宫缩波峰处开始，胎心率曲线减速的波谷落后于宫缩曲线的波峰，时间差多在30一60秒，n 下降幅度l5bpm，持续时间持续时间15秒秒;异常：异常：胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎 动时无胎心率加速动时无胎心率加速 缩宫素激惹试验(oxy
20、tocin challenge test,OCT)n 又称宫缩应激试验（contraction stress test,CST)n 了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷试验测定胎儿的储备能力。OCT阳性：阳性：多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心 率基线变异减少，胎动后无率基线变异减少，胎动后无FHR增快。增快。OCT阴性：阴性：胎心率基线有变异或胎动后胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚加快，无晚 期减速。期减速。1.1.胎动胎动 1212小时小时1010次为正常次为正常 2.2.测定孕妇尿中测定孕妇尿中雌三醇值雌三醇值胎儿肾上腺，肝，胎盘合成15 mg/
21、24h 正常 1015mg/24h 警戒值 或羊水震荡试验两管均有完整泡沫环，或测出磷酸酰甘油阳性，提示胎肺成熟。羊水中肌酐：176.8umol/l(2mg%)胎儿肾成熟羊水中胆红素类物质值：OD0.02,肝成熟羊水淀粉酶450UL唾液腺成熟羊水脂肪细胞出现率，皮肤成熟1.1.胎儿遗传学检查：孕早期取绒毛，孕胎儿遗传学检查：孕早期取绒毛，孕16-2016-20周抽羊水，孕周抽羊水，孕母外周血分离胎儿细胞；母外周血分离胎儿细胞；2.2.胎儿影像学检查：胎儿影像学检查：18-2018-20周超声检查；周超声检查；3.3.测定羊水中酶、蛋白测定羊水中酶、蛋白4.4.羊膜腔胎儿造影羊膜腔胎儿造影5.5
22、.胎儿镜胎儿镜 总 结n 孕早期保健 遗传病及先天畸形 胎儿异常 终止妊娠 产前筛查及诊断 胎儿正常 继续妊娠 n 孕中期保健 筛查妊娠合并症及并发症 高危门诊 胎儿生长发育监测n 孕晚期保健 胎儿宫内安危、胎盘功能监测 胎儿成熟度监测孕期营养n 关键在于所进食物应保持高能量，要含有丰富的蛋白质、脂肪、碳水化合物、微量元素和维生素 n 其中微量元素有铁,钙,锌,碘,硒,钾等n 维生素有水溶性（维生素B族、C）和脂溶性（维生素A、D、E、K）产科合理用药n 用药原则：n 能用一种药物就避免联合用药n 能用疗效肯定的老药就避免使用尚难确定对胎儿有不良影响的新药n 能用小剂量药物就避免用大剂量药物n
23、 若病情所需，在妊娠早期应用了对胚胎、胎儿有害的致畸药，应先终止妊娠n 妊娠药物危险性分级：n FDA的5个级别,在妊娠前12周，以不用C、D、X级药物为好孕期常见症状及其处理n 便秘n 痔疮n 恶心,呕吐n 胃灼热n 腰背痛n 静脉曲张消化系统症状n 于妊娠早期出现胃灼热、恶心、晨起呕吐者，给予维生素B6l020mg，每日3次口服；消化不良者，给予维生素B120mg、干酵母(drled yeast)3片及胃蛋白酶(pepsin)0.3g，饭时与稀盐酸(acidhydrochlorlcdilute)1ml同服，每日3次；若已属妊娠剧吐，则按该病处理。贫血n 孕妇于妊娠后半期对铁的需求量增多，单
24、纯靠饮食补充明显不足，应自妊娠45个月开始补充铁剂，如富马酸亚铁(ferrous fumarate)0.2g或硫酸亚铁(ferrous sulfate)03g，每日1次口服预防贫血。若已发生贫血，应查明原因，以缺铁性贫血最常见。治疗时应加大剂量，可给予富马酸亚铁04g或硫酸亚铁06g、维生素C 300mg、乳酸钙(ca1cium lactate)1g，每日3次口服。腰背痛n 妊娠期间由于关节韧带松弛，增大的子宫向前突使躯体重心后移，腰椎向前突使背伸肌处于持续紧张状态，孕妇常出现轻微腰背痛。n 若腰背痛明显者，应及时查找原因，按病因治疗。n 必要时卧床休息、局部热敷及服止痛药物。下肢及外阴静脉曲
25、张n 静脉曲张因妊娠次数增多逐渐加重。于妊娠末期应尽量避免长时间站立，下肢绑以弹性绷带，晚间睡眠时应适当垫高下肢以利静脉回流。分娩时应防止外阴部曲张的静脉破裂。下肢肌肉痉挛n 是孕妇缺钙表现，肌肉痉挛发生在小腿腓肠肌，于妊娠后期多见，常在夜间发作。发作时应将痉挛下肢伸直使腓肠肌紧张，并行局部按摩，痉挛多能迅速缓解。已出现下肢肌肉痉挛的孕妇，应尽早补充钙剂，可给予乳酸钙1g、维生素AD丸1丸，每日3次；维生素E100mg，每日12次口服。下肢浮肿n 孕妇于妊娠后期常有踝部及小腿下半部轻度浮肿，经休息后消退，属正常现象。若下肢浮肿明显，经休息后不消退，应想到妊娠高血压综合征、合并肾脏疾病或其他合并
26、症，查明病因后给予及时治疗。此外，睡眠取左侧卧位，下肢垫高15,使下肢血液回流改善，浮肿多可减轻。痔n 增大妊娠子宫压迫和腹压增高，使痔静脉回流受阻和压力增高导致痔静脉曲张。应多吃蔬菜，少吃辛辣食物；必要时服缓泻剂软化大便，纠正便秘。痔已脱出用手法还纳。便秘n 于妊娠期间肠蠕动及肠张力减弱，排空时间延长，水分被肠壁吸收，加之孕妇运动量减少，易发生便秘。n 由于巨大子宫及胎先露部的压迫，常会感到排便困难，每日清晨饮开水一杯，应养成每日按时排便的良好习惯，并多吃含纤维素多的新鲜蔬菜和水果，必要时口服缓泻剂，或用开塞露、甘油栓，使大便滑润容易排出，但禁用峻泻剂，如硫酸镁(magnesium sulf
27、ate)，也不应灌肠，以免引起流产或早产。仰卧位低血压n 于妊娠末期，孕妇若较长时间取仰卧姿势，由于增大的妊娠子宫压迫下腔静脉，使回心血量及心排出量骤然减少，出现低血压。此时若立即改为侧卧姿势，使下腔静脉血流通畅，血压迅即恢复正常。预产期（expected date of confinement)n 询问末次月经（last menstrual period)的时间n 按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。n 按公历计算n 可推算。小结n 掌握产前检查（产前检查内容、四步触诊方法、骨盆测量）。n 掌握围生期定义。n 熟悉胎儿及其成熟度的监护方法。Normal puerperium 妇产
28、科学教研组概念：概念：从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外 恢复或接恢复或接近正常未孕状态近正常未孕状态 所需的一段时期，称产褥期，一般规定所需的一段时期，称产褥期，一般规定为为6 6周。周。第一节第一节 产褥期母体变化产褥期母体变化 第二节第二节 产褥期临床表现产褥期临床表现 第三节第三节 产褥期处理产褥期处理 第四节第四节 产褥期保健产褥期保健 产褥（产褥（puerperiumpuerperium)第一节 产褥期母体变化一、生殖系统的变化一、生殖系统的变化 二、乳房的变化二、乳房的变化 三、血液及循环系统的变化三、血液及循环系统的变化 四、消化系统的变化四、
29、消化系统的变化 五、泌尿系统的变化五、泌尿系统的变化 六、内分泌系统的变化六、内分泌系统的变化 七、腹壁的变化七、腹壁的变化 一、生殖系统的变化（一）子宫一）子宫 （二）阴道（二）阴道 （三）外阴（三）外阴 （四）盆底组织（四）盆底组织 n （一）子 宫1 1 子宫复旧（子宫复旧（involution of uterus)involution of uterus)胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧。（1 1）宫体肌纤维缩复）宫体肌纤维缩复 （2 2）宫内膜再生）宫内膜再生 2 2 子宫颈子宫颈 （1 1）宫体肌纤维缩复n子宫复旧
30、不是肌细胞数目减少，而是肌细胞缩小子宫复旧不是肌细胞数目减少，而是肌细胞缩小 (肌细肌细胞胞浆蛋白质被分解排出，胞浆减少。裂解的蛋白及代胞胞浆蛋白质被分解排出，胞浆减少。裂解的蛋白及代谢产物通过肾排出体外谢产物通过肾排出体外)n随着肌纤维不断缩复，宫体逐渐缩小随着肌纤维不断缩复，宫体逐渐缩小 分娩结束时分娩结束时1000g 1000g 产后产后1 1周周妊娠妊娠1212周大小周大小500g 500g 产后产后1010日日降至骨盆腔内降至骨盆腔内 产后产后6 6周周比非孕期稍大比非孕期稍大505060g 60g n （2 2）宫内膜再生胎盘从蜕膜海绵层分离排出后，胎盘附着面立即缩小，面胎盘从蜕膜
31、海绵层分离排出后，胎盘附着面立即缩小，面积仅为原来一半，导致开放的螺旋动脉和静脉窦压缩变窄积仅为原来一半，导致开放的螺旋动脉和静脉窦压缩变窄，在正常凝血功能影响下形成血栓，出血逐渐减少直至停，在正常凝血功能影响下形成血栓，出血逐渐减少直至停止。止。其后创面表层坏死脱落，随恶露自阴道排出。其后创面表层坏死脱落，随恶露自阴道排出。残存的子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层。残存的子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层。产后产后3 3周，胎盘附着部位以外的宫腔表面均由新生内膜修周，胎盘附着部位以外的宫腔表面均由新生内膜修复。复。产后产后6 6周胎盘附着部位全部修复。周胎盘附着部位全部修复。若胎盘附着面因复旧不
32、良出现血栓脱落，可引起晚期产后若胎盘附着面因复旧不良出现血栓脱落，可引起晚期产后出血。出血。2 2 子宫颈胎盘娩出后：胎盘娩出后：袖口状袖口状 产后产后2 23 3日：日：宫口可通过宫口可通过2 2指指 产后产后1 1周：周：宫颈外形恢复至未孕状态宫颈外形恢复至未孕状态 产后产后1010日：日：宫颈内口恢复至未孕状态宫颈内口恢复至未孕状态 产后产后4 4周：周：宫颈完全恢复至正常形态外口由圆形宫颈完全恢复至正常形态外口由圆形变为变为“一一”字形字形 （二）阴道分娩后：分娩后：阴道腔扩大阴道腔扩大 阴道壁松弛阴道壁松弛 肌张力低肌张力低 阴道粘膜皱襞因过度伸展而减少甚至消失阴道粘膜皱襞因过度伸展
33、而减少甚至消失 产褥期：产褥期：阴道腔逐渐缩小阴道腔逐渐缩小 阴道壁肌张力逐渐恢复阴道壁肌张力逐渐恢复 产后产后3 3周重新出现粘膜皱襞周重新出现粘膜皱襞 但于产褥期结束时，尚不能完但于产褥期结束时，尚不能完 全恢复至未孕时的紧张度全恢复至未孕时的紧张度 （三）外阴分娩后轻度水肿，产后分娩后轻度水肿，产后2 23 3日内自行消退日内自行消退 创伤于创伤于3 35 5日内愈合日内愈合 处女膜痕处女膜痕（四）盆底组织盆底肌及其筋膜，因分娩过度扩张使弹盆底肌及其筋膜，因分娩过度扩张使弹 性减弱，且常伴有肌纤维部分断裂性减弱，且常伴有肌纤维部分断裂 产后健身操的重要性产后健身操的重要性 若盆底肌及其筋
34、膜发生严重断裂，造成若盆底肌及其筋膜发生严重断裂，造成 骨盆底松弛，加之产褥期过早参加骨盆底松弛，加之产褥期过早参加 重体力劳动，可导致阴道壁膨出，重体力劳动，可导致阴道壁膨出，甚至子宫脱垂甚至子宫脱垂二、乳房的变化：泌乳主要变化是泌乳主要变化是泌乳 产后泌乳的神经体液调节产后泌乳的神经体液调节 影响乳汁分泌的因素影响乳汁分泌的因素 母乳喂养的好处母乳喂养的好处 乳汁乳汁 乳汁初乳初乳过渡乳过渡乳成熟乳成熟乳 母乳含大量免疫抗体，如母乳含大量免疫抗体，如SIgASIgA,经新生儿摄经新生儿摄入后，在胃肠道内不受胃酸及消化酶的破坏，大入后，在胃肠道内不受胃酸及消化酶的破坏，大部分粘附于胃肠道粘膜
35、，故母乳喂养的新生儿患部分粘附于胃肠道粘膜，故母乳喂养的新生儿患肠道感染者甚少。肠道感染者甚少。多数药物可经母血渗入乳汁重，故产妇于哺多数药物可经母血渗入乳汁重，故产妇于哺乳期用药时，应考虑药物对新生儿有无不良影响乳期用药时，应考虑药物对新生儿有无不良影响初乳产后产后7 7日内分泌的乳汁含：日内分泌的乳汁含：beta胡萝卜素，淡黄色质稠 蛋白质较成熟乳多，尤其是SIgA 脂肪和乳糖较成熟乳少 极易消化 是新生儿早期理想的天然食物是新生儿早期理想的天然食物 过 渡 乳产后产后7 7 1414日分泌的乳汁日分泌的乳汁 蛋白质含量逐渐减少蛋白质含量逐渐减少 脂肪和乳糖含量逐渐增多脂肪和乳糖含量逐渐增
36、多 成 熟 乳产后产后1414日以后分泌的乳汁日以后分泌的乳汁 白色白色 蛋白质蛋白质2 23 3 脂肪脂肪4 4 糖糖8 89 9 无机盐无机盐0.40.40.50.5 维生素维生素产后泌乳的神经体液调节u随着胎盘剥离排出，产妇血中胎盘升乳素、随着胎盘剥离排出，产妇血中胎盘升乳素、E E、P P水平急剧下降水平急剧下降 u产后呈低产后呈低E E、高、高PRLPRL水平，乳汁开始分泌水平，乳汁开始分泌 u垂体垂体PRLPRL是泌乳的基础，但以后乳汁分泌很大程是泌乳的基础，但以后乳汁分泌很大程度依赖哺乳时的度依赖哺乳时的吸吮刺激吸吮刺激。影响乳汁分泌的因素n吸吮喷乳是保持乳腺不断泌乳的关键吸吮喷
37、乳是保持乳腺不断泌乳的关键 n不断排空乳房，也是维持乳汁分泌的一个不断排空乳房，也是维持乳汁分泌的一个重要条件重要条件母婴同室，按需哺乳母婴同室，按需哺乳 n产妇营养、睡眠产妇营养、睡眠保证休息、睡眠、饮保证休息、睡眠、饮食食 n产妇情绪产妇情绪避免精神刺激避免精神刺激 n产妇健康状况产妇健康状况三、血液及循环系统的变化血容量：产后最初血容量：产后最初3 3日增加日增加15%15%25%25%产后产后2 23 3周恢复至未孕状态周恢复至未孕状态 高凝状态：产后早期仍存在，产后高凝状态：产后早期仍存在，产后2 23 3周内周内 降至正常，降至正常，RBCRBC、HGBHGB渐增多渐增多 WBCW
38、BC：产褥早期可高至：产褥早期可高至20G/L20G/L，中性粒增多，中性粒增多，淋巴细胞稍减少淋巴细胞稍减少 PLTPLT：增多：增多四、消化系统的变化 产后产后1 12 2日内：口渴，喜进流食或半流食，日内：口渴，喜进流食或半流食，但食欲不佳，以后逐渐好转但食欲不佳，以后逐渐好转 胃酸分泌胃酸分泌 减少，减少，1 12 2周恢复周恢复 胃肠肌张力及蠕动力胃肠肌张力及蠕动力 减弱，减弱，2 2周恢复，易便秘周恢复，易便秘五、泌尿系统的变化n妊娠期体内潴留的多量水分经肾排出妊娠期体内潴留的多量水分经肾排出 产后最初数日尿量增多产后最初数日尿量增多 n肾盂及输尿管扩张恢复肾盂及输尿管扩张恢复4
39、4周周 n易尿潴留易尿潴留六、内分泌系统的变化分娩后，分娩后，E E、P P、胎盘升乳素骤降、胎盘升乳素骤降 PRLPRL：于产后数日哺乳产妇降至：于产后数日哺乳产妇降至60ug/L60ug/L，不哺乳产妇，不哺乳产妇降至降至20ug/L 20ug/L 月经复潮：不哺乳产妇：月经复潮：不哺乳产妇：6 61010周周 哺乳产妇：推迟或一直不来哺乳产妇：推迟或一直不来 排卵：不哺乳产妇：排卵：不哺乳产妇：1010周周 哺乳产妇：哺乳产妇：4 46 6个月个月 产后较晚恢复月经者，首次月经来潮前多有排卵，产后较晚恢复月经者，首次月经来潮前多有排卵，故哺乳产妇未见月经来潮却有受孕的可能故哺乳产妇未见月
40、经来潮却有受孕的可能七、腹壁的变化色素沉着渐消退色素沉着渐消退 妊娠纹：紫红色妊娠纹：紫红色银白色银白色 子宫增大子宫增大腹壁皮肤部分弹力纤维断裂，腹壁皮肤部分弹力纤维断裂，腹直肌不同程度分离腹直肌不同程度分离产后腹壁松弛产后腹壁松弛产后产后6 68 8周恢复紧张度周恢复紧张度第二节 产褥期临床表现（一）体温、脉搏、呼吸、血压（一）体温、脉搏、呼吸、血压 （二）子宫复旧（二）子宫复旧 （三）产后宫缩痛（三）产后宫缩痛 （四）褥汗（四）褥汗 （五）恶露（五）恶露(LochiaLochia)（一）体温、脉搏、呼吸、血压体温：体温：多数正常多数正常 产程长致过度疲劳产程长致过度疲劳最初最初2424小
41、时内略升小时内略升高，不超过高，不超过3838度。度。不哺乳者，产后不哺乳者，产后3 34 4日因乳房血管、淋巴日因乳房血管、淋巴管极度充盈，可发热，达管极度充盈，可发热，达38.538.5度度 脉搏：脉搏：缓慢，缓慢，60607070次次/分，产后分，产后1 1周恢复周恢复 呼吸：呼吸：深慢，深慢，14141616次次/分分 血压：血压：平稳。妊高征产妇降低明显平稳。妊高征产妇降低明显（二）子宫复旧n胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底脐下胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底脐下1 1指指 n产后产后1 1日，因宫颈外口升至坐骨棘水平，使宫日，因宫颈外口升至坐骨棘水平，使宫底稍上升，平脐以后每日下降底稍上升
42、，平脐以后每日下降1 12cm2cm，产后，产后1010日降入骨盆腔日降入骨盆腔（三）产后宫缩痛（after pains)after pains)产后产后1 12 2日出现，持续日出现，持续2 23 3日自然消失日自然消失 经产妇多见经产妇多见 剖宫产产妇多见剖宫产产妇多见 哺乳时加重哺乳时加重（四）褥汗产褥早期，皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液产褥早期，皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液 夜间睡眠和初醒时明显夜间睡眠和初醒时明显 产后产后1 1周内自行好转周内自行好转 （五）恶露(LochiaLochia)产后随子宫蜕膜（特别是胎盘附着处的蜕膜）的脱落产后随子宫蜕膜（特别是胎盘附着处的蜕膜）的脱落
43、，血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。，血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。正常恶露有血腥味，无臭味，持续正常恶露有血腥味，无臭味，持续4 4至至6 6周总量周总量250250至至500ml500ml，个体差异较大，个体差异较大 分为分为：1 1 血性恶露血性恶露(lochialochia rubrarubra)2 2 浆液恶露浆液恶露(lochialochia serosaserosa)3 3 白色恶露白色恶露(lochialochia alba)alba)n 1 血性恶露(lochia rubra)u 色鲜红，含大量血液量多色鲜红，含大量血液量多 u 有时有小血块有时有小血块 u
44、有少量胎膜及坏死蜕膜组织有少量胎膜及坏死蜕膜组织u 持续持续3-43-4日日 2 2 浆液恶露 (lochialochia serosaserosa)n色淡红，似浆液色淡红，似浆液 n含有少量血液含有少量血液 n有较多的坏死蜕膜组织、宫颈有较多的坏死蜕膜组织、宫颈粘液、阴道排液粘液、阴道排液 n有细菌有细菌n持续持续1010日左右日左右 3 3 白色恶露 (lochialochia alba)alba)粘稠粘稠 色泽较白色泽较白 含大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细含大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌胞及细菌持续持续3 3周净周净 第三节第三节 产褥期处理及保健产褥期处理及保健1.1.产后
45、产后2 2小时处理小时处理 2.2.饮食饮食 3.3.警惕产后尿潴留警惕产后尿潴留 4.4.重视便秘重视便秘 5.5.观察子宫复旧及恶露观察子宫复旧及恶露 6.6.会阴处理会阴处理 7.7.乳房护理乳房护理 产后2 2小时处理n产后产后2 2小时内及易发生严重并发症，应在产室严密观察，小时内及易发生严重并发症，应在产室严密观察，此期处理非常重要此期处理非常重要 n协助产妇首次哺乳协助产妇首次哺乳 n观察阴道出血量：弯盘收集观察阴道出血量：弯盘收集 n注意子宫收缩、宫底高度、膀胱充盈否注意子宫收缩、宫底高度、膀胱充盈否 n测血压、脉搏测血压、脉搏 n发现宫缩乏力发现宫缩乏力按摩、宫缩剂按摩、宫缩
46、剂 n阴道流血不多，宫缩不良，宫底上升阴道流血不多，宫缩不良，宫底上升宫腔积血宫腔积血压压宫底、宫缩剂宫底、宫缩剂 n肛门坠胀感肛门坠胀感阴道后壁血肿阴道后壁血肿肛查、处理肛查、处理 n产后产后2 2小时一切正常小时一切正常送回病室，注意巡视送回病室，注意巡视 饮 食l 产后产后1 1小时：流食或清淡半流食小时：流食或清淡半流食 l 以后进软食以后进软食 l 食物营养丰富，足够热量和水分食物营养丰富，足够热量和水分 l 哺乳者：多进蛋白质和多吃汤汁食物，并适哺乳者：多进蛋白质和多吃汤汁食物，并适当补充维生素和铁剂当补充维生素和铁剂警惕产后尿潴留产后产后4 4小时内应排尿小时内应排尿 排尿困难者
47、：排尿困难者：坐起，温水冲洗，热敷，针灸，新坐起，温水冲洗，热敷，针灸，新斯地明，导尿（斯地明，导尿（Q4Q4放尿，预防感染）放尿，预防感染）重 视 便 秘原因：原因：卧床休息、肠蠕动减弱，食卧床休息、肠蠕动减弱，食 物中物中缺乏纤维素缺乏纤维素 预防：预防：多吃蔬菜，早日下地活动多吃蔬菜，早日下地活动 治疗：治疗：口服缓泻剂（乳果糖）口服缓泻剂（乳果糖）开塞露开塞露 肥皂水灌肠肥皂水灌肠观察子宫复旧及恶露n子宫复旧：子宫复旧：排尿后，按摩子宫使其收缩排尿后，按摩子宫使其收缩 测宫底高度测宫底高度 （每日应在同一时间）（每日应在同一时间）n恶露：恶露：量、颜色、气味量、颜色、气味 量多，色红，
48、持续时间长：量多，色红，持续时间长：子宫复旧不全子宫复旧不全宫缩剂宫缩剂 腐臭味，子宫有压痛：腐臭味，子宫有压痛：合并感染合并感染抗生素抗生素 会 阴 处 理洗必泰擦洗外阴，每日洗必泰擦洗外阴，每日2 23 3次次 保持会阴清洁及干燥保持会阴清洁及干燥 会阴水肿者，会阴水肿者，50%MgSO450%MgSO4湿热敷湿热敷 产后产后3 35 5日拆线，感染者提前拆线引流、扩日拆线，感染者提前拆线引流、扩创，定时换药创，定时换药乳 房 护 理1.1.推荐母乳喂养推荐母乳喂养 2.2.早吸吮：产后半小时内开始哺乳早吸吮：产后半小时内开始哺乳 3.3.推荐按需哺乳推荐按需哺乳 4.4.吸空一侧乳房，再
49、吸另一侧吸空一侧乳房，再吸另一侧 5.5.洗乳头、洗手、体位、含接、拍背洗乳头、洗手、体位、含接、拍背 6.6.哺乳期：哺乳期：1010个月个月1 1年年 7.7.异常情况异常情况 异 常 情 况 乳胀：乳胀：湿热敷、揉乳房、频繁哺乳、排空乳房；湿热敷、揉乳房、频繁哺乳、排空乳房；乳汁不足：乳汁不足：树立信心、指导哺乳方法、按需哺乳、夜树立信心、指导哺乳方法、按需哺乳、夜间哺乳、调节饮食；间哺乳、调节饮食；退奶：退奶：停止哺乳、不排空乳房。维生素停止哺乳、不排空乳房。维生素B6B6，生麦芽，生麦芽，芒硝芒硝 溴隐停、雌激素溴隐停、雌激素已不推荐作为退奶药已不推荐作为退奶药乳头皲裂：乳头皲裂：重
50、者停止哺乳，轻者可继续哺乳重者停止哺乳，轻者可继续哺乳 产褥期保健 l饮食起居饮食起居l适当活动及做产后健身操适当活动及做产后健身操l计划生育指导计划生育指导l产后检查产后检查 适当活动，产后健身操有助于体力恢复、排尿及排便有助于体力恢复、排尿及排便 避免或减少静脉栓塞的发生率避免或减少静脉栓塞的发生率能使骨盆底及腹肌张力恢复，避免腹壁皮肤能使骨盆底及腹肌张力恢复，避免腹壁皮肤过度松弛过度松弛 计划生育指导产褥期禁性交产褥期禁性交 产后产后4242日采取避孕措施：日采取避孕措施：哺乳者工具避孕；哺乳者工具避孕；不哺乳者可药物避孕不哺乳者可药物避孕 产 后 检 查n产后访视时间：产后访视时间：出
