1、ICU 护理查房护理查房1icucopd患者护理查房目录目录12护理教学查房护理教学查房我们一起过儿童节护理个案查房护理个案查房2icucopd患者护理查房护理教学查房护理教学查房 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病，是一种常见的以是一种常见的以持续气流受限持续气流受限为特征的为特征的可以预防和治疗的疾病，可以预防和治疗的疾病，气流受限气流受限不完全可逆，呈不完全可逆，呈进行性发进行性发展展，是是可进一步发展为可进一步发展为肺心病肺心病和和呼吸衰竭呼吸衰竭的常见的常见慢性疾病慢
2、性疾病。COPD主要累及肺脏，也可引起肺外的不良反应。主要累及肺脏，也可引起肺外的不良反应。3icucopd患者护理查房病因及发病机制病因及发病机制 吸烟：最重要的发病因素吸烟：最重要的发病因素 职业粉尘和化学物质职业粉尘和化学物质 空气污染空气污染 感染因素：发生发展的重要因素之一感染因素：发生发展的重要因素之一 蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡 氧化应激氧化应激 炎症机制炎症机制 其他：如自主神经功能失调，营养不良等其他：如自主神经功能失调，营养不良等4icucopd患者护理查房临床表现临床表现-症状症状 慢性咳嗽慢性咳嗽 常为最早出现的症状，常晨间咳嗽明显，夜间常为最早出现的症状，
3、常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰，有阵咳或排痰，随病程发展可终身不愈随病程发展可终身不愈。咳痰咳痰 清晨排痰较多，清晨排痰较多，一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。偶可带血丝。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。气短或呼吸困难气短或呼吸困难 早期在劳累时出现，逐渐加重，以致在早期在劳累时出现，逐渐加重，以致在日常生活甚至休息时也感到气短。日常生活甚至休息时也感到气短。是是COPD的标志性症状的标志性症状。喘息和胸闷喘息和胸闷 重度患者或急性加重时可出现。重度患者或急性加重时可出现。其他其他 体重下降，食欲减退等。体重下降，食欲减退
4、等。5icucopd患者护理查房临床表现临床表现-体征体征 视诊视诊 胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为宽，称为桶状胸桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。可有缩唇呼吸等。触诊触诊 双侧双侧语颤减弱语颤减弱。叩诊叩诊 呈呈过清音过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊听诊 双肺双肺呼吸音减弱呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音啰音和（或）干性啰音。6icucopd患者护理查房根据病
5、人症状和体征的变化根据病人症状和体征的变化-病程分期病程分期急性加重期急性加重期 指在疾病发展过程指在疾病发展过程中，短期内出现咳中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性痰量增多，呈脓性或黏液脓性痰，可或黏液脓性痰，可伴发热等症状。伴发热等症状。稳定期稳定期 指病人指病人咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰、气短等症状稳定、气短等症状稳定或较轻。或较轻。7icucopd患者护理查房临床表现临床表现-并发症并发症 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 自发性气胸自发性气胸 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 等等8icucopd患者护理查房实验室及其他检查实验室及其他检
6、查 肺功能检查肺功能检查 是判断气流受限的是判断气流受限的主要客观指标主要客观指标。胸部胸部X线检查线检查 X线胸片改变对线胸片改变对COPD诊断意义不大，主要作为诊断意义不大，主要作为确定肺部并确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别发症及与其他肺疾病鉴别之用。之用。血气检查血气检查 对确定低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡紊乱以及对确定低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡紊乱以及判断呼吸判断呼吸衰竭的类型衰竭的类型有重要价值。有重要价值。9icucopd患者护理查房护理诊断及措施护理诊断及措施 气体交换受损气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸机疲劳、与气道阻塞、通气不足、呼吸机疲劳、分分泌物过多和泌物过
7、多和肺部疾病使肺泡呼吸面积减少有关。肺部疾病使肺泡呼吸面积减少有关。休息与活动休息与活动：保持环境安静，空气新鲜，适宜的温湿度，：保持环境安静，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入；变换体位时轻柔利落，采取摇高床头避免刺激性气体吸入；变换体位时轻柔利落，采取摇高床头半坐卧位休息，减轻呼吸困难；视病情安排适当的活动，以半坐卧位休息，减轻呼吸困难；视病情安排适当的活动，以不感到疲累，不佳中症状为宜。不感到疲累，不佳中症状为宜。病情观察病情观察：观察咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度：观察咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度，进行生命，进行生命体征、血氧饱和度及持续心电监测，监测动脉血气分析和水体征、血氧饱和度
8、及持续心电监测，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。、电解质、酸碱平衡情况。10icucopd患者护理查房氧疗护理氧疗护理：呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。一：呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min，应避免吸，应避免吸入氧过高而引起二氧化碳潴留。入氧过高而引起二氧化碳潴留。用药护理用药护理：遵医嘱应用遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和抗生素、支气管舒张药和化痰药，化痰药，注意观察疗效及不良反应。注意观察疗效及不良反应。呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼：缩唇呼吸、腹式或膈式呼吸。：缩唇呼吸、腹式或膈式呼吸。
9、11icucopd患者护理查房 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物多而粘稠、气道湿度减与呼吸道分泌物多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。低和无效咳嗽有关。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅：（1）湿化气道湿化气道：痰多黏稠、难以咳出的病人需多饮水，以：痰多黏稠、难以咳出的病人需多饮水，以达到稀释痰液的目的。也可遵医嘱每天进行超声雾化吸入。达到稀释痰液的目的。也可遵医嘱每天进行超声雾化吸入。（2）有效咳嗽有效咳嗽：如就寝前咳嗽有利于病人的睡眠；咳嗽时：如就寝前咳嗽有利于病人的睡眠；咳嗽时如有可能应使双足着地，有利于胸腔的扩展增加咳嗽的有效如有可能应使双足着地，有利于胸腔的扩展增加咳嗽的有效
10、性。性。12icucopd患者护理查房（3）协助排痰协助排痰：护士或家属协助给予胸部叩击和体位引流：护士或家属协助给予胸部叩击和体位引流，以利于分泌物的排除。，以利于分泌物的排除。用药护理用药护理：注意观察药物疗效及不良反应。如口干、恶心：注意观察药物疗效及不良反应。如口干、恶心、腹胀、头痛等。、腹胀、头痛等。病情观察病情观察：密切观察咳嗽、咳痰情况，包括痰液的颜色、：密切观察咳嗽、咳痰情况，包括痰液的颜色、量及性状，以及咳痰是否顺畅。量及性状，以及咳痰是否顺畅。13icucopd患者护理查房 焦虑焦虑 与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。去除产
11、生焦虑的原因去除产生焦虑的原因帮助病人树立信心帮助病人树立信心指导病人放松技巧指导病人放松技巧14icucopd患者护理查房护理个案查房护理个案查房 病例介绍病例介绍XX床，李床，李XX，男。患者因，男。患者因“肺部感染，氧和难以维持肺部感染，氧和难以维持”收入收入我科行进一步监护治疗，入科时患者甚至清醒，双瞳孔等大我科行进一步监护治疗，入科时患者甚至清醒，双瞳孔等大等圆，右瞳孔直径等圆，右瞳孔直径2mm光反（光反（+），左瞳孔直径），左瞳孔直径2mm光反（光反（+）；鼻导管吸氧，）；鼻导管吸氧，5L/min，SPO2 100%；心电监护；心电监护 HR76/分，分，BP95/47mmHg；外
12、周静脉留置针输液中，多巴；外周静脉留置针输液中，多巴胺胺5ug/kg/min持续静脉泵入；保留胃管夹闭；保留尿管通畅持续静脉泵入；保留胃管夹闭；保留尿管通畅接尿管于床边，尿色清；皮肤，接尿管于床边，尿色清；皮肤，Braden11分，跌倒评分分，跌倒评分4分分。15icucopd患者护理查房主要诊断主要诊断 肺部感染肺部感染A 尿路感染尿路感染B 感染性休克感染性休克C COPD 肺大泡肺大泡D16icucopd患者护理查房护理诊断护理诊断 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰液粘稠不易咳出有关与痰液粘稠不易咳出有关 气体交换受损气体交换受损 与气道内痰液积聚，肺部感染有关与气道内痰液积聚，肺部感
13、染有关 体温升高体温升高 与感染有关与感染有关 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关与长期卧床有关 活动无耐力活动无耐力 与氧的供需失调有关与氧的供需失调有关 营养失调营养失调 与低于机体需要量有关与低于机体需要量有关 焦虑焦虑 与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关 知识缺乏知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关与缺乏疾病相关知识有关17icucopd患者护理查房护理目标、措施与评价护理目标、措施与评价 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰液粘稠不易咳出有关与痰液粘稠不易咳出有关护理目标护理目标：患者能保持呼吸道通畅，痰鸣音减少。：患者能保持呼吸道通畅，痰鸣音减少。护理措施护理
14、措施：保持室内空气清新，温湿度适宜，温度保持在保持室内空气清新，温湿度适宜，温度保持在18-22，湿度保持在湿度保持在50-60；协助患者翻身、拍背，指导并鼓励患者有效咳嗽，尽量使协助患者翻身、拍背，指导并鼓励患者有效咳嗽，尽量使痰液自行咳出，痰液自行咳出，痰多咳不出时，予吸引器吸引，痰多咳不出时，予吸引器吸引，保持呼吸道保持呼吸道通畅；通畅；18icucopd患者护理查房遵医嘱行雾化吸入，以湿化气道，利于排痰；遵医嘱行雾化吸入，以湿化气道，利于排痰；遵医嘱使用沐舒坦针等化痰治疗，同时行抗感染治疗，保遵医嘱使用沐舒坦针等化痰治疗，同时行抗感染治疗，保持呼吸道通畅；持呼吸道通畅；密切观察痰的量、
15、性质、颜色，必要时采取痰液标本，并密切观察痰的量、性质、颜色，必要时采取痰液标本，并及时送检；及时送检；多饮水，予以营养丰富，易于消化的食物。多饮水，予以营养丰富，易于消化的食物。护理评价护理评价：患者能自行排痰，呼吸道保持通畅。：患者能自行排痰，呼吸道保持通畅。19icucopd患者护理查房 气体交换受损气体交换受损 与气道内痰液积聚，肺部感染有与气道内痰液积聚，肺部感染有关关护理目标护理目标：呼吸困难改善，患者呼吸平稳。：呼吸困难改善，患者呼吸平稳。护理措施护理措施：保持环境安静，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气保持环境安静，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入；体吸入；采取摇高
16、床头半坐卧位休息，减轻呼吸困难，采取摇高床头半坐卧位休息，减轻呼吸困难，变换体位时变换体位时轻柔利落，轻柔利落，予面罩下持续高浓度、高流量吸氧；予面罩下持续高浓度、高流量吸氧；遵医嘱予化痰药，稀释痰液；遵医嘱予化痰药，稀释痰液；20icucopd患者护理查房密切观察患者病情变化，进行生命体征、血氧饱和度及持密切观察患者病情变化，进行生命体征、血氧饱和度及持续心电监测、血气分析监测，观察呼吸的节律、频率、深度续心电监测、血气分析监测，观察呼吸的节律、频率、深度的变化及患者的意识；的变化及患者的意识；气道分泌物过多时，进行翻身、拍背，协助排痰，痰液粘气道分泌物过多时，进行翻身、拍背，协助排痰，痰液
17、粘稠，咳不出予吸引器吸引；稠，咳不出予吸引器吸引；约束手脚，严密监测，预防拔管。约束手脚，严密监测，预防拔管。护理评价护理评价：血氧饱和度保持在：血氧饱和度保持在96以上，患者呼吸平稳。以上，患者呼吸平稳。21icucopd患者护理查房 体温升高体温升高 与感染有关与感染有关护理目标护理目标：患者体温维持在正常范围。：患者体温维持在正常范围。护理措施护理措施：给予物理降温或遵医嘱应用退热药物，以降低病人体温给予物理降温或遵医嘱应用退热药物，以降低病人体温，并注意观察药物的疗效及有无不良反应；并注意观察药物的疗效及有无不良反应；嘱嘱患者多患者多卧床休息，卧床休息，保持环境安静，温湿度适宜，空气流
18、保持环境安静，温湿度适宜，空气流通；通；给予清淡易消化饮食，补充足够的营养，热量及维生素，给予清淡易消化饮食，补充足够的营养，热量及维生素，少量多次饮水少量多次饮水；22icucopd患者护理查房保持清洁与舒适：保持清洁与舒适：（1）加强口腔护理，保持口腔清洁；）加强口腔护理，保持口腔清洁；（2）加强皮肤护理，）加强皮肤护理，及时帮助患者擦干汗液，及时更换汗及时帮助患者擦干汗液，及时更换汗湿衣物，出汗时注意保暖湿衣物，出汗时注意保暖。护理评价护理评价：患者未出现高热情况。：患者未出现高热情况。23icucopd患者护理查房 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关与长期卧床
19、有关护理目标护理目标：患者住院期间无皮肤完整性受损的发生。：患者住院期间无皮肤完整性受损的发生。护理措施护理措施：定期翻身、减压，卧于气垫床休息，经常更换体位，定期翻身、减压，卧于气垫床休息，经常更换体位，每两每两小时翻身一次，注意保持患者骨隆突处，防止受压时间过长小时翻身一次，注意保持患者骨隆突处，防止受压时间过长，予患者翻身时动作应轻柔，避免弄伤患者；，予患者翻身时动作应轻柔，避免弄伤患者；保持床单位平整干燥，保持衣物平整，保持患者皮肤的清保持床单位平整干燥，保持衣物平整，保持患者皮肤的清洁和干燥，注意大便后及时清理，保持肛周皮肤清洁干燥。洁和干燥，注意大便后及时清理，保持肛周皮肤清洁干燥
20、。护理评价护理评价：患者未发生皮肤受损。：患者未发生皮肤受损。24icucopd患者护理查房 活动无耐力活动无耐力 与氧的供需失调有关与氧的供需失调有关护理目标护理目标：能在床上进行翻身。：能在床上进行翻身。护理措施护理措施：嘱患者多卧床休息；嘱患者多卧床休息；做好生活护理；做好生活护理；制定活动计划，指导患者进行能够耐受的活动。制定活动计划，指导患者进行能够耐受的活动。护理评价护理评价：患者能在床上进行翻身，并能下床休息。：患者能在床上进行翻身，并能下床休息。25icucopd患者护理查房 营养失调营养失调 与低于机体需要量有关与低于机体需要量有关护理目标护理目标：患者能保持足够的营养物质的
21、摄入，身体营养状：患者能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善。况有所改善。护理措施护理措施：饮食护理：应根据病人的病情来调整蛋白质的摄入量，供饮食护理：应根据病人的病情来调整蛋白质的摄入量，供给足够的热量；给足够的热量；鼻饲进食，少量多餐；鼻饲进食，少量多餐；注意胃管的护理，防止拔管。注意胃管的护理，防止拔管。护理评价护理评价：患者营养状况良好。：患者营养状况良好。26icucopd患者护理查房 焦虑焦虑 与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关护理目标护理目标：患者焦虑情绪减轻。：患者焦虑情绪减轻。护理措施护理措施：评估患者焦虑的原因和程度；评估患者焦虑的原因和程度；多与患者沟通，做好
22、心理护理，鼓励家属与患者沟通，使多与患者沟通，做好心理护理，鼓励家属与患者沟通，使患者建立信心；患者建立信心；必要时使用镇静剂。必要时使用镇静剂。护理评价护理评价：患者仍有轻微焦虑。：患者仍有轻微焦虑。27icucopd患者护理查房 知识缺乏知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关与缺乏疾病相关知识有关护理目标护理目标：患者能自述疾病的表现，配合治疗。：患者能自述疾病的表现，配合治疗。护理措施护理措施：向患者讲解疾病的发生、发展、转归与预后，树立病人的向患者讲解疾病的发生、发展、转归与预后，树立病人的信心；信心；向患者介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法等，向患者介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法等，并教会其观察药物疗效和不良反应。并教会其观察药物疗效和不良反应。护理评价护理评价：患者能自述症状，配合治疗。：患者能自述症状，配合治疗。28icucopd患者护理查房谢谢观赏谢谢观赏29icucopd患者护理查房
