1、从最新指南看ASCVD管理新理念陆国平上海交通大学医院医学院附属瑞金医院北院2023-2-1“ASCVD”临床确诊的临床确诊的ASCVDASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）（动脉粥样硬化性心血管疾病）：急性冠脉综合征急性冠脉综合征心肌梗死的病史心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或动脉粥样硬化源性的卒中或TIATIA（新增）（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）（新增）Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.00
2、2.3对ASCVD的探索从未止步以Atherosclerotic Cardiovascular disease为关键词，在Pubmed中检索到十万余篇文章文章数量逐年增长，领域关注度持续升温http:/ASCVD由来已久：世界上最早的一份ASCVD死亡诊断“ASCVD”“ASCVD”1958-3-31958-3-3ASCVD 可能成为一个新的诊断标准Clin Cardiol.2014 Apr;37(4):195-203ASCVD 管理成为新指南关注的焦点降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标ASCVD2013 ACC/AHA cholesterol guideline2014
3、NLA DYS management recommendation(draft)2013 IAS positioning paper2014 NICE guideline2013 全球血脂异常诊治建议的发表，首先引发对ASCVD的关注2013年7月国际动脉粥样硬化学会（IAS）发布“全球血脂异常诊治建议”（简称IAS建议）实际上是对世界范围内血脂异常管理指南的更新与统一IAS建议紧紧围绕降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）这一主题成为当前以降低ASCVD为最终目的的血脂异常管理的一部纲领性文件J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.82013 I
4、AS建议制定的核心目的：降低ASCVD发生风险一级预防的目的，是防止新发动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）。这些疾病包括冠心病（CHD），卒中和其它动脉粥样硬化血管疾病。ASCVD是全球死亡的首位原因（Bonow et al.2002）;随着国家的城市化和工业化发展，ASCVD的发病率和死亡率逐渐增加。由于ASCVD的患病率随着年龄的增加而增加，感染和营养不良造成的早期死亡减少后，生命后期的ASCVD患病率将增加。为了减少ASCVD的全球负担，必须降低ASCVD的发生风险。J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.2013 IAS建议的重要更新 致动脉粥样
5、硬化胆固醇定义为LDL-C 或non-HDL-C；提出non-HDL-C为致动脉粥样硬化胆固醇的主要形式；定义了一级预防和二级预防时致动脉粥样硬化胆固醇（LDL-C或non-HDL-C）的理想水平；仍坚持危险分层，但强调长期风险分层优于短期风险分层；建议根据不同国家和地区的基线风险调整风险评估；生活方式干预为首要措施，其次为药物治疗J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.2013 ACC/AHA指南针对ASCVD进行了重新定义ASCVD 首次出现在国际临床指南的标题中2013降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险胆固醇管理指南临床确诊的ASCV
6、D（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2.原发性LDLC升高 190 mg/dL者1.临床存在ASCVD者指南的重要更新指南的重要更新之一：之一：明确了明确了4 4类他汀治疗的获益人群类他汀治疗的获益人群Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.3.临床无ASCVD的糖尿病，年龄40
7、-75岁，LDLC 70-189mg/dL 者4.临床无ASCVD 或糖尿病，LDLC 70-189 mg/dL，且10年ASCVD 风险7.5%者指南的重要更新指南的重要更新之二：之二：指南推荐了不同他汀及剂量的治疗强度指南推荐了不同他汀及剂量的治疗强度*瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准且禁用于亚裔人群Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.生活方式调整是基础否否否是是是是是临床确诊ASCVDLDL-C 190mg/dlDM40-75岁年龄 75岁启动高强度他汀年龄75岁或不适合高强度他汀启动中强度他汀启动高强度他汀
8、启动中强度他汀10年ASCVD风险7.5%，启动高强度他汀10年风险7.5%和40-75岁启动中或高强度他汀4类他汀获益人群的他汀治疗方案推荐是IAIAIBIAIIaBIA一旦确诊ASCVD，即可立即启动他汀治疗Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.指南的重要更新指南的重要更新之三：之三：不设定不设定LDL-CLDL-C或非或非HDL-CHDL-C目标值目标值1,RCTs1,RCTs清楚地表明：降低清楚地表明：降低ASCVDASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，无无RCTs
9、RCTs证实证实:逐步滴定药物逐步滴定药物,致致LDL-CLDL-C或非或非HDL-CHDL-C特定目标值特定目标值,可改善可改善ASCVDASCVD临床结果临床结果the RCT evidence clearly showsthat ASCVD events are reduced by using the maximum tolerated statin intensity in those groups shown tobenefit.After a comprehensive review,no RCTs were identified that titrated drug thera
10、py to specific LDLCor non-HDLC goals to improve ASCVD outcomes.2 2，目前的临床研究没有提示，目前的临床研究没有提示,或表明或表明,或显示或显示:目标值是多少目标值是多少,不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVDASCVD风险降低的风险降低的 幅度大小。幅度大小。Treat to goal:this strategy has been the most widely used the past 15 years but there are 3 problem
11、s with this approach.First,current clinical trial data do not indicate what the target should be.Second,we do not know the magnitude of additional ASCVD risk reduction that would be achieved withone target lower than another.3 3，为实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表为实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表明：尽管该
12、联合治疗可以进一步降低明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-CLDL-C，但未被证明能够减少，但未被证明能够减少ASCVDASCVD事件事件Third,it does not take into account potential adverse effects from multidrug therapy that might be needed to achieve a specific goal.Thus,in the absence of these data,this approach is less useful than it appears(Section 3).It is
13、possible that future clinical trials may provide information warranting reconsideration of this strategy.Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2014 年NLA血脂异常管理建议（草案）由美国血脂异常领域的专门学术机构美国国家脂质协会（NLA）制定 最重要的目标是协调过去所发布的血脂异常管理指南 证据来源：RCT研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析；以及流行病学、机制和基因的研究等由于该指南草案是在2013 年A
14、CC/AHA 胆固醇管理指南颁发后不久浮出台面，因此受到更为广泛的关注https:/www.lipid.org/patient-centered相比ACC/AHA指南，NLA指南与其在以下方面达成共识1继续沿用ASCVD的名称，降低ASCVD风险为干预目的2强调动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节34强调生活方式改善是基石强调他汀治疗是主要手段5强调临床决策应以患者为中心https:/www.lipid.org/patient-centeredNLA：继续沿用ASCVD的名称，降低ASCVD风险为干预目的https:/www.lipid.org/patient-centeredStone N
15、J,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ASCVDNLA：强调动脉粥样硬化是ASCVD的关键环节 致动脉粥样硬化性脂蛋白水平升高（非HDL-C和LDL-C）可导致动脉粥样硬化发生发展，而动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节https:/www.lipid.org/patient-centeredStone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.NLA：强调动脉粥样硬化是ASCVD的关键环节19含载脂蛋白B的脂蛋白颗粒所携带的胆固醇（non-HDL-C和LDL-C）是致动脉粥
16、样硬化胆固醇，致动脉粥样硬化胆固醇，这些胆固醇水平的升高与动脉粥样硬升高与动脉粥样硬化发生发展有着因果关系，动脉粥样硬化这一关键病理过程化发生发展有着因果关系，动脉粥样硬化这一关键病理过程促使促使大多数动脉粥样硬化性心血管疾病大多数动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVDASCVD）临床事件的发生）临床事件的发生。降低升高的致动脉粥样硬化性胆固醇水平可降低降低升高的致动脉粥样硬化性胆固醇水平可降低ASCVDASCVD的发病风的发病风险，并与致动脉粥样硬化胆固醇降低的程度呈比例。险，并与致动脉粥样硬化胆固醇降低的程度呈比例。认为这种获益来源于通过多种治疗手段（包括生活方式治疗和药物治疗）降低了致动脉
17、粥样硬化性胆固醇2014年NICE血脂管理指南（7月18日公布）针对有或无心血管疾病以及伴糖尿病和慢性肾脏病（CKD）的人群 内容涉及：CVD的风险评估 CVD一、二级预防的调脂治疗2014年7月18日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）公布了新的心血管疾病（CVD）风险评估及一、二级预防的指南概要BMJ 2014;349:g4356 doi:10.1136/bmj.g4356NICE指南的更新要点血脂检测及参考值CVD预防之他汀管理CVD治疗随访不良反应建议及监测他汀治疗不耐受CVD风险评估非他汀类药物应用CVD风险评估CVD预防之他汀管理BMJ 2014;349:g4356 doi:
18、10.1136/bmj.g4356阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐BMJ 2014;349:g4356 doi:10.1136/bmj.g4356 LDL-C:LDL-C:主要治疗靶点主要治疗靶点综观指南的ASCVD管理：具体推荐不同，但核心理念一致共同理念降低ASCVD事件，他汀是首选核心目标：降低ASCVD事件24从最新指南看ASCVD管理新理念nASCVDASCVD定义定义n新指南各有亮点新指南各有亮点,但目的明确但目的明确,一致一致:减少或降低减少或降低ASCVDASCVDnASCVDASCVD一级一级:LDL-C LDL-C 目标值目标值nASCVDASCVD二级二级:LDL-C
19、LDL-C 目标值目标值n非非HDL-CHDL-C价值价值新指南的目标：聚焦ASCVD，关注胆固醇心血管风险评估指南制定副主席Donald Lloyd-Jones博士表示：虽然新指南放弃了胆固醇治疗目标，但并不意味无需重复测定LDL-C，原因在于胆固醇水平仍为患者能否从耐受剂量的他汀药物中实现最大获益的最佳标志物，并且是患者依从性的重要标志物。指南制定专家组主席Neil Stone博士指出：既往指南设定的胆固醇治疗目标目前存在一些临床应用问题，并且在已接近但尚未达到目标的患者中尤为显著。此外，LDL-C目标的应用可能导致非他汀类药物过度治疗的情况出现，而这些药物尚未被证明能降低动脉粥样硬化性心
20、血管疾病风险。ACC/AHA指南再次充分肯定了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在动脉粥样硬化发生与发展中的核心作用依据现状和大多指南，他汀治疗的LDL-C目标正常血管/LDL-C浸润斑块破裂破裂斑块修复斑块形成及稳定期无ASCVD者LDL-C 100mg/dl(2.6mmol/L)ASCVD者LDL-C70mg/dl(1.8mmol/L)致动脉粥样硬化胆固醇的理想目标和治疗目标当使用药物治疗时，“理想目标”通常代表了“治疗目标”理想目标 为了将个人发生心血管病的风险降到最低所需要维持的LDL-C或non-HDL-C水平，强调的是个人终其一生持续维持的管理策略。治疗目标 指个人已经有一定的心血管
21、病发病风险时，为降低风险而须达到的LDL-C或non-HDL-C值。“目标水平”推论自临床RCT研究针对一级预防人群，流行病学数据显示，TC水平低至约150mg/dl，CHD风险大大降低Stamler et al.1986CHD死亡率（/1000）MRFIT 6年随访在人群中，150mg/dl总胆固醇相当于LDL-C 100mg/dl(2.6mmol/L)或non-HDL-C 130mg/dl(3.4mmol/L)遗传学研究显示，终生LDL-C水平保持在约100mg/dl(2.6mmo/L）时，CHD发生率极低Cohen et al.N Engl J Med 2006;354:1264-72.
22、PCSK9突变伴或不伴PCSK9突变的患者中，终生低LDL-C水平的获益冠心病发生率（%）调整了其他风险因素吸烟高血压低HDL糖尿病PCSK9突变者（+）LDL-C水平较低（100mg/dl)，几乎无CHD发病；无PCSK9突变者（-）LDL-C水平较高（138mg/dl），发生CHD风险显著升高他汀一级预防研究显示，LDL-C降至100mg/dl左右显著降低CHD事件在一级预防人群中，与100mg/dl水平相比，将LDL-C水平降至70mg/dl 左右可降低患者风险；但与前者相比，将LDL-C降至70mg/dl 所带来的绝对获益并无显著增加治疗后平均LDL-C水平（mg/dl）CHD事件发生
23、率（%）一级预防研究中，LDL-C降低与CHD风险降低的关系abstracted from primary prevention trials 新建议同时指出，人群风险相对较低的国家或其他危险因素的个体，可采用较宽松的理想目标 较宽松的干预目标，即接近理想目标（near optimal leve），LDL-C100-129mg/dL（2.6-3.3mmol/L）或non-HDL-C130-159mg/dL(3.4-4.1mmol/L）长期风险分层 长期风险分层是将风险的评估推算到个人80岁时发生心血管事件的风险。强调终身预防的观念，对于年纪较轻却已经有心血管病危险因素的人非常重要，因为这些人的
24、长期风险往往被低估。IAS建议推荐的长期危险分层:一级预防人群的干预对策MLT（maximal lifestyle therapies）-最大程度生活方式干预；CLD（cholesterol-lowering drug，usually a statin）-降胆固醇药物生活方式干预为首要策略（一级预防）当决定启动降LDL-C药物治疗时，他汀是一线治疗J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.NLA指南强调ASCVD危险分层方案低危中危高危 10 年冠心病风险性10 糖尿病伴0-1 个ASCVD 主要危险因素 CKD3 或4 期 LDL-C190mg/dL 同时
25、存在3 个主要ASCVD 危险因素 10 年冠心病风险性10极高危 确诊ASCVD 糖尿病伴2 个ASCVD 主要危险因素或靶器官损害 伴0-1个ASCVD 危险因素，无其他更高风险因素https:/www.lipid.org/patient-centeredNLA:继续保留降胆固醇目标值ACC/AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值NLA血脂异常建议保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯https:/www.lipid.org/patient-centered36从最新指南看ASCVD管理新理念nASCVDASCVD定义定义n新指南各有亮点新指南各有亮点,但目的明确但目的明
26、确,一致一致:减少或降低减少或降低ASCVDASCVDnASCVDASCVD一级一级:LDL-C LDL-C 目标值目标值nASCVDASCVD二级二级:LDL-C LDL-C 目标值目标值n非非HDL-CHDL-C价值价值依据现状和大多指南，他汀治疗的LDL-C目标正常血管/LDL-C浸润斑块破裂破裂斑块修复斑块形成及稳定期无ASCVD者LDL-C 100mg/dl(2.6mmol/L)ASCVD者LDL-C70mg/dl(1.8mmol/L)他汀二级预防研究显示:ASCVD风险与LDL-C水平呈持续相关性治疗后平均LDL-C水平（mg/dl）CHD事件发生率（%）二级预防研究中，LDL-C
27、降低与CHD风险降低的关系LDL-C水平与CHD事件率呈持续相关性，即使LDL-C80mg/dl，这一相关性依然存在。该结果支持二级预防中理想的LDL-C水平是接近或小于70mg/dl.abstracted from secondary prevention trials TNT亚组分析显示，LDL-C达到70mg/dl时事件率最低TNT不同LDL-C水平的亚组分析治疗后LDL-C水平（mg/dl）主要CVD事件发生率（%）From LaRosa et al.2007不设定不设定LDL-CLDL-C或非或非HDL-CHDL-C目标值目标值1,RCTs1,RCTs清楚地表明：降低清楚地表明：降低
28、ASCVDASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，无无RCTsRCTs证实证实:逐步滴定药物逐步滴定药物,致致LDL-CLDL-C或非或非HDL-CHDL-C特定目标值特定目标值,可改善可改善ASCVDASCVD临床结果临床结果the RCT evidence clearly showsthat ASCVD events are reduced by using the maximum tolerated statin intensity in those groups shown tobenefit.After a comprehensive r
29、eview,no RCTs were identified that titrated drug therapy to specific LDLCor non-HDLC goals to improve ASCVD outcomes.2 2，目前的临床研究没有提示目前的临床研究没有提示,或表明或表明,或显示或显示:目标值是多少目标值是多少,不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVDASCVD风险降低的风险降低的 幅度大小。幅度大小。Treat to goal:this strategy has been the most
30、widely used the past 15 years but there are 3 problems with this approach.First,current clinical trial data do not indicate what the target should be.Second,we do not know the magnitude of additional ASCVD risk reduction that would be achieved withone target lower than another.3 3，为实现特定的目标，可能有潜在的不利影
31、响，如多药联合治疗。目前证据表为实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-CLDL-C，但未被证明能够减少，但未被证明能够减少ASCVDASCVD事件事件Third,it does not take into account potential adverse effects from multidrug therapy that might be needed to achieve a specific goal.Thus,in the absence of these data,this appr
32、oach is less useful than it appears(Section 3).It is possible that future clinical trials may provide information warranting reconsideration of this strategy.Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2023-2-10LDL-C(mg/dL)冠心病事件(%)y=.0599x 3.3952R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS
33、-PAFCAPS-LOWOSCOPS-PRWOSCOPS-PCARDS-AT557595115135155175195CARDS-PAT=阿托伐他汀;LO=洛伐他汀;P=安慰剂;PR=普伐他汀LDL-C(mg/dL)507090110 130150 170 190 210冠心病事件(%)y=0.1629x 4.6776R2=0.9029P.0001304S-PLIPID-PHPS-PCARE-PLIPID-PR4S-SHPS-SCARE-PRPROVE IT-PRPROVE IT-ATALLIANCE-ATALLIANCE-UCTNT 80mgAT=阿托伐他汀;LO=洛伐他汀;P=安慰剂;PR
34、=普伐他汀510152025300一级预防二级预防他汀获益他汀获益:LDL-CLDL-C水平与水平与CHDCHD事件率呈持续相关性事件率呈持续相关性 OKeefe JH et al.J Am Coll Cardiol.2004;43:2142-2146;Colhoun HM et al.Lancet.2004;364:685-696.CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02 不设定不设定LDL-CLDL-C或非或非HDL-CHDL-C目标值目标值1,RCTs1,RCTs清楚地表明：降低清楚地表明：降低ASCVDASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，事件是来自于最大耐
35、受剂量他汀强化治疗，无无RCTsRCTs证实证实:逐步滴定药物逐步滴定药物,致致LDL-CLDL-C或非或非HDL-CHDL-C特定目标值特定目标值,可改善可改善ASCVDASCVD临床结果临床结果the RCT evidence clearly showsthat ASCVD events are reduced by using the maximum tolerated statin intensity in those groups shown tobenefit.After a comprehensive review,no RCTs were identified that tit
36、rated drug therapy to specific LDLCor non-HDLC goals to improve ASCVD outcomes.2 2，目前的临床研究没有提示，目前的临床研究没有提示,或表明或表明,或显示或显示:目标值是多少目标值是多少,不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVDASCVD风险降低的风险降低的 幅度大小。幅度大小。Treat to goal:this strategy has been the most widely used the past 15 years but the
37、re are 3 problems with this approach.First,current clinical trial data do not indicate what the target should be.Second,we do not know the magnitude of additional ASCVD risk reduction that would be achieved withone target lower than another.3 3，为实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表为实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多
38、药联合治疗。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-CLDL-C，但未被证明能够减少，但未被证明能够减少ASCVDASCVD事件事件Third,it does not take into account potential adverse effects from multidrug therapy that might be needed to achieve a specific goal.Thus,in the absence of these data,this approach is less useful than it appears(S
39、ection 3).It is possible that future clinical trials may provide information warranting reconsideration of this strategy.Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2023-2-1Clin Ther.2009;31:236-244每降低每降低1.0 mmol/L LDL-C1.0 mmol/L LDL-C，则心血管风险降低：，则心血管风险降低：主要血管事件风险降低主要血管事件风险降低20%20%主要冠脉事件
40、风险降低主要冠脉事件风险降低23%23%他汀的总体获益他汀的总体获益-2009-2009他汀荟萃分析他汀荟萃分析 涵括涵括25个他汀研究，个他汀研究，155,613名患者。此次分析的名患者。此次分析的25个他汀个他汀研究既有安慰剂对照研究，又有活性药物对照研究既有安慰剂对照研究，又有活性药物对照不设定不设定LDL-CLDL-C或非或非HDL-CHDL-C目标值目标值1,RCTs1,RCTs清楚地表明：降低清楚地表明：降低ASCVDASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，无无RCTsRCTs证实证实:逐步滴定药物逐步滴定药物,致致LDL-CLDL-C
41、或非或非HDL-CHDL-C特定目标值特定目标值,可改善可改善ASCVDASCVD临床结果临床结果the RCT evidence clearly showsthat ASCVD events are reduced by using the maximum tolerated statin intensity in those groups shown tobenefit.After a comprehensive review,no RCTs were identified that titrated drug therapy to specific LDLCor non-HDLC goa
42、ls to improve ASCVD outcomes.2 2，目前的临床研究没有提示，目前的临床研究没有提示,或表明或表明,或显示或显示:目标值是多少目标值是多少,不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVDASCVD风险降低的风险降低的 幅度大小。幅度大小。Treat to goal:this strategy has been the most widely used the past 15 years but there are 3 problems with this approach.First,current
43、 clinical trial data do not indicate what the target should be.Second,we do not know the magnitude of additional ASCVD risk reduction that would be achieved withone target lower than another.3 3，为实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表为实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-CLD
44、L-C，但未被证明能够减少，但未被证明能够减少ASCVDASCVD事件事件Third,it does not take into account potential adverse effects from multidrug therapy that might be needed to achieve a specific goal.Thus,in the absence of these data,this approach is less useful than it appears(Section 3).It is possible that future clinical tria
45、ls may provide information warranting reconsideration of this strategy.Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.45指南演变整体趋势：分层管理，指南演变整体趋势：分层管理，LDL-CLDL-C目标值目标值Angiographic trials(FATS,POSCH,SCOR,STARS,Ornish,MARS)Meta-analyses(Holme,Rossouw)NCEP ATP I1988NCEP ATP II1993NCEP ATP III2001
46、HPSPROVE-ITASCOT-LLAPROSPERALLHAT-LLTUpdated NCEP ATP III2004FraminghamMRFITLRC-CPPTCoronaryDrug ProjectHelsinki HeartCLAS4SWOSCOPSCARELIPIDAFCAPS/TexCAPSTNTIDEALAHA/ACC Update2006更低的更低的 LDL-C 目标；更广泛的目标群体；更大的治疗强度目标；更广泛的目标群体；更大的治疗强度着眼于着眼于LDL-CLDL-C水平，水平，未区分未区分CHDCHD患者患者CHDCHD患者，患者，LDL-C100mg/dLLDL-C1
47、00mg/dLCHDCHD患者或其等危症，如基患者或其等危症，如基线线LDL-C 100 mg/dLLDL-C 100 mg/dL，可选，可选择使择使LDL-C70 mg/dLLDL-C70 mg/dLESC/EAS 2011NCEP ATPII,JAMA.1993,269:3015-3023;NCEP ATPIII,JAMA.2001,285:2486-2497;NCEP ATPIII,Circulation.2004,110:227-239;Smith SC,et al.Circulation,2006;113:23632372；European Heart Journal 2011;32
48、:17691818.IAS GRMD ESC SCAD2013一级预防一级预防LDL-C100 LDL-C100 mg/dLmg/dL；二级预防；二级预防LDL-C70mg/dLDL-C10%作为启动他汀治疗的节点 阿托伐他汀在总体人群（包括糖尿病和CKD患者）CVD一级和二级预防中，均被作为一线推荐BMJ 2014;349:g4356 doi:10.1136/bmj.g43562014 NICE guidelineASCVD 管理成为新指南关注的焦点降低降低ASCVDASCVD风险和事件被风险和事件被指南一致推荐为治疗的指南一致推荐为治疗的最终目标最终目标ASCVDASCVD2013 ACC
49、/AHA cholesterol guideline2014 NLA DYS management recommendation(draft)2013 IAS positioning paper2013 IAS建议与既往指南的一致之处 继续强调胆固醇在动脉粥样硬化疾病中的致病作用 一如既往地推荐LDL-C是首要干预目标，他汀是一线降脂药物 继续强调生活方式干预是基石J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.针对二级预防人群，ISA建议推荐致动脉粥样硬化胆固醇要达到理想水平 理想LDL-C水平：70mg/dl(1.8mmol/L);理想non-HDL-C水平：
50、100mg/dl(2.6mmol/L)大部分ASCVD患者如果可以耐受，需要使用强化他汀治疗以达到理想目标水平 当使用最大剂量他汀无法达到LDL-C理想目标水平时或他汀不耐受时，需加用其他降脂药物（如，依折麦布或胆酸螯合剂）J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.2014 NICE guidelineASCVD 管理成为新指南关注的焦点降低降低ASCVDASCVD风险和事件被风险和事件被指南一致推荐为治疗的指南一致推荐为治疗的最终目标最终目标ASCVDASCVD2014 NLA DYS management recommendation(draft)201
