1、压疮的评估和护理压疮的评估和护理 朱红筠朱红筠十四病区十四病区 2013.7.26主要内容主要内容压疮概述压疮概述压疮分期和评估压疮分期和评估压疮护理压疮护理概述概述n有文献报道，一般医院压疮的发生2.5%8.8%，高达11.6%，脊髓损伤患者的发生率在25%85%，且8%与死亡有关。n老年住院患者，发生率为10%25%。概述概述国内对压疮护理的认识国内对压疮护理的认识“认为压疮完全可以预防”，这种观点在我国占统治地位。林菊英在医院护理管理学中提出发生压疮的标准为0%时，尚有附加说明：除特殊病人不许翻身外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。概述概述由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组
2、织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。定义：定义：2007NPUAP压疮的新定义：压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。压疮发生的原因压疮发生的原因 石膏、绷带、石膏、绷带、夹板等使用夹板等使用不当不当全身营养障碍全身营养障碍力学因素力学因素理化因素理化因素力学因素力学因素理化因素理化因素力学因素力学因素全身营养障碍全身营养障碍理化因素理化因素力学因素力学因素 石膏、绷带、石膏、绷带、夹板等使用夹板等使用不当不当全身营养障碍全身营养障碍理化因素理化因素力学因素力学因素皮肤护理是病人基础护理皮肤护理是病人基础护理中一个
3、基本组成部分，压中一个基本组成部分，压疮一直是临床护理工作中疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题。较为棘手的问题。NPUAP2007压疮分期压疮分期可疑的深部组织损伤期期期期不明确分期可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤u皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整,但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血性水疱.u与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬结，有粘糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷.u在骨骨突出处的皮肤完整伴有压之不退色的局部性红斑.u深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同.u受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬结，表面变软，发热或者冰冷.u可表明“
4、处于危险状态”期期u真皮部分缺失,表现为一个浅的开放性溃疡.u伴有粉红色的伤口床（创面）,无腐肉.u也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱.期期u全层皮肤组织缺失,可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露.u有腐肉存在,但组织缺失的深度不明确.u可能包含有潜行和窦道.期期u全层组织缺失,伴有骨、肌腱或肌肉外露,伤口床的某些部位有腐肉或黑痂.u常常有潜行或窦道.不明确分期不明确分期u全层组织缺失u可以底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有黑痂附着（碳色、褐色或黑色).u只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度，明确分期.根据伤口的颜色分
5、类根据伤口的颜色分类B（Black）黑色伤口黑色伤口压疮的评估压疮的评估压疮的局部情况压疮的局部情况压疮的影响因素压疮的影响因素压疮危险因素评估量表压疮危险因素评估量表压疮的影响因素压疮的影响因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、水肿等.压力、剪切力和摩擦力、潮湿等.诱发因素诱发因素坐、卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁等。压疮的局部情况压疮的局部情况n压疮的大小、潜行n分期n形状n部位n渗出液的量n感染？n疼痛？压疮的危险因素评估压疮的危险因素评估如果事先做一个压疮发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生压疮，采取措施的只有38.2%会
6、发生压疮.Hibbs：已发生的压疮中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的.研究表明：应用压疮危险因素评估量表是简便的最具预测能力的方法.压疮危险因素评估量表的应用压疮危险因素评估量表的应用Braden Scale 评分表-常用压疮危险因素评估量表的应用压疮危险因素评估量表的应用Braden Scale 评分表-常用Braden Scale评分法评分法u美国临床研究显示，使用此表对高危病人采取措施后，压疮的发生率下降了50%-60%.u国内在内、外科、老人院、ICU中对Braden Scale进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度较好的压疮评估量表.u将护理工作重点从事后处理转移到
7、事前预防，提高了预防压疮的有效性.压疮护理压疮护理 美国皮肤护理规程美国皮肤护理规程l评估压疮危险因素。l评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化。l每2h翻身一次。l保持床头低于30度角。l降低身体与床和椅之间接触表面的压力。l将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动l保持皮肤清洁、光滑、干爽。l避免骨突出处受压预防压疮的误区预防压疮的误区 气垫圈气垫圈 按摩按摩 酒精擦拭皮肤酒精擦拭皮肤预防压疮的误区预防压疮的误区 搬运方法搬运方法 频繁擦洗频繁擦洗 烤灯烤灯预防压疮的误区预防压疮的误区 局部使用油性纱布、软膏局部使用油性纱布、软膏可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤谨慎处理！l不能被表象所迷惑
8、。l取得患者及家属的同意。l明确可能存在的深部损害。l严禁强烈和快速的清创。l早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。l密切观察伤口变化。l改善局部供血供氧l减少摩擦，减轻局部压力l吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值l维持适宜温度l期压疮的敷料选择透明贴溃疡贴渗液吸收贴膜l未破的小水疱（直径小于5mml大小疱（直径大于5mm）l真皮层受损，渗液多的l小溃疡l伤口边缘至周围2cm处用0.5%碘伏消毒，稍干后用水凝胶敷料封闭伤口，超过边缘2cm，最初一周隔日更换一次，一周后，3-5天更换一次。l存在硬痂可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化l疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈
9、合敷料伤口l渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口：（1）水凝胶（清创）+泡沫敷料（2）藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存在有感染的伤口）l红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长：（1）盐水纱布湿敷（2）根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面 +纱布或封闭敷料覆盖 不可分期压疮不可分期压疮l有坏死组织腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染l伤口清创是基本的处理原则l没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂何时更换治何时更换治疗方案？疗方案？l创面加深或加大l创面上渗液变多l伤口在24周内没有明显改变迹象l伤口出现感染迹象l治疗方案执行有困难支持面体位变换的频率和姿势敷料的种类营养抗感染治疗其他：高压氧、负压治疗、手术等15181314压疮风险评估与压疮风险评估与报告制度、工作报告制度、工作流程流程.doc附加附加结语结语预防压疮发生被认为是最经济的压疮护理手段。压疮乃是当前今后医学领域的一个难题，临床护士所面临的挑战是如何预防和早期发现压疮并进行有效的处理。为此，压疮护理涉及两方面的内容：预防压疮和伤口护理。预防胜于治疗
