1、达托霉素治疗MRSA纵膈感染一例1学习交流PPT达托霉素-第一个环脂肽类抗生素环脂肽类抗生素环脂肽类抗生素体外微生物学特性：体外微生物学特性：Gram(+)各类革兰阳性菌包括耐药的：MRSA、VRSA、LRSA，GISA、VRE杀菌性：快速杀菌剂批准适应症批准适应症达托霉素4mg/kg治疗由对本品敏感的金黄色葡萄球菌（包括甲氧西林耐药菌株）、化脓链球菌、无乳链球菌、停乳链球菌似马亚种及粪肠球菌（仅用于万古霉素敏感的菌株）导致的复杂性皮肤及软组织感染达托霉素6mg/kg用于治疗金黄色葡萄球菌(包括甲氧西林敏感和甲氧西林耐药)血流感染（菌血症），以及伴发的右侧感染性心内膜炎本品不用于治疗肺炎本品不
2、用于治疗肺炎2学习交流PPT独特的作用机制和快速杀菌活性 独特的作用机制 与革兰阳性菌细胞膜不可逆结合 使细胞膜快速去极化 钾离子外流 破坏离子浓度梯度 导致细菌非溶解性死亡 细菌生物系统多处受损 抑制DNA、RNA和蛋白质合成 对生长期和静止期细菌对生长期和静止期细菌均有快速杀菌作用均有快速杀菌作用3学习交流PPT快速的体外杀菌活性2小时显示杀菌效果1.Mortin LI,Tongchuan L,Van Praagh A,et al.Rapid bactericidal activity of daptomycin against MRSA and MSSA peritonitis in m
3、ice as demonstrated with bioluminescent bacteria.Poster presented at:The 104th American Society of Microbiology General Meeting;May 2327,2004;New Orleans,La.Poster O-022.4学习交流PPT治疗革兰阳性球菌感染的抗生素万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁达托霉素达托霉素利奈唑胺利奈唑胺替加环素替加环素皮肤及软组织感染+肺炎+-+导管相关血流感染+血流感染+5学习交流PPTIDSAIDSA指南对不同指南对不同MRSAMRSA感染的药物选
4、择的建议感染的药物选择的建议6学习交流PPT7学习交流PPTLiu et al.Clin Infect Dis 2011 Jan8学习交流PPT 达托霉素安全性 值得注意的不良反应 骨骼肌效应 肌肉疼痛、无力，CPK升高；发生率与给药频率相关；监测CPK；用达托霉素时停用HMG-CoA还原酶抑制剂；嗜酸性粒细胞肺炎 FDA妊娠期用药B类 18岁以下患者安全性尚未确立；体征/症状轻度/中度肌痛/乏力CPK(MM)升高 4ULN对平滑肌和心肌没有毒性人体研究 动物研究CPK 检测所有接受达托霉素治疗的患者监测肌痛或乏力，尤其是四肢的远端每周监测CPK CPK升高的患者更频繁的监测出现无法解释的肌病
5、症状和体征伴CPK1000 U/L(5X ULN)，终止治疗。CPK升高10X ULN，无论是否有症状，都停止治疗9学习交流PPT病史简介 患者韩XX，女性，57岁，80Kg，因“胸痛一周，发热五天”于2014-04-07入院 患者于一周前进食时突发剧烈胸痛，持续性，胸痛位于胸骨后及剑突下，伴呃逆，无呕吐，无反酸，无发热，无心悸，在当地医院排除心脏疾病，考虑“食管炎”予制酸等药物治疗，疗效欠佳，仍反复胸痛发作 3天后患者出现发热，体温在38.5左右 有高血压病史多年，脑梗塞病史1年10学习交流PPT辅助检查 CT（2014-04-07，外院）1.右侧颈根部及纵隔气肿考虑感染 2.左肺炎性病变
6、3.左侧胸腔积液积气 4.右侧胸腔积液11学习交流PPT辅助检查 胃镜（2014-04-07 外院 ）：食管炎，未见明显破裂口 食道钡餐透视（2014-04-05 外院）：贲门失迟缓考虑。血常规（2014-04-05 外院）：WBC 15.61109/L，N%92.5%，HGB 151 g/L，心电图正常，cTnI，cTnT均正常，血、尿淀粉酶正常尿 全身皮肤无破溃，咽喉部无红肿、化脓12学习交流PPT13学习交流PPT初步诊断 1.纵隔感染 2.胸腔感染 3.肺部感染 4.食道穿孔？5.高血压病3级（极高危）。14学习交流PPT治疗经过 抗感染治疗：舒普深 3.0 IVD Q8H 稳可信 1
7、.0 IVD Q12H，奥硝唑 0.5 Q12H 抗厌氧菌治疗 4.8日行床边胃镜检查食道未见穿孔，颈部，胸部CT平扫并穿刺引流，同时留置鼻肠管，予肠内营养支持，脓液细菌培养，结果阴性，HIV（-），免疫功能检查指标正常 4月10日行胸腔镜下手术引流，留置脓液培养，培养结果阴性 万古霉素血清药物浓度（谷）4-11：4.22mg/L，4-14 ：6.04mg/L 15学习交流PPT术后4天胸部CT平扫16学习交流PPT 4月17日再次胸腔镜下行手术引流 4月17日痰培养包曼不动杆菌，舒普深改用泰能 1.0 IVD Q8H 抗感染 4月19日引流管脓液培养找到MRSA（22日报告）17学习交流PP
8、T术后3天胸部CT平扫，当天4月20日再次胸腔镜下行手术引流18学习交流PPT19学习交流PPT 舒普深、奥硝唑、万古霉素改用泰能MRSA鲍曼不动杆菌CTCT穿刺引流穿刺引流20学习交流PPT治疗经过 4月22日细菌培养报告为MRSA，万古霉素加量 至1.0 IVD Q8H,4月24日万古霉素血清药物浓度（谷）6.38ug/L 患者21日始体温逐步升高，血常规WBC增高高，4月25 日改用达托霉素 500mg IVD QD 继续保持胸腔引流通畅21学习交流PPT 5月2日、5月5日两次复查血常规结果正常 5月2日后患者体温回落至37C左右 5月2日CT显示感染较前明显吸收 5月4日行引流液培养
9、，结果阴性 患者生命体征平稳，5月6日出院回当地 随访一个月，患者病情好转,在当地出院22学习交流PPT4.28胸部CT，4月30日引流管培养MRSA，继续予达托霉素治疗。患者体温，血常规WBC均逐渐下降23学习交流PPT5月2日胸部CT24学习交流PPT达托霉素 500mg ivd MRSA25学习交流PPT达托霉素达托霉素500mg IVD QD500mg IVD QD26学习交流PPT27学习交流PPTIDSA MRSA 指南:对于住院的cSSTI成年患者的建议 cSSTI cSSTI 包括包括:深层软组织感染、手术深层软组织感染、手术/创伤性伤口感染、严重脓肿、蜂创伤性伤口感染、严重脓
10、肿、蜂窝织炎和溃疡及烧伤感染窝织炎和溃疡及烧伤感染 cSSTIcSSTI的治疗包括的治疗包括:手术清创手术清创+广谱抗生素广谱抗生素(覆盖覆盖MRSA)MRSA)建议治疗建议治疗7-147-14天天,具体时间根据个人疗效决定具体时间根据个人疗效决定 住院的MRSA cSSTI成年患者的抗生素选择药物成人用量等级*万古霉素15-20 mg/kg/剂 IV 每8-12小时一次A-I利奈唑胺600 mg PO/IV 每日两次A-I达托霉素4 mg/kg/剂 IV 每天一次A-I替拉泛星10 mg/kg/剂 IV 每天一次A-I克林霉素600 mg PO/IV 每日三次A-III*推荐强度和证据质量的
11、分级推荐强度和证据质量的分级由于由于FDAFDA警告指出，临床试验汇总分析显示，和对照药相比，使用替加环素后各种原因的死亡风险增加，警告指出，临床试验汇总分析显示，和对照药相比，使用替加环素后各种原因的死亡风险增加，所以虽然所以虽然FDAFDA许可替加环素用于许可替加环素用于cSSTIcSSTI，这些指南也不推荐使用。，这些指南也不推荐使用。Catherine Liu et al.Clinical Infectious Diseases.2011;52:138.28学习交流PPT万古霉素的低谷浓度预示着高的临床失败率谷浓度谷浓度(mg/L)治疗失败治疗失败 20(n=62)31(50%)1。K
12、ullar R,Davis SL,Levine DP,et al.Impact of vancomycin exposure on outcomes in patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia:support for consensus guidelines suggested targets.Clin Infect Dis 2011;52:975-9811Moise-Broder Clin Pharmacok 2004;43:925-42;2Jeffres Chest 2006;130:947
13、-55 2Charles P CID 2004;38:448-51;3Jeffres M Chest 2006;4Hidayat L Arch Intern Med 2006;166:2138-44;Lodise AAC 2008;52:3315-20;Maor JID 2009;199:619-2429学习交流PPT2011年 IDSA MRSA 指南中有关万古霉素谷浓度的推荐意见Set area descriptor|Sub level 1Liu C,Bayer A,Cosgrove SE,et al.Clinical practice guideline by the Infectiou
14、s Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children:executive summary.Clin Infect Dis 2011;52:285-292Rybak M,Lomaestro B,Rotschafer JC,et al.Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients:a consensus review of the A
15、merican Society of Health-System Pharmacists,the Infectious Diseases Society of America,and the Society of Infectious Diseases Pharmacists.Am J Health-Syst Pharm 2009;66:82-9830学习交流PPT万古霉素AUC/MIC400所需要剂量万古霉素PK/PD:AUC/MIC 400 所对应的MIC与给药剂量的关系但但 4g/d 潜在的肾毒性潜在的肾毒性Infectious Disease in Clinical Practice
16、2008 16(S2)MICVancomycin Dose0.5g/mL2g/d1g/mL4g/d2g/mL8g/d31学习交流PPT万古霉素万古霉素PTAPTA达成与肾毒性的关系达成与肾毒性的关系Clinical Infectious Diseases 2011;52(8):96997432学习交流PPTMRSAMRSA万古霉素万古霉素1.0 Q8H1.0 Q8H 万古霉素万古霉素 1.0 Q12H 1.0 Q12H达托霉素500mg Qd33学习交流PPT？患者感染的来自哪里？治疗过程中培养到的MRSA是否就是原致病菌？34学习交流PPT来源：咽喉部感染，链球菌、厌氧菌?青霉素+酶复合制剂、阿米卡星MRSA：院内感染35学习交流PPT36学习交流PPT
