1、EICU监测基本要求EICU监测内容v 血流动力学监测v 呼吸系统监测v 神经系统监测v 肾功能监测v 水电解质和酸碱平衡监测v 其他血流动力学监测v 无创监测:无创血压监测、心电监测、无创心排出量监测(NI)等。v 有创监测:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、心排血量监测、血管阻力监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测等无创血流动力学监测无创性动脉血压监测 手动测压法:包括搏动显示法、触诊法和听诊法 自动测压法:分为自动间断和自动连续测压法。无创性动脉血压监测v袖带缠于上臂,袖带下缘距肘窝23 cm 心电监测 心电监测内容持续观察心电活动持续监测心率、心律变化观察心电波形变化,诊断心肌缺血及
2、电解质紊乱监测药物对心脏的影响判断起搏器的功能状态示波回顾分析无创心排出量监测NI原理:胸腔电生物阻抗法主动脉的血液流量变化,是胸腔阻抗变化的主要来源(约8080)。心脏搏动时,血液有节律地射入主动脉,使主动脉的体积随之变化,从而造成了胸腔阻抗的变化。利用心动周期中胸腔电阻抗的变化来测定左心室收缩时间间期并计算出每搏量,然后再演算出一系列心功能参数无创心排出量监测指标v常规参数:心率(HR)、血压(NIBP)和平均动脉压(MAP)v心脏功能参数:心输出量(CO)、心脏指数(CI)、每搏输出量(SV)、每搏输出指数(SVI)、每搏输出量变异(SVV);v阻力参数:总血管阻力(TPR)、总外周阻力
3、指数(TPRI);v液体参数:胸部液体含量(TFC)。无创心排量检测v优点:无创、操作简单、连续,费用较低v缺点:抗干扰能力差,易受病人呼吸、手术操作及心律失常、病人胸廓形状等的干扰,其绝对值有时变化较大,故在一定程度上限制了其在临床上的广泛使用。有创监测(invasive monitoring)v 有创动脉血压监测:通过压力监测仪直截了当测量动脉内压力的方法,该方法能够反映每一个心动周期的血压变化情况,可直截了当显示收缩压、舒张压和平均动脉压,关于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。v 正常情况下动脉内导管测量的血压比通过袖带测量的血压高出28mmHg,在危重病人能够高出1
4、030mmHg。常用于桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉注意:有创血压随距离心脏的位置变化,越远收缩压越高,舒张压越低。030201远端肢体缺血局部出血血肿感染有创监测 v中心静脉压(CVP):指腔静脉与右房交界处的压力,是反映右心前负荷的指标。v 中心静脉压监测是将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉,之后将导管末端与测压装置相连,从而获得连续的中心静脉压力波形及数值。有创监测 中心静脉压监测的临床意义v 中心静脉压的正常值:5-10或6-12cmH2O v CVP5cmH2O:表示血容量不足v CVP15cmH2O:表示心功能不全,静脉血管过度收缩或肺循环阻力增高v CVP
5、 20cmH2O:表示存在充血性心力衰竭颈内静脉置管锁骨下静脉置管测量中心静脉压的注意事项v 手动测量中心静脉压时只能通过液面下降测压。v 测量时病人的体位最好平卧位。v 测量时确定零点的位置。v 测量时注意导管不可折叠、扭曲。v 使用呼吸机的病人所测的数值一般较正常值高-3cmH2O。v 烦躁或剧烈活动患者应在平静10-15分钟后测量。v 严格遵守无菌操作规程。脉波指示剂连续心输出量监测(PICCO)中心静脉导管注射液温度探头容纳管 PV4046PCCIAP13、03 16、28 TB37、0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3、24HR 78SVI 42SVV
6、 5%dPmx 1140(GEDI)625 压力线206PMK动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器 PV8115(包括PV4046)温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆 PC80109导管连接示意图 8C冰盐水或 24C室温盐水3次热稀释校准 经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析Pt 两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW*肺血管通透性指数 PVPI*心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR
7、 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmax*血液动力学和容量进行监护管理两部分参数PiCCO脉波指示剂连续心输出量监测(PiCCO)功能性血流动力学监测容量负荷试验被动抬腿试验中心静脉压的动态改变正压通气时左室心输出量改变下腔静脉直径变异率呼吸系统功能监测v(一)呼吸运动的监测v(二)呼吸容量监测v(三)呼气末二氧化碳监测v(四)脉搏氧饱和度监测v(五)动脉血气分析检测呼吸运动监测v 呼吸频率v 呼吸幅度v 呼吸节律v 呼吸周期的吸呼比率v 异常呼吸类型是指在平静呼吸时,一次吸入或呼出的气体量,可用肺功能监测仪或肺量仪直截了当测定呼
8、吸容量监测正常值:810ml/kg是指在静息状态下每分钟呼出或吸入的气体量呼吸容量监测v 潮气量(tidal volumetidal volume,VTVT)v 分钟通气量(minute ventilationminute ventilation,MVMV或VEVE)正常值:68L/min呼气末COCO2 2监测v 监测内容呼气末COCO2 2分压(pressure of end-tidal COpressure of end-tidal CO2 2,PETCOPETCO2 2)呼气末COCO2 2浓度(concentration of end tidal concentration of e
9、nd tidal COCO2 2,CETCOCETCO2 2)呼出气体COCO2 2波形及其趋势图监测v 临床意义判断通气功能反映循环功能判断人工气道的位置与通畅情况脉搏血氧饱和度监测v 监测原理氧合血红蛋白与游离血红蛋白吸收不同波长光线v 监测方法耳夹法指夹法v 临床意义SpOSpO2 2正常值为96%100%96%100%SpOSpO2 290%90%时常提示有低氧血症呼吸机的监测v 无创呼吸机(NIPPVNIPPV)的工作模式 S S模式 自主呼吸模式 T T模式 时间控制模式 S/T S/T:自主呼吸/时间控制自动切换模式 CPAP CPAP:持续气道正压通气模式 APCV APCV:
10、辅助压力控制模式v 监测参数 机器工作参数:触发相关:I-triggerI-trigger;控制相关:IPAPIPAP、EPAPEPAP、压力上升时间;切换相关:E-triggerE-trigger;氧浓度 患者参数:潮气量、呼吸频率、气道峰压、意识状态等 呼吸机的监测v 有创呼吸机工作模式 辅助通气模式(AV)控制通气模式(CV):VC、PC 辅助/控制通气:CMV、IPPV 同步间歇指令通气模式(SIMV)压力支持通气:PS 持续气道正压通气(CPAP):SPONTv 呼吸机的监测:参数:呼吸频率、潮气量、吸气时间、氧浓度、PEEP、通气压力(PS)、呼吸比、气道压、触发灵敏度等,报警设置
11、 病人:人机协调性、氧合指数、有无气压伤等动脉血气分析动脉血氧分压(PaOPaO2 2):):正常8080100mmHg100mmHg动脉血氧饱和度(SaOSaO2 2):):正常值为96%96%100%100%动脉血氧含量(CTOCTO2 2):):正常值为161620ml/dl20ml/dl动脉血COCO2 2分压(PaCOPaCO2 2):):正常值为353545mmHg45mmHg二氧化碳总量(T-COT-CO2 2):):正常值为282835mmol/L35mmol/L神经系统监测v 意识状态v 眼部体征v 神经反射v 体位与肌张力v 运动功能v 镇静程度Glasgow评分v 昏迷指
12、数测定法(格拉斯哥昏迷评分法)睁眼反应 语言行为 运动反应自发睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6呼唤睁眼 3 胡言乱语 4 定位动作 5刺痛睁眼 2 含糊不清 3 刺伤回缩 4不能睁眼 1 只能发音 2 异常屈曲 3 不能发音 1 异常伸展 2 无反应 1急诊常见需要镇静处理情况 药物选择具体给药方法 治疗中需观察及注意的问题 药物特点 机械通气患者减轻焦虑、躁动、改善睡眠、耐受气管插管、人机对抗等 咪达唑仑2ml:10mg按药品说明:先静注23mg,继之0、05mg/kg、hr持续泵人;国际国内常规给药方法:初始剂量静注 0、030、1mg/kg,维持剂量0、040、2mg/kg、hr。2
13、5分钟起效,注意低血压及呼吸抑制,特别是血容量不足病人及老年人,较常见不良反应头痛、幻觉、呃逆、喉痉挛。本药不能与碱性药混合。起效快,维持时间短,良好的顺行性遗忘作用,长期使用,有蓄积作用,不可预知苏醒时间。异丙酚20ml:200mg 静脉给药,初始剂量:2050mg/min,最大剂量可用致1、52、5mg/kg诱导麻醉,维持剂量0、34mg/kg、hr,原液泵人或稀释于5%葡萄糖中,稀释度不能超过1:5(2mg/ml)12分钟起效,严密监测血压下降及呼吸抑制情况,血压下降比呼吸抑制明显,特别是大于55岁成年人血压下降更突出;注射部位疼痛,最好中心静脉给药;监测甘油三酯水平;神经-肌肉阻滞剂不
14、能与本品经同一静脉通道给药 苏醒快而安全,停药510分钟即能清醒及应答,无兴奋现象,无蓄积作用,特别适用于快速清醒的患者,镇静呈剂量依赖性,有抗呕吐、降颅压作用 急诊常见需要镇静处理情况 药物选择具体给药方法 治疗中需观察及注意的问题 药物特点 高热惊厥(严重感染、破伤风、甲亢危象、颅脑损伤、中枢性高热等)冬眠合剂 氯丙嗪、异丙嗪各50mg,儿童(1mg/kg)入250mll液体中静滴,轻症可肌注 静脉滴注515分钟起效,肌注1530分钟起效,注意观察血压、呼吸、脉搏、体温情况,必要时68小时重复给1/21/3量,注意专人负责,防止褥疮 关于用药前血容量显著减少,有血栓形成,严重贫血及严重肝肾
15、功能损害者为禁忌症,注射后体温可下降12,一般不需物理降温能够联合地西泮、咪达唑仑 咪达唑仑:23mg静注,0、05mg/kg、hr持续泵人;地西泮:510mg静注,0、060、2mg/kg、hr泵人 注意低血压反应及呼吸抑制,特别是呼吸抑制 起效快,长期用药有蓄积作用,咪达唑仑作用时间较地西泮明显缩短,剂量更易控制。急诊常见需要镇静处理情况 药物选择具体给药方法 治疗中需观察及注意的问题 药物特点 特别药物中毒引起脑病后惊厥 毒鼠强中毒首选苯巴比妥钠1ml:0、1g 肌注0、10、2g,68小时1次,维持12周。0、51小时起效,218小时血药浓度达峰值,可见皮疹、中毒性肝炎、黄疸、骨软化等
16、。早期使用可竞争GABA受体,为首选药物,提倡早期使用、缓慢减量。联合地西泮、咪达唑仑 0、060、2mg/kg、hr泵人 同上同上雷米封中毒 维生素B6 惊厥发作时静注5g,同时20g+250ml液中静滴 注意抽搐开始时用药,防止呼吸肌痉挛引起窒息 水溶性,不在体内存储,含量饱和随尿排出。阿托品中毒 地西泮、氯丙嗪、氟哌啶醇 地西泮10mg静注;氯丙嗪2550mg肌注;氟哌啶醇 210mg肌注注意呼吸抑制,禁用不啡及长效苯巴比妥类。极度高热者可选用氯丙嗪。Ramsay评分分 数 描 述1 病人焦虑、躁动不安2病人配合,有定向力、安静3病人对指令有反应4 嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷
17、5嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡,无任何反应通常认为镇静指数2 2 和3 3 为理想的镇静水平。在这一水平上,患者自觉舒适同时能表现合作,对呼唤有反应肾功能监测尿液监测血生化监测尿液监测尿量2424小时尿量400ml400ml为少尿100ml100ml为无尿4 0004 0005 000ml5 000ml为多尿每小时尿量正常成年人每小时尿量0 0、5 51ml/kg1ml/kg体重每小时尿量17ml17ml时为少尿尿液监测v 尿量v 尿比重正常值为1 1、0010011 1、022022尿比重1 1、025025为高比重尿尿比重1 1、010010为低比重尿尿液监测v 尿量v 尿
18、比重v 尿渗透压尿渗透压正常值为6006001 000mOsm/L1 000mOsm/L血渗透压的正常值为280280310mOsm/L310mOsm/L尿/血渗透压的比值为2 2、5 50 0、8 8尿液监测v 尿量v 尿比重v 尿渗透压v 尿常规检查主要检查尿中是否出现红、白细胞、管型及蛋白等血生化监测血肌酐(serum creatinineserum creatinine,ScrScr)正常值是8383177mol/L177mol/L(1 12mg/dl2mg/dl)血尿素氮(blood urea nitrogenblood urea nitrogen,BUNBUN)正常值为2 2、9
19、96 6、4mmol/L4mmol/L(8 820g/dl20g/dl)内生肌酐清除率(endogenous creatinine endogenous creatinine clearance rateclearance rate,CcrCcr)正常值为8080100ml/min100ml/min水电解质和酸碱平衡监测水电解质平衡监测酸碱平衡监测水电解质平衡监测(一)常用监测指标正常值1 1、血清钠:135:135145mmol/L145mmol/L2 2、血清钾:3 3、5 55 5、5mmol/L5mmol/L3 3、血清镁:0 0、8 81 1、2mmol/L2mmol/L4 4、血清
20、钙:2 2、1 12 2、55mmol/L55mmol/L水电解质平衡监测(二)常见的水电解质紊乱1 1、水和钠的代谢紊乱等渗性缺水:水和钠等比例丢失,细胞外液量减少低渗性缺水:水和钠尽管同时丢失,失钠多于失水,细胞外液的渗透压降低高渗性缺水:水和钠也同时丢失,但失水更多,血清钠增高,细胞外液渗透压升高水中毒:机体摄入水的总量超过了排水量,水分在体内潴留,血浆渗透压下降,循环血容量增加水电解质平衡监测(二)常见的水电解质紊乱1 1、水和钠的代谢紊乱2 2、钾代谢异常高钾血症:常无特异性表现,严重人可有微循环障碍表现,最严重时可致心搏骤停;血钾超过7mmol/L7mmol/L时心电图早期T T波
21、高尖,P P波波幅下降,既而出现QRSQRS波增宽低钾血症:早期表现为四肢肌无力,严重时累及躯干和呼吸肌,出现呼吸困难或窒息,并可出现肠麻痹症状;典型的心电图改变为早期T T波低平或倒置,随后出现STST段降低、QTQT间期延长和U U波水电解质平衡监测(二)常见的水电解质紊乱1 1、水和钠的代谢紊乱2 2、钾代谢异常3 3、钙代谢异常常见的钙代谢异常是低钙血症,血清钙浓度降低时神经肌肉兴奋性增强,可表现为口周和指(趾)尖麻木与针刺感、手足抽搐、腱反射亢进及ChvostekChvostek征阳性水电解质平衡监测(二)常见的水电解质紊乱1 1、水和钠的代谢紊乱2 2、钾代谢异常3 3、钙代谢异常
22、4 4、镁代谢异常体内镁缺乏时临床表现与钙缺乏相似;血清镁浓度增高时有乏力、腱反射消失和血压下降,严重时心传导障碍,心电图与高血钾症相似酸碱平衡监测(一)酸碱失衡的分类1 1、单纯型2 2、复合型单纯型代谢性酸中毒单纯型代谢性碱中毒单纯型呼吸性酸中毒单纯型呼吸性碱中毒二重性酸碱失衡 相加型 相消型三重性酸碱失衡酸碱平衡监测(二)常用监测指标正常值1 1、PaOPaO2 2 :8080100mmHg100mmHg2 2、PaCOPaCO2 2 :353545mmHg45mmHg3 3、pHpH值:7 7、35357 7、45454 4、HCOHCO3 3浓度:SBSB和ABAB均为25253mm
23、ol/L3mmol/L5 5、缓冲碱(BBBB):):41mmol/L41mmol/L6 6、剩余碱(BEBE):):3mmol/L3mmol/L7 7、血浆阴离子间隙(AGpAGp):):12122mmol/L2mmol/L(一)酸碱度(pH)v 为动脉血中H+浓度的负对数,是表明血液酸碱的指标v 正常值:动脉血为7、357、45,静脉血比动脉血低0、05v 临床意义:PH 7、45表明碱中毒。v PH异常能够肯定有酸碱失衡,PH正常不能排除无酸碱失衡v 单凭PH不能区别是代谢性依然呼吸性酸碱失衡。(二)氧分压()v 表示血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力。v、正常值动脉血PaO2为8011
24、0mmHg;混合静脉血PvO2为40mmHg、v、临床意义 PaO2为反映机体氧合状态的重要指标,关于缺氧的诊断和程度的判断有重要意义、FiO2不同对PaO2影响特别大,同时年龄和体位有一定的影响:v 坐位:PaO2(mmHg)=104、2-0、27年龄(岁)v 卧位:PaO2(mmHg)=103、5-0、42年龄(岁)氧分压(PO2)v 新生儿参考值:40 70 mmHgv 老年人参考值:60岁 80 mmHgv 70岁 70 mmHgv 80岁 60 mmHgv 90岁 50 mmHgv PO2 6080mmHg为轻度低氧血症v PO2 4060 mmHg为中度低氧血症v PO2 2040
25、mmHg 为重度低氧血症(三)二氧化碳分压(PCO2)PaCO2是指物理溶解于动脉血浆中CO2所产生的压力、正常值:3545mmHg 临床意义:PaCO2是反映通气的最佳指标,不受弥散的影响。是反映呼吸性酸(碱)中毒的重要指标。45mmHg为通气不足,CO2潴留,呼酸;35mmHg为通气过度,CO2排出过多,呼碱;(四)碱剩余(BE)表示血浆或全血碱储备的情 况,是观察代谢性酸(碱)中毒的重要指标正常值:0 3 mmol/Lv 代酸时BE负值增大v 代碱时BE正值增大v 意义:反映体内碱贮备水平,不受呼吸影响(五)碳酸氢根(HCO3-)病人血浆中实际HCO3-含量。正常值:2227mmol/L
26、,平均值 24mmol/Lv 意义:是体内代谢性酸碱失衡的一个重要指标。v 代谢性酸中毒时,血中HCO3-下降;v 代谢性碱中毒时,血中HCO3-增加。(六)血氧饱和度(SaO2)v 在一定氧分压下单位血液中血红蛋白(Hb)实际结合氧量与应当结合氧量之比、与Hb的多少无关。v 正常:值为9299%。v 临床意义:SaO2反映了血的氧合情况,但不及PO2敏感(七)氧合指数(IO)v IO=PO2/FiO2v 正常值:400500mmHgv 反映机体的缺氧状态v ALI:200mmHg300mmHgv ARDS:200mmHg酸碱平衡监测(三)常见酸碱失衡的临床特点1 1、单纯型代谢性酸中毒临床酸
27、碱失衡中最常见的类型HCOHCO3 3浓度和BEBE降低,可因呼吸代偿减轻pHpH值下降的幅度,出现PaCOPaCO2 2、ABAB、SBSB均下降,但ABABSBSB酸碱平衡监测(三)常见酸碱失衡的临床特点1 1、单纯型代谢性酸中毒2 2、单纯型代谢性碱中毒ABAB和BEBE增高,可因呼吸代偿性减轻pHpH值升高的幅度,出现PaCOPaCO2 2、ABAB、SBSB均上升,但ABABSBSB酸碱平衡监测(三)常见酸碱失衡的临床特点1 1、单纯型代谢性酸中毒2 2、单纯型代谢性碱中毒3 3、单纯型呼吸性酸中毒PaCOPaCO2 2增高,从而导致HCOHCO3 3增高。当慢性PaCOPaCO2
28、2增加时,通过肾脏H H+排出增加,pHpH值的下降幅度可减少,此时SBSB、BEBE升高,但ABABSBSB酸碱平衡监测(三)常见酸碱失衡的临床特点1 1、单纯型代谢性酸中毒2 2、单纯型代谢性碱中毒3 3、单纯型呼吸性酸中毒4 4、单纯型呼吸性碱中毒PaCOPaCO2 2下降,HCOHCO3 3下降,ABABSBSBpHpH值常随PaCOPaCO2 2的下降而上升酸碱平衡监测(三)常见酸碱失衡的临床特点1 1、单纯型代谢性酸中毒2 2、单纯型代谢性碱中毒3 3、单纯型呼吸性酸中毒4 4、单纯型呼吸性碱中毒5 5、复合型酸碱失衡原因比较复杂,血气监测结果各异酸碱平衡监测(四)酸碱失衡的判断分
29、析1 1、初步判断依照pH值确定有无酸血症或碱血症PaCO2与HCO3浓度(或BE)两个指标的变化关系呈反向变化-复合型酸碱失衡(相加型)同向变化-依照代偿的时间、限度等综合分析酸碱平衡监测(四)酸碱失衡的判断分析1 1、初步判断2 2、进一步分析 在初步判断的基础上结合临床情况进一步通过分析来验证初步判断的准确性考虑NaNa+与HCOHCO3 3的关系及阴阳离子平衡原则复杂性的酸碱失衡还可利用AGpAGp来判断 酸碱紊乱的诊断方法v(一)诊断程序v 1:确定有无酸碱平衡紊乱？v pH 7、357、45 为酸碱正常或已代偿;v pH 7、45 为碱血症;v 2:呼吸性?/代谢性?v pH :PaCO2,呼吸性酸中毒v pH :BE负,代谢性酸中毒v pH :PaCO2,呼吸性碱中毒 v pH :BE正,代谢性碱中毒 混合性酸碱失衡 pH :PaCO2同时HCO3-、BE值负值增大:呼酸合并代酸;pH :PaCO2同时伴HCO3-、BE值正值增大:呼碱合并代碱;v 有无代偿？v 若pH 7、357、45 之间为已代偿;v 应进一步判断是完全代偿,依然部分代偿？感谢您的聆听！感谢您的聆听！
