1、糖尿病未诊断率较高糖尿病未诊断率较高(2007-2008)中国实用乡村医生杂志2008年15卷12期糖尿病未诊断率1糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/202201020304050百分比百分比(%)HbA1c7%HbA1c6.5%41.117.89.726.8P0.012006年年1998年年中国糖尿病中国糖尿病HbA1c达标率现状达标率现状PanC,etal.CurrMedResOpin2009;25(1):39-458.7%平均HbA1c值：7.6%2糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022中国社区糖尿病治疗的现状中国社区糖尿病治疗的现状q社区医务人员
2、糖尿病专业诊疗管理知识待提高社区医务人员糖尿病专业诊疗管理知识待提高q没有建立糖尿病管理的综合医护团队没有建立糖尿病管理的综合医护团队q缺乏专业的糖尿病相关诊疗设备缺乏专业的糖尿病相关诊疗设备q社区糖尿病管理的随访网络有待完善社区糖尿病管理的随访网络有待完善需要建立社区需要建立社区上级医院的合作上级医院的合作以及标准化的防治流程以及标准化的防治流程3糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022社区社区-医院标准化的防治流程医院标准化的防治流程n社区针对糖尿病患者的工作糖尿病患者及高危人群建档糖尿病的筛查并发症的初筛糖尿病教育及患者随访需要转诊的患者向上级医院转诊不需要转诊的患者
3、，优化治疗方案、随访医院的工作糖尿病的确诊及制定治疗方案并发症的确诊及治疗方案的确定开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗4糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022糖尿病需要筛查的高危人群糖尿病需要筛查的高危人群中国2型糖尿病防治指南2010年版T2DM的一级亲属超重、肥胖年龄45岁糖调节受损史高血压、血脂异常、心脑血管疾病等巨大儿生产史，妊娠糖尿病史最重要的高危人群，每年有1.5-10%的IGT患者进展为T2DM5糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022糖尿病患者及高危人群建档内容糖尿病患者及高危人群建档内容n糖尿病患者l患者姓名、年龄、病程、身高、体
4、重、糖尿病类型、受教育程度l全身状态：肝肾功能、血脂、血压l既往病史l糖尿病治疗经过、目前用药情况、血糖监测、对糖尿病的理解程度等n高危人群患者姓名、年龄、病程、身高、体重、受教育程度全身状态及既往病史6糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022社区社区-医院标准化的防治流程医院标准化的防治流程n社区针对糖尿病患者的工作糖尿病患者及高危人群建档糖尿病的筛查并发症的初筛糖尿病教育及患者随访需要转诊的患者向上级医院转诊不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访医院的工作糖尿病的确诊及制定治疗方案并发症的确诊及治疗方案的确定开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗7糖尿病患者的社区管理糖尿
5、病患者的社区管理10/10/2022糖尿病的筛查及诊断流程糖尿病的筛查及诊断流程FPG5.6 mmol/L或或随机血糖随机血糖11.1mmol/L（社区）（社区）OGTT、HbA1c、胰岛素、胰岛素、C肽释放试验（医院）肽释放试验（医院）糖尿病糖尿病糖尿病规范化糖尿病规范化检查、治疗（医院）检查、治疗（医院）糖调节异常糖调节异常随访，教育随访，教育（社区）（社区）正常正常随访（社区）随访（社区）8糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022社区社区-医院标准化的防治流程医院标准化的防治流程n社区针对糖尿病患者的工作糖尿病患者及高危人群建档糖尿病的筛查并发症的初筛糖尿病教育及患者
6、随访需要转诊的患者向上级医院转诊不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访医院的工作糖尿病的确诊及制定治疗方案并发症的确诊及治疗方案的确定开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗9糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022糖尿病的急性并发症糖尿病的急性并发症急性并发症临床表现初筛指标糖尿病酮症酸中毒（DKA）轻度：糖尿病酮症中度：酮症+轻至中度酸中毒重度：酸中毒伴意识障碍或无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10mmol/L尿糖、尿酮体阳性或强阳性；血糖升高在16.733.3mmol/L高血糖高渗透压综合征（HHS）严重高血糖、血浆渗透压显著升高、失水和意识障碍血糖33.366.6mmo
7、l/L；尿糖强阳性，而尿酮体阴性或弱阳性。糖尿病乳酸性酸中毒疲乏无力、恶心、厌食或呕吐；呼吸深大、嗜睡等明显酸中毒，血尿酮体不升高中国2型糖尿病防治指南2010年版10糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022糖尿病慢性并发症的分类糖尿病慢性并发症的分类糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病肾脏病变糖尿病肾脏病变糖尿病神经病糖尿病神经病 下肢血管病变下肢血管病变中国2型糖尿病防治指南2010年版糖尿病足糖尿病足11糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022糖尿病慢性并发症初筛糖尿病慢性并发症初筛慢性并发症慢性并发症初筛（社区）初筛（社区）确诊（医院）确诊（医
8、院）随访随访糖尿病肾病糖尿病肾病尿常规尿常规-尿蛋白尿蛋白微量白蛋白尿微量白蛋白尿3 3个月一次（社区）个月一次（社区）每年一次（医院）每年一次（医院）视网膜病变视网膜病变临床症状临床症状-视物模糊视物模糊眼底照相眼底照相每年一次（医院）每年一次（医院）神经病变神经病变临床症状临床症状相关神经功能检查相关神经功能检查确诊后每年一次（医院）确诊后每年一次（医院）合并微血管病变未确诊，合并微血管病变未确诊，3-63-6个月个月/次次(医院）医院）12糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022社区社区-医院标准化的防治流程医院标准化的防治流程n社区针对糖尿病患者的工作l糖尿病患者及
9、高危人群建档l糖尿病的筛查l并发症的初筛l糖尿病教育及患者随访l需要转诊的患者向上级医院转诊l不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访n医院的工作糖尿病的确诊及制定治疗方案并发症的确诊及治疗方案的确定开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗13糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022社区糖尿病患者的教育社区糖尿病患者的教育n饮食控制饮食控制n合理运动合理运动n自我监测自我监测n心理辅导心理辅导n胰岛素应用的管理胰岛素应用的管理14糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022无知不良心理状态导致的主要行为及心理抵抗不良心理状态导致的主要行为及心理抵抗愤怒自责社交障碍
10、抵抗胰岛素治疗15糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022措施措施n社区成立糖尿病患者俱乐部l定期交流治疗感受l定期进行各种讲座16糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022社区糖尿病患者的教育社区糖尿病患者的教育n饮食控制n合理运动n自我监测n心理辅导n胰岛素应用的管理17糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022胰岛素注射管理教育要点胰岛素注射管理教育要点l胰岛素注射是一种有效的治疗方法l胰岛素注射装置的选择和管理l胰岛素注射部位的选择、管理和自我检查l正确的胰岛素注射技术注射部位的轮换注射角度捏皮l注射并发症以及如何避免l理想的专用
11、针头l锐器的安全处置n对胰岛素自身和注射过程的焦虑n对教育各部分内容进行充分的探讨，并确保信息准确n每次随诊均须观察患者注射过程，并触诊检查注射部位医护人员或教育人员须和患者探讨A.Frid，etal.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S1818糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022胰岛素注射装置胰岛素注射装置专用注射器专用注射器胰岛素笔式注射器胰岛素笔式注射器胰岛素泵胰岛素泵l费用低廉l操作步骤繁琐l胰岛素和注射装置合二为一l携带方便l操作简单灵活l注射过程更加简单、隐蔽l注射剂量更精确l仿若无痛l由计算机控制的自动注射装置l最大程度地模拟人体
12、生理性的胰岛素分泌l费用昂贵19糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022胰岛素注射可选择的部位胰岛素注射可选择的部位优先选择腹部 皮下组织层较厚易捏起皮肤胰岛素吸收快、吸收速度恒定，不易受温度、运动影响注射方便推荐脐周或脐下半径为410cm的范围，越接近身体两侧皮下组织层越薄最不适合自我注射的部位是手臂皮下组织较薄，易注射至肌肉层自我注射时无法自己捏起皮肤成人患者使用6mm针头无需捏起皮肤可安全使用，或由医护人员及家人协助注射大腿避开大腿内侧需要捏起皮肤臀部（不方便）臀部的皮下组织层厚无须捏起皮肤DiabetMed.1992Apr;9(3):236-9;DiabetMed.
13、1992Dec;9(10):915-2020糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022 胰岛素类型胰岛素类型注射部位注射部位短效人胰岛素腹部速效胰岛素类似物任一部位中效人胰岛素（NPH）或长效胰岛素类似物大腿或臀部预混人胰岛素或预混胰岛素类似物早晨腹部傍晚大腿或臀部GLP-1类似物任一部位（应遵循部位轮转）不同胰岛素注射部位的选择不同胰岛素注射部位的选择BirthaHansen,etal.Evidence-basedclinicalguidelinesforinjectionofinsulinforadultswithdiabetesmellitus.2006.2ndedit
14、ion,page52；A.Frid，etal.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S1821糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022采用便于实行的注射部位轮换方案采用便于实行的注射部位轮换方案l将腹部注射部位分成4象限l大腿或臀部注射则等分为2象限l每周在其中一个象限进行注射l按顺时针方向轮换图图1：4个象限的腹部轮换模式个象限的腹部轮换模式图图2：等分法的大腿和臀部轮换模式：等分法的大腿和臀部轮换模式A.Frid，etal.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18胰岛素注射部位的轮换胰岛素注射部位的轮换轮换方法轮换方法在任
15、何部位注射时，与上次注射点距在任何部位注射时，与上次注射点距离离1cm以上，以避免重复的组织创伤以上，以避免重复的组织创伤 专业医护人员在每次随访时：专业医护人员在每次随访时：腹部有硬结、瘢痕、脐周腹部有硬结、瘢痕、脐周5cm内不可注射内不可注射 确保患者遵循注射部位轮换方案确保患者遵循注射部位轮换方案 对患者有关注射部位的疑问提供建议对患者有关注射部位的疑问提供建议22糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022许曼音主编;享受健康人生：糖尿病细说与图解，上海科学技术文献出版社p119-p125.刘志民王文键主编新编糖尿病诊治365上海科学技术出版社p125-p126.注射胰
16、岛素前应做哪些准备？注射胰岛素前应做哪些准备？确定注射时间确定注射时间准备物品：准备物品：酒精、棉球酒精、棉球注射器注射器(注射笔注射笔)和胰岛素和胰岛素检查胰岛素外观：检查胰岛素外观：如有悬浮颗粒则不能使用如有悬浮颗粒则不能使用检查有效期：检查有效期：是否在有效期内？是否在有效期内？核对剂型核对剂型23糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022n捏皮n在捏起皮肤侧面以90度角进针n完成注射后，等待10秒再将针头拔出n松开皮肤n安全处理针头胰岛素注射的方法胰岛素注射的方法 A.Frid，etal.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S1824糖尿病患者
17、的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022 捏起皮肤，捏起皮肤，4590角注射，角注射，注射后针头应停在皮下注射后针头应停在皮下10秒秒皮下注射需注意皮下注射需注意 注射应保证在皮下注射，避免误入注射应保证在皮下注射，避免误入 肌肉层，否则，胰岛素的吸收将不能肌肉层，否则，胰岛素的吸收将不能 与血糖相吻合，血糖波动大与血糖相吻合，血糖波动大中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范25糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022进针角度规范使用方法进针角度规范使用方法n57.1%的误注肌层由于错误的进针角度所致，从而引起低血糖的误注肌层由于错误的进针角度所致，从而引起低血糖的
18、风险增加的风险增加n不同患者和部位的皮下脂肪厚度不同，避免注射入肌层，应规范不同患者和部位的皮下脂肪厚度不同，避免注射入肌层，应规范进针角度进针角度胰岛素笔用针胰岛素笔用针 32G 6mm胰岛素笔用针胰岛素笔用针 30G 8mmStacciarini,eaal.RevLatAmEnfermangem,2009;17(4):474-8026糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022专用针头的安全处理专用针头的安全处理l有关针头的正确处理方法有关针头的正确处理方法专用锐器收集箱专用锐器收集箱防划破的塑料收集箱防划破的塑料收集箱l不能随意让针头进入公共垃圾系不能随意让针头进入公共垃
19、圾系统处置统处置l防范潜在风险，如划伤小儿防范潜在风险，如划伤小儿l尽可能提供针头处置装置尽可能提供针头处置装置专业医护人员或教育人员应专业医护人员或教育人员应告知开始使用胰岛素的患者：告知开始使用胰岛素的患者：27糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022建议患者勿重复使用针头建议患者勿重复使用针头n使注射疼痛感增加n断针的几率增加n增加感染机会n增加针头及注射系统的投诉率n胰岛素注射剂量不准确n增加胰岛素漏液的几率n增加胰岛素注射时的阻力n造成脂肪增生或萎缩使用前使用前使用使用6次次重复使用会造成：重复使用会造成：针尖变形，甚至部分折针尖变形，甚至部分折断在体内，通常肉眼
20、是很断在体内，通常肉眼是很难发现这些变化难发现这些变化BMJ.1991Jul6;303(6793):26-7Evidence-basedclinicalguidelinesforinjectionofinsulinforadultswithdiabetesmellitus,2ndedition，2006,page36-48KingL,etal.NursingStandard.2003;17:45-52所有胰岛素注射针头均为一次性使用所有胰岛素注射针头均为一次性使用28糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022见不同产品说明书许曼音主编;享受健康人生：糖尿病细说与图解，上海科学
21、技术文献出版社p122.刘志民王文键主编新编糖尿病诊治365上海科学技术出版社p126.纪立农.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范胰岛素如何储存胰岛素如何储存 冷藏冷藏 2-8度度 冷藏冷藏 2-8 C室温条件室温条件避免避免过冷、过热过冷、过热应注意不能放在冰箱冷冻室内！应注意不能放在冰箱冷冻室内！未开封的放在冰箱冷藏；已开封的放在室温下（未开封的放在冰箱冷藏；已开封的放在室温下（25 C/30 C）避免避免过度震荡过度震荡29糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022注射胰岛素可能会出现的不良反应注射胰岛素可能会出现的不良反应不良反应不良反应预防方法预防方法低血糖加强血
22、糖监测，对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡过敏反应和耐受性使用高纯度的胰岛素皮下脂肪萎缩或增生注射部位轮换，避免重复使用针头，使用高纯度的胰岛素屈光变化控制病情后恢复体重增加使用地特胰岛素可减少体重增加中国2型糖尿病防治指南2010年版K.Hermansenetal.DiabetesCare2006;29(6):1269-74.廖二元，超楚生主编内分泌学人民卫生出版社p1476-7.30糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022社区糖尿病患者随访内容社区糖尿病患者随访内容中国2型糖尿病防治指南2010年版31糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022社区
23、社区-医院标准化的防治流程医院标准化的防治流程n社区针对糖尿病患者的工作糖尿病患者及高危人群建档糖尿病的筛查并发症的初筛糖尿病教育及患者随访需要转诊的患者向上级医院转诊不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访医院的工作糖尿病的确诊及制定治疗方案并发症的确诊及治疗方案的确定开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗32糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022社区医疗社区医疗机构机构三级、二级三级、二级医疗机构医疗机构糖尿病双向转诊糖尿病双向转诊33糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022建议从社区转往上级医院的情况建议从社区转往上级医院的情况n诊断方面：新诊断糖尿
24、病的患者、疑似糖尿病的患者，需要转诊以明确诊断、病因和分型 儿童和年轻人（年龄小于25岁）已经诊断糖尿病但分型不明确者ProjectHopeBringingDiabetesEducationandCaretoCommunity糖尿病分级协作管理指南34糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022建议从社区转往上级医院的情况建议从社区转往上级医院的情况n治疗方面：治疗方面：糖化血红蛋白8%，并且持续时间3个月经过治疗一个月后血糖持续高：空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖10mmol/L如果随机血糖16.7mmol/L(300mg/dl)或出现急性并发症，则立即转诊需要接受胰岛
25、素强化治疗或者调整胰岛素治疗方案者：血糖波动明显或出现低血糖反应的血压经药物治疗后控制未达标160/100 mmHg血脂经过3个月降脂治疗不满意者ProjectHopeBringingDiabetesEducationandCaretoCommunity糖尿病分级协作管理指南35糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022建议从社区转往上级医院的情况建议从社区转往上级医院的情况 n随访：随访：需接受每年一次的常规并发症筛查（糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病大血管病变等）糖尿病患者在治疗之初至少每三个月检测一次HbA1c，达到治疗目标后可每六个月检查一次。发生
26、糖尿病急性并发症出现糖尿病慢性并发症表现或加重ProjectHopeBringingDiabetesEducationandCaretoCommunity糖尿病分级协作管理指南36糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022建议从上级医院转回社区的情况建议从上级医院转回社区的情况n新诊断糖尿病的患者明确分型，确定治疗方案后新诊断糖尿病的患者明确分型，确定治疗方案后n需要接受每日多次胰岛素治疗或者调整胰岛素治疗方案者，需要接受每日多次胰岛素治疗或者调整胰岛素治疗方案者，制订新的胰岛素治疗方案后，血糖控制稳定并接近满意时；制订新的胰岛素治疗方案后，血糖控制稳定并接近满意时；n代谢情
27、况控制改善：代谢情况控制改善：血糖：空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖10mmol/L，糖化血红蛋白7%。血压：130/80mmHg。血脂：TC4.7mmol/L，LDL2.6mmol/L，TG1.7mmol/L，HDL1.0mmol/LProjectHopeBringingDiabetesEducationandCaretoCommunity糖尿病分级协作管理指南37糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022建议从上级医院转回社区的情况建议从上级医院转回社区的情况 n并发症控制改善：并发症控制改善：心脑血管疾病得到有效控制，可以居家或家庭病房治疗糖尿病肾病（包括微量白蛋
28、白尿）：确定明确的药物治疗方案，血肌酐264mol/L（血肌酐264mol/L者定期到综合医院肾内科随诊）糖尿病视网膜病变：明确分期，确定治疗方案后，可转回社区，但需要按照眼科医生的要求定期复查糖尿病足：经过检查明确引起足部病变的主要病因（如血管病变或神经病变）、确定治疗方案后，经治疗后病情好转可转回社区ProjectHopeBringingDiabetesEducationandCaretoCommunity糖尿病分级协作管理指南38糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022总结总结社区社区-上级医院的合作以及标准化的防治流程：上级医院的合作以及标准化的防治流程：n有助于糖
29、尿病的筛查及并发症的初筛，有益于对糖尿有助于糖尿病的筛查及并发症的初筛，有益于对糖尿病患者及早病患者及早确诊及治疗方案的制定，从而实现确诊及治疗方案的制定，从而实现早预防、早预防、早诊断、早治疗，达到早获益，延缓并发症目的早诊断、早治疗，达到早获益，延缓并发症目的n对对糖尿病患者的糖尿病患者的教育、转诊教育、转诊、优化治疗方案、优化治疗方案、及时处及时处理急慢性并发症以及长期理急慢性并发症以及长期随访随访等提供了等提供了很好的模式很好的模式39糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022感谢聆听感谢聆听40糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022n开发出医院
30、开发出医院社区糖尿病防治数据平台社区糖尿病防治数据平台社区社区医院医院路由中心路由中心 AMD (自动信息分配自动信息分配)ACD(自动呼叫分配）自动呼叫分配）Predictive Dialing邮件中心邮件中心 数据仓库数据仓库回应互联网互联网/电子邮件电子邮件IWR(交互式网络应答交互式网络应答)IVR(交互声音回应）电话电话传真传真电脑电话集成电脑电话集成服务人员服务人员信件信件共享信息资源共享信息资源41糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022整理完善的患者病例档案整理完善的患者病例档案n患者从社区患者从社区医院携带完整的病例档案医院携带完整的病例档案n医院添加新的信息入病例档案医院添加新的信息入病例档案n患者返回社区，将档案放在社区保存患者返回社区，将档案放在社区保存42糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理10/10/2022
