1、主要内容主要内容TCDTCD的基础知识简介的基础知识简介TCDTCD的临床应用的临床应用颈动脉狭窄的筛查人群颈动脉狭窄的筛查人群多普勒效应多普勒效应：1943年，奥地利物理学家Ch.Doppler发现，当声源与接受器之间存在相对运动时，彼此靠近则频率增加，相背运动则频率下降。V=2 Fo cos/Fd C Fd为频移值1982年，Rune Aslid 与EME公司联合将Doppler技术应用于颅内动脉血流的检测2MHz2MHz 颅内动脉血流动力学4MHz,8MHz4MHz,8MHz探头探头颅外段颈部血管；四肢血管16-20MHz16-20MHz高频微小型连续波探头高频微小型连续波探头外科手术中
2、直视血管的血流参数的检测TCDTCD的临床应用的临床应用 1 镰状细胞病卒中危险性分层（A级推荐，级证据）2 SAH血管痉挛的检测及随访(A级推荐，-级证据)。3 颅内狭窄/闭塞性病变(B级推荐,II III级证据)4 血管舒缩反应评价(B级推荐,II 至 III级证据)5 脑循环衰竭/脑死亡的检测（A级推荐,II级证据）6 CEA术中监测(B级推荐,II至III级证据)7 脑血管溶栓术中的监测(B级推荐,II-III级证据）8 冠状动脉分流术中的监测(B-C级推荐,II 至III级证据)9 增强TCD/TCCS检测对于右至左的心脏及心脏外的分流(A级推荐,II级证据)10 增强TCD/TCC
3、S对于颅内闭塞性病变的评估(B级推荐 II 至IV级证据)11 出血性脑血管病(B级推荐,II至IV级证据)(NEUROLOGY 2004;62:14681481)TCDTCD检测的常规参数检测的常规参数：1 1 检测深度检测深度（depth):体表与血管腔内取样容积之间的距离2 2 血流方向血流方向：红细胞朝向探头的运动所获得的血流频谱确定为正向；背向探头的运动为负向，位于基线的下方。3 3 血流速度血流速度 及正常值及正常值 峰值流速(maximum velocity,Vmax)均值流速(mean velocity,Vmean)舒张期末流速(minimum velocity,Vmin)Vm
4、ean=(Vmax-Vmean=(Vmax-Vmin/3)+Vmin Vmin/3)+Vmin 4 4 PI:pulsatility index PI:pulsatility index RI:resistance indexRI:resistance index PI=(Vmax-Vmin)/Vmean;RI=(Vmax-Vmin)/Vmax 血管阻力增加时，PI及RI升高 年龄增加，血管顺应性下降，周围血管阻力升高，PI相对升高。正常正常PIPI值：值：0.65-1.10 RI0.65-1.10 RI：0.55-0.850.55-0.85 PIPI及及RIRI明显增加明显增加 脑血管阻力增
5、加，脑灌注下降，脑血流量降低等脑血管阻力增加，脑灌注下降，脑血流量降低等脑脑 血管病理、生理改变血管病理、生理改变 PIPI及及RIRI明显减低明显减低 脑血管动静脉之间短路形成，脑血流出现高容量脑血管动静脉之间短路形成，脑血流出现高容量改变改变 脑血管病变引起过度灌注脑血管病变引起过度灌注正常检测方法正常检测方法颞颞窗窗：位于外耳道上缘与眉弓外缘之间的区域。可检测的血管：MCA、ACA、PCA、I-ICA 眼窗可检测的血管：1 眼动脉（OA）2 ICA虹吸部 枕窗枕骨大孔 检测动脉：双侧VA BA 双侧VA的管径通常是不对称的 左侧VA为主要供血者 42%右侧 32%双侧 26%正常血流频谱
6、分析正常血流频谱分析 频窗的概念多普勒频谱以能量的高低及信号的强弱显示，高频率、高强度血流信号集中于频谱的周边，低能量、低强度血流信号位于频谱中下部，接近于基线水平的区域，称之为频窗异常频谱分析异常频谱分析1 1 峰时延长（峰时延长（SPT SPT 0.12s0.12s ）频谱圆钝频谱圆钝 血管的顺应性降低，粘滞性增加，广泛动脉硬化 大动脉炎 近端动脉狭窄或闭塞,远段供血障碍或侧枝循环供血 颅内血管阻力增加,血管弹性降低等2 2 高阻力型血流频谱血流频谱改变：高阻力型血流频谱血流频谱改变：峰值流速正常,收缩峰可高尖,舒张末期流速降低 -PI值增大 见于：颅内小动脉广泛硬化 颅内压升高 3 3
7、振荡型血流频谱振荡型血流频谱：双向单峰型血流频谱，收缩期血流位于基线下方 SubcASubcA引起的颅内盗血引起的颅内盗血 脑死亡脑死亡 4 4 涡流和湍流频谱涡流和湍流频谱TCDTCD的应用实例（的应用实例（8 8个方面）个方面）颅内动脉狭窄的判定颅外动脉狭窄的颅内侧支循环的判定SAH血管痉挛的判定大动脉炎TCD评估CEA后TCD的检测大脑中动脉狭窄支架植入术的TCD监测微栓子的监测脑静脉血栓形成的TCD评价1 1 颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄的诊断的诊断标准（标准（40y)40y)MCA狭窄程度TCD诊断标准TCDTCD轻度狭窄时，血管造影上不一定有明显异常。轻度狭窄时，血管造影上不一定有明显
8、异常。TCDTCD上显示中重度狭窄时（狭窄率上显示中重度狭窄时（狭窄率50%50%或或90%90%)时，时，TCDTCD与与DSADSA的结果相符合。的结果相符合。单支血管的狭窄，特别是单支血管的狭窄，特别是MCAMCA狭窄狭窄 ，TCDTCD结果有很结果有很高的诊断价值高的诊断价值。2 2 ICA ICA 重度狭窄或闭塞侧枝循环建立重度狭窄或闭塞侧枝循环建立前交通的开放前交通的开放后交通的开放后交通的开放眼动脉的开放眼动脉的开放软脑膜动脉的代偿软脑膜动脉的代偿男性，男性，62岁，突发言语不能及右肢偏瘫岁，突发言语不能及右肢偏瘫4 4 大动脉炎的大动脉炎的TCDTCD改变改变颅内动脉的TCD改
9、变 双侧半球广泛性血流降低，收缩期及舒张期流速比例失调，频谱的上升支及下降支时间延续等长。LMCARMCALVARVABA5 TCD 5 TCD 在外科及介入治疗中的应用价值在外科及介入治疗中的应用价值术前侧支循环开放的评定术前侧支循环开放的评定观察术中及术后脑血流动力学的改变观察术中及术后脑血流动力学的改变微栓子检测微栓子检测 CEACEA6 颅内动脉狭窄支架置入术后颅内动脉狭窄支架置入术后TCD的评价的评价7 7 微栓子的检测微栓子的检测MES的诊断标准:短时程（短时程（300ms)65岁、TIA或卒中病史、左冠状动脉疾患、外周血管病、吸烟史、颈动脉杂音、或糖尿病患者（B级）。4 4 外周
10、血管患者的筛查外周血管患者的筛查强烈推荐对症状性外周血管病患者行颈动脉狭窄筛查（A级）。现有资料不支持对无症状性外周血管病患者行颈动脉狭窄筛查（E级）5 5 腹主动脉瘤患者的筛查腹主动脉瘤患者的筛查不支持对腹主动脉瘤所有患者或无症状患者（无TIA、卒中及视网膜缺血病史）行颈动脉狭窄筛查（E级）；现有资料支持对腹主动脉瘤合并有TIA、卒中及视网膜缺血病史的患者进行颈动脉狭窄筛查（B级）6 6 肾动脉狭窄患者的筛查肾动脉狭窄患者的筛查 不支持对肾动脉狭窄所有患者行颈动脉狭窄筛查（E级）；委员会承认由于相关资料有限，应进一步调查狭窄程度60肾动脉狭窄患者行颈动脉筛查的价值。7 7 头颈头颈恶性疾患行
11、放射治疗后患者的恶性疾患行放射治疗后患者的筛查筛查单侧或双侧头颈部放射治疗后10年的患者应进行筛查（B级）。治疗建议使用颈动脉支架置入术。没有证据显示接受放射的剂量和持续时间应作为选择是否进行筛查的必要参数。进行序列筛查和2次筛查的最佳间隔时间尚不明确，需进一步研究。连续扫描的益处及2次影像检查间的最佳间隔时间尚不明确，需要进一步的研究。不推荐头颈部肿瘤患者放射治疗前行颈动脉狭窄的筛查（E级）。8 8 CEACEA后患者的筛查后患者的筛查由于低的再狭窄发病率，再狭窄和远期卒中无相关性，对于CEA后的患者不推荐常规筛查（E级）。对于症状性再狭窄或狭窄程度高的无症状性颈动脉狭窄，虽然缺乏干预治疗获
12、益性的证据，可以考虑予以再次手术治疗。CEA后到行颈动脉超声的最佳时间间隔仍不确切。在一些研究中，提示的时间间隔为318个月。对于CEA后出现同侧缺血性卒中、视网膜动脉缺血事件或TIA患者，推荐进行筛查（B级）。对侧狭窄程度50患者推荐进行筛查（A级）。对侧狭窄程度50患者也可进行筛查（C级）。鉴于对侧颈动脉狭窄进展到症状性狭窄的可能性极高，推荐每年筛查一次9 9 CASCAS后患者的筛查后患者的筛查对于CAS后的患者常规筛查，委员会没有明确的意见。支架置入术后再狭窄的发病率报告不一。支架置入术后再狭窄较CEA的患者更容易出现症状。对于症状性再狭窄或狭窄程度高的无症状性颈动脉狭窄，虽然缺乏干预
13、治疗获益性的证据，可以考虑予以血管内介入治疗需要进一步研究证实CAS后1个月和12个月行超声筛查的意义。需要发展特异性高的多普勒超声诊断标准用于支架置入术术后颈动脉的筛查。对于CAS后患者，出现同侧缺血性卒中、视网膜动脉缺血事件，或TIA，推荐进行筛查（C 级）。1010视网膜动脉缺血综合征患者的筛查视网膜动脉缺血综合征患者的筛查短暂性或持续性视网膜动脉缺血事件的患者，特别是无头痛或心源性栓塞病史的患者推荐进行筛查。无症状Hollenhorst斑块的患者不推荐进行筛查1111 晕厥、头晕、眩晕或耳鸣患者的筛查晕厥、头晕、眩晕或耳鸣患者的筛查晕厥、头晕、眩晕或耳鸣的患者没有必要进行颈动脉筛查（E级）；对于颈动脉高敏感性患者（转动或摇晃头部、咳嗽、排尿或用力等诱发迷走反射者）行颈动脉筛查需要更多的资料1212 血管疾患家族史或高同型半胱氨酸血症血管疾患家族史或高同型半胱氨酸血症的患者的患者推荐 基于以上资料，委员会推荐如下：不推荐对处在动脉粥样硬化前期的高同型半胱氨酸血症的亲属行颈动脉筛查
