1、234The truth is:The truth is:56The truth is:The truth is:7医疗错误发医疗错误发生的模式生的模式Situational FactorsLatent FailureActive FailureSafety BarrierAccident 工作性工作性质质 工作工作环境环境 个个人因素人因素 患者因素患者因素 医疗体系医疗体系 医院医院管理管理 工作环境工作环境 团队团队因素因素 人为错误人为错误 设备失常设备失常质量质量管控管控情境因素潜在失误诱发失误8医疗错误发生的模式9个人个人护理缺陷发生最后关口护理缺陷发生最后关口n导致护理缺陷的原因
2、多数不只是一方面，而是发生导致护理缺陷的原因多数不只是一方面，而是发生在多个环节中，差错是众多环节因素中某一种或几在多个环节中，差错是众多环节因素中某一种或几种发生改变所致，既有管理体系问题，又有个人原种发生改变所致，既有管理体系问题，又有个人原因。因。n实际上个人仅仅是一系列环节中最后一道关口实际上个人仅仅是一系列环节中最后一道关口参考文献参考文献:丁力丁力,姜安丽姜安丽,叶旭春叶旭春.护理安全管理新思路护理安全管理新思路.护理管杂志护理管杂志,2006,11(6):18,2006,11(6):1810中国医院协会中国医院协会20092009年患者安全目标年患者安全目标（JACHOJACHO
3、 ）n目标目标1.1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性别的准确性n目标目标2.2.提高用药安全提高用药安全n目标目标3.3.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱程序，做到正确执行医嘱n目标目标4.4.严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误n目标目标5.5.严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求n目标目标6.6.建立临床实验室建立临床实验室“危急值危急值”报告制度报告制度n目标目
4、标7.7.防范与减少患者跌倒事件发生防范与减少患者跌倒事件发生n目标目标8.8.防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生n目标目标9.9.主动报告医疗安全（不良）事件主动报告医疗安全（不良）事件n目标目标10.10.鼓励患者参与医疗安全鼓励患者参与医疗安全11WHO launches Nine patient safety solutionsWHO launches Nine patient safety solutions 12ICUICU风险的特点风险的特点n风险水平高风险水平高n风险不确定风险不确定n风险复杂风险复杂n存在于医疗活动各个环节中存在于医疗活动各个环节中n风险后果严重风险
5、后果严重13n面对更加急危重的患者面对更加急危重的患者n重新设计的工作重新设计的工作n床位周转率加快床位周转率加快n病人频繁更替病人频繁更替 n频繁的工作人员更替频繁的工作人员更替n长时间的工作长时间的工作n快速增加的新知识和技术快速增加的新知识和技术 n护理工作中不断增加的干预和指令护理工作中不断增加的干预和指令14 如何保障如何保障ICUICU护理安全护理安全?15ESICM2009：为了：为了ICU患者的安全患者的安全 第第22 届欧洲重症医学会年会维也纳宣言届欧洲重症医学会年会维也纳宣言16ICU的安全评估的安全评估可分两类可分两类:即组织结构和治疗过程即组织结构和治疗过程n组织结构组
6、织结构:n在此方面，与患者预后相关性最强的是医务工作在此方面，与患者预后相关性最强的是医务工作者工作量。研究证实，在食道切除术后，患者者工作量。研究证实，在食道切除术后，患者/护护士比例与医院感染、给药错误及并发症相关，因士比例与医院感染、给药错误及并发症相关，因此为此为ICU配备足够工作人员非常重要。配备足够工作人员非常重要。n治疗过程治疗过程:n与患者预后相关的因素是医疗团队及其间的协作与患者预后相关的因素是医疗团队及其间的协作关系，这些因素因难以定量而易被忽略关系，这些因素因难以定量而易被忽略 17ICU要素要素n人人n机机n物物n法法n环环 -成效成效18n人员的素质及数量人员的素质及
7、数量n设备的先进及数量设备的先进及数量n物资的供应是否充足，合理物资的供应是否充足，合理n有关护理标准、感染控制、危机处理、有关护理标准、感染控制、危机处理、循证护理、职业防护等循证护理、职业防护等n病房环境，包括：病房位置、空间、病病房环境，包括：病房位置、空间、病床数目、湿度、温度、通气等床数目、湿度、温度、通气等2010.5.1419(Source:L.AIKEN 2003)20(Source:L.AIKEN 2003)21 国家和地国家和地区区人均国民人均国民生产总值生产总值卫生预算卫生预算比例比例人均卫生人均卫生支出支出医生医生护士护士医护比医护比（$）（$）（千人口）（千人口）（千
8、人口）（千人口）中国中国7407402.27%2.27%33331.641.641 11:0.61:0.6中国香港中国香港26,43726,43710.30%10.30%5915911.541.546.226.221:4.01:4.0中国台湾中国台湾12,04012,0405.29%5.29%6996991.241.243.253.251:2.71:2.7中国澳门中国澳门-10%10%3003001.991.992.152.151:1.11:1.1日本日本33,71533,7158.90%8.90%2,1942,1941.871.877.797.791:4.21:4.2马来西亚马来西亚4,50
9、04,5006.31%6.31%RM 175RM 1750.670.671.21.21:1.81:1.8菲律宾菲律宾1,2951,2952.54%2.54%-1.251.254.434.431:3.61:3.6韩国韩国8,5118,5114.12%4.12%4924921.81.83.413.411:1.91:1.9新加坡新加坡22,94422,9442.80%2.80%6516511.431.434.114.111:2.91:2.9泰国泰国6,1006,1006.21%6.21%1.261.260.380.381.551.551:4.21:4.2美国美国30,08830,08813.50%1
10、3.50%4,0904,0902.682.689.169.161:3.41:3.422医院护士人力配置水平和医疗质量医院护士人力配置水平和医疗质量 (新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志20022002年年5 5月月)研究了各类护理人员所提供的护理工作研究了各类护理人员所提供的护理工作量与患者安全、患者转归之间的相关性，以量与患者安全、患者转归之间的相关性，以详实的数据证明了直接护理时数及注册护士详实的数据证明了直接护理时数及注册护士比例与患者的住院日、与医源性泌尿系统感比例与患者的住院日、与医源性泌尿系统感染率、呼吸道感染率、压疮发生率和抢救失染率、呼吸道感染率、压疮发生率和抢救失败率等指标均呈
11、负相关。败率等指标均呈负相关。说明护士人力充分配备直接关系到医疗说明护士人力充分配备直接关系到医疗护理质量的高低。护理质量的高低。23实习学生实习学生/低年资护士存在的低年资护士存在的安全隐患安全隐患24发展专科护理发展专科护理 提高护理质量提高护理质量建立建立n静脉治疗专科护士静脉治疗专科护士nICUICU专科护士专科护士n急诊专科护士急诊专科护士n目标目标n规范操作程序规范操作程序（SOPSOP）和标准）和标准n建立评分系统建立评分系统n提高护士的专业素提高护士的专业素质质n提高患者生存质量提高患者生存质量25Team workn医生n护士n呼吸治疗师n物理治疗士师n营养师n心理咨询师nS
12、peech Therapist nSocial WorkersnFamily Education CoordinatornChaplainn家属 Remember,you are not alone.2010.5.1426创建安全文化氛围创建安全文化氛围 不安全事件的发生仍有增高趋势，提示我们仅通过不安全事件的发生仍有增高趋势，提示我们仅通过对不良事件进行调查和单纯依靠技术进步来改进医疗对不良事件进行调查和单纯依靠技术进步来改进医疗护理安全是远远不够的，创建护理安全是远远不够的，创建ICUICU的安全文化的安全文化，强化医，强化医护协作非常重要，要关注：护协作非常重要，要关注：n患者信息是否在
13、不同医护人员间及时、准确交接；患者信息是否在不同医护人员间及时、准确交接；n护士是否处于良好工作状态；护士是否处于良好工作状态；n临床药师或护士在临床药师或护士在ICU药物不良反应干预中的作用；药物不良反应干预中的作用；n是否及时调整及优化工作安排及流程。是否及时调整及优化工作安排及流程。2728n质量低值跟踪质量低值跟踪n缺陷管理缺陷管理-鼓励不良鼓励不良事件上报事件上报n质量分析报告中问题持质量分析报告中问题持续改进续改进n专业组修订质量指标专业组修订质量指标冰山图冰山图29危重患者层级管理危重患者层级管理n护士护士:病情掌握，采取护理措施病情掌握，采取护理措施n护士长护士长:从患者的安全
14、、措施是否全面，提出建从患者的安全、措施是否全面，提出建议议 n科护士长：科护士长：所管辖区危重患者访视，提出更高所管辖区危重患者访视，提出更高专业建议专业建议n护理部：护理部：有疑难提请全院相关科室会诊，提出有疑难提请全院相关科室会诊，提出指导性建议指导性建议30 ESICM健康服务研究部门在健康服务研究部门在“医疗事故评价（医疗事故评价（SEE）研）研究究”中，对全球中，对全球205个个ICU的异常事件发生率进行了横断面的异常事件发生率进行了横断面调查调查,结果显示结果显示:n在每在每100个患者天（个患者天（patient days）中，平均发生）中，平均发生39种严种严重事件重事件,其
15、中包括其中包括:n给药错误（给药错误（136例）例）n非计划性移动或不恰当地中断线路、导管及排水管道（非计划性移动或不恰当地中断线路、导管及排水管道（158例）例）n仪器失灵（仪器失灵（112例）例）n人工气道脱落、阻塞或漏气（人工气道脱落、阻塞或漏气（47例）例）n不恰当地报警关闭（不恰当地报警关闭（17例）例）31The Five Rights of Medication Safety5R原则：原则：nRight Patient,nRight Drug,nRight Dose,nRight Route,nRight Time.32高危险药物外形相似太危险高危险药物外形相似太危险同品种差异化
16、包装减少差错同品种差异化包装减少差错33标签字体色彩区分减少差错标签字体色彩区分减少差错34护理安全护理安全建立有效的护理标示建立有效的护理标示3536Integration of Positive Integration of Positive Patient and Drug ID with IV Patient and Drug ID with IV Infusions Infusions Physicians orders reviewed by PharmacySent to Infusion System assigned to specific patientScanning o
17、f infusion and pump channel programs the infusionDERS functions for subsequent pump interactionsInfusion data is sent to e-MAR3738n呼吸机呼吸机/气道管理气道管理nPICC/CVCPICC/CVC置管及并发症处理置管及并发症处理n输血输血n.39护士要重视评估、告知、沟通护士要重视评估、告知、沟通n对医院医疗投诉分析表明：对医院医疗投诉分析表明：8080纠纷与医患沟通不到位有关纠纷与医患沟通不到位有关近近2020的案例与医疗技术有关的案例与医疗技术有关40Openi
18、ng or securing the AirwayBMV Respiratory careOpening or securing the Airway oxygenvacuumResuscitation bag43VAP的预防手卫生及时吸引上呼吸道分泌物进行声门下分泌物引流密闭式气管内吸痰无菌雾化、手动通气、转移病人及时倒弃呼吸管路内的冷凝水摆放患者于合适的体位减少不必要的更换呼吸机管路的频率新型湿化器（HME）合理的鼻饲北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院44洗手的依从性洗手的依从性管理层管理层不重视不重视没有无水洗手产品没有无水洗手产品肥皂污染严重肥皂污
19、染严重皮肤干燥皮肤干燥洗手依从性低的原因洗手依从性低的原因2010.5.1445肥皂含菌浓度：肥皂含菌浓度：3 310103-43-4个个/g g肥皂含菌浓度：肥皂含菌浓度：1 110104-54-5个个/g g肥皂含菌浓度：肥皂含菌浓度：1 110106-76-7个个/g g在病区和诊室，在病区和诊室，请立即停用固体肥皂！请立即停用固体肥皂！北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院47Elevate Head of Bed 30(unless contraindicated)所有气管插管的病人所有胃肠营养的病人30 0 减少革兰氏阴性菌的返流和误吸48一次性呼
20、一次性呼吸机管路吸机管路49美国推行预防美国推行预防CR-BSI的集束管理的集束管理 Central Line Bundle Elements1.Hand hygiene 手卫生手卫生2.Maximal barrier precautions 大手术铺巾大手术铺巾3.Chlorhexidine skin antisepsis 洗必泰皮肤消毒洗必泰皮肤消毒4.Optimal catheter site selection,with subclavian vein as the preferred site for non-tunneled catheters in adults 成人使用锁骨下静
21、脉部位成人使用锁骨下静脉部位5.Daily review of line necessity with prompt removal of unnecessary lines 每天评估插管必要性每天评估插管必要性50 并发症并发症会会引起纠纷？引起纠纷？压疮、感染、肺栓塞、压疮、感染、肺栓塞、51VTE:VTE:经常得不到及时诊断经常得不到及时诊断所有致死性所有致死性PE病例在死亡前病例在死亡前得到诊断的不足一半得到诊断的不足一半 1约约80%DVT病例无临床表现病例无临床表现 2,31.Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;
22、73:822-8262.Lethen H,et al.American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性致死性PE52DVTDVT的高发因素的高发因素n6060岁以上为高危人群岁以上为高危人群 ；n手术持续时间长、年龄大，手术持续时间长、年龄大，DVTDVT发生率高发生率高 ；n长期应用脱水剂，使血容量减少，血液粘度增高，血浆长期应用脱水剂，使血容量减少，血液粘度增高，血浆纤维蛋白原增高；纤维蛋白原增高；n患侧肢体重度瘫痪，肌力降低，
23、对血管的支撑力减弱，患侧肢体重度瘫痪，肌力降低，对血管的支撑力减弱，血管受压，血液回流不畅；血管受压，血液回流不畅；n长时间卧床，肢体不能活动导致血流缓慢；长时间卧床，肢体不能活动导致血流缓慢；n股静脉置管；股静脉置管；n静脉血栓史导致血管内膜损伤，容易造成血栓形成静脉血栓史导致血管内膜损伤，容易造成血栓形成 53重视病历记录重视病历记录2010.5.1454常见问题常见问题55药物医嘱剂量错写药物医嘱剂量错写/输输 56记录不全面记录不全面 57护理支持系统护理支持系统如：如：n中央运送系统中央运送系统n静脉药物配置中心静脉药物配置中心n摆药机，口服药集中配送摆药机，口服药集中配送n.2010.5.1458思路清晰的护理管理者思路清晰的护理管理者在在“安全管理安全管理”中起着关键的作用中起着关键的作用n倡导倡导“患者安全优先患者安全优先”的文化的文化n建立衡量患者安全的评价指标建立衡量患者安全的评价指标n鼓励不良事件上报，对系统作出改进，进鼓励不良事件上报，对系统作出改进，进行实证分析行实证分析n建立良好的团队合作和有效沟通建立良好的团队合作和有效沟通n注重培训和教育注重培训和教育n开展对患者安全的研究开展对患者安全的研究2010.5.1459专业专业规范规范细节细节责任心责任心60
