1、危重患者早期肠内营养腹泻的危重患者早期肠内营养腹泻的预防研究预防研究 背景背景 定义定义 相关因素相关因素 预防护理预防护理 结论结论背背 景景Q 根据多项临床研究和诊断标准发现在EN住院成人患者中腹泻的发病率在5到70【2-6】Q 肠内营养的初期胃肠道容易激惹,是腹泻的好发时间，而且禁食时间越久，肠内粘膜萎缩增加，引起吸收不良,导致腹泻【7-8】2Dial S,Alrasadi K,Manoukian C,Huang A,Menzies D.Risk of Clostridium difficile diarrhea among hospital inpatients prescribed
2、proton pump inhibitors:cohort and case-control studies.Can Med Assoc J 2004;171:33-8 3Kyne L,Sougioultzis S,McFarland LV,Kelly CP.Underlying disease severity as a major risk factor for nosocomial clostridium difficile diarrhea.Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:653-94Kyne L,Hamel MB,Polavaram R,K
3、elly CP.Health care costs and mortality associated with nosocomial diarrhea due to Clostridium difficile.Clin Infect Dis2002;34:346-3535McFarland LV.Epidemiology of infectious and iatrogenic nosocomial diarrhea in a cohort of general medicine patients.Am J Infect Control 1995;23:295-3056Pancorbo-Hid
4、algo PL,Garcia-Fernandez FP,Ramirez-Perez C.Complications associated with enteral nutrition by nasogastric tube in an internal medicine unit.J Clin Nurs 2001;10:482-907Bliss DZ,Guenter PA,Settle RG.Defining and reporting diarrhea in tube-fed patients-what a mess!Am J Clinl Nutr 1992;55:753-98 Benson
5、AB3rd,AjaniJA(2004).Recommended guidelines for the treatment of cancer treatment-induced diarrheaJ.Clin Oncol 22:2918-2926腹泻定义腹泻定义 由于某种原因导致肠蠕动过快，肠黏膜分泌与吸收功能异常，导致大便次数超过3 次/d，粪便量大于200m l/d，水分超过粪便量的85%【1】【1】潘国宗,曹世植主编.现代胃肠病学M.北京:科学出版社,1994:255.腹泻的评估腹泻的评估Hart等按照估计的粪便容量和形态提出一种半定量的计分法：对24小时之内每次粪便评分的值相加，总分12
6、分即存在腹泻。估计容量（ml)形态 200200-250 250成 形 1 2 3半固体 3 6 9液体样 5 10 15HartHart腹泻计分法腹泻计分法 肠内营养相关性腹泻肠内营养相关性腹泻判断标准判断标准 应用EN 2 d后，患者出现不同程度的腹胀、腹泻，经调节营养液温度及输注速度，降低营养液浓度，减少输注量并应用止泻药物后症状缓解【9】【9】张思源，陈婷苑。临床胃肠内营养M.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1995:111肠内营养相关腹泻的原因肠内营养相关腹泻的原因【10】1.营养液膳食纤维不足2.营养液污染3.营养液输入过量4.营养液的渗透压过高5.碳水化合物吸收不
7、良6.患者乳糖不耐受肠内营养相关腹泻的原因肠内营养相关腹泻的原因【10】7.脂肪吸收不良8.胃排空过快9.营养液温度过低10.输注方式不正确11.患者低蛋白血症、低氧血症、输液过多导致的肠粘膜水肿12.伪膜性肠炎10 10 李彦平，吴爱须，张丽莉李彦平，吴爱须，张丽莉.胃肠道术后早期肠内营养相关问题分析及措施胃肠道术后早期肠内营养相关问题分析及措施 J.J.肠外与肠内营养肠外与肠内营养 ,2004,11(1):42 43 ,2004,11(1):42 43 可归纳为五大因素可归纳为五大因素 喂养技术因素 营养液相关因素 低蛋白血症 药物治疗相关因素 肠功能损伤可归纳为五大因素可归纳为五大因素
8、喂养技术因素喂养技术因素 低蛋白血症 营养液相关因素 药物治疗相关因素 肠功能损伤预防腹泻的推荐意见预防腹泻的推荐意见1、进行肠内营养时，遵循浓度由低到高、容量从少到多、速度由慢到快的原则（A）2、在配制、使用肠内营养的过程中，注意无菌操作,做到现用现配（C）3、肠内营养输注过程中使用持续加温器，保证营养液的恒定温度37左右（B）4、肠内营养时，采取经专用营养泵持续滴入的方式（B）可归纳为五大因素可归纳为五大因素 喂养技术因素 低蛋白血症低蛋白血症 营养液相关因素 药物治疗相关因素 肠功能损伤低蛋白血症低蛋白血症 血浆白蛋白低于35g/L即为低蛋白血症，患者血浆渗 透压降低，肠粘膜水肿，营养物
9、质吸收障碍，导致腹泻 腹泻的发生率还与血浆白蛋白减少的缓急有显著关系 慢性者腹泻发生率35.1%，急性者为9.9%可给予氨基酸或短肽为氮源的要素膳，易于被小肠吸 收，如维沃、爱伦多、百普力、百普素 也可暂时给予肠外营养，输注外源性白蛋白制剂，血浆白蛋白达正常后再行肠内营养 可归纳为五大因素可归纳为五大因素 喂养技术因素 低蛋白血症 营养液相关因素营养液相关因素 药物治疗相关因素 肠功能损伤营养液相关因素营养液相关因素 小肠黏膜缺乏乳糖酶，食入含乳糖的奶或奶制品，发生腹泻，推荐乳糖不耐受的患者，给予无乳糖配方（A）纤维可增加结肠中大便的稠度并使大便成块状，推荐使用含纤维素的肠内营养制剂，降低腹泻
10、发生（A）高渗透压 肠道正常渗透压大约为300mosm/L，高于400mosm/L可能产生渗透性腹泻 常用营养制剂渗透压：百普力 440 能全力 250 康全力 225 瑞 代 320 瑞 素 250可归纳为五大因素可归纳为五大因素 喂养技术因素 低蛋白血症 营养液相关因素 药物治疗相关因素药物治疗相关因素 肠功能损伤药物不良反应药物不良反应 抗生素 其它药物抗生素影响抗生素影响干扰、破坏肠道干扰、破坏肠道生态屏障生态屏障使致病菌得以在使致病菌得以在肠道定植肠道定植菌群失调菌群失调使对药物敏感的使对药物敏感的厌氧菌减少、消厌氧菌减少、消失失耐药菌大量增殖耐药菌大量增殖造成二重感染造成二重感染其
11、他药物其他药物抑酸药：H2受体阻断药（西米替丁），质子泵抑制剂（奥美拉唑），可使胃内PH升高；细菌繁殖，胃肠细菌易位，发生肠源性感染，细菌增殖导致吸收不良，从而加重腹泻硫糖铝：含有山梨醇，可以导致渗透性腹泻钾制剂：与营养液混合时，可能发生不相容现象对于考虑抗生素使用引起的腹泻，给予调整用药，大便培养阳性者选择有效的抗生素，培养阴性者可用止泻药。酸奶中的活性乳酸杆菌可使抗生素引起的肠道菌群失调现象重新获得平衡，因此对预防和治疗早期肠内营养并发腹泻有临床价值 【11】推荐使用含益生菌的肠内营养制剂（A）【11】徐金枝.酸奶的功与宜忌J.家庭中医药，2007,3（3）：73可归纳为五大因素可归纳为五
12、大因素 喂养技术因素 低蛋白血症 营养液相关因素 药物治疗因素 肠功能损伤肠功能损伤肠道功能受损肠道功能受损 创伤休克时，肠道局部血流量较全身血流量变化更显著，从而使肠粘膜缺血、缺氧及再灌注损伤尤为严重，使得早期肠内营养耐受性降低【12】使用短肽类配方有利于吸收，特别给予谷氨酰胺可以减少肠壁通透性，预防细菌易位、腹泻【12】魏娜，王春梅.肠内营养不耐受的危险因素研究J.护理研究，2008,9（22）：2359.肠内营养的初期胃肠道容易激惹,是腹泻的好发时间,为护理重点时段，护士每4小时用听诊器监听肠鸣音如果肠鸣音过度活跃或胃肠均无蠕动者，即刻通知医生,可暂停输注营养液12 h,观察有无腹泻发生观察指标观察指标 肠鸣音观肠鸣音观察察 大便的观察大便的观察 开始EN后每一次大便都使用大便分级标准进行评估观察指标观察指标大便分级参考标准大便分级参考标准结结 论论 危重症患者早期肠内营养，有助于维持肠粘膜结构和屏障功能完整，增强机体抵抗力，已成为共识。但部分患者易出现不耐受现象，腹泻是最常见的并发症之一。护理人员通过详细评估病情，选择合适的营养制剂，按照规范实施肠内营养支持技术，观察EN后的肠鸣音及大便变化，可以减轻腹泻的程度，减少腹泻发生率，是早期肠内营养得以顺利进行的保证。
