1、第六章第六章 骨骼肌肉系统运动创伤概述骨骼肌肉系统运动创伤概述赣南医学院第三附属医院骨科胡超华学习目的学习目的l基本掌握骨折损伤愈合的生物学基础、骨折的诊断和治疗方法。l关节脱位和关节不稳的发生机理，及其诊断、防治原则。l关节软骨损伤、修复与再生的生物学机制和诊疗手段。l软骨骨折，骨软骨骨折和创伤性关节炎的病理特征及诊断、治疗原则。l骨骼肌和肌筋膜损伤的生物学变化及损伤机制，以及常见损伤的诊断和防治措施。l肌腱、韧带损伤的生物学和生物力学特征、创伤和修复机制以及诊断治疗原则。l脊髓和周围神经损伤的生物学基础，诊疗要点。第一节第一节 骨折与脱位骨折与脱位l骨组织解剖生理特点与骨折愈合l骨折的损伤
2、机制l关节脱位与关节不稳l临床表现与诊断l治疗骨组织解剖生理特点与骨折愈合骨组织解剖生理特点与骨折愈合l骨折自然愈合的基本过程l骨折愈合的方式l骨折愈合的影响因素l骨折愈合的调节骨折自然愈合的基本过程骨折自然愈合的基本过程l肉芽修复期：一般在23周时完成。l原始骨痂期：一般在伤后610周左右完成。l成熟骨板期：一般在伤后812周完成，此时已达到临床愈合的标准。l骨折塑性期：这一时期约24年。l骨折愈合是一个连续不断的过程，一面被破坏清除，一面新生修复，四个阶段紧密联系，相互交错。骨折愈合的方式骨折愈合的方式l一期愈合：学者们提出如果骨折部位能得到解剖复位，固定坚强，骨折可以以一期愈合的方式修复
3、。它是以哈弗系统骨内模造的方式直接修复骨折的，即以破骨细胞开路，血管长入，在吸收坏死骨组织的同时,有增殖活跃的成骨 细胞随血管进入坏死的组织，达到骨折端皮质对皮质骨的接触愈合，故又称直接愈合或接触愈合。l第三种愈合方式：骨折在获得良好的复位、合理的固定和积极的功能练习中出现的一种优化骨愈合的方式，即骨折断端是以哈弗式系统骨内造模的方式直接修复，同时通过膜内化骨的方式形成少量外骨痂。骨折愈合的影响因素骨折愈合的影响因素l影响骨折修复及愈合的因素有全身性因素和局部因素、医源性因素和药物因素。l全身性因素主要包括年龄、健康状况、内分泌等。年龄越小，再生能力越强，修复越快，老年人则愈合较慢。人体的健康
4、状况，如营养不良、营养缺乏、慢性消耗性疾病往往会使修复迟缓。老人或绝经期妇女因激素水平较低，常有骨质疏松容易导致骨折，且愈合缓慢。影响骨折愈合的局部因素影响骨折愈合的局部因素l影响骨折愈合的局部因素包括局部血供、骨折的类型、固定技术、力学环境等。l骨折处的血液供应是决定骨折愈合速度是最重要的因素之一，成骨组织的生长主要取决于骨外膜、骨内膜髓腔以及周围组织的血液供给，若周围软组织破坏严重，骨膜完整性遭到破坏，影响局部血液供应，都会影响骨折的愈合，使骨折迟缓愈合或不愈合。l一般来说，长斜形骨折和螺旋形骨折损伤断端有较大的接触面，髓腔及局部血管的血供较为丰富，所以愈合速度较横行骨折速度更快。l粉碎性
5、骨折损伤局部接触面积较大，但由于损伤严重，其愈合往往较慢。松质骨血运丰富，可迅速愈合，但由于缺乏骨痂，不够坚固，所以应该较晚负重。l创造一个良好的固定和生物力学环境可使骨折得到较好的愈合。夹板和石膏固定处理闭合性骨折是传统有效的固定方法，尤其多用于生长发育的青少年，无需施加外科手术，只是固定时间相对较长，后期康复较慢，对错位骨折的固定有技术性的困难。手术固定法，如用钢针、钢板或髓内钉等能有效固定断裂性骨折，术后短时间内即可使患者负重，不仅防止肌肉的废用性萎缩，并且给予生物力学的合理刺激，加速骨折愈合。固定或肌肉的废用能在短期内加速骨质丢失，减缓术后的愈合，延长康复时间。骨折愈合的调节骨折愈合的
6、调节l骨折的愈合涉及一系列特殊的细胞反应过程，首先为炎症反应，随之是纤维组织长入，然后向软骨分化，最后通过软骨内骨化而成骨。这一过程不但受到骨折部位未分化细胞的影响，而且也可能受到骨折部位起信号传递作用的生长因子的调节，这种调节在骨折修复过程中非常重要，称为骨诱导。在骨诱导过程中，未分化间充质细胞开始有丝分裂，并分化成为有成骨能力的骨祖细胞。l这些生长因子包括两类：第一类为促进信号传递的肽类物质，包括转化生长因子、骨形成蛋白、成纤维细胞生长因子以及血小板源性生长因子；第二类为免疫调节细胞因子，包括白细胞介素1和6。l这些生长因子增强愈合的作用，以及能否作为治疗骨愈合不良时传统骨移植的替代物，还
7、需要更进一步的研究。目前这一领域还处于试验阶段。骨折的损伤机制骨折的损伤机制l骨折是指骨皮质和骨小梁的连续性部分或完全破坏。l暴力性骨折损伤机制l疲劳性骨折损伤机制暴力性骨折损伤机制暴力性骨折损伤机制l暴力可分为间接暴力、直接暴力和肌肉牵引力。l直接暴力是指在暴力直接作用部位产生的骨折，如撞击伤等，常会合并严重的软组织挫伤，骨折线多呈横行或粉碎性l间接暴力是指远离骨折部位的暴力，通过弯曲、扭转等作用，致使应力集中部位骨折。例如，运动员不慎摔倒，手掌撑地，体重与地面反作用而使前臂产生弯曲，造成桡骨远端骨折。颈椎骨折最常见的原因是颈椎极度压缩，发生于潜水、打橄榄球、蹦床表演损伤。旋转性暴力可引起脊
8、柱后关节紊乱。l肌肉牵拉作用常常导致肌肉起止点的撕脱性骨折，好发于胫骨粗隆，肱骨大结节等处。l骨骼尚未成熟的儿童，其骨垢抗张能力常比肌肉、肌腱差，常表现为骨垢撕裂性骨折。疲劳性骨折损伤机制疲劳性骨折损伤机制l当运动员进行长期的系统训练过程中反复剧烈的运动负荷使骨组织力学性能降低，往往在长骨皮质内部出现大量的微细损伤，若这种高强度的训练负荷持续增加，骨单位正常的平衡被打破，没有足够的时间进行修复，那么微细损伤将进一步融合，形成更大的显微裂纹，最终引发皮质内的骨折出现。l运动员的疲劳性骨折常见于胫骨骨干的后内侧，田径 中，尤其是跑、跳项运动员容易发生胫骨、腓骨或跖骨疲劳性骨膜炎。关节脱位与关节不稳
9、关节脱位与关节不稳l构成关节骨端关节面的正常对应关系发生异常变化，并造成关节的基本结构及辅助装置的损害和关节功能失常者称为关节脱位，俗称脱臼。l关节脱位的生物学基础l关节不稳的发生机制关节脱位的生物学基础关节脱位的生物学基础l相应骨端相互关系的变化l关节囊的撕裂l韧带损伤l肌肉肌腱损伤l骨膜下骨化关节不稳的发生机制关节不稳的发生机制l关节不稳通常是运动劳损或者急性损伤后所导致。另外也可能是由于家族性因素和内在胶原不正常引起的，这种胶原不正常会造成关节囊和韧带的松弛以及伴随的肌肉活力的改变。由于关节的动力和/或静力约束受到损伤，或由于肌肉的不平衡，挛缩，或者是创伤性、非创伤性的韧带松弛，以及有时
10、伴随的骨性和关节周围软组织的缺损，均可能导致关节不稳的发生。骨折与脱位的诊断骨折与脱位的诊断l骨折与脱位的发生，多有明确的受伤史。骨折发生时有时会听到骨折的断裂声，局部有疼痛、肿胀、畸形。疼痛一般在骨折数分钟后逐渐加重。骨折即刻由于突然的暴力引起末梢神经暂时性抑制而麻木，疼痛可以很轻甚至不感觉有疼痛。内出血有一个过程，肿胀也是逐渐加剧的。畸形包括肢体成角、旋转、缩短、分离和移位等。临床检查：骨折时，主要体征是压痛，为固定而局限性的压痛。压痛是各种骨折共有的体征，局限性是指压痛局限在一个小范围，一点或一条线上。例如，腕舟骨骨折，有时没有肿胀畸形，甚至腕关节活动也不受限，但在“鼻烟窝”部（拇长伸肌
11、、拇短神肌腱之间）有压痛点。骨折的另两个体征是纵向叩击痛和挤压痛。长管状骨可沿其轴线纵向挤压或纵向叩击，常可引发痛点处疼痛明显。如诊断小腿中上部受直接暴力是否存在胫腓骨骨折时，若直接按压受伤处，即使没有骨折，病人亦感疼痛，但如纵向挤压小腿下1/3处，若病人感到中上1/3部疼痛，则为纵向叩击痛阳性，说明胫腓骨上中部存在骨折。如果局部存在假关节或有骨摩擦感，则骨折的诊断更能确诊无误。胸壁挫伤是否合并有肋骨骨折，主要进行胸廓的挤压试验，即在肋骨无软组织挫伤的部位纵向或横向按压，挫伤部位的肋骨出现疼痛，即挤压痛呈阳性，说明存在肋骨骨折。如果直接按压挫伤处，肋骨骨折和单纯的软组织挫伤，均可导致疼痛，两者
12、不易鉴别。半脱位或全脱位，表现为疼痛、肿胀，关节运动受限，畸形和弹性固定等。关节不稳的诊断关节不稳的诊断l关节不稳的诊断，包括病史或运动史、体征、应力x线片、关节造影、CT、MRI及关节镜检查等。l有部分病人有关节损伤史。肩关节不稳可由较大暴力引起关节脱位或半脱位引起。膝关节任何韧带的损伤，均可引起关节不稳。关节不稳的患者可能会有恐惧不安、疼痛、无力、活动受限等症状。恐惧不安是关节不稳的典型症状，患者可有关节不稳，失效，或伴有神经性质的打软。如踝关节首次扭伤后，反复发生踝关节内翻扭伤，即使在平坦的路上行走，也会发生。因此总会有一种对患足的“不安全感”。疼痛是常见的临床症状，如肩关节前方不稳定表
13、现为前惧痛症，“体操腕”常常有腕部疼痛。l通常，X线平片应作为首选的检查方法。包括标准位检查和应力位检查。计算机断层（CT）照相很容易显示出不稳定状态下的关节囊等的异常变化以及骨组织的融解。MRI比起CT的优点主要包括其很好的软组织对照，能够产生多平面的影像，没有电离放射以及没有骨组织的影像。对于不稳定的方向及程度的最终评估是依靠准确的病史，物理检查和肩关节镜。治疗治疗l骨折的治疗l脱位的治疗l关节不稳的治疗骨折的治疗骨折的治疗l骨折的治疗可采取中西医结合的治疗方式。中医一般主张手法复位，夹板和托板固定功能锻炼，辩证用药，以及辅助中药按摩、针灸治疗。西医以前主张石膏固定，近期则主张手术内外固定
14、，早期功能锻炼，中医的手法复位、夹板固定对于肌力强壮的部位，往往复位不一定能成功，夹板固定不一定有效，所以最好早期急诊手术，进行有效地切开复位内固定治疗，这有利于术后立刻开始康复治疗。这样，不仅可以避免因固定制动造成邻近关节僵硬，而且对于运动员保持良好的体力状态，也是极其重要的。同时可以配合中医的中药、针灸、按摩以及其他理疗措施，有助于功能的尽早恢复。脱位的治疗脱位的治疗l关节脱位的治疗，在全身条件允许的情况下，可采用手法整复，越早越好。不仅可以减少病人的痛苦，而且容易复位成功。若时间较久，关节周围肌肉挛缩，则手法复位困难。对于复位困难或有合并骨折等较为复杂的脱位，则可行手术切开治疗。脱位整复
15、成功后，应将患肢固定在合适的位置，时间须足够，一般23周，若有软组织的撕裂，则应有足够时间的固定保护。忽视伤肢必要的保护与制动，是导致关节脱位疗效差和造成习惯性脱位的主要原因。复位后固定的关节可行静力收缩等练习。接触固定后，应逐步进行主动功能锻炼。要循序渐进，切忌粗暴扳拉。其目的是促进局部血液循环，促使功能尽快恢复。可辅助中药、针灸、按摩、理疗等治疗。关节不稳的治疗关节不稳的治疗l对于非手术治疗，患者必须接受生活中的不稳定状况，提倡进行力量训练，但这是否能带来益处尚缺乏科学性研究。借助支具的保护是预防关节不稳带来严重后果的措施之一，但可能较为笨拙，且使活动受到限制，还可能带来其他损伤。l对于运
16、动员来说，主张早期进行重建手术。外科手术进行解剖结构的重建，是形态学的基础。通过修复受损的含有本体感受器的组织结构，恢复关节力学感受器的适宜刺激条件和神经肌肉的反馈途径，进一步达到关节功能重建的目的。第二节第二节 软骨损伤软骨损伤l关节软骨的生物学基础l关节软骨损伤的损伤机制l关节软骨损伤的修复与再生l软骨与骨软骨骨折l创伤性关节炎关节软骨损伤的生物学基础关节软骨损伤的生物学基础l关节软骨的基本结构l关节软骨的生长l关节软骨的功能关节软骨的基本结构关节软骨的基本结构l软骨是一种高度特殊化、半硬形式的结缔组织。正常关节软骨组织由软骨细胞和软骨基质组成。软骨细胞含量很少，仅占总量的2%，水占软骨重
17、量的7080%，其中约90%在细胞外的基质内，由软骨细胞合成的胶原纤维和蛋白多糖约各占基质的1015%。l由于基质内纤维的成分和含量不同，构成了3种类型的软骨，即关节软骨或称透明软骨(如关节的表层、生长板或生长盘)、纤维软骨(如半月板、韧带与肌腱止点结构)和弹性软骨(如耳软骨)：纤维软骨含大量的胶原纤维，其结构及特性介于骨与韧带组织之间；弹性软骨则含大量弹性纤维，因而有较强弹性；关节软骨的主要功能是扩大关节接触面以分散接触应力，吸收机械震荡，缓冲关节应力，减少关节面磨擦等。这些功能由其基本结构及力学特性保证。关节软骨的生长关节软骨的生长l软骨细胞有合成胶原和蛋白多糖的功能。软骨细胞在幼年动物有
18、明显的分裂增殖现象，动物成熟后不再分裂。损伤后虽有分裂现象，但不能细胞增殖及软骨修复。随着年龄的增长，软骨细胞数目减少，且其合成的基质大分子的易变性加大，软骨细胞对促合成代谢的生长因子的反应也减弱，以至降低了软骨组织自身修复的能力。因此，很可能小儿的骨软骨损伤和软骨损伤的愈合潜能要强于相同损伤的骨骼成熟或年长个体。关节软骨的功能关节软骨的功能l关节软骨的表层除具有耐磨、抗压和营养物质的通透功能外，还具有免疫屏障作用。关节软骨在关节活动、承重及生长(青少年)中发挥着重要作用，在运动中有减震、分散和缓冲冲击力以及减小摩擦力以利关节活动的功能。这些功能的完成与关节软骨的生物力学性能有密切关系。关节软
19、骨的生物力学特性关节软骨的生物力学特性l关节软骨的双相性l渗透性l流体依赖性粘弹性l非流体依赖性粘弹性剪切特性l拉伸特性关节软骨损伤的损伤机制关节软骨损伤的损伤机制l关节软骨损伤的类型l关节软骨损伤的病理机制关节软骨损伤的类型关节软骨损伤的类型l关节软骨的机械损伤可分为3类：软骨细胞和基质显微损伤，没有明显的软骨表面破裂；软骨明显破裂(软骨骨折)；软骨和软骨下骨的断裂(骨软骨骨折)。l显微损伤可由一次简单的或反复多次的负荷造成。这种损伤常造成软骨细胞的伤害，影响了细胞合成胶原和蛋白多糖，使软骨发生不可逆转的退化。l单独的部分或全层关节软骨损伤，由于有限的血供而使其修复比较困难。较小的损伤(小于
20、1厘米)对于整个关节的内环境稳定没有明显的影响。当受损范围扩大(大于1厘米)，整个关节的叠和性受到影响，使周围的软骨和软骨下骨所受的负荷增加，常此以往，可累及周围正常的关节软骨，进一步加重关节的不叠和性与损害。随着伤害力的增加，损伤深度可超过关节软骨，而使软骨下骨遭到伤害。关节软骨损伤的病理机制关节软骨损伤的病理机制l关节软骨损伤后胶原纤维破坏，则损伤部软骨正常弹性降低，且胶原纤维形成的“网状拱形结构”和“薄壳结构”破坏。所受压力不再能传递分散，则局部受到超常压力进而损伤软骨下骨质。软骨进一步损伤，细胞坏死。软骨正常弹性的改变也影响了软骨的营养作用，加重了软骨的退行性变。胶原纤维的损伤及软骨细
21、胞死亡，失去分泌基质的能力，则基质退行性变重。这都引起软骨一系列的病理变化。关节软骨的修复与再生关节软骨的修复与再生l由于关节软骨是无血管、淋巴管和神经的组织，自身修复能力有限，损伤后常导致关节功能恢复不全。其主要生物学因素是：软骨无血管；损伤的组织缺少未分化的软骨细胞；软骨细胞封闭于致密、坚固的胶原糖蛋白分子固体基质中，损伤的关节软骨不能得到骨组织中未分化的间充质细胞进入损伤部位。l关节软骨浅表撕裂的修复反应l关节软骨钝性撞击的修复反应l关节软骨和软骨下骨损伤的修复l关节软骨损伤修复的研究进展关节软骨浅表撕裂的修复反应关节软骨浅表撕裂的修复反应l关节软骨的浅表撕裂可由运动创伤和关节软骨退行性
22、变引起，最初表现为浅表层的磨损或出现垂直的缺口和裂缝，随着时间的发展，损伤不断深入，出现垂直的缺口和裂缝，并进行性加重，最终更多的组织丢失，软骨下骨暴露，并导致骨质象牙化。软骨细胞没有能力修复损伤组织和防止损伤进一步加重，只能让关节表面的剥脱不断发展，最终只剩下一个坚硬、致密的象牙化骨。关节软骨钝性撞击的修复反应关节软骨钝性撞击的修复反应l关节软骨能够承受单次或多次的中等程度的，或偶尔高强度的撞击负荷。然而，许多研究发现，一次过强的冲击力可以导致软骨损伤而表面不产生裂痕，或者低于创伤阈的负荷反复作用而导致软骨损伤的积累。很明显，任何一种负荷过程都会导致软骨损伤，而且所致的损伤可能是有实际意义的
23、，可能发生软骨细胞死亡、基质破坏、表现撕裂、潮线区变厚等。关节软骨和软骨下骨损伤的修复关节软骨和软骨下骨损伤的修复l穿过软骨下骨的软骨缺损(也就是骨软骨缺损)的修复在某种程度上可能取决于组织损伤程度，而这种程度要用受损的组织体积或表面积来衡量，还取决于损伤在关节中的位置(也就是高或低负重区)。实验研究表明，大的骨软骨缺损的修复通常比小的缺损难以预料，修复也相对不完全。l在许多情况下，软骨修复组织的成分和结构是界于透明软骨和纤维软骨之间的，修复组织与周围的软骨性组织不连接，软骨下骨并不形成一个不可渗透的屏障。因此，修复组织不能完全修复关节表面，恢复关节的正常结构、组织或力学特性。关节软骨损伤修复
24、的研究进展关节软骨损伤修复的研究进展l目前人工修复关节软骨的方法较多，在短期内(35年）的疗效尚佳，少有长期追踪报道。主要方法有：关节软骨的移植；软骨细胞和间充质干细胞移植；骨膜和软骨膜移植；软骨下骨的钻孔或磨造；负重和关节活动；凝胶或纤维合成介质的植入；生长因子的应用。虽然都具有刺激新的软骨面形成的潜能，以及软骨细胞的移植有促进人类损伤关节面恢复的作用，但是，上述方法仍没能够如所预期那样恢复骨关节炎的耐磨损表面，也没有一种能够始终成功地恢复关节面。软骨与骨软骨骨折软骨与骨软骨骨折l损伤机制：急性软骨骨折、慢性软骨骨折l临床表现与诊断急性软骨骨折急性软骨骨折l急性软骨骨折由3种主要外伤暴力引起
25、，即嵌压、剪力与撕脱。l嵌压骨折：由直接暴力垂直作用于关节面，如外力直接打击于髌骨上，导致髌骨软骨直接挤压于股骨软骨，由于股骨软骨面是凹陷的，所以容易承受损伤，而髌骨下的软骨则易受压迫或嵌压l剪力软骨骨折：多由侧向打击所致，受力的方向与关节呈切线关系或与关节面平行，例如当髌骨受到侧向暴力而从股骨髁向外侧脱位时，可以引起髌骨软骨剪式骨折(平行于软骨面切削力所致削脱伤或旋捻伤)，或是引起股骨外髁软骨甚至连同软骨下的外髁骨质一起被击下。l软骨的撕脱性骨折：常带一薄片骨皮质，多数引起该处韧带的功能丧失，最易诊断的实例是由牵拉前交叉韧带而引起的胫骨棘骨折。同样，由于股四头肌或内侧关节囊的牵拉也可引起髌骨
26、软骨骨折。慢性软骨骨折慢性软骨骨折l若软骨骨折在急性期未被诊断，则可能导致骨软骨性关节游离体与剥脱性骨软骨炎。如不慎失跌时髌骨着地，引起髌骨星状骨折并可能伴有软骨骨折，早期手术时诊断非常清楚，晚期观察则为髌骨软化症。慢性软骨骨折慢性软骨骨折l由后交叉韧带所引起的骨软骨撕脱性骨折的病人，如果早期延误诊治，后期手术则常诊断为剥脱性软骨炎。由髌骨脱位所致的股骨外髁剪切骨折，如带有一片X片可见的软骨下骨片则诊断可明确。反之，如在髌股关节面有一些软骨剪切骨折，则可能形成所谓髌骨软化症。如在早期手术时，可见髌骨关节软骨脱下，有一新鲜的出血床，像椰子肉从其壳上剥脱。然而多数未能在早期手术与诊断。晚期只有关节
27、软骨游离体。在股骨髁部位的软骨损伤，如果早期没有明确诊断及时治疗，在后期则可能出现剥脱性软骨炎。在其他部位不同程度的损伤中亦可能见到同样类型的病理改变，如肘关节损伤。一般早期损伤后常被延误，而在晚期被诊断为骨软化症、剥脱性骨软骨炎、骨软骨性关节内游离体临床表现与诊断临床表现与诊断l病史：凡是切线骨软骨骨折都有受切线应力动作的受伤史。如膝关节内外翻伤或髌骨半脱位，脱位病史或踝关节内外翻扭伤史。l症状与体征：伤后关节肿胀，如为骨软骨骨折，则关节内积血。仔细检查关节内抽出的血液，平静数分钟后往往可见油滴漂浮于表面(来自骨髓)。除有一般关节疼痛肿胀外，若骨软骨片脱离骨床，可有关节游离体症状，如关节交锁
28、，触及游离骨块等。如损伤在髌股关节面，则会出现髌关节软骨病的症状与体征。踝关节出现骨性关节炎的症状与体征。创伤性关节炎创伤性关节炎l概念：创伤性关节炎是一种继发性的可以预防的骨关节病，是由于连续的物理性或机械性损伤导致的可运动关节的软骨变性、破坏，以及在此基础上的关节软骨、软骨下骨、滑膜、关节囊及周围的肌肉和韧带的一系列改变，出现关节疼痛、功能障碍者，称为创伤性关节炎。它的发生与运动系统慢性损伤、关节内骨折、关节暴力伤及关节内异物存留等有关。l创伤性关节炎的病理过程和临床表现与退行性骨关节病相同，但创伤性关节炎的发病年龄、发病部位和发病机制均与退行性骨关节病不同。创伤性关节炎好发于青壮年的任何
29、关节，但以髋、膝、踝、肩、肘等大关节多见，而退行性骨关节病常见于中老年病人，病变部位又以脊柱和指间关节多见。常见病因常见病因l运动系统慢性损伤：包括关节软骨、骨组织及关节周围软组织的损伤。多由长期、反复、持续的运动动作或姿势造成。l关节暴力损伤：多见于关节挫伤、扭伤及关节脱位复位后。l关节内骨折：常直接造成关节软骨和软骨下骨的损伤，特别是软骨下骨的滋养血管受损，造成关节软骨的营养不足。l关节创伤后异物存留：可引起异物发应，继而发生关节退行性变临床表现与诊断临床表现与诊断l影像学检查：从X线片上可看到骨缺损或骨片投照角度、位置很重要，往往需从几个角度拍照，切线位最易显示。单纯软骨切线骨折X线检查
30、常为阴性，晚期可见骨的囊性变、局部脱钙或骨增生，MRI有助于诊断。l防止措施：早期经关节镜或切开做手术修复补。术后的康复训练非常重要。软骨与骨软骨损伤的临床确诊和治愈较难，软骨损伤后无法自行复原，移植替代在临床尚未全面展开，进人手术又只能是修补，但效果对操作技术的依赖性很高。非手术治疗又只能控制症状程度。因此，对具体的患者，应考虑其运动项目及运动代偿能力对患肢功能的要求和影响。病变过程及病理表现病变过程及病理表现l创伤性关节炎最早期的病理改变发生在关节软骨，先是关节软骨失去正常的弹性，然后暴露软骨胶原纤维，脱落的软骨碎屑经纤维素包裹钙质沉着，形成小的关节内游离体，磨损和积累性微小损伤，反复刺激
31、关节软骨下骨，使松质骨外露、增殖、肥厚和硬化，这种病理过程不断演化，形成恶性循环，严重影响关节正常活动，导致软骨退变。l在创伤性关节炎的早期，病理改变表现为软骨表面变淡黄，失去光泽，继而表面粗糙，局部软化，失去弹性，胶原纤维变性。在关节活动时发生磨损，软骨可碎裂、剥脱，软骨下骨外露。临床表现和诊断临床表现和诊断l创伤性关节炎晚期具有比较明显的临床症状，即关节疼痛，活动后加剧，休息后缓解。关节肿胀，活动受限等。早期由于症状较轻，体征不明显，诊断往往较困难。l目前，随着现代诊断技术的发展，关节镜技术和MRI技术在此领域已崭露头角。关节镜技术在直视下检査关节腔，不仅可以取组织作病检，而且还能关节清理
32、，切除骨赘和粘连的滑膜等。关节镜技术是诊断关节炎特异性和灵敏性最强的技术。MRI是一种无创技术，它能较为准确的显示关节软骨、软骨下骨、韧带及关节周围软组织的改变，能显示早期较小的骨赘，诊断率明显高于X片、CT等。合理选用治疗方法合理选用治疗方法l创伤性关节炎患者应注意休息，保护关节，避免过度活动或损伤。严重时要卧床休息，支具固定，防止畸形。早期采用物理治疗，能延缓或阻止病程发展，常用的有超短波、微波，温热疗法，中药外敷，针灸，推拿按摩等。药物治疗的目的是缓解疼痛，恢复功能。常用的药物有非甾体抗炎药和软骨保护药，非甾体抗炎药常用扶他林、芬必得等。软骨保护药有玻璃酸钠等。局部关节内注射玻璃酸钠，可
33、以减轻症状、促进软骨缺损的修复和愈合。l手术的方法有软组织移植(骨膜和软骨膜移植片修补缺损)、软骨细胞移植、嵌合体移植(自体移植)、人造基质、新鲜的骨软骨移植等。目前，临床应用较成熟的技术是关节镜探査清理术，在关节镜直视下，清除关节内的游离体、粘连变性的滑膜、剥离的软骨以及突出的骨赘等。第三节第三节 骨骼肌及肌筋膜损伤骨骼肌及肌筋膜损伤l骨骼肌损伤的生物学基础l常见肌肉损伤l肌筋膜损伤l肌痉挛骨骼肌损伤的生物学基础骨骼肌损伤的生物学基础l骨骼肌的结构与功能 l骨骼肌运动创伤与修复l骨骼肌对负荷和制动的反应骨骼肌损伤的生物学基础骨骼肌损伤的生物学基础l骨骼肌的结构和机能的发展变化与肌肉的营养和所
34、承受的力学负荷等因素有关。正常人从幼年至壮年，肌肉的结构和机能在不断地加强提高，到年老体衰时，机能下降，肌肉活动减少，结构会发生废用性萎缩。适量的体育锻炼、生产劳动会提供适宜的力学刺激，促进局部代谢，增强骨骼肌的结构并提高功能，而急性外伤或过度负荷则会导致骨骼肌的结构损伤，功能障碍。由于骨骼肌的反应取决于其所受负荷的数量和强度，也取决于个体的年龄、训练水平和机能状态，因此，教练员应根据个体的具体条件安排适当的负荷，并根据情况的变化加以调整才能获得良好的效果。骨骼肌的结构与功能骨骼肌的结构与功能l骨骼肌由大量成束的细长、圆柱形、横纹状的肌纤维组成，每条肌纤维就是一个肌细胞。细胞直径约为10150
35、微米，长短不一，短者如手内在肌仅长数毫米，长者如大腿部肌肉长达2030厘米。骨骼肌细胞由细胞膜、细胞核、肌浆、线粒体，以及特有的肌原纤维和肌管系统等构成。肌原纤维由粗细不同的肌丝组成，纵向交错有序排列，是保证骨骼肌正常收缩与舒张的结构基础，肌管系统则是神经冲动得以传递和实现肌细胞兴奋的重要结构。骨骼肌的运动创伤与修复骨骼肌的运动创伤与修复l一般急性损伤后，多有炎性反应，水肿多于出血，严重的肌肉撕裂则有出血，有时还有皮下溢血。炎症反应在第2天加重，并可持续7-10天。以后肌肉出现纤维化再生与肌管形成。挫伤可继发骨化性肌炎。慢性损伤可出现肌肉筋膜炎与肌肉劳损。缺血性损伤可出现前臂缺血性肌挛缩和各种
36、间隔综合征等。l损伤后可出现肌肉废用性萎缩，在肢体制动时及持续卧床时表现最明显。肌力及耐力减弱，肌纤维面积缩小，氧化酶活性降低。一般是可逆的，可经训练而复原。但是这种萎缩的发生很快，恢复较慢。存在关节内损伤、炎症或明显的活动痛时，可加速肌肉萎缩。骨骼肌对负荷和制动的反应骨骼肌对负荷和制动的反应l如果坚持锻炼并有足够的负荷，锻炼能够有效刺激骨骼肌。如果锻炼计划合理，可明显增加肌肉的功能性反应能力。例如，低张力、高重复性的较长时间的锻炼可增加肌肉的耐受能力，特别适合于长跑运动员。毛细血管密度和线粒体含量的增加，可增强有氧代谢的能力。保暖和拉伸肌肉可增强肌肉的弹性和柔顺性，寒冷则可造成相反的结果。总
37、之，加热和伸展有益于肌肉的柔顺性，可减少肌肉扭伤的风险。l高张力、低重复性锻炼可明显增加肌肉的力量和强度。如果负荷逐级增加，型纤维肥大，肌肉体积随之增大，这种训练方式有益于那些需要在短时间内爆发出速度的短跑运动员。耐力训练需要频繁的进行，而力量训练则需要有一段时间的肌肉休息和恢复，并不能每天进行。如果按照这样的规则进行训练，就能达到最大程度的无氧代谢，避免组织损伤。常见肌肉损伤常见肌肉损伤 l肌肉拉伤l肌肉挫伤l延迟性肌肉损伤肌肉拉伤肌肉拉伤 l损伤机制l常见损伤原因l肌肉拉伤后对运动能力的影响和预后l临床表现与诊断 肌肉拉伤损伤机制肌肉拉伤损伤机制l肌肉拉伤是因肌肉强力收缩或被动过度牵拉所致
38、的损伤，属于肌肉的间接暴力损伤，在运动员中相当常见，根据损伤程度可分为肌肉撕裂和肌肉断裂。l与单关节肌相比而言，双关节肌要承受更多的拉伸负荷，因此损伤的发生率更高。例如髋关节屈曲时，胭绳肌被牵拉，此时限制膝的伸直。若膝关节再做伸直运动，即对胭绳肌产生一个很高的牵拉张力，若此时强力收缩或过度牵拉，势必会导致胭绳肌的拉伤。常见损伤原因常见损伤原因l肌群训练不足，伸展性差、力量弱是其内在原因，如果在训练中出现疲劳或肌僵就很容易使矛盾激化而受伤。l准备活动不够充分，或不当地使用暴力牵拉肌肉造成损伤。l疲劳因素。长时间的训练或连续比赛导致疲劳积累，往往出现拉伤先兆”，即肌僵、酸痛、大面积的肌肉磨擦感等。
39、l气候因素。天冷肌肉准备活动不充分，或因天热准备活动容易出汗而误认为肌肉活动已充分，在这些情况下都易发生拉伤。肌肉拉伤后对运动能力的影响和预后肌肉拉伤后对运动能力的影响和预后l肌肉拉伤是骨骼肌最常见的运动创伤，相对骨关节结构损伤而言，治疗容易，好转迅速，但有时运动员、教练员或医务人员会因此而忽视及时和适当地治疗遗留瘢疤，导致肌肉伸展性下降(生物力学性质改变)，影响肌肉功能。同时因肌肉组织与疤痕组织力学特性不同，运动时可因受力不均而重复受伤，严重影响运动能力。另外，处在生长发育期的青少年运动员的肌肉疼痛问题，有时较难界定其是延迟性肌肉酸痛或肌肉拉伤或是牵涉性疼痛。因此，对青少年运动员而言运动后肌
40、肉疼痛要引起重视。l肌肉拉伤者经急性处理或治疗，症状会很快减轻，如未完全治愈即参加训练和比赛，有再度损伤的危险，甚至会因伤后肌力减退而致完全断裂临床表现与诊断临床表现与诊断l有急性损伤史，大部分患者在受伤前有肌肉过度疲劳、局部僵硬、酸痛，不能放松的前驱症状。运动时，可突感疼痛，严重断裂者可自觉有“中断感”，并伴有明显的断裂响声。l疼痛是肌肉拉伤的主要症状。陈旧性损伤者多在重复损伤动作时痛，被动牵拉时疼痛明显。急性损伤，疼痛因伤情轻重而不同。轻者休息位不痛，只在重复损伤动作时才痛；重者走路痛，并有“跛行”，步行艰难。陈旧损伤大多无症状，部分病例由于瘢疤挛缩及囊肿形成而在大强度跑、跳时出现痛，症状
41、虽轻却影响训练及成绩提高。临床表现与诊断临床表现与诊断l肿胀因血管损伤程度而异。重者出血较多，形成大血肿，如大腿部位的拉伤，可迅速肿胀，形成血肿。l查体，肌张力增高。早期病例伤部压痛局限，肿胀后则压痛广泛。晚期或慢性劳损病例，压痛点必须在损伤肌肉抗阻收缩时予以对应检査。陈旧性损伤病人常可以触到较硬的条索或囊肿，有症状的同时有压痛。如为肌腹中间全断裂则出现“双驼峰”畸形。一端断裂则用力时肌肉收缩成球状。部分断裂则只见凹陷。损伤分度损伤分度l扭伤(1度)仅有少数肌肉纤维挤压或撕裂，而其周围的筋膜保持完整，纤维的断裂只在显微镜下能见到，该肌肉在抗力下测试有疼痛与局部压痛，在开始24小时内可能发生轻度
42、肿胀与皮下溢血。l部分断裂(2度)有较多数量的肌纤维断裂，筋膜可能亦有撕裂，肌与肌腱连接处有部分断裂，运动员可能感到“啪”一下拉断的感觉，常可摸到肌与肌腱连接处略有缺失与下陷。l完全断裂(3度)肌肉完全断裂，受伤时有剧痛，并摸到明显的缺失，拉伤的肌肉功能丧失。诊断要点诊断要点l受伤史，断裂音、疼痛、肿胀、压痛、抗阻痛以及收缩畸形等症状，为诊断的依据。必要时摄片检査以排除撕脱骨折。急性期处理急性期处理l扭伤(1度)应在伤后立即冰敷、加压包扎。可口服非甾体类抗炎药物。第二天可开始做控制范围内的主动活动，以不感到疼痛为度。以后逐渐增加活动度，直至疼痛消失。在恢复正常训练前应进行肌肉强度训练测试。l部
43、分断裂(2度)伤后应冰敷、加压包扎，时间至少1小时。第二天开始在无痛范围内主动活动。同样，在恢复正常训练前需要进行强度训练测试。l完全断裂(3度)在诊断清楚的情况下早期行手术修复。不同部位的肌肉断裂，采取相应的恢复措施。恢复期治疗恢复期治疗l可用旧伤药外敷，或用软坚药水加红外线照射，并辅以磁疗、超短波、超声波等。也可继续使用非甾体类抗炎药，可连续使用57天。l轻度损伤24小时后，可做轻按摩。较重的应在肿胀消退后，做手法按摩治疗。随着疼痛与肿胀的减轻，在无痛情况下做缓和的主动活动。以后每天增加一定活动量，直至肌肉收缩时不再疼痛。并逐渐改善关节的活动范围和拉伤肌肉的力量，当活动范围与肌肉力量达到标
44、准后，就可以进行全身活动。在恢复运动的早期，应避免过度疲劳产生再损伤。此外，在活动前要做好热身活动(准备活动)，有条件的话可以使用外部加热的方法来帮助热身。l较重的全断裂或部分断裂，或合并出血血肿者，应考虑早期手术缝合。伤后训练安排伤后训练安排 l伤后应暂时停止训练或比赛，不要勉强坚持。经治疗，症状减轻时，可开始慢跑活动，以后逐渐增加运动量及强度。轻者7-10日可投入正式训练。重者有时反复停训延续一年以上。运动员在回复正常训练前，应进行肌肉强度训练测试。预防措施预防措施l肌肉拉伤的预防主要是进行科学的准备活动与伸展。运动员应有15分钟常规热身活动，主要是根据不同运动项目采取缓慢有控制的练习，如
45、慢跑、传球等。运动前应牵伸各组大肌肉，采用静态牵伸方法，这是现在最常用的，并被认为是安全的方法。另外的有效方法是本体感受的神经肌肉促进技术，是1950年以后才发展起来的方法，采用主动肌和对抗肌群交替收缩与放松训练。肌肉挫伤肌肉挫伤l损伤机制l临床表现与诊断l防治措施肌肉挫伤损伤机制肌肉挫伤损伤机制l运动员与足球、球靴、体操器械的撞击，以及运动员的互撞等，都易发生挫伤，最常见的挫伤部位，是大腿前部的股四头肌与小腿前部的胫前肌。挫伤是直接打击使肌肉组织的连续性受到损害，但从解剖上来看，并未完全中断。损伤引起皮肤或皮下斑斑，是由于毛细血管破裂和继发于水肿及炎症反应的血液浸润，引起局部或深或浅的肿胀。
46、肌肉挫伤后的出血，程度不同，深浅不同，重者可因出血压力推开组织而形成一个局限性空间，形成血肿，尤其股四头肌的挫伤，血肿较大。l肌肉挫伤可继发骨化性肌炎，严重的挫伤有时妨碍肢体末端的血液循环，引起局部肌肉的缺血性挛缩临床表现与诊断临床表现与诊断 l肌肉挫伤有明确的遭受钝性暴力打击的受伤史，一般都有初轻后重、持续约24小时的疼痛、肿胀及出血等。疼痛程度因人而异，与淋巴、血液渗出的多少、局部神经损害的情况及部位有密切关系。多数挫伤出血逐渐消散吸收。由于保护性肌痉挛以及血肿的影响，可导致不同程度的肌肉及关节功能障碍。l波动感是血肿的早期临床表现。浅表的血肿容易诊断，位于肌肉组织间的深在血肿有时难以判断
47、，空针抽吸是必要的检查方法之一。防治措施防治措施 l由于急性肌肉挫伤会发生血肿与炎性反应，所以治疗重点在控制出血与减少随后的反应。24小时内应用冰敷和抗炎药物。局部按摩可能加重创伤，属于禁忌症。出血控制之后，应鼓励患者早期在无痛范围内活动，因为肌肉挫伤后蛋白质合成加快，尤以进行早期活动更为显著，可加快恢复。运动员在恢复训练前应达到关节活动度与肌力的完全康复。l治疗血肿的原则是减少或控制出血，排出积血，促进出血的吸收，保护局部，促进愈合。应积极采取RICE原则，即制动、局部冰敷、绷带加压包扎和抬高患肢，并尽早抽出积血。出血停止前，避免剧烈活动，禁止按摩，以免加重出血，使瘢痕广泛，形成钙化或骨化。
48、出血停止后，可做热疗及按摩，恢复一些不加重症状而又能改善血运、促进吸收的活动。l预防：肌肉挫伤的危险性可从两方面着手防护设备的正确应用；遵守公平竞赛原则，提高自控能力，减少犯规动作。延迟性肌肉损伤延迟性肌肉损伤 l延迟性肌肉损伤是指机体在进行大运动量或不习惯性运动后一段时间内，参与运动的肌肉所表现出的一种延迟性的结构改变，并伴随出现延迟性肌肉酸痛，肌肉僵硬，运动能力下降。延迟性肌肉酸痛与软组织急慢性损伤或感染而引起的具有以下显著特点：发生于大运动量训练后；没有运动中受伤的病史；酸痛症状出现2448小时以后，历时1周左右可自行缓解；除伴有肌肉肿胀、变硬、肌力下降外，还可伴有肌肉以外其他系统的功能
49、变化，如最大心率、个体无氧阀、最大乳酸耐受能力的均值提高等；连续离心运动后骨骼肌超微结构的破坏并无积累现象；离心运动所致的延迟性肌肉酸痛只能特异的通过含有离心收缩的运动训练来减轻。肌筋膜损伤肌筋膜损伤l慢性运动性骨筋膜室综合征 l肌筋膜炎 慢性运动性骨筋膜室综合征慢性运动性骨筋膜室综合征l骨筋膜室综合征是指闭合腔室内压力增高，造成腔室内容物不可逆损害的一类疾病。骨折或钝性损伤后的出血，或由动脉损伤或动脉损伤后血流恢复造成的缺血后肿胀均可增加本室的容积。慢性运动性骨筋膜室综合征是指在运动期间发生的密闭骨筋膜室内间歇性的压力升高，停止运动后压力便逐渐降至正常。可发生于胫前、胫外侧、胫后深、胫后浅4
50、个间隙，但胫前和胫外侧间隙较多见。本综合征发生于运动员、体育爱好者和重体力劳动者，士兵中也常见。胫骨疲劳性行膜炎和慢性肾筋膜室综合征常同时存在，或先后发生。损伤机制损伤机制l最常见于胫前筋膜室的肌肉，由于小腿筋膜间隙的容量与肌肉体积的容量不相称所致。当小腿肌肉剧烈运动或过度活动后，引起代谢增加，血氧浓度降低和代谢产物的增多，使肌肉充血、水肿、肥大而受坚韧的筋膜壁阻挡，使筋膜间隙内压力升高而导致本征。另外，毛细血管和组织间液的交换发生紊乱，也是导致本征的重要原因之一。临床表现与诊断临床表现与诊断l疼痛是主要的症状。疼痛一般发生在过度训练时。受累的筋膜间隙出现中等至严重疼痛，性质为“针刺样”、“紧
