1、一、皮肤评估一、皮肤评估l颜色 l温度 l柔软性和厚度l弹性l完整性l感觉l清洁度611皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（一）颜色（一）颜色苍白常见于休克或贫血患者由血红蛋白减少所致发绀皮肤黏膜呈青紫色由单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致常见于口唇、耳廓、面颊、肢端622皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（一）颜色（一）颜色发红由毛细血管扩张充血，血流速度加快及红细胞含量增多所致生理情况见于运动、饮酒后；疾病情况见于发热性疾病，如大叶性肺炎、肺结核、猩红热等 色素沉着由皮肤基底层黑色素增多而致部分或全身皮肤色泽加深633皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（一）颜色（一）颜
2、色黄染皮肤、黏膜发黄，皮肤黏膜乃至体液和其他组织黄染时，称为黄疸由血中胆红素浓度增高所致多见于胆道阻塞、肝细胞损害或溶血性疾病644皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（二）（二）温度温度有赖于真皮层血循环量提示有无感染和循环障碍受室温影响，伴随颜色变化655皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（三）（三）柔软性和厚度柔软性受皮肤含水量、皮下脂肪量、质地、饱满性、真皮层纤维的弹性以及皮肤水肿等因素影响 厚度受身体部位、年龄及性别因素影响666皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（四）弹性与感觉（四）弹性与感觉l弹性检查：前臂内侧提起少量皮肤判断：放松时皮肤很快复原，表明皮肤弹性良好
3、l感觉通过触诊评估677皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（五）完整性与清洁度（五）完整性与清洁度l完整性检查皮肤有无破损，斑点、丘疹、水泡和硬结注意皮肤有无损伤以及损伤的状况l清洁度通过嗅患者体味和观察患者皮肤的湿润、污垢和油脂情况评估688皮肤护理专题知识讲座2022-10-10二、皮肤的清洁护理二、皮肤的清洁护理l皮肤清洁卫生指导l皮肤的清洁护理淋浴和盆浴(shower and tub bath)床上擦浴(bed bath)背部按摩(back massage)69背部按摩9皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（一）皮肤清洁卫生指导（一）皮肤清洁卫生指导l采用合理的清洁方法沐浴范
4、围、方法和需要协助的程度取决于患者的活动能力、健康状况及个人习惯等。61010皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（一）皮肤清洁卫生指导（一）皮肤清洁卫生指导l采用合理的清洁方法沐浴原则提供私密空间保证安全 注意保暖 提高患者自理能力 预期患者需求 61111皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（一）皮肤清洁卫生指导（一）皮肤清洁卫生指导l正确选择清洁用品根据患者的皮肤状况、个人喜好及清洁用品的性质、使用目的和效果选择洗浴用品和护肤用品考虑患者喜好时，对于患者不宜使用的清洁用品需向患者讲明原因，劝阻患者使用61212皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（二）皮肤的清洁护理（二）皮肤
5、的清洁护理l淋浴和盆浴病情较轻，能够自行完成洗浴的患者可采用淋浴或盆浴l床上擦浴 适用于病情较重、长期卧床、制动或活动受限，身体衰弱而无法自行沐浴的患者61313皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（二）皮肤的清洁护理（二）皮肤的清洁护理l背部按摩目的促进皮肤血液循环，预防压疮等并发症发生观察患者一般情况、皮肤有无破损，满足患者身心需要61414皮肤护理专题知识讲座2022-10-10三、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理l压疮(pressure ulcer)身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死l压疮发生的原因
6、l压疮的预防l压疮的治疗与护理61515皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因l力学因素垂直压力压疮形成与压力的强度和持续时间有密切关系压疮发生与组织耐受性有关61616皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因l力学因素摩擦力由两层相互接触的表面发生相对移动而产生作用于皮肤，易损害皮肤的保护性角质层来源于皮肤与衣、裤或床单表面逆行的阻力摩擦 61717皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因l力学因素剪切力由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起，由压力和摩擦
7、力相加而成，与体位有密切关系 剪切力发生时，毛细血管被牵拉、扭曲、撕裂，阻断局部皮肤、皮下组织、肌层等全层组织的血液供应，发生深层组织坏死618剪切力形成图18皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因l局部潮湿或排泄物刺激潮湿使皮肤被软化而抵抗力下降化学物质刺激使皮肤酸碱度发生改变，表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，易继发感染61919皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因l营养状况全身出现营养障碍过度肥胖机体脱水水肿贫血62020皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的
8、原因l年龄老化过程导致皮肤在解剖结构、生理功能及免疫功能等方面出现衰退现象l体温升高机体新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需求量增加。加之身体局部组织受压，使已有的组织缺氧严重62121皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因l矫形器械使用不当应用石膏固定和牵引时，限制患者身体或肢体活动。特别是夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑、矫形器械固定过紧或肢体有水肿时，致使肢体血液循环受阻。62222皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因l机体活动和（或）感觉障碍 活动障碍：自主活动能力减退或丧失，局部组织长期受压，血
9、液循环障碍感觉受损：机体对伤害性刺激反应障碍，保护性反射迟钝，长时间受压后局部组织坏死62323皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因l急性应激因素 机体对压力的敏感性增加，压疮发生率增高体内代谢紊乱，应激激素大量释放，中枢神经系统和神经内分泌传导系统发生紊乱62424皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（二）压疮的预防（二）压疮的预防l绝大多数压疮可以预防 l“六勤”勤观察、勤翻身、勤按摩勤擦洗、勤整理、勤更换 62525皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（二）压疮的预防（二）压疮的预防l评估高危人群神经系统疾病患者老年患者肥胖患者身体衰弱
10、、营养不良患者水肿患者62626皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（二）压疮的预防（二）压疮的预防l评估高危人群疼痛患者使用矫形器械患者大、小便失禁患者发热患者使用镇静剂患者62727皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（二）压疮的预防（二）压疮的预防l评估危险因素：评分方式Braden危险因素评估表 Norton压疮风险评估量表 62828皮肤护理专题知识讲座2022-10-10Braden危险因素评估表 项目/分值1234感觉：对压力相关不适的感受能力完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿：皮肤暴露于潮湿环境的程度持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力：身体活动程度限制卧床坐位偶尔行走经
11、常行走移动力：改变和控制体位的能力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养：日常食物摄取状态非常差可能缺乏充足丰富摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题629评分18分，提示患者有发生压疮的危险 29皮肤护理专题知识讲座2022-10-10NortonNorton压疮风险评估量表压疮风险评估量表 身体状况精神状态活动能力灵活程度失禁情况良好 4思维敏捷 4可以走动 4行动自如 4无失禁 4一般 3无动于衷 3需协助 3轻微受限 3偶有失禁 3不好 2不合逻辑 2坐轮椅 2非常受限 2经常失禁 2极差 1昏迷 1卧床 1不能活动 1二便失禁 1630评分14分，提示易发生压疮 30皮肤护理专题知
12、识讲座2022-10-10（二）压疮的预防（二）压疮的预防易患部位多发生于长期受压及缺乏脂肪 组织保护、无肌肉包裹或肌层 较薄的骨隆突处卧位不同，受压点不同，好发好发 部位部位亦不同631压疮好发部位31皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（二）压疮的（二）压疮的预防预防预防措施评估压疮发生的危险因素和易患部位避免局部组织长期受压 经常变换卧位，间歇性解除局部组织承受的压力 保护骨隆突处和支持身体空隙处 正确使用石膏、绷带及夹板固定 应用减压敷料 应用减压床垫 63232皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（二）压疮的（二）压疮的预防预防预防措施避免或减少摩擦力和剪切力的作用 避免剪切
13、力产生，患者采取有效体位 半卧位时，床头抬高30 长期坐轮椅患者，保持正确坐姿 63333皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（二）压疮的（二）压疮的预防预防预防措施避免或减少摩擦力和剪切力的作用 避免摩擦力形成 协助患者翻身或搬运患者时，将患者身体抬离床面，避免拖、拉、推等动作；使用无损便器。使用时协助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便盆边缘垫以软纸、布垫或撒滑石粉；保持床单、被褥清洁、平整、无碎屑，避免皮肤与床单、衣服皱褶、碎屑产生摩擦。63434皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（二）压疮的（二）压疮的预防预防预防措施保护患者皮肤，避免局部不良刺激 保持患者皮肤和床单的清
14、洁干燥 加强基础护理，清洁皮肤 大、小便失禁者，及时擦洗皮肤和更换床单、衣物，并根据患者皮肤情况采取隔离防护措施63535皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（二）压疮的（二）压疮的预防预防预防措施促进皮肤血液循环 长期卧床患者，每日进行主动或被动的全范围关节运动练习 患者变换体位后，对局部受压部位进行适当按摩 对于因受压而出现反应性充血的皮肤组织不主张按摩 63636皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（二）压疮的（二）压疮的预防预防预防措施改善机体营养状况 给予高蛋白、高热量、高维生素饮食 适当给予补充维生素C及锌 鼓励患者活动尽可能避免使用约束带和应用镇静剂病情许可情况下，协助患
15、者进行肢体功能练习 63737皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（二）压疮的（二）压疮的预防预防预防措施实施健康教育 确保患者和家属的知情权 指导压疮预防的知识和技能63838皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（三）压疮的治疗与护理（三）压疮的治疗与护理l压疮的病理分期及临床表现期：淤血红润期压疮初期，皮肤完整性未被破坏，仅出现暂时性血液循环障碍，为可逆性改变；皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。63939皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（三）压疮的治疗与护理（三）压疮的治疗与护理l压疮的病理分期及临床表现期：炎性浸润期皮肤表皮层、真皮层
16、或两者发生损伤或坏死；受压部位呈紫红色，皮下产生硬结。皮肤因水肿而变薄，常有水泡形成，极易破溃。患者有疼痛感。64040皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（三）压疮的治疗与护理（三）压疮的治疗与护理l压疮的病理分期及临床表现期：浅度溃疡期全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织；表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，浅层组织坏死，形成溃疡，疼痛感加重。64141皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（三）压疮的治疗与护理（三）压疮的治疗与护理l压疮的病理分期及临床表现期：坏死溃疡期压疮严重期，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层；感染向周边及深部扩展，可深达骨面。
17、坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；严重者引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命。64242皮肤护理专题知识讲座2022-10-1064343皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（三）压疮的治疗与护理（三）压疮的治疗与护理l压疮的治疗与护理全身治疗积极治疗原发病补充营养进行全身抗感染治疗加强心理护理64444皮肤护理专题知识讲座2022-10-10（三）压疮的治疗与护理（三）压疮的治疗与护理l压疮的治疗与护理局部治疗与护理评估、测量、记录压疮，动态监测压疮发展根据压疮分期的不同和伤口情况采取针对性的治疗和护理措施64545皮肤护理专题知识讲座2022-10-101.1.局部治疗与护理局部
18、治疗与护理64646皮肤护理专题知识讲座2022-10-102.2.局部治疗与护理局部治疗与护理期：炎性浸润期护理重点：保护皮肤，预防感染 措施：水泡护理（1）未破的小水泡：尽量减少摩擦，防止水泡破裂、感染，使其自行吸收；（2）大水泡：无菌操作下用无菌注射器抽出泡内液体，不必剪去表皮，局部消毒后再用无菌敷料包扎；（3）水泡已破溃并露出创面：消毒创面及创周皮肤，并根据创面类型选择伤口敷料。64747皮肤护理专题知识讲座2022-10-103.3.局部治疗与护理局部治疗与护理期：浅度溃疡期护理重点：清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗出液，促进肉芽组织生长，并预防和控制感染。措施（1）清洁伤口：根据伤口类型选择伤口清洗液；（2）清创处理：根据患者的病情和耐受性、局部伤口坏死组织和血液循环情况选择清创方式；（3）管理渗出液：选择湿性敷料，适当的换药频率；（4）控制感染和增加局部营养供给。64848皮肤护理专题知识讲座2022-10-104.4.局部治疗与护理局部治疗与护理期:坏死溃疡期护理重点;采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少死腔，并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。措施：（1）外科手术治疗（2）加强围手术期护理64949皮肤护理专题知识讲座2022-10-1065050皮肤护理专题知识讲座2022-10-10
