1、保险公司内控合规和风险管理工作 1目目 录录23新时期发展战略目标及内控合规工作的总体要求新时期发展战略目标及内控合规工作的总体要求公司面临的主要风险及内控合规工作的基本内容和目标公司面临的主要风险及内控合规工作的基本内容和目标做好分支机构内控合规工作的八大关键举措问题做好分支机构内控合规工作的八大关键举措问题公司企业文化的基本框架 新时期战略目标：新时期战略目标：“把公司建成专业技术领先、盈利能力突把公司建成专业技术领先、盈利能力突出、治理结构完善、风险管控有力的一流专业健康险公司出、治理结构完善、风险管控有力的一流专业健康险公司”指导思想：“创新发展、加快转型创新发展、加快转型”公司企业文
2、化的基本框架公司新时期发展战略目标 发展思路：以“创新发展、加快转型”为指导思想，注重 创新驱动，全面推动发展模式战略转型，实现业务提速、经营增效，将公司建设成为专业技术领先、盈利能力突出、治理结构完善、风险管控有力的专业健康保险公司。发展模式：公司新时期发展战略目标 坚持以市场为导向、以客户为中心，构坚持以市场为导向、以客户为中心，构建政府委托业务、商业健康保险业务和建政府委托业务、商业健康保险业务和健康管理业务三大业务板块。健康管理业务三大业务板块。开拓市场蓝海、拓宽业务范围领域，在转型创新中构建多元化的业务模式 建立以政府委托业务和商业健康保险业建立以政府委托业务和商业健康保险业务承保利
3、润、健康管理服务收益以及投务承保利润、健康管理服务收益以及投资收益等组成的多元化盈利模式，实现资收益等组成的多元化盈利模式，实现由经营亏损期向全面盈利期的转变。由经营亏损期向全面盈利期的转变。拓宽利润来源、提高盈利能力，在转型创新中构建多元化的盈利模式实施路径：可大致以2014年为节点，实施新时期发展战略，加快业务转型，大力拓展体现健康险本质属性的新业务，做成真正的健康险公司，用新业务较强的盈利能力来弥补老业务的亏损。公司新时期发展战略目标 在此基础上，再用5年左右的时间，持续提升市场拓展能力和盈利能力，在集团内实现健康险、财险、寿险三足鼎立，成为集团未来新的价值增长点；在中国健康保险市场形成
4、明显的专业化经营优势、确立绝对主导地位，成为国内卓越、国际知名的专业健康保险公司。公司新时期发展战略目标 紧紧围绕集团公司“加大改革创新力度，继续保持稳健增长，更加注重价值创造”的工作主基调，按照公司“加快转型，创新发展”的新时期发展战略要求，贯彻落实中国*内控合规工作五年规划（2011-2015）。建立健全规章制度体系，培育“内控人人参与、合规人人有责”的价值理念，着力加强重点风险管控，强化监督和问责，有效防范重大行政处罚、重大司法案件、重大经营管理风险，为公司新时期发展战略实施提供坚实保障。中国*保险股份有限公司风险合规委员会2014年工作要点（*办发201491号）2014年公司风险合规
5、工作总体要求宋总：“创新风险管控方式，建立符合健康保险经营要求的全面风险管理体系，为实施新时期发展战略提供有力保障。”风险防范贯穿于经营过程的始终，与业务发展要两手抓，两手都要硬风险防范产品开发渠道建设健康管理运营管理成本管控机构发展人才队伍建设“风险防范”是新时期发展战略的重要举措之一 1、建立健全规章制度体系内控合规工作的主要内容(1)u将规章制度区分为基本管理类和业务操作类，截止目前，公司有效规章制度277个，覆盖公司基础管理、业务运营和内控各个流程和板块。u制定规章制度管理办法，规范规章制度的制定、发布、修订等管理程序。定期开展规章制度清理工作。强调制度的健全性、有效性、合规性u持续跟
6、踪新法律法规变化，研究对公司的影响，提出对策。2、培育“内控人人参与、合规人人有责”的价值理念 建立健全合规培训体体系，建立“监管红线”教育培训制度，印发“监管红线”培训管理规定。公司总裁与分公司、总公司各部门主要负责人签署年度依法合规和风险管理责任状、党风廉政建设责任状，明确了一把手依法合规与风险管理和党风廉政建设的工作职责及其未尽职的责任，强化合规责任意识。通过高级管理人员培训班、纪检监察工作会议等形式，深化合规培训，全面阐述监管形势和监管重点，督促高级管理人员认清形势，增强依法合规经营意识。采用讲座、视频会议、反洗钱知识测试、编写信息简报等多种方式，对全体员工进行合规教育培训。编印健康保
7、险法律法规及规范性文件汇编。内控合规工作的主要内容(2)123、着力加强重点风险管控内控合规工作的主要内容(3)从2009年度开始，公司结合保监会财务业务数据真实性检查，开展 综合大检查，涵盖业务、财务、运营、内控和依法合规等方面。对于检查中发现问题，公司分门别类确定整改内容和牵头部门，限期整改。公司制定依法合规经营考核扣分标准，作为分公司班子经营情况中的组成部分，从2010年度开始进行合规经营考核。实行“重大违规一票否决”。同时追究相关责任人的违规责任。公司针对近年来发生的典型违法违规行为，进行了责任追究：如天津分公司违规操作中国石化项目、四川分公司青羊营销服务部临时负责人冯伟职务侵占案件，
8、深圳分公司中堂镇违规业务案件、深圳违规承保“业务”。4、实施依法合规经营考核强化监督和问责内控合规工作的主要内容(4)有效防范重大行政处罚、重大司法案件、重大经营管理风险，为公司新时期发展战略实施提供坚实保障重大犯罪案例：*寿险辽宁分公司原总经理卢涛贪污受贿案内控合规工作的主要目标 1目目 录录23新时期发展战略目标及内控合规工作的总体要求新时期发展战略目标及内控合规工作的总体要求公司面临的主要风险及内控合规工作的基本目标公司面临的主要风险及内控合规工作的基本目标做好分支机构内控合规工作的八大关键举措做好分支机构内控合规工作的八大关键举措保监会于2010年制定了人身保险公司全面风险管理实施指引
9、。结合人身保险公司的业务特点，该指引将公司在经营过程中面临的风险主要分为以下七类：信用风险市场风险保险风险声誉风险流动性风险操作风险战略风险（一）公司面临的主要风险（一）公司面临的主要风险风险监控风险信息传递风险治理风险识别风险计量风险应对监控信息和沟通控制活动风险评估控制环境营运财务报告合规性业务单位A业务单位B活动2活动1监督信息和沟通控制活动风险评估内部环境营运财务报告合规性业务单位A业务单位B活动2活动1（二）公司全面风险管理要求（二）公司全面风险管理要求当前形势下公司重点应对四大风险（三）防范重大经营管理风险（三）防范重大经营管理风险（1）业务发展风险：亏损风险、社保业务风险、非正常
10、集中退保风险操作风险：经营管理中的操作风险合规风险：重大行政处罚风险、重大司法案件风险、洗钱风险、税务监管风险声誉风险要重点关注业务获取成本，将“控费”作为“不亏损”的一项重要抓手。从风险监测情况看，2014年前三季度，分公司综合费用率、业务及管理费比率、承保费用率控制情况普遍较好。但个别机构仍需关注。如上海分公司，三大费控类指标均为系统内最高状态，处于风险关注区域。宋总三季度经营形势分析会要求，2015年要加强短期险业务的综合成本管控，政府委托业务综合成本率不高于97%，商业短期险业务综合费用率不高于95%。机构名称机构名称综合费用率综合费用率承保费用率承保费用率业务及管理费比率业务及管理费
11、比率安徽安徽2.26%2.13%3.48%福建福建2.55%2.33%5.25%云南云南2.69%2.29%5.40%陕西陕西2.92%2.83%2.57%吉林吉林3.52%3.46%3.52%山西山西3.80%3.65%5.61%江苏江苏4.14%3.78%4.35%河北河北4.70%4.50%4.91%山东山东4.80%4.78%2.94%辽宁辽宁5.14%4.70%6.28%河南河南5.28%5.24%3.72%内蒙古内蒙古6.65%6.27%5.15%浙江浙江6.67%5.87%5.25%天津天津7.06%6.30%5.01%四川四川7.22%6.50%6.65%大连大连7.23%7.
12、06%4.86%广东广东7.33%6.30%5.89%新疆新疆8.20%7.41%6.66%江西江西8.26%7.71%6.46%北京北京8.44%7.51%4.78%湖南湖南9.24%8.94%8.16%湖北湖北9.85%9.46%6.72%深圳深圳10.08%9.44%7.77%青岛青岛12.25%12.71%9.26%上海上海21.00%19.08%13.38%（三）防范重大经营管理风险（三）防范重大经营管理风险（2）1、防范业务发展中的亏损风险案例：深圳分公司“中堂镇”业务基本案情：2011年初，深圳分公司与东莞市中堂镇政府签订保险合同，保险责任期间2011年1月1日至2011年12月
13、31日，保费收入809.96万元。截至2012年8月，赔款支出1058.91万元，简单赔付率130.74%。分公司按39.25%的比例向总公司申请销售费用317.89万元，实际发放佣金316.06万元(税后248.59万元)，分公司余1.83万元（已用于办公经费等支出）。该业务直接业务成本1384.6万元（赔款1058.94万元、销售费用317.89万元、保险保障基金和保险监管费7.77万元）,未考虑后援费用分摊情况下，形成亏损574.64万元。（三）防范重大经营管理风险（三）防范重大经营管理风险（3）原因分析：3、分公司相关职能部门未尽职责，各运营管理环节失控，最终导致亏损结果销售管理部门未
14、充分调查提供相关基础情况，业务管理不尽职，为求业务规模和佣金费用推动业务引入核保环节未严格审核赔付风险，核算业务盈亏，未能尽职尽责履行风险把控职责手续费提取环节，不计成本审批高额手续费，违规虚挂业务员发放佣金理赔环节有预警但无跟进措施。2、分公司个销团业务管理制度存在重大缺陷分公司2010年制定了个险渠道销售团险产品管理办法。该办法自行设置了产品费用率、个销团奖金以及营销服务部个销团管理费等内容，使产品费用率整体比总公司约定提高了5%，其中守护专家社保补充团体医疗保险和福佑专家人身意外团体意外伤害保险整体分别比总公司约定提高了8%和10%。办法对于高费率大单业务采取一事一批处理办法，进一步放宽
15、了费率限制。1、为追求业务规模，无视亏损风险，决策失误导致重大亏损中堂镇业务承保前，分公司召开了由主要负责人、个险分管副总、个销团负责人、运营管理部负责人、法律合规岗等人参加的业务会议。业务会议上，参会人员均对该业务之前在平安财险承保，保费收入800多万元，当时已发生既往赔付600多万元（简单赔付率75%，且未考虑未决赔款因素,平安财险最后实际赔付1060万元）以及对方及业务员要求税后手续费30%（仅此两项直接成本已超过100%）的事实熟知，在明知该业务会亏损的情况下，为了追求扩大业务规模，会议仍然决定承保该业务。（三）防范重大经营管理风险（三）防范重大经营管理风险（4）2、防范社保业务中的内
16、外部风险p外部造假1、案件涉及的发票及其住院信息都为造假：江苏高淳孙亚丽案。2014年3月起，孙亚丽涉嫌借用他人的社保卡及伪造医院诊断证明、发票等，从医保基金及我公司诈骗50余万元。其中，江苏公司损失121115.62元，高淳医保中心损失约40万元。2、案件涉及发票造假（即发票不合规，发票金额不正确），但住院信息是真实的。3、案件涉及发票是合规的，但住院信息是伪造的。4、病人冒名顶替。p医保内部造假1、将申请人提供的账户资料进行更换，提供假账户。2、个人私自伪造赔付信息。p内外勾结造假1、人为多赔（医疗机构或个人引导参保人伪造住院事实已达到可报销目的）。2、随意更改或添加系统参保信息资料。（三
17、）防范重大经营管理风险（三）防范重大经营管理风险（5）p 社保业务外部监管风险 2014年10月27日起，保监会专门组织开展全国范围的城乡居民大病保险业务全面检查。我公司内蒙古、辽宁、安徽、福建、江西、云南、陕西、大连、新疆等8个省级分公司的12个大病保险项目，被列入检查范围。初步发现如下问题：运营管理方面：非实名制承保，无大病保险理赔档案，基础医疗数据缺失，联合办公队伍专业技术人员不足。财务管理方面：财务系统无法生成大病保险资产负债表、现金流量表和总账，无法提供大病保险业务费用分摊明细，未单独设立大病保险业务费用支出账户，未将大病保险项目购买资产计入大病成本等问题，无总公司批复文件的保费冲减
18、操作，内控方面：大病保险制度不全（三）防范重大经营管理风险（三）防范重大经营管理风险（6）3、防范非正常集中退保风险各大保险公司的退保率均呈上升态势。2014年三季度，公司新口径退保金额4.2亿元，退保率2.91%，较去年同期（1.68%）上升1.23个百分点。非正常退保风险是行业性风险，非正常退保引发的群体性事件危及整个行业，也关乎公司大局。0.70%2.91%3.30%3.30%3.80%0.90%1.68%3.00%3.07%4.90%中国平安人保健康中国太保中国人寿新华人寿退保率（新口径）退保率（新口径）2013年三季度2014年三季度（三）防范重大经营管理风险（三）防范重大经营管理风
19、险（7）2014年三季度，公司旧口径退保率17.54%，同比（16.97%）提高0.54个百分点。旧口径退保金额54.61亿元，同比增长27.98%。其中，银邮代理渠道退保33.82亿元，占公司退保总金额的61.93%；健康人生个人护理保险(万能型，D款)退保金额最高，退保金额24.36亿元，占公司退保总金额的44.60%。高现金价值保险产品退保是退保率攀升的主要原因。退保率阈值：红区：x7%；黄区:3%x7%；绿区：0 x3%指标来源：保监会关于印发及风险监测指标的通知（保监寿险2012193号）指标公式：退保率=退保金/（上期末长期险责任准备金+本期长期险保费收入）（注：1、退保金口径与保
20、险统计科目“退保金（指标代码a65310001）”口径相同；2、长期险责任准备金为保险公司资产负债表中寿险责任准备金与长期健康险责任准备金之和；3、长期险保费收入是指一年期以上的人寿保险、健康保险、年金等人身保险业务的保费收入（涵盖3201险种数据）。）1.20%2.18%2.91%2.42%6.74%20.84%17.54%00.050.10.150.20.252011年2012年2013年2014年9月退保率（新）退保率（旧）（三）防范重大经营管理风险（三）防范重大经营管理风险（8）前三季度，分公司退保率总体偏高。2014年三季度，25家分公司北京分公司退保率（旧口径）低于10%，处于黄区
21、。其余23家分公司退保率（旧口径）高于7%，处于红区。浙江分公司系统内最高，旧口径退保率为29.12%。机构名称机构名称2014-09机构名称机构名称2014-09浙江29.12%新疆16.38%青岛28.51%辽宁16.36%内蒙古26.81%陕西15.30%上海23.97%安徽15.06%福建23.49%河北14.23%广东22.83%吉林14.15%天津22.67%山东13.07%山西21.76%江西12.67%湖南21.44%深圳12.38%云南20.29%四川11.68%湖北20.26%大连10.07%河南17.93%北京8.09%江苏17.50%（三）防范重大经营管理风险（三）防范
22、重大经营管理风险（9）四季度及明后年，退保形势依然严峻。u 退保金额大 根据公司存量业务的产品期限、业务规模、销售时间等进行测算，预计今年四季度退保金额合计为20.54亿元。从销售渠道来看，退保主要发生在银邮代理渠道，占比为97%。预计明年退保金额合计102.80亿元，预计后年退保金额合计7.11亿元。u 退保产品集中健康人生个人护理保险(万能型，D款)健康人生个人护理保险（万能型，H款）福利双全个人护理保险康利人生两全保险（分红型）健康人生个人护理保险（万能型，B款）（三）防范重大经营管理风险（三）防范重大经营管理风险（10）案例：河南邮储网点群体性退保事件u 事件详情：2012年8月，河南
23、宝丰县赵庄乡，两名分红险客户认为产品分红收益较低，到邮储网点咨询退保事宜，由于柜面人员解释、安抚不到位，引发客户强烈不满。因值群众赶集之际，该两名客户散播负面信息，引发每天上百名群众聚集到网点要求退还本金并支付相应利息，同时波及到周边两个乡镇。u 当地处理情况：河南保监局高度重视，第一时间赶赴现场，积极协调当地政府、保险公司、邮政部门等各方力量，确定处置方案，确保资金到位、明确对外宣传口径、统一退保政策标准。8月14日事件基本平息，截止8月16日，赵庄支行代理的10家保险公司业务累计退保3736件，退保金额达5322万元，赵庄等三个乡镇网点累计退保金额约1亿元。（三）防范重大经营管理风险（三）
24、防范重大经营管理风险（11）u 该事件反映出的问题：（1）销售误导（2）处理客户退保诉求方式不当（3）保险公司对代理机构销售行为的督导力度不够（4）所销产品不符合农村市场需求u 启发：虽然该突发事件未波及公司，但我们要从该突发事件中汲取经验教训，采取有效措施防范非正常集中退保风险，提高服务质量，提高突发事件应急预案处置能力，确保将群体性事件化解在当地、化解在萌芽状态。（三）防范重大经营管理风险（三）防范重大经营管理风险（12）4、防范重大行政处罚风险u 保险行业监管风险u 反洗钱监管风险u 工商、税务监管风险u 反垄断、不正当竞争（三）防范重大经营管理风险（三）防范重大经营管理风险（13）被处
25、罚行为涉及的类型：虚列费用，财务业务不真实 16起 中介业务违规 5起 营销员持证率达不到100 5起 客户回访不符合监管规定 3起 销售误导 2起 未经审批变更营业场所 2起 未履行纳税义务 2起 意外险业务不符合监管规定 1起 未履行反洗钱义务 1起公司被处罚总体情况：2007年至2014年11月，全系统被监管机关处罚事件37起，未发生重大行政处罚。在集团的兄弟公司中被处罚数量最少;在同业公司中被处罚数量极低。（三）防范重大经营管理风险（三）防范重大经营管理风险（14）5、防范税务监管风险 上海分公司因未按规定代扣代缴个人所得税、营业税、城市维护建设附加费，税务机关对未按规定代扣代缴个人所
26、得税的金额，处应代扣代缴税款百分之五十的罚款计21.93万元。另外追缴营业税、城市维护建设税等共计327.25元；补扣补缴个人所得税43.86万元。2010年9月6日，山西分公司因少代扣代缴个人所得税及营业税，被税务机关罚款1.23万余元。（三）防范重大经营管理风险（三）防范重大经营管理风险（15）司法案件的范围保险公司、保险中介公司及其工作人员、营销人员，涉嫌侵占、挪用、诈骗、商业贿赂、非法集资、传销等犯罪案件保险公司、保险中介公司以外的单位或个人非法设立保险机构、非法经营保险业务、涉嫌保险诈骗犯罪的案件。公司发生的诉讼案件劳动争议和纠纷案件（三）防范重大经营管理风险（三）防范重大经营管理风
27、险（16）6、防范重大司法案件风险 要坚决避免发生重大违法行为的发生，尤其是因此而导致的犯罪行为的发生。危害：给公司带来重大的经济、声誉损失直接毁掉员工的职业生涯对间接责任人员产生不利影响同业发生的重大违法违纪案件教训深刻。（三）防范重大经营管理风险（三）防范重大经营管理风险（17）业内人员主要涉及的罪名定义和刑事责任 贪污罪 罪名：国家工作人员，利用职务上的便利，侵吞、窃取、骗取或者以其他手段非法占有公共财物的行为。处罚：个人贪污数额在十万元以上的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，可以并处没收财产；情节特别严重的，处死刑，并处没收财产。个人贪污数额在五万元以上不满十万元的，处五年以上有期徒刑
28、，可以并处没收财产；情节特别严重的，处无期徒刑，并处没收财产。个人贪污数额在五千元以上不满五万元的，处一年以上七年以下有期徒刑;情节严重的，处七年以上十年以下有期徒刑。个人贪污数额在五千元以上不满一万元，犯罪后有悔改表现、积极退赃的，可以减轻处罚或者免予刑事处罚，由其所在单位或者上级主管机关给予行政处分。个人贪污数额不满五千元，情节较重的，处二年以下有期徒刑或者拘役;情节较轻的，由其所在单位或者上级主管机关酌情给予行政处分。职务侵占罪 罪名：是指公司、企业或其他单位的人员，利用职务上的便利，将本单位财物非法占为已有的行为。处罚：数额较大的，处五年以下有期徒刑或拘役，数额巨大的，处五年以上有期徒
29、刑，可以并处没收财产（三）防范重大经营管理风险（三）防范重大经营管理风险（18）业内人员主要涉及的罪名定义和刑事责任行贿罪 罪名：是指为谋取不正当利益，给国家工作人员以财物的行为。处罚：对犯行贿罪的，处五年以下有期徒刑或者拘役因行贿谋取不正当利益，情节严重的，或者使国家利益遭受重大损失的，处五年以上十年以下有期 徒刑；情节特别严重的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，可以并处没收财产。受贿罪 罪名：是指国家工作人员利用职务上的便利，索取他人财物的，或者非法收受他人财物，为他人谋取利益的，是受贿罪。国家工作人员在经济往来中，违反国家规定，收受各种名义的回扣、手续费归个人所有的，以受贿论处。处罚：按
30、照贪污罪量刑标准定罪量刑。分支机构在社保、银保业务中的”攻关费用“、商团业务的建工意外险业务中给于安监部门的”手续费“等，严格上均属于行贿受贿行为。一旦有举报并查实，相关人员均可能承担相应责任。（三）防范重大经营管理风险（三）防范重大经营管理风险（19）公司诉讼案件情况及应对策略（三）防范重大经营管理风险（三）防范重大经营管理风险（20）公司诉讼案件情况及应对策略诉讼案件类型 保险合同纠纷中，理赔纠纷518起，退保纠纷15起。理赔纠纷中，意外险案件为470起，占比为88.18；重疾险案件34起，占比为6.38；医疗费用保险16起，占比为3。结案情况 从结案情况看，已结的336起中，调解结案18
31、2起，占比为54.17；败诉83起，占比为24.7；胜诉57起，占比为16.96；原告撤诉14起，占比为4.17。应对策略 对诉讼案件，法律合规部均会同理赔部进行认真研究，提出处理意见。对于其中一些暴露出的风险隐患，以风险提示的形式进行了提示。（三）防范重大经营管理风险（三）防范重大经营管理风险（21）公司诉讼案件情况及应对策略 对于发生的案件苗头、投诉和信访应当及时化解、妥善处理，尽量避免引发诉讼风险高度重视对于证据确实充分，从实体和程序上均有胜诉把握的诉讼案件，要通过积极应诉，维护公司权益仅有怀疑但证据不足的，建议与客户充分协商，合理合法解决发生诉讼的，在拒赔理由不充足的情况下，建议尽量以
32、调解方式结案，避免输了官司又丢人。积极应对 防范由此引发的群体性事件或声誉损失防范风险（三）防范重大经营管理风险（三）防范重大经营管理风险（22）7、防范应对声誉风险声誉风险是对企业影响极大、传导性极强的风险。u普华永道：2006年11月至2007年1月对亚洲、欧洲、美洲420名商业银行高级管理人员的调查显示，在“您认为哪种风险对银行的盈利能力威胁最大”的调查中，有24%的人认为声誉风险是最大威胁，排在被调查的17类风险中的第二位。同时，在“能够多有效地管理以下种类风险”的调查中，认为能够有效管理声誉风险的占16%，排在被调查17类风险的第5位，仅有1%的人认为对声誉风险管理不善。（三）防范重
33、大经营管理风险（三）防范重大经营管理风险（23）声誉风险的五大特征突发性衍生性难计量影响广传播快（三）防范重大经营管理风险（三）防范重大经营管理风险（24）声誉风险的诱发因素1 1、发生司法案、发生司法案件。件。2 2、引发民事诉、引发民事诉讼案件。讼案件。3 3、可能招致公、可能招致公众投诉的事件。众投诉的事件。4 4、公司内部管理问、公司内部管理问题（包括内部管理体题（包括内部管理体制、对待员工的态度、制、对待员工的态度、高管人员道德操守）高管人员道德操守）5 5、监管机关的、监管机关的负面评价。负面评价。6 6、新闻媒体的、新闻媒体的负面报道。负面报道。（三）防范重大经营管理风险（三）防
34、范重大经营管理风险（25）1目目 录录23新时期发展战略目标及内控合规工作的总体要求新时期发展战略目标及内控合规工作的总体要求公司面临的主要风险及内控合规工作的基本目标公司面临的主要风险及内控合规工作的基本目标做好分支机构内控合规工作的八大关键举措做好分支机构内控合规工作的八大关键举措八大关键举措八大关键举措一、加强机构和人员管理，筑牢合规基础二、强化数据真实性，严格治理小金库三、保护消费者权益，防止销售误导四、加强应急管理，防范非正常集中退保风险五、严格执行制度，防范业务操作风险六、加强内部控制，防范管理风险七、做好反洗钱工作，履行法定义务八、认真处理信访投诉，防范声誉风险 坚持诚信经营理念
35、坚持诚信经营理念诚信立国之本立业之本立身之本诚信是企业发展的生命线46风险管理整合平台竞争者政府、监管机构股东总公司、分支机构管理层公众、媒体合作方 监督同业监管中介、金融类和非金融类兼业代理机构员工营销员消费者投保人、被保险人、受益人、潜在客户保险公司的诚信关系图对消费者:最大诚信对股东：保值增值对员工（营销员）：尊重、关爱、保护对公众：社会责任，信息披露对合作方：共赢对监管者：依法合规对竞争者（同业）：尊重、公平竞争认真履行诚信经营的社会责任认真履行诚信经营的社会责任“保险监管红线”涵义定义 是指保险公司在经营管理中，根据国家法律法规和监管机关监管规定，必须遵守的强制性规定和不得违反的禁止
36、性规定。违反上述规定的行为将会受到监管机关的处罚或承担相应的法律责任，甚至被追究刑事责任。依据 国家法律、法规、部门规章 中央政策、行业监管规定和规则强化监管红线的教育培训强化监管红线的教育培训 公司建立合规培训、考试机制，将包括“监管红线”内容在内的合规培训内容作为上岗、晋级的考试内容，只有考核合格方能上岗。公司监管红线汇编内容共分3大板块，21个类，213项“监管红线”内容“监管红线监管红线”2121个类，个类，213213项项基础管理基础管理8类类销售和运营管理销售和运营管理10类类监督检查监督检查3类类公司公司监管红线汇编监管红线汇编内容简介内容简介基础管理基础管理公司治理机构管理财务
37、管理人力资源管理合规管理信息披露产品管理应急处理机制业务和运营管理业务和运营管理销售行为及销售人员管理中介渠道团险渠道个险渠道银保渠道电话销售渠道客户服务业务管理理赔管理资金运用监督检查监督检查小金库治理反商业贿赂纪检监察公司公司监管红线汇编监管红线汇编内容简介内容简介（一）加强机构和人员管理，筑牢合规基础八大关键举措八大关键举措 u经营地域-保险公司的分支机构不得跨省、自治区、直辖市经营保险业务，但保险机构参与共保、经营大型商业保险或者统括保单业务，以及通过互联网、电话营销等方式跨省、自治区、直辖市承保业务除外。u机构设立和变更-保险公司在境内设立或变更分支机构，应当经保险监督管理机构批准。
38、内蒙包头、鄂尔多斯2010年调换职场，但未及时报批，被罚款各5万元；美亚未经批准的搬迁受到处罚。u高管人员管理分支公司高级管理人员（含总经理、副总经理和总经理助理）在任职前应取得监管机关核准。u个险营销员资格管理是否达到100%持有保险代理从业人员资格证书，且100%持有执业证书，是否与其签订委托代理合同，即“两证一合同”，并要核对在司期间与上述资料的有效日期是否相符。（银保人员也须持证上岗）L 这是个险经营最基本的原则，也是实务中最经常碰触红线的问题。以公司为例，2009年公司系统内天津、四川宜宾和河北秦皇岛中支、内蒙赤峰等多家分支机构均是由于“两证一合同”问题而被地方保监局处罚，应当引以为
39、鉴（一）加强机构和人员管理，筑牢合规基础（一）加强机构和人员管理，筑牢合规基础（1）u营销员培训管理 是否建立并实施营销员培训制度，是否保存培训记录，从事保险营销活动前接受的岗前培训时间是否符合80小时的要求，每年是否接受不少于36小时的后续教育。K 这是2011年保监会检查组在秦皇岛、蚌埠密切关注的事项u营销员“三金”管理即佣金、养老金、单证保险金是否建立并实施相应的管理制度和管理流程，严禁内勤人员挂营销员工号并提佣。L 系统内第一起司法案件 四川分公司青羊营销服务部临时负责人冯伟私刻财务章，侵占营销员单证保证金。L 保监会检查组在秦皇岛、蚌埠重点关注对“两证一合同”不全或过期人员的佣金发放
40、情况。（一）加强机构和人员管理，筑牢合规基础（一）加强机构和人员管理，筑牢合规基础（2）（二）强化数据真实性，严格治理小金库八大关键举措八大关键举措 该类违规在检查和被处罚案例中所占比例最大在37起被处罚案件中，因虚列费用、套取费用被处罚案件达到16起，所占比例为43.24，在所有被处罚案件中所占比例最大。同时，虚列费用、套取费用也是财务业务数据真实性检查的重点内容之一。这是宋总提到的六个关键环节中违反“账”、“钱”规定的具体表现。具体表现形式：l通过中介代理公司虚构中介业务开保险中介服务发票套取费用。转移支付手续费。虚开“咨询服务费”发票套取费用。l虚列业务及管理费、银保专管员工资和已离职人
41、员业务奖励、营 业费用，虚假报销差旅费、车船使用费、公杂费、印刷费、燃油费用于支付银行专管员业务推动费用，兑现银保业务激励方案。l虚列个*险代理人业务套取资金，用于填补坐扣的保险收入。l在未发生真实业务活动情况下，通过差旅费、会议费科目列支营业费用。案例案例冯冯X职务职务侵占案侵占案 案例案例收付费管理不严，保费被收付费管理不严，保费被截留截留侵占侵占（二）强化数据真实性，严格治理小金库（二）强化数据真实性，严格治理小金库（1）违规事实：p 2008年6月，总公司批复同意分公司购置一辆大捷龙商务车，用于地方医保项目合署办公，车辆纳入固定资产核算，购置预算34.5万元。但分公司与医保中心签订*市
42、直城镇职工大病医疗保险合作补充协议时却约定将合署办公室车辆产权归医保中心所有，先以*名义办理购车手续，待合作期满后办理过户。p 实际上在补充协议签订前，医保中心在收取保费时直接扣减了38.6万元购车款和100万元合署办公费用，其中购车款由医保中心直接支付4S店，购车发票抬头为分公司。购车付款和车辆行驶证等手续已办理完毕。分公司未把上述变化情况向总公司报告，车辆也未按总公司批复要求和财务规定登记固定资产核算。因购车资金来源实际为保费收入，购车发票和行驶证所有人为分公司，实际形成账外资产。社保中心直接扣减保费138.6万元做法形成坐支保费的事实。案例：坐支保费、帐外资产（二）强化数据真实性，严格治
43、理小金库（二）强化数据真实性，严格治理小金库（2）（三）保护消费者权益，防止销售误导八大关键举措八大关键举措对消费者最大诚信原则的基本内容（1）告知：投保人的告知义务：保险人的告知义务：违法告知义务的法律后果：（2）保证：投保人：作为和不作为，风险的变化保险人：持续稳健经营的义务信息披露，保险金的及时给付，保密，尽职尽责保护委托人利益，善意服务保险法第5条：保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。（三）保护消费者权益，防止销售误导（三）保护消费者权益，防止销售误导（1）订立保险合同时，保险人应承担的提示说明义务保险法第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向
44、投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。（三）保护消费者权益，防止销售误导（三）保护消费者权益，防止销售误导（2）人身保险新型产品信息披露管理办法第三条规定，保险公司销售新兴产品（指投资连结保险、万能保险、分红保险以及中国保监会认定的其他产品）向投保人、被保险人、受益人及社会公众进行信息披露时，应当采用通俗易懂的语言，准确描述与产品相关的信息。保险公司应当对信息披露的客观性、真实性负责，无重大
45、遗漏，不得对投保人、被保险人、受益人及社会公众进行欺骗、误导和隐瞒。告知：保险责任、免责条款、犹豫期、退保后果、费用、收益的不确定性等不得使用比率性指标与其他保险产品以及银行储蓄、基金、国债等进行简单对比，也不得对投保人、被保险人、受益人及社会公众作引人误解的宣传或者虚假宣传。保险公司向投保人提供的投保单应当附格式条款，应当向投保人说明合同的内容。由投保人抄录下列语句后签名：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。保险人销售人身保险新型产品的说明义务保险人销售人身保险新型产品的说明义务（三）保护消费者权益，防止销售误导（三）保护消费者权益，防止销售
46、误导（3）销售误导的7种主要表现形式：u 擅自印制产品宣传材料u 故意混淆保险与存款的概念夸大合同收益 u 提供虚假产品信息u 混淆保险产品概念u 隐瞒合同重要内容u 不如实告知风险，代签名代抄风险提示语u 篡改客户信息资料（三）保护消费者权益，防止销售误导（三）保护消费者权益，防止销售误导（4）避免销售误导的前提：合适的产品要卖给适合的客户建立投保人承受能力测评和保险需求分析制度。从销售资质、销售培训、宣传资料、销售行为、客户回访、销售品质和客户投诉等七个方面入手，对销售环节是否管理到位，销售行为是否依法合规，内控制度是否健全合理有效，客户回访信息资料是否真实等问题全面开展自查工作。p业务资
47、料中投保人、被保险人签名情况。包括新单业务投保书、保全业务变更申请书、理赔业务申请单等，严禁代签名。p如实告知风险：风险提示语录抄写情况。个人万能险、银保万能险投保书中是否有手写的风险提示语录内容，且应由投保人亲笔抄写，严禁代抄写。产品说明书使用情况。万能险产品应当使用产品说明书，并在投保档案中留存相关资料。投保提示书使用情况。个人投保业务应该使用投保提示书，并在投保档案中留存相关资料。p宣传资料：应当由总公司统一设计、印制，或经总公司授权后由省级分公司印制，严禁违规擅自设计、印制、变更和使用宣传资料。重点关注是否存在自行印制宣传资料以及擅自调整总公司宣传资料的情况。（三）保护消费者权益，防止
48、销售误导（三）保护消费者权益，防止销售误导（5）p客户回访：新契约回访要求。应当在犹豫期内对合同期限超过一年的人身保险新单业务进行回访。K 保监会在秦皇岛、蚌埠检查中重点关注因信息不全、电话重复等原因导致的回访不成功件。L安徽、新疆先后因客户回访不符合监管规定被处罚。问题件处理。回访中发现存在销售误导等问题的，应当自发现问题之日起15个工作日内由销售人员以外的人员予以解决。p培训课件。除调取回访录音、电话访谈客户以外，查看培训课件是监管机关确认是否存在销售误导的重要方式和手段。要严禁在培训课件中出现“存款”、“取款”等字眼，以及与银行、基金或同业公司比较的情况，并要严格按照监管规定的低、中、高
49、三档利率水平进行万能险产品的收益演示。K 保监会检查组在秦皇岛、蚌埠两地检查中均重点关注银保渠道培训课件，并据此确定个别公司存在误导问题（三）保护消费者权益，防止销售误导（三）保护消费者权益，防止销售误导（6）（四）加强应急管理，防范非正常集中退保风险八大关键举措八大关键举措退保是行业性风险，危及整个行业。按照保监会关于加强退保业务管理防范化解退保风险的通知保监发（2011）74号要求做好以下几项工作：成立领导机构进行风险排查规范销售行为，治理销售误导做好客户服务制定应急预案 加强风险监测（四）加强应急管理，防范非正常集中退保风险（四）加强应急管理，防范非正常集中退保风险（1）高度警觉，防范非
50、正常退保突发事件！（四）加强应急管理，防范非正常集中退保风险（四）加强应急管理，防范非正常集中退保风险（2）退保业务风险防控要点 1.加强保户信息保密管理 2.特别提示保单服务作业程序 3.严格审查退保客户身份 4.加强退保付费环节风险管控 5.加强退保环节洗钱风险排查（四）加强应急管理，防范非正常集中退保风险（四）加强应急管理，防范非正常集中退保风险（3）（五）严格执行制度，防范业务操作风险八大关键举措八大关键举措1、强化承保管理，关注盈利风险社保业务保本微利原则。团单个做问题：不得为以购买保险为目的而组织起来的团体承保，严禁出现拼单、攒单等团单个做现象，特需业务。赔付管理、应收保费管理。2
