1、蔣安仁主治醫師/博士正修科技大學正修科技大學2015.10.08攝取食物攝取食物ingestion，除了胎兒之外，這是獲取營養最正常而健康的方式。儲存食物儲存食物storage，胃具有容量，胃酸殺菌，供大量攝取的食物暫存，以待消化和吸收。推送食物推送食物propulsion在消化道中前進，以完成消化與吸收程序。分解食物分解食物digestion，以機械方法與化學方法，釋放食物中的營養素與機能成分吸收營養吸收營養absorption營養素與機能成分，進入血液以運送全身利用。99%的醣類，92%的蛋白質和95%的脂肪都可被消化吸收。排除排除defecation，無法吸收的食物殘渣和廢物。癌症是國人
2、最主要的死因，而消化系統可以說是癌症的重災區。根據衛福部發表的民國103年國人十大癌症死因中，消化系統癌症就有5種，包括第二名的肝癌、第三的大腸直腸癌、第七是胃癌、第八的胰臟癌以及第九的食道癌大腸直腸癌的發生率近年有快速增加的趨勢，是目前國人發生率最高的癌症。肥胖、高 脂肪、高熱量的食物會增加大腸癌的風險，而蔬菜水果類高纖維食物則對於大腸癌的風險有 保護的效果。另一個危險因數是遺傳，有相當比例的病人都有家族史，有家族性大腸息肉症 者屬於高危險族群。慢性的潰瘍性大腸炎也是危險因數。資料來源:國民健康署統計資料盲腸盲腸升結腸升結腸橫結腸橫結腸降結腸降結腸乙狀結腸乙狀結腸直腸直腸肛門肛門全長全長1.
3、2 1.51.2 1.5公尺公尺資料來源資料來源:臨床腫瘤學臨床腫瘤學-大腸直腸癌大腸直腸癌(Page 601)(Page 601)直腸乙腸狀結腸60-70%A基因突變B基因突變C基因D基因其他基因突變息肉惡性息肉大腸癌轉移l類腺癌（Carcinoid cancer）:原發於腸道壁上具內分泌功能的細胞。l消化道的肉瘤癌（Gastrointestinal stromal cancer）:由腸道上結締組織、或肌肉長出的癌症。l淋巴癌（Lymphomas）：從腸道上林巴結或其他淋巴組織產生的癌症。過去曾罹患大腸直腸癌，並經手術治療後的患者父母或兄弟姊妹曾罹患大腸直腸癌者潰瘍性結腸炎患者曾患大腸息肉者
4、，或是父母、兄弟姊妹被發現有息肉群症者(息肉數在100個以上)家族曾患有腺癌(如肺、腸、胃、卵巢、甲狀腺、乳癌)者家族史：倘若家族裡有人得到結腸直腸癌，其他成員得到此疾病的相對風險就增加了，尤其是一等親，其得到結腸直腸癌的機會較諸一般人高約二至三倍。家族性大腸息肉症(Familial adenomatous(Familial adenomatous polyposis;FAP)polyposis;FAP)：這種遺傳性疾病可在大腸裡發現成千上萬大小不一的息肉，這些息肉通常在十多歲時開始出現，然後逐漸增加。而這些息肉通常在三，五十歲時後會產生癌變。有結腸直腸癌病史：當一個人罹患過結腸直腸癌，經治療
5、後，在剩下的大腸有相當大的機會再生長新的腫瘤。有腸道息肉病史：任何有腸道息肉的人，得到結腸直腸癌的機會相對增加。一些較大的息肉發生癌變的機會也較大。大腸內長出來的小贅肉，一般都是良性的但是久不處理會越長越大，甚至會有惡性的變化。公分以上的息肉約有10會變成癌公分以上，其癌變的機率則高達3050最好的處理就是用大腸鏡儘早切除老化、年齡：結腸直腸癌的病人90%以上都在50歲以上。慢性發炎性大腸炎：許多研究指出患有潰瘍性大腸炎的病人，30年後約有50的病人惡化成為大腸癌。克隆氏大腸炎病史者有20倍的機會比正常人容易得到大腸直腸癌。這類患者每隔1到2年就應接受大腸鏡檢查糞便潛血測試乙狀結腸鏡鋇劑灌腸攝
6、影大腸鏡虛擬大腸鏡糞便DNA測試1.大便潛血反應測試：所謂的潛血的反應，本質上是檢測過氧化酵素活性(Peroxidase activity)的一種檢測。血紅素的假性過氧化酵素活性會造成陽性反應。若食物中含有過氧化酵素活性或其他良性胃腸道出血，如痔瘡或憩室，也會產生陽性反應。相反的，在出血未超過一定上限或間斷性出血的腫瘤病變，則可能產生偽陰性反應。2.肛門指診和乙狀結腸鏡：在台灣，肛門指診可檢查出肛門以上七到十公分的直腸癌(大約25%的大腸直腸癌)硬式乙狀結腸鏡可檢查出約50%的大腸直腸癌。3.鋇劑灌腸攝影：一般灌腸檢查可能忽略多數的腺性息肉和約一半的癌症的病人雙對比鋇劑照影，可偵測出大於二公分
7、的病變，但對於更小的病變則可能會漏掉4.乙狀結腸鏡及纖維大腸鏡：可彎曲乙狀結腸鏡檢查深度則達35-60公分，約可達結腸之脾彎處。纖維大腸鏡對於小的病灶之偵測較雙對比鋇劑照影為佳。纖維大腸鏡經常被運用在鋇劑灌腸檢查有不正常之再確認，切片檢查或息肉之切除。併發症-腸穿孔和出血 腸穿孔發生率約0.1-0.2%出血發生率約為0.01%(診斷)及2%(息肉切除)。國民健康局去年總共為20萬人進行糞便潛血篩檢，發現1835名大腸息肉個案以及232名大腸癌個案，其中有21%21%在癌症第一期就被發現，遠高於臨床的5%。一 般 民 眾：40歲以上無症狀者每年進行一次直腸肛門指診。50歲以上者，每年進行一次直腸
8、肛門指診加大便潛血試驗。50歲以上者，應每3至5年進行一次大腸鏡鏡檢。高 危 險 群：半 年 做 一 次 糞 便 潛 血 檢 查 做 一 次 全 大 腸 檢 查，若 發 現 癌 前 病 變，立 即 接 受 治 療。若 為 陰 性，則 遵 循 醫 師 囑 咐，定 期 追 蹤。外科手術切除為主，輔以放射線療法、化學療法和免疫療法。預後完全看癌症之階段而定。早期：手術(治癒率為80以上)非早期：手術放射線或化學治療第一期：90%第二期：5585%第三期：2055%第四期：5%根據行政院衛生署的統計，胃癌為消化系統癌症死因之第三位。以全世界而言，日本胃癌的死亡率居第一位，其次為智利等中南美洲及東歐國家
9、。胃癌好發於5070歲男性，然而近年發現年紀在40歲以下者亦不在少數，尤其是女性。據統計，低收入階層者患胃癌的比率要比高收入者為高。胃癌百分之九十以上屬惡性的，其中胃腺癌佔95%以上，胃淋巴癌4%，胃肌肉癌1。一般而言，胃癌是很惡性的疾病，一旦病人開始發現病狀，大都無法根治了。五年生存率少於15%。定義：定義：指某些引起胃癌發生的危險性明顯增加的臨床情況或疾病。主要的癌前期疾病有：胃多發息肉息肉 14.0%腺樣息肉息肉 40.050.0%胃潰瘍 1.05.0%萎縮性胃炎萎縮性胃炎(老化)8.613.8%殘胃(先前的胃部外科手術)1.05.0%胃粘膜巨大肥厚症 10%惡性貧血 4倍于正常人群飲食
10、因素飲食因素化學致癌物質：化學致癌物質：亞硝胺類化合物亞硝胺類化合物 多環芳烴類化合物多環芳烴類化合物 石棉纖維石棉纖維 環境因素環境因素 感染因素（幽門螺桿菌）感染因素（幽門螺桿菌）遺傳因素遺傳因素 遺傳遺傳：依據統計，家族內有直系親屬罹患胃癌，則其他人得胃癌的機會比一般人多2-3倍。但胃癌與家族遺傳是否有關，仍有人認為，因家族罹患胃癌機會較高，可能是由於有較有較相似的生活環境與飲食習慣相似的生活環境與飲食習慣。性別性別：已知男性發生胃癌的機會是女性的兩倍。但到底是性別本身的關係，還是由於男性抽煙喝酒較多所致？仍在等待更多的研究。血型血型：早在1953年就有學者指出血型與胃癌的發生有關，A型
11、的的人較其他它血型的人，得胃癌的機會多1/5。雖然已知血型是紅血球細胞上的抗原，與免疫系統有關，但為何A型血型的人有較高胃癌的發生率並不清楚。近年也有一些文獻不同意這種說法。食物食物：l 流行病學的研究發現飲食的習慣與其內容與胃癌的發生有相當關係，據統計喜吃燻烤的食物、燒烤的肉類、醬菜、鹹魚等鹽漬物者，胃癌的發生率較高。也有研究指出胃癌的發生率與鹽的消耗成正比。l 抽煙、喝酒也較容易促進胃癌的發生。l 在另一方面，吃新鮮水果和蔬菜，食用牛奶和維他命C則相對胃有保護作用，較少發生胃癌。硝酸鹽和亞硝酸鹽硝酸鹽和亞硝酸鹽：食物的保存及調理方式與胃癌的發生有密切的關係，硝酸鹽存在於一些蔬菜，某些飲用水
12、，但也使用於肉類肉類的燻製燻製，它也可使鹽漬鹽漬的肉類看起來較鮮紅。食物內的硝酸鹽，經腸胃內細菌還原成亞硝酸鹽，諸如幽門螺旋幽門螺旋桿菌桿菌(Helicobacter pylori)，與其他胺類再形成硝酸胺、亞硝酸胺。動物實驗已證實亞硝酸胺為頗強的致癌物，可引起胃裡細胞的癌變。另外有一點須特別注意是胃酸溶度太低，容易使細菌在胃裡滋生，增加了硝酸胺類的物質在胃裡的生成。胃幽門螺旋桿菌的發現 1983年澳洲醫師威廉與馬薛爾提出研究報告，發現感染胃幽門螺旋桿菌會造成胃炎 1994年WHO正式認定胃幽門螺旋桿菌是胃癌致癌物質與胃幽門螺旋桿菌感染有關的疾病 胃癌 急性/慢性胃炎 胃和十二指腸潰瘍 惡性淋
13、巴腫瘤胃幽門桿菌的篩檢 切片黏膜組織檢查 血液中抗體、呼氣中CO2的測定除菌治療方法最常用的是質子幫浦阻斷劑搭配兩種抗生素症狀：腹部脹痛食欲減退和消瘦 進食梗阻和嘔吐 嘔血、黑便、貧血 體徵：上腹部壓痛 淋巴結腫大 腹水、盆底種植結節 梗阻、黃疸 貧血貌、消瘦、惡病質 胃癌的腫瘤伴發性綜合症 大便潛血檢查大便潛血檢查-初篩初篩上消化道造影上消化道造影-病變範圍病變範圍超超音音 、CT-CT-病變範圍病變範圍胃鏡胃鏡-確診依據確診依據腹水病理腹水病理-腹膜轉移腹膜轉移淋巴結活檢淋巴結活檢-左鎖骨上左鎖骨上腫瘤標誌物：腫瘤標誌物：CEACEA、CA199CA199、CA724CA724、CA125
14、CA125、MG7MG7、ER ER、PG PG、ALPALP等等胃癌的分類 肉眼分類05型 進行程度分類Stage IIV 產生部位檢查 如果病人懷疑有胃癌的症狀時，必須以上腸胃道的鋇劑攝影或內視鏡來予以篩檢 對於可疑的病灶則必須施行組織切片檢查610次以確認適當的診斷 電腦斷層則可評估病灶是否擴散治療 外科根治手術 內視鏡黏膜切除術 腹腔鏡下胃局部切除術 症狀治療手術 繞道手術 胃屢管形成病程與預後(Course and Prognosis)如果胃癌擴散到淋巴結和周邊器官的話，則預後非常不好，僅能施予舒緩治療；相對的，沒有擴散且能將腫瘤完全切除者，其五年的存活率可以達到95%胰臟位於胃部背
15、面，是一個長條形的消化道器官，它的主要功能是分泌消化酶，及製造胰島素以調節血糖。由於整個胰臟深藏在腹腔之後，前有胃、大小腸等臟器遮蔽，因此有關胰臟方面的疾病或癌變，很難早期發現。一般腹部超音波檢查固然可以看到胰臟，然而對於比較小的胰臟腫瘤或者是當有空氣幹 擾時，超音波檢查經常無法清楚的看到腫瘤，因此需要藉助電腦斷層或磁振造影。甚至有腫 瘤小到連電腦斷層與磁振造影也無法辨識，這時就需要藉助內視鏡超音波的檢查。胰外分泌性腺癌(adenocarcinomas)，簡稱胰腺胰腺癌癌，大約有95%95%胰臟癌的病人屬之。胰臟腫瘤約70%好發於胰頭部位，在現今惡性腫瘤中，胰臟癌是較具侵襲性且預後不佳預後不佳
16、的一種，發現症狀時常已是晚期，無法手術切除病灶的比例高，即使接受手術、化學或放射線治療，2年的死亡率仍相當高，因此胰臟癌向來有發生率等於死亡率發生率等於死亡率的說法。衛福部癌症資料顯示，民國100年共有1607名患者死於癌症，占癌症死因的第8位。在2002年，全世界大約將近227,000位病人死於這一種高度惡性的疾病，其發病的速度與現行缺乏有效的療法，只有少數患者可以康復。由於胰臟癌早期沒有特定的症狀，而且症狀差異大，使之難以在早期被發現及接受治療。以胰頭腺癌常見狀況(約佔70%個案)來看：初期：食慾不振、上腹部出現與飲食無關的疼痛、下痢、出現脂肪性下痢。進行期：噁心、嘔吐、消化不良、腹脹等腸
17、胃障礙現象，愈來愈嚴重；出現阻塞性黃疸、皮膚搔癢；出現糖尿現象。其它症狀：膽道阻塞、腹背陣發性疼痛、體重減輕；上腹部摸到固定、堅硬、凹凸不平的腫塊；嚴重時，大便呈陶土色，還會形成腹水1.吸煙：抽菸的人得到胰臟癌的風險為不抽菸的人的1.510倍，抽的越兇風險越高。2.男性罹病之風險較高。3.糖尿病：患者罹患的風險為正常人2.1倍。4.家族史：胰臟癌的發生與許多可遺傳的基因異常有關。5.肥胖：研究顯示，身體質量指數（Bodymassindex，簡稱BMI）25以上的人罹癌風險為指數小於25者的1.11.5倍。6.慢性胰臟炎。胰腺癌患者通常是在身體出現上述上腹部痛及黃疸等病症，到醫院做身體檢查時才被
18、發現。想查出胰腺癌，有幾種檢查方法。有效的血液測試包括胰腺癌的胰臟癌腫瘤標記。包括癌胚胎抗原(CEA)、血清儲鐵蛋白、血清核糖核酸酶(RN-ase)、胰臟癌胎抗原(POA)、糖鎖抗原(CA199)等，其中以CA199的敏感性及特異性較高，配合超音波檢查可以診斷約80%以上的胰臟癌，然而這些都是屬於晚期的胰臟癌晚期的胰臟癌。影像學，光、電腦斷層、磁振造影或磁振造影也可以用來辨認腫瘤。内視鏡超音波(EUS)是另一種可以有效檢視胰腺癌腫瘤，同時獲取腫瘤組織切片以進行診斷。包括切除手術、姑息性手術、化學治療、放射線治療等。幾乎90%90%以上的胰臟癌發現時都已無法手術以上的胰臟癌發現時都已無法手術治療
19、治療，如果尚能接受手術，應以手術治療為優先，因為這是存活的最佳機會。n 手術治療手術治療胰腺癌的治療會視乎患者的病況採用不同方法。WhipperWhipper手術是治療胰頭腺癌的標準手術手術是治療胰頭腺癌的標準手術，但在手術中須切除部分胰腺、膽囊、部分胃及腸。最新的手術可以切除腫瘤周遭包圍著的血管，因而得以擴大手術切除的範圍。對於局部性晚期個案，做完手術切除後，化療和放射治療通常會用以配合手術加強局部控制和治癒率。當腫瘤到了晚期無法切除的時候，放射治療和化療可以 用以舒緩痛楚，控制腫瘤以及延長存活率。n 化療治療化療治療 目前治療胰臟癌的標準化療藥物，是Gemcitabine，也是第一種化療藥
20、物，經臨床測試結果顯示，患者服用Gemcitabine能有效改善改善生活品質生活品質，顯示出它低毒性的特點，助減輕疼助減輕疼痛痛，及稍微延長存活期。稍微延長存活期。其他常用的藥物包括5-FU、Xeloda(希羅達)可以改善患者反應。最近，最新標靶藥物Erlotinib(Tarceva)被證實與gemcitabine合併服用，用以治療晚期胰臟癌，可以提高患者的存活期及反應率存活期及反應率。另外一種標靶藥物,用以控制血管上皮性生長激素之單株抗體的bevacizumab(Avastin)，配合化療藥物，也可以改善患者的反應率和存活率反應率和存活率。至今，醫學界對胰臟癌的診斷和治療還沒有靈丹妙藥。患者
21、普遍的存活率為存活率為3-63-6個月個月，極少數能超過5年。對於治療胰臟癌，目前而言，最佳的醫治的方法是：在一家集合專業隊伍，提供包括手術、化療及放射治療的腫瘤專科中心接受全面治療。預防勝於治療預防勝於治療。美國癌症協會(The American Cancer Society)建議在飲食中增加水果和蔬菜、全麥食物，同時少吃大魚大肉高脂食品、戒煙、多做運動維持健康正常的體重。最近的研究也發現，定時服用維他命D和進食含維他命B的食物有助減少患胰腺癌的風險。在臺灣，食道癌的危險因數主要有抽菸、過量的飲酒以及嚼檳榔，長期的食道逆流也可能造成巴瑞氏食道（食道黏膜損傷，長期影響產生病變，由英國醫師巴瑞特
22、（Norman Barrett）率先提出，故名。）而進一步造成食道癌。早期的食道癌沒有明顯症狀，腫瘤變大後會出現吞嚥困難、吞嚥疼痛。要早期發現，使用上消化道內視鏡檢查是最有效的方法，可以詳細地觀察食道的黏膜，對於有懷疑的地方可以切片化驗。確診後則以內視超音波來評估腫瘤的深度，以電腦斷層或正子掃描來判斷病情以決定治療的方式。食道癌的致病機轉目前並不清楚，由臨床上的觀察知道它的致病因素是多重性的，和個人遺傳體質因素、生活飲食習慣、及環境因素有關。和食道癌有相關性的風險因素如下：食道黏膜出現癌細胞，多半是扁平上皮癌症 六十歲以上的男性最容易出現 發生原因被認為與生活環境關係密切 吸煙、飲酒、營養不足
23、、高鹽分食品、過熱的飲食 病程分為 早期癌細胞不會停留在黏膜層內，也不會出現淋巴結轉移 進行期癌細胞轉移食道癌的症狀與轉移 食道癌的症狀出現得很遲，通常等到癌細胞都擴散進入縱隔腔或轉移了才會表現出來 吞嚥困難 聲音沙啞 噁心、嘔吐、吐血 食道不舒服 前胸部苦悶感 胸口灼熱 體重減少、貧血、脫水 咳嗽、血痰、呼吸困難l食道癌的診斷 對於食道癌來說內視鏡組織切片的敏感度很高，診斷率可以達98%診斷確定後必須用電腦斷層作肝和胸部的掃描來評估病人治癒的機會 內視鏡超音波則能用來偵測食道被惡性腫瘤組織侵犯的深度l 食道癌的治療內科保守性治療放射線療法、抗癌藥物化學療法、內視鏡黏膜切除法(EMREMR)外
24、科侵襲性治療癌症部為切除法、食道重建術、食道繞道手術食道癌的預後目前食道癌術後生存率約3050%，早期食道癌切除後五年生存率更超過85%食道癌的預後多為較差。接受治療性手術後的患者術後5 5年存活率僅為年存活率僅為25%25%，不宜治療性手術的患者其預後更差。最主要主要的原因原因乃是是從症狀出現到診斷確到診斷確定定往往曠時彌月，腫瘤已經向外蔓延腫瘤已經向外蔓延。因此早期診斷乃是治療食道癌最重要的法則。特別是針對高危險的族群患者，應該更提高警覺，使病症早日發現及早日得到適當的治療。對早期食道癌之內對早期食道癌之內視鏡黏膜下切除術視鏡黏膜下切除術多吃蔬菜和水果攝取高纖維食物限制高油脂攝取減少醃漬食
25、物避免煙燻和燒烤蔬果農藥徹底清洗不抽煙、拒吸二手煙避免飲酒過量不嚼食檳榔高溫烹調(炸、烤)會使食物中的營養物質產生突變為可能的致癌物質，例如：澱粉類如馬鈴薯等高溫烹調會產生丙烯醯胺(Acrylamide,AA)的可能致癌物質 蛋白質類例如牛、豬魚、雞肉、豆類等高溫烹調會產生異環胺的可能致癌物質。加工食品加工食品可能有添加物或危險物可能有添加物或危險物質質對身體影響對身體影響牛肉乾或豬肉乾亞硝酸鹽有致癌的危險豆干亞硝酸鹽有致癌的危險瓜子滑石粉、礦物油、石蠟、工業鹽易腸胃不適有致癌的危險蜜餞漂白劑、著色劑、防腐劑、人工甘味漂白劑易引蕁痲疹氣喘腹瀉嘔吐，人工甘味著色劑可能致癌米粉 玉米澱粉、漂白劑易
26、有頭痛、嘔吐及致癌的危險麵條過氧化氫易有頭痛、嘔吐及致癌的危險魚漿製品己二烯酸、磷酸鹽、檸檬酸鈉、味精易有嘔吐腹瀉休克及昏迷有致癌的危險蝦米二氧化硫、工業用染料二氧化硫易引起過敏、骨鬆工業用染料有致癌的危險膳食纖維膳食纖維可以降低癌症發生率蔬菜及水果蔬菜莢豆類全穀類確實性大腸癌、口腔癌、食道癌、肺癌及胃癌大腸癌、肝癌、攝護腺癌、很可能喉癌、乳癌、膀胱癌可能子宮頸癌、卵巢癌、子宮內膜癌、甲狀腺癌肝癌、攝護腺癌、乳癌、子宮內膜癌、卵巢癌、睪丸癌胃癌、大腸癌植物性化學物質來源生物效應大蒜素大蒜、蔥、洋蔥、韭菜含有特殊的風味及香氣，其所含大蒜素具有殺菌效果、可預防胃癌。含硫化合物十字花科植物:高麗菜、花椰菜可預防乳癌茄紅素紅蕃茄、紅西瓜、茄子具抗氧化作用，可與體內自由基結合，預防攝護腺癌及皮膚癌。植物性化學物質來源生物效應胡蘿蔔素 胡蘿蔔(維生素A)、地瓜、柑橘(維生素c)、可以強化上皮細胞的功能，防止食道、胃、鼻咽、肺、皮膚等上皮細胞癌發生類黃酮素黃豆製品、豆腐、豆漿結構與雌激素相似可以代替兒茶素綠茶抗氧化作用保護細胞避免突變有抗癌作用多醣體菇(蕈)類如:香菇、靈芝提升免疫功能
