1、内容纲要内容纲要三级医院等级评审背景医院层面护理质量评审备检科室层面护理质量评审备检三级医院等级评审背景中国目前的医疗环境中国目前的医疗环境冰山图冰山图 泰坦尼克号沉船事件泰坦尼克号沉船事件安全谁来保障？医疗环境的恶劣，医改必须加快步伐！医疗环境的恶劣，医改必须加快步伐！背景背景医疗质量万里行医疗质量万里行背景背景三级医院等级评审三级医院等级评审质量、安全、满意度全面提高质量、安全、满意度全面提高 以三甲复审为契机，以三甲复审为契机，深入开展优质护理服务，深入开展优质护理服务，推动公立医院改革进程推动公立医院改革进程背景背景医院层面护理质量评审备检护理质量安全体系建设整合资源创建共性资料医院层
2、面护理质量评审备检图1 组织体系 医院实行了分管院长领导下医院实行了分管院长领导下三级垂直三级垂直管理管理背景介绍背景介绍图2.业务管理架构护理部主任（副主任）护理部主任（副主任）内科护士长外科护士长儿科护士长肝胆科护士长门诊护士长护士长14名护士长19名护士长7名护士长13名护士长8名责任组长高级责任护士中级责任护士初级责任护士科室项目科室项目管理督导管理督导员员基础护理与危重患者基础护理与危重患者护理护理病室管理与护士素质病室管理与护士素质 在职培训考核在职培训考核 消毒隔离与药品管理消毒隔离与药品管理 护理文书管理护理文书管理 健康教育及专科护理活健康教育及专科护理活 安全管理安全管理
3、背景介绍背景介绍 大事一 在全国卫生系统开展在全国卫生系统开展创建创建“优质护理服务示优质护理服务示范工程范工程”136136活动，我活动，我院成为卫生部重点联系院成为卫生部重点联系医院。医院。大事二 护理学科被国家教护理学科被国家教育部批准确定为国家育部批准确定为国家“一级学科一级学科”，我院，我院护理获准成为湖南师护理获准成为湖南师范大学护理硕士生招范大学护理硕士生招生培养点生培养点大事三“临床护理专业临床护理专业”被正被正式确定国家重点专科建式确定国家重点专科建设项目，我院也在全国设项目，我院也在全国100100多家申报医院中脱颖多家申报医院中脱颖而出，成功进入了国家而出，成功进入了国家
4、重点专科重点专科“临床护理专临床护理专业建设项目业建设项目”4040家医院家医院之一，成为了中国护理之一，成为了中国护理发展的发展的“国家队国家队”。20102010年是卫生部医改关键年，护理发展面临大好机遇与挑战年是卫生部医改关键年，护理发展面临大好机遇与挑战，三件大事开创了我院护理发展的新局面。，三件大事开创了我院护理发展的新局面。目前我院被卫生厅作为湖南省唯一一家省级综合医院推荐为卫生部“优质医院”重点联系医院。背景介绍背景介绍背景介绍背景介绍 院领导高度重视，多院领导高度重视，多次主持召开专题院务会，次主持召开专题院务会，分管院长参加调整修订三分管院长参加调整修订三甲复审工作方案，制定
5、切甲复审工作方案，制定切实可行的建设目标任务及实可行的建设目标任务及进度安排。各部门各科室进度安排。各部门各科室召开专项会议，多部门协召开专项会议，多部门协作落实有效措施，在财力作落实有效措施，在财力、物力、人力方面提供有、物力、人力方面提供有效保障举全院之力迎接检效保障举全院之力迎接检查。查。召开护理专题会议召开护理专题会议背景介绍背景介绍护理质量安全体系建设 湖南省人民医院作湖南省人民医院作为湖南省首批备检三级为湖南省首批备检三级医院评审医院，在医院医院评审医院，在医院综合医疗质量改进与综合医疗质量改进与安全计划纲要安全计划纲要的总体的总体部署下，按照三级综合部署下，按照三级综合医院等级评
6、审要求，建医院等级评审要求，建立了立了护理质量改进与护理质量改进与安全管理计划体系安全管理计划体系，全面实施护理质量改进全面实施护理质量改进。管理工具管理工具PDCA循环循环 构建一个体系构建一个体系 完善两个层级完善两个层级 建立三大系统建立三大系统 实现四大目标实现四大目标护理护理质量质量改进改进与与安全安全计划计划体系体系架构架构体系的核心思想是：体系的核心思想是：强化管理强化管理 优化服务优化服务 提高质量提高质量 保障安全保障安全护理质量安全体系建设 提升五种能力提升五种能力 针对三级医院评审标准，护理部整合全院护理骨干之资源，针对三级医院评审标准，护理部整合全院护理骨干之资源，把过
7、去各个科室五花八门的常规、流程、制度、职责、预案、把过去各个科室五花八门的常规、流程、制度、职责、预案、法律法规等等共性的资料进行全面规范修改，统一标准，装订法律法规等等共性的资料进行全面规范修改，统一标准，装订成册，各个科室备份备查。成册，各个科室备份备查。整合资源创建共性资料整合资源创建共性资料护理质量改进与安全计划书护理质量改进与安全计划书医院质量改进与安全计划书医院质量改进与安全计划书整合资源创建共性资料整合资源创建共性资料护理质量督查整改分析资料护理质量督查整改分析资料整合资源创建共性资料整合资源创建共性资料 护理工作手册护理工作手册-各项制度、职责、规范、标准、流程、预案各项制度、
8、职责、规范、标准、流程、预案整合资源创建共性资料整合资源创建共性资料科级护理质量安全持续改进管理记录本科级护理质量安全持续改进管理记录本整合资源创建共性资料整合资源创建共性资料系列临床护理规范系列临床护理规范整合资源创建共性资料整合资源创建共性资料系列临床护理指南系列临床护理指南整合资源创建共性资料整合资源创建共性资料系列教育培训手册系列教育培训手册整合资源创建共性资料整合资源创建共性资料护理质量安全持续改进督查整改护理质量安全持续改进督查整改追踪评价报告追踪评价报告院级（护理部）院级（护理部）护理质量安全体系建设护理管理相关制度、流程修订表护理管理相关制度、流程修订表科室层面护理质量评审备检
9、思想动员资料准备人员培训现场准备 开放床位开放床位63张，主任医师、教授张，主任医师、教授2名，副主任医师、副教授名，副主任医师、副教授2名，主治名，主治医师医师3名，副主任护师名，副主任护师1名，主管护师名，主管护师3名，名，护师护师2名，护士名，护士10名，名，硕士研硕士研究生究生8人，主治以上医生均为医学博士。人，主治以上医生均为医学博士。湖南省肝胆医院三病室（肝脏外二科）湖南省肝胆医院三病室（肝脏外二科）专科特色：专科特色：肝胆胰肿瘤的个体化精准手术和规范化治疗肝胆胰肿瘤的个体化精准手术和规范化治疗肝胆胰肿瘤的微波消融治疗肝胆胰肿瘤的微波消融治疗肝胆结石和门脉高压症的外科手术治疗肝胆结
10、石和门脉高压症的外科手术治疗肝胆胰疾病的腹腔镜微创外科手术肝胆胰疾病的腹腔镜微创外科手术 2012年年10月，全科医月，全科医生护士一起召开三甲生护士一起召开三甲复审学习会议。复审学习会议。思想动员通过学习总结三甲复审的核心：通过学习总结三甲复审的核心：思想动员 坚持医院服务公益性，规范制度、常规、流程、预案（有据可查），提高医疗护理安全管理和质量持续改进（遵循PDCA循环）。繁忙的临床工作加上三甲复审想必很多护士繁忙的临床工作加上三甲复审想必很多护士长都觉得长都觉得“压力压力”山大，透不过气来，其实我也山大，透不过气来，其实我也是感同深受是感同深受 抗压？抗压？解压？解压？思想动员 鸡蛋，从
11、外打破，是食物；鸡蛋，从外打破，是食物；从内打破，是生命；从内打破，是生命；人生，从外打破，是压力；人生，从外打破，是压力；从内打破，是成长。从内打破，是成长。选择情绪与压力调适的钥匙选择情绪与压力调适的钥匙在任何特定的环境中，人们还有一种最后的自由，就是在任何特定的环境中，人们还有一种最后的自由，就是选择自己的态度选择自己的态度。思想动员思想动员管理者的能力科学知识管理艺术经验积累管理者的能力科学知识管理艺术经验积累实施科学的精细化管理，充分实施科学的精细化管理，充分调动护士的积极性、创造性调动护士的积极性、创造性实施岗位管理实施岗位管理 科学调配人力科学调配人力量化绩效考核量化绩效考核 改
12、革分配机制改革分配机制完善激励机制完善激励机制 促进职业发展促进职业发展思想动员护理管理以质量管理为核心，以技术管理为重点，以组织管理为保证护理管理以质量管理为核心，以技术管理为重点，以组织管理为保证 34 实行工作量化绩效考核量化绩效考核量化绩效考核 改革分配机制改革分配机制“吃吃”透透标准标准，熟悉标准，理解标准，掌握标准，熟悉标准，理解标准，掌握标准优化科室质控组织架构，挑选核心成员优化科室质控组织架构，挑选核心成员三甲联络员三甲联络员全面梳理，全面梳理，要留痕迹，有台账要留痕迹，有台账 共67节342条638款，含核心条款48款，其中与护理相关的有32条57款，包含2条核心条款。资料准
13、备 积极召开科室护士会议，传达精神，落实、抓实与本科室相关的工作，遵循PDCA循环，留痕迹备查。人人参与三甲复审，根据每个人的特点负责专项内容，签订责任状，三甲联络员协助护士长完成全局把控工作。临床护理临床护理管理记录本管理记录本 （14 14本）本）1 1、护士长管理记录本护士长管理记录本2 2、护理教学及在职培训记录本护理教学及在职培训记录本3 3、护理质量及安全管理记录本护理质量及安全管理记录本4 4、护士长督察本护士长督察本5 5、医院感染管理工作记录本医院感染管理工作记录本6 6、仪器、设备、物品交接记录本仪器、设备、物品交接记录本7 7、医嘱核对登记本医嘱核对登记本8 8、抢救工作
14、记录本抢救工作记录本9 9、麻醉类药品、第一类精神药品交接班及使用记录本麻醉类药品、第一类精神药品交接班及使用记录本1010、危急值报告登记本、危急值报告登记本1111、科室护理环节质量管理反馈、持续改进记录本、科室护理环节质量管理反馈、持续改进记录本1212、口头医嘱执行登记本、口头医嘱执行登记本1313、护理部现场查房存在问题持续改进记录本、护理部现场查房存在问题持续改进记录本1414、转科病人交接本、转科病人交接本资料准备资料准备资料准备除前4项其余记录本交由专人负责护理管理需上报资料目录护理管理需上报资料目录资料准备 以以多种形式公示服务理念、分级护理要求、基础护理服务多种形式公示服务
15、理念、分级护理要求、基础护理服务项目、基础护理实施流程等。项目、基础护理实施流程等。通过建立示范病区护患沟通本，完善护患沟通双向渠道通过建立示范病区护患沟通本，完善护患沟通双向渠道。定期召开患者及家属座谈会，共同探讨治疗护理的方案。定期召开患者及家属座谈会，共同探讨治疗护理的方案。资料准备资料准备资料准备1.护理人员信息资护理人员信息资料料 10.专科健康教育资料专科健康教育资料2.优质护理服务专项资料优质护理服务专项资料齐齐 11.在职教育管理资料在职教育管理资料3.护理人力资护理人力资源源 12.三基知识培训治疗三基知识培训治疗4.护理工作手册资护理工作手册资料料 13.护士规范化培训资料
16、护士规范化培训资料5.护理管理资护理管理资料料 14.护理理论考试考卷资料护理理论考试考卷资料6.护理法律法护理法律法规规 15.护理操作考核评价资料护理操作考核评价资料7.护理质量安全资料护理质量安全资料 16.护理人员绩效考核资料护理人员绩效考核资料8.护理常规及专科护理常规资料护理常规及专科护理常规资料 17.满意度调查资料满意度调查资料9.护理常用及专科技能操作资料护理常用及专科技能操作资料 18.仪器设备管理资料齐仪器设备管理资料齐与护理相关资料分门别类与护理相关资料分门别类18个资料盒个资料盒在护理部整合共性资料的基础上，重点落实专科资料的准备在护理部整合共性资料的基础上，重点落实
17、专科资料的准备资料准备资料准备 p护士个人档案资料护士个人档案资料p护理各类总结护理各类总结p科室急救演练资料科室急救演练资料p消防资料消防资料p物价资料物价资料p血糖血糖POCT资料资料p院感资料院感资料 p药品管理资料药品管理资料 护理部、科室的资料应有护理部、科室的资料应有关联，保持一致，科室对关联，保持一致，科室对所存在的问题应有反馈、改进所存在的问题应有反馈、改进如护理质量持续改进方面，如护理质量持续改进方面，本月检查出的问题应在下月本月检查出的问题应在下月或下一次检查中有追踪改进或下一次检查中有追踪改进的体现的体现.【C】【】【B】【】【A】所需要的资所需要的资料可交叉重复，保持连
18、续性料可交叉重复，保持连续性，如，如【C】标准中涉及的制标准中涉及的制度、标准在度、标准在【B】【】【A】中也中也需准备需准备与后勤、人事、经管与后勤、人事、经管等相关部门相互贯通等相关部门相互贯通资料要求资料要求资料准备前后对应前后对应左右贯通左右贯通上下一致上下一致 交叉重复交叉重复资料准备资料准备举实例如何准备案例分析举实例如何准备案例分析案例：患者身份识别案例：患者身份识别3.1.4.1【】符合符合【B】案例案例 每个人都需要别人抚爱。没有什么每个人都需要别人抚爱。没有什么东西比表扬更能启动人的积极性。我们东西比表扬更能启动人的积极性。我们怎样期待别人，别人就怎么回应。我们怎样期待别人
19、，别人就怎么回应。我们夸奖一个人干得好，他就会更加努力，夸奖一个人干得好，他就会更加努力，希望自己干得更好。希望自己干得更好。三甲复审感悟：护士的培养的重要性三甲复审感悟：护士的培养的重要性-鼓励鼓励人员培训人的潜力是无限人的潜力是无限“不管白猫黑猫，抓住老鼠就是好猫不管白猫黑猫，抓住老鼠就是好猫”-邓小平邓小平人员培训人员培训PLANPLAN DODOCHCHECKECK A ACTIONCTION 人员培训耐心讲细心问热情接主动帮 精心做 亲切送人员培训：转变护理服务理念、优化护理服务程序48 成立责任小组 人人参与护理 为优化护理工作流程，实施以科室责任小组包干为核心、护士分层管理、体现
20、能级对应的新型护理分工模式。人员培训员工发展员工发展选选 人人用用人人育人育人留留人人人员培训 专业知识和能力专业知识和能力人员培训 强化以人为本、以患者为中心的服务理念，体现人强化以人为本、以患者为中心的服务理念，体现人文关怀，丰富护理服务内涵，细化基础护理工作内容。文关怀，丰富护理服务内涵，细化基础护理工作内容。强调护理工作应该体现护士的职业感，树立快乐工作的强调护理工作应该体现护士的职业感，树立快乐工作的理念，在实际操作中充满爱心与温情，变被动服务为主理念，在实际操作中充满爱心与温情，变被动服务为主动服务。动服务。人员培训“对下属给予适时的表扬和激励，会帮助他们成为一个特殊的人对下属给予
21、适时的表扬和激励，会帮助他们成为一个特殊的人”-里根里根 建立护理人员全方位、分层次培训体系。理论培训和建立护理人员全方位、分层次培训体系。理论培训和操作考核相结合，并积极开展护理教学查房等形式多样的操作考核相结合，并积极开展护理教学查房等形式多样的业务学习，突出教学手段运用、临床技能综合应用、基本业务学习，突出教学手段运用、临床技能综合应用、基本技能掌握，规范护理人员操作流程，提高护理人员的专业技能掌握，规范护理人员操作流程，提高护理人员的专业知识水平及急救技能。知识水平及急救技能。人员培训 为了提高临床科室护士的能力管理水平和形成了以为了提高临床科室护士的能力管理水平和形成了以先带后，以老
22、带新的先带后，以老带新的“一对一导师制一对一导师制”和和“一对一帮扶制一对一帮扶制”，即每个高级责任护士有一名中层以上带教指导老师，即每个高级责任护士有一名中层以上带教指导老师，每名新护士长有一名老护士长帮扶指导，实行包干责任制每名新护士长有一名老护士长帮扶指导，实行包干责任制，稳步推进护理人员的成长与成才。，稳步推进护理人员的成长与成才。人员培训优质护理工作等情况优质护理工作等情况管理工作（人力资源调配、派班原则、分管床位要求、管理工作（人力资源调配、派班原则、分管床位要求、责任护士能力等）责任护士能力等）分管病人情况，优质护理情况，专科护理培训、职责、分管病人情况，优质护理情况，专科护理培
23、训、职责、制度、预案等制度、预案等科主任、医师、护理人员科主任、医师、护理人员护士长护士长护士护士病人、家属病人、家属满意度、感受、陪护、饮食、健康教育、康复护理等满意度、感受、陪护、饮食、健康教育、康复护理等随机随机抽取抽取现场提问：现场提问：询问管理、了解服务询问管理、了解服务n核心制度落实n整体责任包干现场考核现场考核 随机抽考责任护士专业知识、专业技能、随机抽考责任护士专业知识、专业技能、紧急救护、应急处置能力等等。紧急救护、应急处置能力等等。护士长安排应变能力强、护士长安排应变能力强、专业知识扎实的骨干迎检专业知识扎实的骨干迎检 三提高 患者满意度明显提高。患者表扬信明显增多 护士责
24、任感明显提升。三降低 病房患者投诉和纠纷降低。不良事件发生数量降低。家属陪护和自聘护工比例降低。u是为一个共同目标而奋斗的集体；是为一个共同目标而奋斗的集体；u是能够以十当一，而不是以一当十的组合；是能够以十当一，而不是以一当十的组合；u需要培育坦诚、促成共识、彼此合作、融合依赖需要培育坦诚、促成共识、彼此合作、融合依赖。建立高效协作的护理团队关键所在-感言感言阿甘正传阿甘正传一个智商为一个智商为7575的人，却能看到的人，却能看到许多许多“聪明人聪明人”看不到的人生美丽。即使是看不到的人生美丽。即使是在危机与彷徨中，他依然有星光、彩云陪伴，在危机与彷徨中，他依然有星光、彩云陪伴，让他一步步跑下去，跑出辉煌的人生历程。让他一步步跑下去，跑出辉煌的人生历程。告别百年峥嵘，迎接未来挑战！告别百年峥嵘，迎接未来挑战！谢 谢！
