1、第十六章第十六章 分裂症与其他精神病性障碍分裂症与其他精神病性障碍要毁灭一个人，必先使其疯狂。普布利柳斯西鲁斯意意情情知知知知情情意意一概述精神分裂症（schizophrenia）精神分裂症是一组病因未明的常见精神疾病，多起病于青壮年，常有感知、思维、情感、行为等方面的障碍和精神活动的不协调，通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害,自然病程多迁延。发病率与患病率发病率：0.07-0.52，平均:0.24患病率:0.9-17.4，平均:5.8(WHO报告)，世界平均水平约1%我国:1993年在7个地区的流行病学调查发现 时点患病率:5.31 终生患病率:6.55 中国 6
2、.55（女男，(1.6:1)，城市农村）发病年龄多在青壮年（1625岁占2/3，男居多，2530岁，女居多）住院率最高：占精神科住院患者的2/3复发率高：首次发病治愈后2年之内，如果不维持治疗，复发率高达80%致残率高：主要构成精神残疾精神分裂症在美国1每一千人中，有三四人患此症2每一年，有十万人被诊断此症3每天，有60万各种精神分裂症患者在积极接受长期治疗4每年，用来帮助精神病患者的医疗、住院、各种社会福利、薪资损失的各项费用，达10亿至20亿美金二临床症状 前驱症状 个性改变（人格改变）人格改变）神经衰弱表现 异常行为 多疑 对身体过分关注阳性症状评论性、命令性幻听，思维化声(思维鸣响)思
3、维松弛、思维破裂语词新作、象征性思维内心被揭露感异己体验：被控制感，思维云集（强制性思维），思维中断情感倒错不协调的精神运动性兴奋（精神功能的异常或亢进）（精神功能的异常或亢进）阴性症状 思维贫乏 情感淡漠 意志缺乏既不熟视无睹，又不草木皆兵（精神功能的减退或缺失）（精神功能的减退或缺失）其他症状认知功能障碍 记忆下降 注意力不集中 学习、工作效率明显下降，能力减退 精细操作、协调性差妄想（思维障碍）妄想（思维障碍）（1）内容荒谬离奇，逻辑荒谬，发生突然。）内容荒谬离奇，逻辑荒谬，发生突然。（2）妄想所涉及的范围有不断扩大和泛化的趋势，或具有特殊意义。）妄想所涉及的范围有不断扩大和泛化的趋势，
4、或具有特殊意义。（3）病人对妄想多不愿暴露并企图隐瞒它。）病人对妄想多不愿暴露并企图隐瞒它。“刘处长，领导，你们好。我在这里一切刘处长，领导，你们好。我在这里一切都好，大家都好。希望您积极工作，都好，大家都好。希望您积极工作，努力学习，提高思想素质和业务水平。努力学习，提高思想素质和业务水平。同志们走勤奋的道路，人人有科学知同志们走勤奋的道路，人人有科学知识，更有理论现代化识，更有理论现代化”张刚先生：张刚先生：当你接到我的信的时候，就是将得到最高奖当你接到我的信的时候，就是将得到最高奖赏的时候赏的时候大家对您的信任，请您不要恢心，大家对您的信任，请您不要恢心，人民永远支持您，我并未去世人民永
5、远支持您，我并未去世四川日报。四川日报。他是一个杀人的创子手。她向您求婚，想盗窃他是一个杀人的创子手。她向您求婚，想盗窃国家机密，请您放心，是用钢笔写的，这种没国家机密，请您放心，是用钢笔写的，这种没有心肝的人我经常见到。我没有见过这样忘恩有心肝的人我经常见到。我没有见过这样忘恩负义的人。王平处长，我明白您的思想负义的人。王平处长，我明白您的思想喋喋血双雄血双雄五万五千五百五角五分钱五万五千五百五角五分钱刘小刘小淹淹张老三。张老三。”幻觉和感知觉障碍 幻听(肯定的、否定的、命令性的)幻视 幻嗅 幻触情感障碍（情感平淡、情感倒错、表情倒错）意志活动障碍（活动减少、缺乏主动性、行为变得孤僻、被动、
6、不注意清洁卫生、呆坐或卧床等）紧张综合征（紧张性木僵、缄默不动、被动性服从，并伴有肌张力增加）自知力障碍、社会功能受损 病期：CCMD-3：1个月 DSM-：6个月 病程时间时间阳性症状阳性症状阴性症状阴性症状精神衰退精神衰退症状演变趋势 Case 1 刘某，男，刘某，男，18岁，学生。岁，学生。约在约在4年前，患者无原因逐渐与人交往减少，生活懒年前，患者无原因逐渐与人交往减少，生活懒散，孤独少语，不与同学来往，不能像往常那样踏实地读散，孤独少语，不与同学来往，不能像往常那样踏实地读书，表现为东张西望，听课后不能理解老师所讲的内容。书，表现为东张西望，听课后不能理解老师所讲的内容。初中毕业考试
7、的成绩比以前明显下降，高中入学考试后落初中毕业考试的成绩比以前明显下降，高中入学考试后落榜。家长送患者到另一高中就读，但是在上课时发呆，不榜。家长送患者到另一高中就读，但是在上课时发呆，不和同学们接触交往，常独自呆坐在教师内。因期末考试不和同学们接触交往，常独自呆坐在教师内。因期末考试不及格，又转学到另一所高中。转学后表现如前，期末考试及格，又转学到另一所高中。转学后表现如前，期末考试各门功课度不及格。高二新学期开学后，患者向家长要求各门功课度不及格。高二新学期开学后，患者向家长要求不再读书了，未征得家长同意，就不再去上学。在家呆坐，不再读书了，未征得家长同意，就不再去上学。在家呆坐，或偶尔看
8、书报。家人要与患者交谈时就说或偶尔看书报。家人要与患者交谈时就说“心烦心烦”而拒绝而拒绝交谈。交谈。于于1999年年9月，曾往当地精神病院求治，诊治情况不详。出院月，曾往当地精神病院求治，诊治情况不详。出院后人独处，后人独处，不出家门。生活懒散，表现尾部主动进食，不出家门，不出家门。生活懒散，表现尾部主动进食，不出家门，不洗澡，不漱口，白天不去厕所就在自己房间内大小便。看见家人就不洗澡，不漱口，白天不去厕所就在自己房间内大小便。看见家人就躲起来。有时患者认为别人吐痰时表示对自己反感。躲起来。有时患者认为别人吐痰时表示对自己反感。2000年年8月，患者要求去上学，但是，每天早上月，患者要求去上学
9、，但是，每天早上4点起床后发呆，点起床后发呆，不洗漱。在返回院校后，上课时不看黑板而发呆看地面。患者对教师不洗漱。在返回院校后，上课时不看黑板而发呆看地面。患者对教师提问不做回答，不与同学交往，不做作业。两个月后又不去上学，各提问不做回答，不与同学交往，不做作业。两个月后又不去上学，各科考试成绩都不及格。患者在节假日独自呆在租的房间内也不出门，科考试成绩都不及格。患者在节假日独自呆在租的房间内也不出门，在房间内大小便。在房间内大小便。三主要分类偏执型(妄想型)疑（幻觉妄想为主，患病人数最多，预后 较好)青春型乱（思维破裂，行为幼稚，愚蠢）紧张型僵（木僵与兴奋交替）单纯型懒（起病缓慢，阴性症状为
10、主，预后最差，容易 衰退)未分型(又称其它型)Case 2 张某，男，张某，男，22岁，大学生。岁，大学生。2 周前，患者较周前，患者较以前沉闷，下课后机回宿舍卧床，注视屋顶一角，以前沉闷，下课后机回宿舍卧床，注视屋顶一角，后呆坐床上。听课时常发愣，有时低声自言自语，后呆坐床上。听课时常发愣，有时低声自言自语，或冷笑，常迟到或旷课。或冷笑，常迟到或旷课。1 周前，患者动作迟缓，周前，患者动作迟缓，一顿饭需一个多小时，有时走到厕所边就站住不一顿饭需一个多小时，有时走到厕所边就站住不动。动。5 天前，整天卧床，不吃不喝，叫他推他均天前，整天卧床，不吃不喝，叫他推他均无反应，表情呆板。入院检查时，全
11、身肌张力增无反应，表情呆板。入院检查时，全身肌张力增高，将四肢上举或抬高头部，患者保持此姿势很高，将四肢上举或抬高头部，患者保持此姿势很久不变。患者住院久不变。患者住院 20 天后，突然起床，在屋中天后，突然起床，在屋中不断来回走动，反复高喊：不断来回走动，反复高喊：“冲、冲冲、冲”表情紧张。表情紧张。四偏执性精神障碍偏执性精神障碍（偏执性精神障碍（paranoid disorders）是一组以妄想为突出临床表现的精神病障碍妄想具有系是一组以妄想为突出临床表现的精神病障碍妄想具有系统化的倾向，个别伴有幻觉但短暂不突出。统化的倾向，个别伴有幻觉但短暂不突出。临床表现临床表现本病发展缓慢，多不为周
12、围人所察觉。逐渐发本病发展缓慢，多不为周围人所察觉。逐渐发展为一种或一整套相互关联的妄想，内容可为展为一种或一整套相互关联的妄想，内容可为被害、嫉妒、诉讼、钟情、夸大、疑病等。被害、嫉妒、诉讼、钟情、夸大、疑病等。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 以系统性妄想为主要症状，内容比较固定，具有一定以系统性妄想为主要症状，内容比较固定，具有一定的现实性，社会功能受损，病程持续三个月以上，排的现实性，社会功能受损，病程持续三个月以上，排除其他相关疾病即可诊断。除其他相关疾病即可诊断。治疗和预后治疗和预后 康精神病药可以起到镇静情绪、缓解妄想的作用，但康精神病药可以起到镇静情绪、缓解妄想的作用，但药物治疗最
13、大的障碍是患者不依从。药物治疗最大的障碍是患者不依从。不同诊断下，“偏执”的含义 偏执状态即妄想状态，非疾病学诊断，只是一种描述性的过渡诊断有精神病，暂无法分类。精神分裂症偏执型诊断精神分裂症，以幻觉、妄想为主要表现。偏执性障碍这是一个相对独立的疾病学诊断，以系统化的妄想为主要表现，与分裂症的最大区别是不出现精神衰退，人格保持相对完整。五病因 生物学因素 社会心理学因素 心理动力学理论生物学因素 遗传遗传同卵双生子的共患率为48%,异卵双生子的共患率为17%家庭研究：一般人群患病率（1%），精神分裂症的家属的患病率要高得多，其子女为13%，孙子女为6%（Sarason，1999）寄生子研究寄生
14、子研究-家族史阳性的子女寄生子患病率高。家族史阳性的子女寄生子患病率高。多巴胺活动过量（多巴胺活动过量（DA）多巴胺假说:精神分裂症是多巴胺在某些突触部位的过量活动造成的，或是数量增多，或是突触后多巴胺受体过多，或是多巴胺受体变得过度敏感。抗多巴胺药物只对精神分裂症的部分症状（主要是阳性症状）有效去甲肾上腺素（NE），血清素（5HT）通路功能障碍脑影像学提示脑结构和发生上的异常脑影像学提示脑结构和发生上的异常社会心理学的解释 早期创伤 家庭问题 严重的应激事件等 社会地位 社会支持心理动力学理论Frued 认为精神分裂症是病人倒退至早期的（幼年的）自我状态：表现出受压抑的潜意识内容的泛滥退行至
15、幼年阶段。表现为说话口齿不清，不讲卫生等现实性与非现实性的混淆，由此引起概念、抽象及整合性思维障碍人格理论边缘型人格、分裂型人格、神经症性人格 新心理分析学派:强调人与人之间的相互关系及焦虑的作用。精神分裂症起源于人的焦虑并以混乱的方式对待他人。六治疗早期的治疗尝试20C40S前，采用让患者发热、昏迷、睡眠的方法，以缓解症状，但令患者非常痛苦且易引起多种并发症药物治疗抗精神病药物分类抗精神病药物分类 第一代抗精神病药物第一代抗精神病药物 酚塞嗪类药物（氯丙嗪酚塞嗪类药物（氯丙嗪）硫杂蒽类药物（泰尔登硫杂蒽类药物（泰尔登.）丁酰苯类药物（氟哌啶醇丁酰苯类药物（氟哌啶醇.）苯甲酰胺类药物（舒必利苯
16、甲酰胺类药物（舒必利.）第二代抗精神病药物：第二代抗精神病药物：利陪酮（利陪酮（risperidonrisperidon）奥氮平（奥氮平（olanzapineolanzapine）氯氮平（氯氮平（clozapineclozapine）喹地平（喹地平（qietiapineqietiapine）强调以药物治疗为主，结合心理治疗和社会干预 药物治疗目前均是对症治疗，而不是根治性的，但治疗有效 因精神分裂症的病程是反复发作的过程，有人提出精神分裂症在头5年波动约占75%15年内波动约占15%维持治疗时间应长于5年，甚至终身服药 ECT治疗心理治疗 1、心理教育程序：有关疾病的知识病因、病程、服药等 2
17、、情感联络与交流训练：加强交流，减少冲突 3、社会及特殊技能训练：提高社交技能，教授生存技能 4、行为管理训练：强化技术、问题解决训练 5、家庭干预：降低情绪表达减少面对面的时间、减少批评性评价和敌意、给病人一定的自我决定权利等 (精神分裂症全病程图精神分裂症全病程图)治疗目标是：治疗目标是：全病程治疗使患者回归社会全病程治疗使患者回归社会前驱期前驱期急性期急性期恢复期恢复期 完全控制症状完全控制症状、全面恢复功能全面恢复功能 控制行为 解除阳性症状 改善阴性症状 预防复发 如：激惹 幻觉、妄想、改善认知功能、辅助心理治疗 攻击 敌意 情绪和抑郁症状 及社会支持（16 天）（730 天）（26
18、 月）6 月 消除症状 恢复健康 回归社会 此表来自：Gerald Maguire,MD University of California,2002 APA Case 3常用精神病性障碍评估量表1简明精神病量表（BPRS)2阴性症状量表和阳性症状量表(SANS,SAPS)3精神现状检查(PSE)4明尼苏达多相人格调查表(MMPI)5锥体外系副反应量表(RSESE)6心理健康评定量表精神病性分量表(PHS-sc)境界例（borderline case)症候群1有自我破坏的冲动，表现为过度浪费，性冲动控制不住，赌博、盗窃、过食、自伤等（至少符合其中2项表现）2不安定偏激的人际关系，表现为对人的态度
19、变化极端激烈，好空想，价值虚无化的倾向严重，不断利用他人满足自己的私欲和利益3不分场合的激怒，不能控制自己的愤怒4同一性障碍，即在自我成长过程中与自已的性别特征相背离，自我的生活方式和目标选择混乱，人际关系或交友关系混乱5情绪不安定，突然产生恐怖，有焦虑不安等倾向，但一般在23小时内会恢复过来6一个人孤独时感到难熬，为了避免孤独，拼命交际，甚至发生滥交的性行为，情绪容易低落7频繁对自我的身体、生理状态进行破坏，如自杀、自伤等，经常吵架或攻击他人8慢性的空虚感和寂寞感以上8个项目须有5个项目以上可诊断为境界例推荐影视美丽心灵（A Beautiful Mind）n环球公司(Universal Pi
20、ctures,USA)n2001年n主演：w罗素克洛（Russell Crowe）w埃德哈里斯（Ed Harris）w珍妮弗康奈利（Jennifer Connelly）n导演：w朗霍华德（Ron Howard）推荐影视钢琴师（The Pianist）n2002年n主演：w艾德林布罗迪（Adrien Brody）w托马斯克莱彻曼（Thomas Kretschmann）w弗兰克芬利（Frank Finlay）n导演：w罗曼波兰斯基（Roman Polanski）推荐影视飞越疯人院（One Flew Over the Cuckoos Nest）n1975年n主演：w杰克尼科尔森（Jack Nicholson）w路易丝弗莱彻（Louise Fletcher）w威廉雷德菲尔德（William Redfield）n导演：w米洛斯福曼（Milos forman）
