1、中心静脉置管技术中心静脉置管技术o北京协和医院o急诊科 于莺什么是中心静脉o右心房连接的上下腔静脉o我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）适应征o输液大量液体输注尤其是扩容精确液体输注，比如血管活性药物的泵入对外周静脉明显刺激性液体，如胺碘酮o测压中心静脉压力（CVP）禁忌症绝对禁忌症o穿刺部位的感染o置管静脉的血栓形成相对禁忌症o凝血机制缺陷障碍患者，比如肝衰、血友病等等准备工作o谈话签字o患者的血小板计数、凝血功能、感染指标o选择合适的穿刺点o体位n锁骨下静脉穿刺需要垫肩n颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位n股静脉需要平卧如何选择穿刺部位并发症并发症不同穿刺部位不同穿刺
2、部位颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉气胸（气胸（%）0.1-0.21.5-3.1NA血胸（血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（感染（）8.6415.3血栓形成（血栓形成（）1.2-30-138-34误穿动脉（误穿动脉（%）30.56.25异位风险异位风险低风险低风险（穿过右心房，（穿过右心房，至下腔静脉）至下腔静脉）高风险高风险（上行至颈内静（上行至颈内静脉，甚至穿脉，甚至穿至对侧锁骨至对侧锁骨下静脉）下静脉）极低风险极低风险（腰静脉丛）（腰静脉丛）所需材料o中心静脉穿刺套装（我院用arrow）o治疗包（消毒、铺巾）o无菌手套、口罩、帽子、手术衣o络合碘、利多卡因、肝素钠、生
3、理盐水o5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点应立即拔针，指压至少10min，否则可发生血肿Lorente L,Villegas J,Martin MM,Jimenez A,Mora ML.先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎三腔导管怀疑感染，应从哪腔抽血单腔vs多腔导管感染的发生率三腔CVC应当从哪个腔取血穿刺过程中不必用肝素润管，以减少出血约在环状软骨水平，颈动脉外侧右手持穿刺针，保持针尖斜面向下（向足侧），针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹三腔CVC应当从哪个腔取血而为避免
4、凝血，应注意：一次试穿时间不宜过久针筒中的血要及时排出试穿顺利后，换穿刺针，沿原路径进针，保持负压体位不合适，CVP低，深吸气旁开进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐 颈内静脉穿刺置管术右侧颈内静脉优于左侧p右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线p右侧胸膜顶低于左侧p右侧无胸导管定位定位o胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点o约在环状软骨水平，颈动脉外侧o针干与皮肤呈30角，直指同侧乳头体位体位p去枕平卧，头转向对侧p肩背部垫一薄枕，取头低位10-15 穿刺步骤（seldinger法）o消毒、铺巾o以2%利多卡因沿穿刺路径麻醉，并试穿o试穿顺利后，换穿刺针，沿原路径进针，保持负压o进入静脉，回
5、血通畅，呈暗红色，测压力不高o置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适o拔出注射器，注意导丝不要一并拔出，沿导丝进扩皮器，捻转前进o沿导丝置导管，注意，必须使导丝能伸出导管尾端o拔出导丝，回抽血顺利后，肝素盐水封管，缝合固定置管深度置管深度p男13-15cm，女12-14cm，小儿5-8cmp过深可导致心律失常注意事项（一）注意事项（一）p头低位有助于充盈颈静脉p头左转45，过度拉伸会压迫静脉腔，造成回血不顺或进导丝困难p注意局部解剖标志，尤其穿刺不到时需重新定位p操作台要放在右手边，以取物顺手为度p用细刺试穿定位，保持负压、回抽血要通畅，记住位置、方向、深度换长针时环节要流畅p进针深度：一般1.5
6、3cm，肥胖者24cm，进针角度：30-45注意事项（二）p穿刺过程中不必用肝素润管，以减少出血p而为避免凝血，应注意：一次试穿时间不宜过久针筒中的血要及时排出p长针回抽血顺畅后，要换左手捏住针筒，手要稳固p下导丝的技巧要熟练，过程中避免导丝刮碰身体p扩皮要充分，但不要扩皮太深p避免空气进入 体位不合适，CVP低，深吸气 重视每一个操作环节并发症并发症误穿动脉误穿动脉p原因主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构吡邻关系不清p应立即拔针，指压至少10min，否则可发生血肿p若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，可形成血胸p肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎并发症气胸p原因：n操作技术不熟练；n病人不配合，
7、烦燥不安n胸廓畸形，胸膜有粘连p表现：n一般发生局限气胸，病人可无症状，自行闭合n呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊p处理：胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗并发症导管相关血流感染（CRBSI）o明确的导管相关性血行性感染:n导管培养阳性(半定量或定量)n拔除导管前外周血培养阳性n上述培养中分离出相同微生物o可能的导管相关性血行性感染:菌血症+n插管部位脓性分泌物,或n导管接头培养阳性,或n导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间2小时导管相关血流感染（CRBSI）o非菌血症导管相关性感染n导管培养阳性,且为感染来源n没有发生菌血症n为排除诊断(没有其他能够解释感染的
8、明显病灶,且拔除导管48小时内感染表现缓解)o导管局部感染n导管培养(半定量或定量)n(不)伴局部症状(红,痛)n没有全身炎症反应CRBSI发生机制导管定植与感染:插管部位的影响Lorente L,Villegas J,Martin MM,Jimenez A,Mora ML.Catheter-related infection in critically ill patients.Intensive Care Med.2004 Aug;30(8):1681-4.Epub 2004 May 25.CRBSI致病菌致病菌致病菌N凝固酶阴性葡萄球菌27肠球菌4阴沟肠杆菌1肺炎克氏菌1洋葱伯克霍尔德菌
9、1念珠菌属1能否依靠临床表现诊断CRBSIo插管部位炎症表现n不敏感（多数CRBSI并无相应表现）n不特异（出现相应表现亦无须拔除导管）p提示导管感染的症状和体征n插管部位脓性分泌物n插管部位蜂窝织炎超过4mm几个问题o单腔vs多腔导管感染的发生率o三腔导管怀疑感染，应从哪腔抽血o血培养阳性时间差的意义o患者发热时能否保留中心静脉导管导管定植:单腔 vs.多腔Zrcher M,Tramr MR,Walder B.Colonization and Bloodstream Infection with Single-Versus Multi-Lumen Central Venous Cathete
10、rs:A Quantitative Systematic Review.Anesth Analg 2004;99:17782CRBSI:单腔 vs.多腔Zrcher M,Tramr MR,Walder B.Colonization and Bloodstream Infection with Single-Versus Multi-Lumen Central Venous Catheters:A Quantitative Systematic Review.Anesth Analg 2004;99:17782三腔CVC应当从哪个腔取血o在CRBSI的病例,40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显
11、定植n随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果的可能性为66%(2/3)o总体而言,对于CRBSI病例,随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果可能性为40%n60%的机会发现细菌定植Dobbins BM,Catton JA,Kite P,McMahon MJ,Wilcox MH.Each lumen is a potential source of central venous catheter-related bloodstream infection.Crit Care Med 2003;31:1688 1690DTD对于诊断CRBSI的意义o目的:n证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培养阳性
12、时间差(DTD)对于鉴别CRBSI和非CRBSI的作用o设计:n前瞻性临床试验o研究对象:n15个月内总共9例CRBSI和24例非CRBSIGaur AH,Flynn PM,Giannini MA,et al.Difference in time to detection:a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients.Clin Infect Dis.2003 Aug
13、15;37(4):469-75DTD对于诊断CRBSI的意义o结果n与非CRBSI相比,CRBSI的DTD显著增加(457 vs.-4 min;P .001)n采用DTD 120 min作为诊断CRBSI的临界值o敏感性,88.9%o特异性,100%oPPV,100%oNPV 89 96%(试验前CRBSI概率28 54%)o结论:n在应用持续读数血培养系统的医院中,DTD是诊断CRBSI的一种简单可靠的方法Gaur AH,Flynn PM,Giannini MA,et al.Difference in time to detection:a simple method to differen
14、tiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients.Clin Infect Dis.2003 Aug 15;37(4):469-75Central line bundleo手部清洁o插管时最严格的隔离措施o洗必泰皮肤消毒o选择适当的插管部位o每日评估留置导管的必要性手部清洁o1977以来,共有7项前瞻性研究显示,改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症Larsen.Clin Infect Dis 1999;29:1287-94L
15、ancet 2000;356:1307-1312最严格的隔离措施(maximal barrier precautions)o对于医生而言n手部清洁n非无菌帽子和口罩o帽子应覆盖所有头发o口罩应当罩紧口鼻n无菌手套和隔离衣o对于患者而言n使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体2003 Aug 15;37(4):469-75置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适Zrcher M,Tramr MR,Walder B.每日封管1-2次，可用肝素盐水或可来福+盐水试穿顺利后，换穿刺针，沿原路径进针，保持负压5-2cm处有大隐静脉汇入。约在环状软骨水平，颈动脉外侧Gaur AH,Flynn PM,Giannini
16、 MA,et al.触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧Zrcher M,Tramr MR,Walder B.试穿顺利后，换穿刺针，沿原路径进针，保持负压Lorente L,Villegas J,Martin MM,Jimenez A,Mora ML.机械并发症发生率相似:17.患者发热时能否保留中心静脉导管右手持穿刺针，保持针尖斜面向下（向足侧），针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹皮肤消毒:洗必太Ann Intern Med.2002;136:792-801选择哪个部位进行插管oICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCTn145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管
17、o预后n股静脉插管组感染并发症更高:19.8%vs 4.5%(p .001)n股静脉插管组血栓并发症更多:21.5%vs.1.9%(p .001);完全性血栓栓塞6%vs.0%n机械并发症发生率相似:17.3%vs 18.8%(p=NS)JAMA 2001,286:700-7每日评估留置导管的必要性o将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分o记录留置导管的日期及时间,以方便医生进行决策Central Line Bundle锁骨下静脉穿刺置管术特点o与经颈内静脉置管相比，成功率较低o并发症的发生率较高，特别是气胸o特别适用于颈动脉手术o由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用
18、于大静脉营养。穿刺方法o体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15 肩后垫小枕，使锁肋间隙张开，头转向对侧o皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可穿刺方法o先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到o右手持穿刺针，保持针尖斜面向下（向足侧），针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹o诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨 股静脉穿刺置管术解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。操作方法p确定腹股沟韧带p触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧 旁开进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐pSeldinger技术流程术后护理o妥善固定以防脱出o每日封管1-2次，可用肝素盐水或可来福+盐水o预防导管相关感染n严格无菌操作n避免过多操作，减少连接的三通n每日消毒换药n避免凝血、液体走空等n医护人员手部的消毒n尽早拔除不必要的导管视频中心静脉穿刺
