1、OPI医学院医学院 赵伟英赵伟英-急危重症护理学急危重症护理学危重症患者监测危重症患者监测危重症患者监测危重症患者监测Objectives掌握各类压力监测的临床意义；动静脉置管护理掌握各类压力监测的临床意义；动静脉置管护理制定并实施合理的监测、护理方案。制定并实施合理的监测、护理方案。知识知识培养高度的责任心及良好的监护意识；培养高度的责任心及良好的监护意识；结合案例结合案例知识知识能力能力掌握血流动力学临床观察的内容。掌握血流动力学临床观察的内容。contents 患者的诊断患者的诊断 性别、年龄，重要化验报告性别、年龄，重要化验报告入室前入室前评估评估 生命体征是否稳定生命体征是否稳定入室
2、前入室前评估评估 入监护室的入监护室的主要原因主要原因 一般状况的评估一般状况的评估 清醒？设备？药物？化验？清醒？设备？药物？化验？C-circulation 脉搏？心电监护？血压？意识？脉搏？心电监护？血压？意识？complaint 致命症状？伴随症状？致命症状？伴随症状？入室入室评估评估B-breathing 呼吸音？人机配合呼吸音？人机配合?氧饱和度？氧饱和度？入室入室评估评估A-airway 通畅？人工气道固定？通畅？人工气道固定？D-drugs 已给的？已给的？现用的？现用的？diagnostic tests 已做的？已做的？处理否？处理否？E-equipment 导管？导管？仪器
3、？仪器？head-to-toe approach 结合患者，突出专科化和个体性结合患者，突出专科化和个体性全身全身评估评估 常规监测常规监测全身全身评估评估 systems approach 持续持续评估评估持续持续评估评估OPI-重症监护重症监护 血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测案例案例:患者患者,男性，男性，3939岁。因岁。因利器致胸腹部外伤利器致胸腹部外伤,面色面色苍白苍白,呼吸浅弱呼吸浅弱,HR 40,HR 40次次/分，分，Bp60/40mmHgBp60/40mmHg，腹，腹部伤口敷料渗血，既往部伤口敷料渗血，既往体健。体健。动脉血压动脉血压中心静脉压中心静
4、脉压血流动力学监测血流动力学监测 意识、心率意识、心率/心律、尿量、末梢循环心律、尿量、末梢循环 目的、功能、监护导联、监护要点目的、功能、监护导联、监护要点 方法、临床意义、护理要点方法、临床意义、护理要点 适应症、监测、临床意义、导管护理适应症、监测、临床意义、导管护理 适应证、监测、临床意义、并发症适应证、监测、临床意义、并发症 PiCCO；IABP临床观察心电监护动脉血压CVPSwan-Ganz 其 他一、临床观察一、临床观察一、临床观察一、临床观察 意识、表情意识、表情脉搏、心率、心律、心音脉搏、心率、心律、心音动脉血压动脉血压尿尿 量量毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间1颜面、口唇和
5、肢端色泽、温度颜面、口唇和肢端色泽、温度65423CO=SVHRHR160次次/分分 HR 50次次/分分心心 率率 heart rate,HR正常值：正常值：60100次次/分分临床意义：心输出量临床意义：心输出量 休克指数休克指数 心肌耗氧量心肌耗氧量休克指数休克指数=HR/SBP 0.5：正常：正常 1：失血量：失血量20-30%1：失血量：失血量30-50%Rpp=SBP HR 12000：正常：正常 12000：耗氧量增加：耗氧量增加二、二、心电监护心电监护 目的：目的：发现和识别心律失常；发现和识别心律失常；及时发现心肌损害；及时发现心肌损害；监测药物、电解质的影响；监测药物、电解
6、质的影响；观察起搏器的功能。观察起搏器的功能。心电监护仪类型：心电监护仪类型：1.心电监护系统：心电监护系统：由中央监测仪和由中央监测仪和46台床边监测仪组成台床边监测仪组成2.动态心电图监测仪：动态心电图监测仪：Holter心电图监测仪心电图监测仪3.遥控心电图监测仪遥控心电图监测仪 综合综合导联导联 综合综合导联导联 综合综合导联导联心电导联连接及其选择心电导联连接及其选择 电极片位置：电极片位置：左臂电极：左锁骨中点下缘（左上肢连接躯干部位）左臂电极：左锁骨中点下缘（左上肢连接躯干部位）右臂电极：右锁骨中点下缘（右上肢连接躯干部位）右臂电极：右锁骨中点下缘（右上肢连接躯干部位）左腿电极：
7、左锁骨中线第左腿电极：左锁骨中线第6、7肋间或左髋部肋间或左髋部 参照电极：右锁骨中线第参照电极：右锁骨中线第6、7肋间或右髋部肋间或右髋部 胸部电极：胸骨右缘第胸部电极：胸骨右缘第4肋间肋间5导心电监护连接线导心电监护连接线可监测：肢体导联（可监测：肢体导联（、avR、avL、avF、），胸导联、），胸导联 1.交流电干扰交流电干扰 2.肌电干扰肌电干扰 3.线路连接不良线路连接不良 4.电极放置位置不当电极放置位置不当心电监测伪差的因素心电监测伪差的因素监护要点：监护要点：1.放置电极前注意清洁皮肤；放置电极前注意清洁皮肤；2.避开电除颤或心电图导联的位置；避开电除颤或心电图导联的位置；3
8、.导联（导联（P波明显）；波明显）；QRS波群振幅能触发心率计数；波群振幅能触发心率计数；4.避免各种干扰所致的伪差避免各种干扰所致的伪差；5.48h左右更换电极片，防干扰及皮肤刺激；左右更换电极片，防干扰及皮肤刺激；6.ST段异常、心脏器质性病变时需做段异常、心脏器质性病变时需做12导联心电图。导联心电图。三、动脉血压三、动脉血压(arterial blood pressure，ABP)1.收缩压收缩压(systolic blood pressure，SBP)与各脏器的临界关闭压有关与各脏器的临界关闭压有关2.舒张压舒张压(diatolic blood pressure，DBP)与冠状动脉灌
9、注压与冠状动脉灌注压(CPP)有关有关 3.平均动脉压平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)与心排血量和体循环阻力有关与心排血量和体循环阻力有关 MAP=DBP+1/3脉压脉压 正常值：正常值：60100mmHg肾脏肾脏70 mmHg血压与组织灌注？血压与组织灌注？测量方法测量方法 1.无创血压监测法无创血压监测法 肱动脉肱动脉 自动化无创测压法（自动化无创测压法（NIBP）优点：无创、简便、适应证广、定时测压、相关性好优点：无创、简便、适应证广、定时测压、相关性好 缺点：间断测压、影响因素多、上臂神经缺血麻木缺点：间断测压、影响因素多、上臂神经缺血麻木 2.动脉穿
10、刺插管直接测压法动脉穿刺插管直接测压法 优点：反映每一心动周期的血压、估计左心功能优点：反映每一心动周期的血压、估计左心功能 缺点：穿刺相关并发症缺点：穿刺相关并发症适应证？适应证？2.动脉穿刺插管直接测压法动脉穿刺插管直接测压法 （1）置管部位置管部位 桡动脉桡动脉 首选首选 足背动脉足背动脉 股动脉股动脉、肱动脉肱动脉 桡动脉桡动脉监护仪监护仪压力压力换能器换能器三三通通糖尿病患者？糖尿病患者？（2）Allen试验：试验：评估桡动脉堵塞后尺动脉侧支循环情况评估桡动脉堵塞后尺动脉侧支循环情况 57秒秒 尺动脉血供情况良好尺动脉血供情况良好 715秒秒 尺动脉血供情况较差尺动脉血供情况较差 1
11、5秒秒 不宜选桡动脉作为穿刺插管动脉不宜选桡动脉作为穿刺插管动脉 可以可以 观察观察禁忌禁忌动脉波形动脉波形临床意义临床意义 1.正常动脉压力波形正常动脉压力波形 2.一般认为，直接测压通常一般认为，直接测压通常较间接测压高较间接测压高520mmHg；足背动脉的收足背动脉的收缩压较桡动脉高约缩压较桡动脉高约10mmHg，舒张压低，舒张压低10mmHg。3.常见影响直接测压的因素包括：常见影响直接测压的因素包括：监测仪零点的偏移监测仪零点的偏移 管道内有气泡、血细胞凝集块、机械性阻塞；管道内有气泡、血细胞凝集块、机械性阻塞；连接部分脱开连接部分脱开 （多是由于压力监测系统发生故障或操作欠妥引起）
12、（多是由于压力监测系统发生故障或操作欠妥引起）心脏收缩变异（心脏收缩变异（SPV）：在使用机械通气治疗时可以预测血容量的不：在使用机械通气治疗时可以预测血容量的不足。测量在通气周期中，最高和最低收缩压差。麻醉情况下足。测量在通气周期中，最高和最低收缩压差。麻醉情况下8-10mmHg；低血容量性休克，可达到低血容量性休克，可达到20mmHg。4.异常动脉压波形异常动脉压波形u矮小、低平波形矮小、低平波形u高大、跳跃波形高大、跳跃波形u双重搏动波形双重搏动波形u交替变化波形交替变化波形u二联波形、不规则波形二联波形、不规则波形监护要点监护要点 1.部位部位 2.穿刺点护理：穿刺点护理：无菌、敷料更
13、换、固定、观察无菌、敷料更换、固定、观察 3.导管护理：导管护理：密闭，通畅，肝素盐水持续冲洗或密闭，通畅，肝素盐水持续冲洗或 4-8h/次，冲洗时次，冲洗时先回抽，回血不良不可用力推注，应换管。置管时间先回抽，回血不良不可用力推注，应换管。置管时间3天。天。4.换能器调零：换能器调零：置于心脏同一水平，每置于心脏同一水平，每8h调零（将换能器置第调零（将换能器置第4肋肋间腋中线水平，关闭病人端，另一端与大气相通）。间腋中线水平，关闭病人端，另一端与大气相通）。5.观察肢体远端的血供情况：观察肢体远端的血供情况：皮肤色泽、感觉、肢体活动。皮肤色泽、感觉、肢体活动。6.并发症：感染，栓塞，局部出
14、血、血肿。并发症：感染，栓塞，局部出血、血肿。课后思考题：1简述简述Allen试验的目的和意义。试验的目的和意义。2.哪些因素可影响有创压力测压值的准确性？哪些因素可影响有创压力测压值的准确性？如何进行观察处理？如何进行观察处理？四、四、中心静脉压中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指胸腔内上、下腔静脉的压力。是指胸腔内上、下腔静脉的压力。由右心室充盈压、静脉内壁压力（静由右心室充盈压、静脉内壁压力（静脉内血容量）、作用于静脉外壁的压脉内血容量）、作用于静脉外壁的压力、静脉毛细血管压组成。力、静脉毛细血管压组成。512cmH2O（0.491.18kPa）512
15、0颈内、锁骨颈内、锁骨下静脉下静脉 1.各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和胸各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和胸 部大而复杂的手术。部大而复杂的手术。2.各种类型的休克。各种类型的休克。3.脱水、失血和血容量不足。脱水、失血和血容量不足。4.右心功能不全。右心功能不全。5.大量静脉输血、输液。大量静脉输血、输液。适应证适应证 临床意义临床意义1.正常值：正常值：512cmH2O（0.491.18kPa）反映右心室前负荷和血容量反映右心室前负荷和血容量 1520cmH2O：右心功能不良：右心功能不良2.影响因素影响因素 病理性因素：房颤、支气管痉挛、张力性气胸、缩窄性心包炎；病理性因素：房颤、支
16、气管痉挛、张力性气胸、缩窄性心包炎；低血容量、脱水。低血容量、脱水。神经体液因素神经体液因素 药物（血管活性药物）药物（血管活性药物）麻醉插管和机械通气、麻醉插管和机械通气、PEEP；体位体位 患者急诊手术后，入患者急诊手术后，入ICU治疗，测治疗，测CVP 5 cmH2O，ABP 96/60mmHg，给予，给予补液，补液，4h后测后测CVP 5 cmH2O，ABP 88/54mmHg。CVP与与BP的关系的临床意义的关系的临床意义中心静脉压中心静脉压血压血压临床意义临床意义CVP CVP BP BP 有效血容量不足有效血容量不足CVP CVP BPBP 血容量相对较多、心功能不全血容量相对较
17、多、心功能不全CVPCVP BPBP正常正常血容量轻度不足血容量轻度不足CVPCVP正常正常BP BP 血管收缩，循环阻力增加血管收缩，循环阻力增加CVPCVP进行性进行性 BPBP进行性进行性严重心功能不全，或心包填塞严重心功能不全，或心包填塞护理要点护理要点（中心静脉导管）（中心静脉导管）1.准确测量，紧密连接，确保测压管路内无空气、无凝血准确测量，紧密连接，确保测压管路内无空气、无凝血块等，管道无扭曲；块等，管道无扭曲；2.定时调零，换能器置于腋中线第四肋间隙；体位改变、定时调零，换能器置于腋中线第四肋间隙；体位改变、波形异常随时调零；波形异常随时调零；3.穿刺点护理（无菌、敷料更换、固
18、定、长度、观察）；穿刺点护理（无菌、敷料更换、固定、长度、观察）；4.导管及输液管护理：冲洗导管及输液管护理：冲洗，输液完后肝素正压封管，输液完后肝素正压封管；5.并发症的防治：感染；出血及血肿；血栓形成；空气栓并发症的防治：感染；出血及血肿；血栓形成；空气栓塞；血胸、气胸；神经和淋巴管损伤。塞；血胸、气胸；神经和淋巴管损伤。5.并发症防治并发症防治 感染：无菌操作；穿刺点护理；肝素冲洗；感染：无菌操作；穿刺点护理；肝素冲洗；出血及血肿：熟悉解剖掌握穿刺要点；误入动脉局部压迫；出血及血肿：熟悉解剖掌握穿刺要点；误入动脉局部压迫；血栓形成：肝素冲洗血栓形成：肝素冲洗 空气栓塞：连接紧密，避免管道
19、脱开空气栓塞：连接紧密，避免管道脱开 血、气胸，神经和淋巴管损伤：熟悉解剖，认真操作。血、气胸，神经和淋巴管损伤：熟悉解剖，认真操作。四、四、漂浮导管漂浮导管（Swan-Ganz导管）导管）S_G-19气囊连接口气囊连接口CVPCVP近端近端热敏电阻热敏电阻气囊气囊远端远端PAPCVP热敏电阻连接口热敏电阻连接口近端连接口近端连接口远端连接口远端连接口气囊气囊横断面观横断面观正常的置入压力及波形置管路径：置管路径：经右颈内或锁骨下静脉路径经右颈内或锁骨下静脉路径 充气：充气：1.21.5ml左心房同一水平左心房同一水平PA第一分支第一分支PARARVLVPVLA支气管支气管肺泡肺泡肺毛细血管楔
20、压肺毛细血管楔压（PCWP）左心室舒张末期压左心室舒张末期压（LVEDP）Swan-Ganz导管导管1.急性呼吸窘迫综合症并发左心衰，各类大手急性呼吸窘迫综合症并发左心衰，各类大手术的高危病人。术的高危病人。2.低血容量性休克。低血容量性休克。3.循环功能不稳定病人。循环功能不稳定病人。4.区分心源性肺水肿。区分心源性肺水肿。适应证适应证临床意义临床意义1右心房压（右心房压（RAP）正常平均压：正常平均压：16mmHg RAP低于正常：血容量不足低于正常：血容量不足2右室压（右室压（RVP）收缩压：收缩压：1528mmHg 舒张压：舒张压：06mmHg 舒张末压：舒张末压：26 mmHg3肺动
21、脉压（肺动脉压（PAP）收缩压：收缩压：1528mmHg 舒张末压：舒张末压：514mmHg 平均压：平均压：1020mmHg4肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP)正常值：平均压正常值：平均压 812mmHg 5mmHg 体循环血量不足体循环血量不足 18mmHg 肺淤血肺淤血 30mmHg 肺水肿肺水肿 （1）估价左右心室功能：反映左心室前负荷和右心室后负荷。估价左右心室功能：反映左心室前负荷和右心室后负荷。PCWP 平均肺静脉压平均肺静脉压 左房平均压左房平均压 左室舒张末压左室舒张末压 （无肺与二尖瓣病变时）（无肺与二尖瓣病变时）（2）指导治疗）指导治疗 扩容补液；强心药物；血管活
22、性药物扩容补液；强心药物；血管活性药物（3）选择最佳选择最佳PEEP（4）通过压力波形分析，可帮助确实漂浮导管位置通过压力波形分析，可帮助确实漂浮导管位置5心排血量（心排血量（CO）在近端孔注入在近端孔注入(15152525或或0 055)的的5%5%GSGS或或0.9%0.9%NSNS10ml10ml，速度速度2ml/s s，一般连续测，一般连续测3 3次，次，取其平均测定值。取其平均测定值。正常值：正常值：4.04.08.0L/min8.0L/min热敏电阻热敏电阻近端开口近端开口心排血量测量装置心排血量测量装置护理要点护理要点监测注意事项：监测注意事项：（1）导管顶端应位于左心房同一水平
23、的肺动脉第一节分支。）导管顶端应位于左心房同一水平的肺动脉第一节分支。（2）漂浮导管前端最佳嵌入部位在肺动脉较大分支。充气时漂浮导管前端最佳嵌入部位在肺动脉较大分支。充气时显示显示PAWP波形和压力值，放气时则是波形和压力值，放气时则是PA波形。波形。（3）在呼气终末测）在呼气终末测PAWP。（4）做温度稀释法测）做温度稀释法测CO时，注射液的温度与受试者体温的差时，注射液的温度与受试者体温的差别别10，通常采用，通常采用04冰盐水，速度冰盐水，速度2ml/s，连续，连续3次，取次，取平均值。平均值。并发症防治并发症防治（1）心律失常）心律失常（2）气囊破裂）气囊破裂（3）血栓形成和栓塞）血栓
24、形成和栓塞（4）肺栓塞）肺栓塞（5）导管扭曲、打结、折断）导管扭曲、打结、折断（6）肺出血和肺动脉破裂）肺出血和肺动脉破裂（7）感染）感染五、主动脉内球囊返搏五、主动脉内球囊返搏 是一种以辅助是一种以辅助左心室功能为主的左心室功能为主的机械性循环装置。机械性循环装置。主要用于重症心脏主要用于重症心脏病患者的救治，心病患者的救治，心脏手术前预防性应脏手术前预防性应用。用。n经股动脉或升主动脉将球囊导管插入降主动脉，球囊经股动脉或升主动脉将球囊导管插入降主动脉，球囊内充以二氧化碳或氦气，并与体外的气源及反搏控制内充以二氧化碳或氦气，并与体外的气源及反搏控制装置相连。装置相连。n将患者的心电或血压信
25、号馈入反搏控制装置，使球囊将患者的心电或血压信号馈入反搏控制装置，使球囊泵与患者的心脏搏动同步反向动作。泵与患者的心脏搏动同步反向动作。n患者心脏收缩时，反搏泵迅速将球囊排空；患者心脏患者心脏收缩时，反搏泵迅速将球囊排空；患者心脏舒张时，反搏泵球囊迅速充盈。舒张时，反搏泵球囊迅速充盈。心电图触发心电图触发压力触发压力触发内脏触发内脏触发 有效指标：有效指标：升压药减量；升压药减量；CO增加；血压回升；心率和增加；血压回升；心率和心律回复正常；尿量增加；末梢循环好转。心律回复正常；尿量增加；末梢循环好转。并发症：并发症：下肢动脉栓塞；感染；出血；球囊破裂下肢动脉栓塞；感染；出血；球囊破裂六、脉搏
26、指示连续心排血量六、脉搏指示连续心排血量（pulse indicator continous cardiac output,PiCCO）脉搏轮廓分析技术脉搏轮廓分析技术中心中心静脉静脉注射注射校正校正 经肺热稀释技术经肺热稀释技术注射注射tTPt 是经肺温度稀释心排量与脉搏是经肺温度稀释心排量与脉搏波型轮廓分析波型轮廓分析连续心排连续心排量技术的综合，量技术的综合，测量血液动力监测和容量管理。测量血液动力监测和容量管理。可计算胸可计算胸内血容量和血管外肺水。内血容量和血管外肺水。适应症适应症休克休克ARDSARDS 急性心功能不全急性心功能不全肺动脉高压肺动脉高压心脏及腹部大手术心脏及腹部大手
27、术严重创伤严重创伤脏器移植手术脏器移植手术禁忌症？禁忌症？PiCCO的导管连接的导管连接 中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管注射液温度探头容纳管（T型管）型管）动脉热稀释导管动脉热稀释导管 注射液温度电缆注射液温度电缆 一次性压力传感器一次性压力传感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 温度测量电缆温度测量电缆 压力电缆压力电缆原理原理 置入置入1根中心静脉导管和根中心静脉导管和1根股动脉导管，测量从中心根股动脉导管，测量从中心
28、静脉注入一定量冰盐水，容积和温度很快弥散至胸腔内各静脉注入一定量冰盐水，容积和温度很快弥散至胸腔内各个腔室，当动脉热敏探头探测到热量信号时，即可识别温个腔室，当动脉热敏探头探测到热量信号时，即可识别温度差并汇成曲线，根据温度衰减曲线，计算机自行对该曲度差并汇成曲线，根据温度衰减曲线，计算机自行对该曲线进行分析得出基本参数，并结合线进行分析得出基本参数，并结合PiCCO 导管测得的股导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数。动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数。3次热稀释校准热稀释校准经肺热稀释经肺热稀释曲线曲线injectiontT动脉脉搏轮廓分析动脉脉搏轮
29、廓分析Pt经热稀释法得到的非连续性参数经热稀释法得到的非连续性参数 心输出量心输出量CO 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW*肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI*心功能指数心功能指数 CFI 全心射血分数全心射血分数 GEF动脉轮廓分析法得到的连续性参数动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量连续心输出量 PCCO 动脉压动脉压 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量变异每搏量变异 SVV 脉压变异脉压变异 PPV 系统血管阻力系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmx*PiC
30、CO技术监测主要参数技术监测主要参数PiCCO导管的护理导管的护理1.1.保证监测的准确性保证监测的准确性，每每8h8h定标定标1 1次次,一般用冰盐水（要求与血液温度一般用冰盐水（要求与血液温度相差相差12 12）101015ml,4s15ml,4s内匀速注入，至少内匀速注入，至少3 3次以上。定标首次测量次以上。定标首次测量前需暂停中心静脉输液前需暂停中心静脉输液30s30s以上。以上。2.2.保持导管通畅，避免打折、扭曲，并予妥善固定，导管内无血液反流，保持导管通畅，避免打折、扭曲，并予妥善固定，导管内无血液反流，保证持续压力套装的压力维持在保证持续压力套装的压力维持在300mmHg30
31、0mmHg以上。以上。3.3.防止感染，观察穿刺处有无红肿、渗血；一般置管可达防止感染，观察穿刺处有无红肿、渗血；一般置管可达10 d10 d，若病人，若病人出现高热、寒战，应立即拔除导管，并留取导管尖端做细菌培养。出现高热、寒战，应立即拔除导管，并留取导管尖端做细菌培养。4.4.并发症观察和护理，观察病人术肢足背动脉搏动、皮肤温度及血液供并发症观察和护理，观察病人术肢足背动脉搏动、皮肤温度及血液供应情况，有无缺血情况；测量腿围，观察有无肢体肿胀和静脉回流应情况，有无缺血情况；测量腿围，观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻。一旦发现异常可采用保温、被动活动肢体等措施。受阻。一旦发现异常可采用保温、被
32、动活动肢体等措施。5.5.拔管护理，动脉导管拔除后按压拔管护理，动脉导管拔除后按压151530min30min加压包扎，予加压包扎，予1 11.5 kg1.5 kg砂砂袋压迫袋压迫6 68h8h，观察肢体温度、颜色及足背动脉搏动情况。，观察肢体温度、颜色及足背动脉搏动情况。课后练习题：课后练习题：患者，男，患者，男，6969岁，因车祸致胸腹部外伤，诊断为肝脾岁，因车祸致胸腹部外伤，诊断为肝脾 破裂、多发性肋骨骨折、肾挫伤。既往有冠心病史破裂、多发性肋骨骨折、肾挫伤。既往有冠心病史2020余年，余年，急诊行肝脾破裂修补术，术后入急诊行肝脾破裂修补术，术后入ICUICU监测治疗。监测治疗。1.1.
33、该病人需行该病人需行CVPCVP监测，选择左锁骨下静脉置管是否合适？监测，选择左锁骨下静脉置管是否合适？理由是？理由是？2.2.此病人心电监护示波异常，诊断为心房颤动，主要诊断此病人心电监护示波异常，诊断为心房颤动，主要诊断依据是什么？依据是什么？3.3.此病人伴有右上肢骨折，左桡动脉置管测压后观察血压此病人伴有右上肢骨折，左桡动脉置管测压后观察血压波形低平、矮小，需考虑哪些因素？护理要点有哪些？波形低平、矮小，需考虑哪些因素？护理要点有哪些？OPI-重症监护重症监护 呼吸系统监测呼吸系统监测呼吸系统监测呼吸系统监测呼吸功能的监测呼吸功能的监测 n一般观察一般观察n意识意识 兴奋兴奋?嗜睡嗜睡
34、?昏迷昏迷?n皮肤粘膜和甲床皮肤粘膜和甲床 苍白苍白?发绀发绀?多汗多汗?n呼吸运动呼吸运动 频率频率、节律，呼吸困难、节律，呼吸困难(呼气呼气/吸气性吸气性)？n呼吸音呼吸音n胸部胸部X线线呼吸运动的观察呼吸运动的观察n呼吸频率呼吸频率(RR)n正常成人正常成人 10-18次次/分分n每分钟肺泡通气量每分钟肺泡通气量=（潮气量（潮气量死腔量死腔量）呼吸呼吸频率频率 MV=（VT VD）RRn异常呼吸类型异常呼吸类型n哮喘性呼吸、紧促式呼吸哮喘性呼吸、紧促式呼吸n深浅不规则呼吸、叹息式呼吸深浅不规则呼吸、叹息式呼吸n蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸n点头式呼吸、潮式呼吸点头式呼吸、潮式
35、呼吸呼吸功能测定呼吸功能测定n肺容量测定肺容量测定n潮气量（潮气量（tidal volume,VT）n补吸气量（补吸气量（inspiratory reserve volume,IRV）n深吸气量（深吸气量（inspiratory capacity,IC）n补呼气量（补呼气量（expiratory reserve volume,ERV）n残气量（残气量（residual volume,RV）n功能残气量（功能残气量（functional residual capacity,FRC）n肺活量（肺活量（vital capacity,VC）n肺总量（肺总量（total lung capacity,TL
36、C）n潮气量指平静呼或吸的气体量，成人潮气量指平静呼或吸的气体量，成人约约400500ml(57ml/kg)。nVC指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量。指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量。n正常值正常值3070ml/kg；15ml/kg 为气管插管或上呼吸机指征；为气管插管或上呼吸机指征；15ml/kg为撤为撤机指标。机指标。n功能残气量是平静呼气后肺内所残留的功能残气量是平静呼气后肺内所残留的气量。气量。FRC减补呼气量即为残气量，可减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否过度通气。衡量肺泡是否过度通气。通气功能测定通气功能测定n每分通气量
37、（每分通气量（minute ventilation,MV）n正常值正常值:男男6.6L/min，女女4.2L/minn每分钟肺泡通气量（每分钟肺泡通气量（alveolar ventilation,VA）nVA=(VTVD)RR，正常值正常值70ml/sn最大通气量（最大通气量（maximal ventilation volume,MVV）n单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。n正常成年男性正常成年男性104L，女性女性82.5L。n时间肺活量（时间肺活量（TVC）n也称用力呼气量也称用力呼气量(FEV)或用力肺活量或用力肺活量(FVC)n死腔通气
38、量（死腔通气量（volmne of dead space,VD）nVD/VT正常值正常值0.20.35。VD/VT 增加，肺泡通气增加，肺泡通气/血流血流比率失调，无效通气量增加。比率失调，无效通气量增加。脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度（SpO2)）第第5生命体征生命体征n是通过脉搏血氧监测仪是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。n正常值正常值 96100%n临床意义临床意义n通过通过SpO2监测，间接了解病人监测，间接了解病人PaO2高低，以便高低，以便了解组织的氧供情况。它是通过已知氧饱和度
39、了解组织的氧供情况。它是通过已知氧饱和度与氧离曲线对应关系，求算出的患者的氧分压。与氧离曲线对应关系，求算出的患者的氧分压。影响影响S曲线因素：曲线因素：温度温度、血液、血液PH及及PaCO2：S曲线右移。曲线右移。RBC内内2，3-DPG ：使：使S曲线右移。曲线右移。nSpO2监测的影响因素监测的影响因素n正铁血红蛋白与碳氧血红蛋白增高，影响正铁血红蛋白与碳氧血红蛋白增高，影响SpO2值值n体温因素体温因素 低体温致低体温致SpO2降低降低 n低血压肢端末梢循环不良低血压肢端末梢循环不良 当当50mmHg时时SpO2下降下降 n测定部位测定部位 测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低测定部位其
40、皮肤组织愈厚，精确度愈低 n皮肤色素皮肤色素 色素沉着、指甲染料色素沉着、指甲染料SpO2偏低偏低 n血管收缩剂血管收缩剂 使使SpO2值下降。值下降。n其它因素：病人躁动、传感器松动、手术中电灼等。其它因素：病人躁动、传感器松动、手术中电灼等。呼气末呼气末CO2监测监测 （expiratory CO2monitoring，PETCO2）n呼气末二氧化碳浓度（呼气末二氧化碳浓度（EtCO2）n呼出气二氧化碳浓度在呼气末最高，接近肺泡气水平（约呼出气二氧化碳浓度在呼气末最高，接近肺泡气水平（约3.55），其与），其与PaCO2的相关性良好，可间接估计的相关性良好，可间接估计PaCO2。n影响影响
41、PETCO2因素因素n当当VD/VT比值增大，呼吸频率增快的因素均可使比值增大，呼吸频率增快的因素均可使PETCO2低于低于PaCO2。n异常升高的原因：异常升高的原因：CO2产生量增加，如发热、甲亢危象、儿茶产生量增加，如发热、甲亢危象、儿茶酚胺释放增加等；酚胺释放增加等；CO2排出障碍或再吸收增加，如呼吸机活瓣排出障碍或再吸收增加，如呼吸机活瓣失灵，钠石灰失效等。失灵，钠石灰失效等。n异常降低的原因：低温、肺血流灌注显著减少使异常降低的原因：低温、肺血流灌注显著减少使CO2产生降低；产生降低；麻醉机或呼吸机接管脱落，气管插管误入食管内时可无麻醉机或呼吸机接管脱落，气管插管误入食管内时可无CO2。n 当当PETCO2异常升高或降低时，应立即做血气分析。异常升高或降低时，应立即做血气分析。动脉血气分析动脉血气分析 What Is An ABG?pH 7.357.45PCO2 3545mmHgPO2 80100 mmHgHCO-3 2228 mmol/LBE -33SaO2 95%Practice ABGs1.pH 7.29 PaCO2 60.3 PaO2 63.8 HCO-3 28.2 BE -0.5 SaO2 86.5 2.pH 7.317 PaCO2 80.7 PaO2 44.3 HCO-3 43.5 BE 10.5 SaO2 75.5
