1、泌尿系统影像学泌尿系统影像学1 教学要求教学要求n了解泌尿系的影像学检查方法n掌握泌尿系统正常影像表现（平片、IVP）n掌握泌尿结石典型影像表现（平片、IVP及CT）n掌握肾癌的典型CT影像表现2内容提要内容提要n引言n检查方法n正常X线表现n基本病变的X线表现特征n常见疾病的X线表现特征3一、引言一、引言n1、泌尿系X线诊断进展：平片 IVP CT MRI MRUn泌尿系统包括肾、输尿管、膀胱及尿道n缺乏自然对比，需用造影检查n肾具有排泄含碘对比剂的能力，尿道又与外界相通，因而适于排泄性和逆行性泌尿系统造影检查nCT和USG成为泌尿系统主要检查方法nMRI水成像技术（MRU）和MRA检查有独
2、特价值n2、回顾泌尿系解剖及生理特点4尿路平片、排泄性尿路造影尿路平片、排泄性尿路造影图图1 1 肾剖面模式图肾剖面模式图 56长长2530cm，宽，宽35mm，边缘，边缘光滑，有蠕动光滑，有蠕动生理性狭窄生理性狭窄：1/肾盂连接部肾盂连接部2/越骨盆处越骨盆处 3/进膀胱处进膀胱处膀胱：圆形或椭圆形膀胱：圆形或椭圆形容量容量200350ml78泌尿系统影像检查技术（普通泌尿系统影像检查技术（普通X线）线）P P）n尿尿路路造造影影排排泄泄性性尿尿路路造造影影（I IV VP P）逆逆行行性性尿尿路路造造影影血血管管造造影影9初查方法，常规摄取仰卧前后位片n目的是观察结石、观察腹部钙化n观察肾
3、脏位置与轮廓，作为造影n的对照片，观察肾脏大小、形态n显示尿路不透光结石及钙化。10KUBKUB11结石结石按结石化学成分可分为含钙结石、感染结石、尿酸结石、胱氨酸结石四类。121314方法方法造造影影剂剂2040ml造影剂静注后-下下腹腹加加压压，摄5、10、15双肾侧肾区片，去除腹压摄30全尿路片n大剂量法：100ml造影剂+等量5%葡萄糖510分钟静脉内滴完；摄5、10、15、30片151617181920212223简介简介n尿路CT造影（CTU）：近年来，随着多排螺旋CT和计算机技术的不断发展，影像检查技术和方法也愈来愈多，CTU即尿路（CT）造影也逐年开展起来。CTU检查是一种可同
4、时显示肾实质、肾集合系统、输尿管膀胱的立体图像，已成为一种新的非侵入性检查；方法是自肾上极至耻骨联合处扫描，一次屏气只需610 s即可完成（运用多排螺旋CT扫描），静脉团注高压给造影剂6080ml后常规分别于24S、90S、5分、1530分钟各扫描一次，经处理软件重建获得包括肾实质整个尿路的三维立体图像，可清楚地显示肾盂、输尿管及膀胱的全貌，对输尿管的变异、畸形、受压及扩张等改变显示清晰。能显示尿路的狭窄程度，管腔内有无充盈缺损，管壁有无增厚，是否光整等。对重复肾盂输尿管畸形，能显示重复肾盂的位置、重复输尿管的走行以及重复输尿管开口于膀胱的位置或异位开口于何处。还可以根据重复肾盂输尿管的显影时
5、间来推断肾功能情况。nCTU检查，不用腹部加压，为儿童和老年病人提供了更大的方便。CTU的图像可以任意方向旋转观察，从而清晰地显示病变的范围和部位，给诊断和临床医师制定手术方案带来了方便。24CTU-VR重建重建25CTU-重建重建2627反向仿重建反向仿重建28DSA 血管造影血管造影293031动脉期动脉期静脉期静脉期平扫平扫32333435泌尿系泌尿系CT 平扫正常影像表现平扫正常影像表现肾周脂肪低肾周脂肪低密度，肾为圆形或椭圆密度，肾为圆形或椭圆形，平扫形，平扫CT值为值为40 5Hu，肾窦脂肪呈肾窦脂肪呈低密度，肾盂为水样密低密度，肾盂为水样密度度圆点状软组圆点状软组织影织影水样密度
6、水样密度36泌尿系正常泌尿系正常CT增强影像表现增强影像表现增强后增强后CT值为值为60 10Hu注药后注药后1分钟扫描：肾血管和分钟扫描：肾血管和皮质强化皮质强化注药后注药后2分钟扫描：髓质、肾分钟扫描：髓质、肾盂、肾盏开始强化盂、肾盏开始强化注药后注药后510分钟扫描：肾实分钟扫描：肾实质强化下降，肾盂、肾盏、质强化下降，肾盂、肾盏、输尿管明显强化密度增高输尿管明显强化密度增高37泌尿系正常泌尿系正常CT增强影像表现增强影像表现膀胱壁于扫描早期即强化膀胱壁于扫描早期即强化延迟扫描膀胱、输尿管为对延迟扫描膀胱、输尿管为对比剂所充盈比剂所充盈38MRI泌尿系正常影像表现泌尿系正常影像表现平扫：
7、平扫：T1WI：肾皮质信号较：肾皮质信号较髓质高髓质高 T2WI：肾皮、髓质为：肾皮、髓质为高信号高信号增强：肾实质强化时信号升增强：肾实质强化时信号升高高MRU：正常时类似于尿路造：正常时类似于尿路造影片，影片，梗阻时可显示梗阻时可显示扩张的肾盏，扩张的肾盏，肾盂和肾盂和输尿管，均呈高信号输尿管，均呈高信号39疾疾4041n结石病因：正常尿内晶体饱和度和晶体聚合抑制因子的活性两者处于平衡状态，一旦由于某种因素破坏了这种平衡，不管是前者饱和度过高，或是后者活性降低，均可引起尿内晶体聚合，导致尿石形成。42n结石主要成分：经临床观察发现，含钙结石是泌尿系结石中最常见的结石类型。约占全部泌尿系结石
8、的70%-80%。目前，仅有少数含钙结石病例能明确其病理病因，而大多数含钙结石的病因尚不十分清楚。按结石化学成分可分为含钙结石、感染结石、尿酸结石、胱氨酸结石四类。含钙结石可分为：单纯的草酸钙、草酸钙和磷酸钙、以及除草酸钙还有少量的尿酸；感染结石主要成分是磷酸镁铵和羟磷灰石；尿酸结石成分可分为：尿酸、尿酸胺或除上述成分外还含有少量的草酸钙；胱氨酸结石可分为：纯胱氨酸或含有少量草酸钙成分。43泌尿系结石泌尿系结石尿酸结石）可可由由平平片片显显示，示，称称阳阳性性结结石石n少少数数则则为为透透光光结结石石（如如，平平片片难难以以显显示，示，称称阴阴性性结结石石44肾结石肾结石454647q枣核状、
9、米粒状。停枣核状、米粒状。停留于生理狭窄处，长留于生理狭窄处，长轴与输尿管平行轴与输尿管平行q造影片上示结石上方造影片上示结石上方输尿管或肾盂、肾盏输尿管或肾盂、肾盏扩张扩张qCT平扫时结石呈高密平扫时结石呈高密度影度影输尿管结石输尿管结石484950q圆形或卵圆形，分层圆形或卵圆形，分层或同心圆状。结石可或同心圆状。结石可随体位改变位置随体位改变位置qCT平扫显示膀胱内致平扫显示膀胱内致密影密影qMEI检查，结石在检查，结石在T1WI及及T2WI上均呈低上均呈低信号信号膀胱结石膀胱结石尿道结石尿道结石q 多发生在后尿道多发生在后尿道q 平片呈高密度影平片呈高密度影51肾肾癌癌（renal 5
10、2肾癌肾癌53平平扫扫增增强强5455565758肾肾血血管管平平滑滑中年女性n由平滑肌、血管和脂肪组织构成，比例差异较大n10%并有结节性硬化59肾血管平滑肌脂肪瘤肾血管平滑肌脂肪瘤KUP IVUn20%钙化60肾血管平滑肌脂肪瘤肾血管平滑肌脂肪瘤CT CT 值：-40-120Hu增强扫描无强化n肿瘤内血管、平滑肌成分：增强+n钙化：高密度6162肾肾盂盂癌癌移移行行细细胞胞癌癌(8090%)nCT：肾窦区肿块增强增强后延迟扫描显示肾盂内充盈缺损nMRI：肾窦区肿块n增强63646566676869 充充 盈盈 缺缺 损损 70717273747576777879肾囊肿肾囊肿80多多囊囊肾肾
11、(polycystase)多囊肝（3060%）nKUB:双肾影明显增大，边缘呈分叶状nIVU:双侧肾盂、肾盏移位受压、拉长、变形，“呈蜘蛛足”状改变nCT、MRI:n双肾满布大小不等的囊肿，伴多囊肝n增强后无强化8182成人型多囊肾成人型多囊肾C-C+838485肾肾与与输输尿尿各各种种原原因因导导致致肾肾脏脏数数目目、结结构构和和位位置置等等异异常常。n常常见见类类型型：肾肾盂盂输输尿尿管管重重复复畸畸形形、异异位位肾肾、孤孤立立肾肾和和马马蹄蹄肾肾。n临临床床表表现现多多样样，可可无无症症状状或或因因并并发发症症而而出出现现梗梗阻阻、感感染染或或结结石石表表现现。8687888990919
12、2女性生殖系统常见病诊断卵巢囊肿与肿瘤子宫肌瘤子宫癌先天性异常93先天性异常子宫发育不全(Uterine agenesis or hypoplasia)单角子宫(Unicornuate uterus)双角子宫(Bicornuate uterus)双子宫(Didelphys uterus)分隔子宫(Septate uterus）94单角 鞍状子宫女性生殖系统常见病诊断95双角子宫女性生殖系统常见病诊断96俯卧位仰卧位右侧通而不畅30分钟97思98参考文献参考文献n医学影像学第七版 白人驹 徐克主编 人民卫生出版社，2013年99Thank you100病例读片病例读片101肾结石肾结石102输尿
13、管结石输尿管结石103膀胱结石膀胱结石104囊肿囊肿105囊肿囊肿106癌肾癌肾平扫平扫107肾癌肾癌增强动脉增强动脉108增强静脉期增强静脉期109重建重建110n一、判断题（正确的在括号内打一、判断题（正确的在括号内打“”，错误的打，错误的打“”）n1、孤立肾和单纯异位肾一般无任何临床表现。()n2、肾撕裂伤通常并有肾周血肿。()n3、因逆行肾盂造影显影清晰，故泌尿系统造影检查首选逆行肾盂造影。（）n4、肾盂癌可向下种植至输尿管和膀胱。()n5、泌尿系结石多为尿酸盐结石，故不透线 （）n6、泌尿系阳性结石和阴性结石的概念只适于X线平片检查。()n7、静脉肾盂造影一侧肾不显影，可确定此肾无功
14、能。（）n8、MRI对肾结石的显示优于CT及KUB平片。()n9、肾癌最有诊断价值的静脉肾盂造影表现是肾盂肾盏牵拉变形，受压移位及僵硬毛糙。（）n10、肾盂积水的最常见原因是尿路结石。（）111二、问答题n1、简述肾细胞癌的CT表现。n肾轮廓异常，局部隆起外突。肾轮廓异常，局部隆起外突。n肿块形态为圆形、椭圆形或不规则分叶状。肿块形态为圆形、椭圆形或不规则分叶状。n多数病变边界不清，部分病变边界清晰。多数病变边界不清，部分病变边界清晰。n平扫时密度略低于肾实质或接近正常肾实质密度，密度均匀。平扫时密度略低于肾实质或接近正常肾实质密度，密度均匀。n肿瘤内如有出血坏死囊变时肿瘤密度高低不均，如有钙
15、化，可呈散在的不规肿瘤内如有出血坏死囊变时肿瘤密度高低不均，如有钙化，可呈散在的不规则结节状或肿瘤周边弧形、不完全环形钙化。则结节状或肿瘤周边弧形、不完全环形钙化。n增强扫描，早期多为明显强化，其后由于周围肾实质强化而呈相对低密度。增强扫描，早期多为明显强化，其后由于周围肾实质强化而呈相对低密度。n肾周蔓延表现为肿瘤边缘模糊，肾筋膜增厚，肾周脂肪囊消失，腰大肌浸润肾周蔓延表现为肿瘤边缘模糊，肾筋膜增厚，肾周脂肪囊消失，腰大肌浸润，腰椎骨质破坏等。，腰椎骨质破坏等。n淋巴结转移淋巴结转移CT可显示肾周、下腔静脉和主动脉旁或膈脚淋巴结增大。可显示肾周、下腔静脉和主动脉旁或膈脚淋巴结增大。112n肾
16、脏先天性异常有哪些？n(1)数目异常；数目异常；n(2)大小异常；大小异常；n(3)形态异常；形态异常；n(4)位置异常；位置异常；n(5)结构异常；结构异常；n(6)血管异常。血管异常。113单纯性肾囊肿和肾癌的单纯性肾囊肿和肾癌的CT鉴别要点有哪些。鉴别要点有哪些。n 单纯性肾囊肿 肾癌n 边界 清楚 不清n 良恶性 良性 恶性n 质地 囊性 实性n 增强 不强化 强化n 周围侵犯 无 有 114多囊肾的多囊肾的CT表现有哪些？表现有哪些？n双肾体积增大，呈分叶状或不规则形。双肾体积增大，呈分叶状或不规则形。n肾实质内多发大小不等囊肿，呈蜂窝状。肾实质内多发大小不等囊肿，呈蜂窝状。n囊壁可
17、有钙化。囊壁可有钙化。n肾盂肾盏拉长、变形。肾盂肾盏拉长、变形。n部分病例伴有肝、胰的多囊病变。部分病例伴有肝、胰的多囊病变。n增强扫描囊肿本身无强化而囊肿间组织强化明增强扫描囊肿本身无强化而囊肿间组织强化明显。显。115三、病例分析n1、患者，男，25岁，1年前无诱因出现活动后心悸，偶伴轻度头晕，血压波动在200-160/140-95mmHg之间。请分析病变性质及诊断依据n n多囊肾。诊断依据：多囊肾。诊断依据：nCT平扫肾脏显著增大，双肾实质内见大量大小不一囊平扫肾脏显著增大，双肾实质内见大量大小不一囊性水样密度区，肾实质明显受压变薄，可见肾盂肾盏拉性水样密度区，肾实质明显受压变薄，可见肾
18、盂肾盏拉长、挤压变形，肾边缘呈分叶状。长、挤压变形，肾边缘呈分叶状。n增强扫描囊性病变不强化。鉴别诊断：多发肾囊肿；增强扫描囊性病变不强化。鉴别诊断：多发肾囊肿；.双肾积水（由先天性疾患或后天性输尿管梗阻所致）。双肾积水（由先天性疾患或后天性输尿管梗阻所致）。116患者，男，患者，男，41岁，反复无痛性血尿岁，反复无痛性血尿4月余。请分析月余。请分析病变性质及诊断依据。病变性质及诊断依据。n CT平扫横断面 CT增强横断面 CT增强冠状面重建n右肾肾癌。诊断依据：右肾肾癌。诊断依据：nCT见右肾上极不规则形肿块。平扫病灶呈稍低密度伴片状高密见右肾上极不规则形肿块。平扫病灶呈稍低密度伴片状高密度
19、钙化影，边界清晰。度钙化影，边界清晰。n增强扫描肿瘤呈轻到中度强化，但强化程度低于肾实质，且强增强扫描肿瘤呈轻到中度强化，但强化程度低于肾实质，且强化不均匀。肿瘤膨胀性生长可见肾脏局部突起，边界清。化不均匀。肿瘤膨胀性生长可见肾脏局部突起，边界清。n临床反复无痛性血尿临床反复无痛性血尿4月。鉴别诊断：肾错构瘤；肾盂癌。月。鉴别诊断：肾错构瘤；肾盂癌。117患者，女，患者，女，72岁，反复肉眼血尿岁，反复肉眼血尿1年，排尿疼痛。请分析病年，排尿疼痛。请分析病变性质及诊断依据。变性质及诊断依据。n 图1CT平扫横断面 图2CT增强横断面 图3增强矢状面重建 图4CT增强冠状面重建n n膀胱癌。诊断依据：膀胱癌。诊断依据：nCT平扫见膀胱壁突向腔内的结节状、分叶状软组织密度肿块，表面可见点状或弧形钙化，平扫见膀胱壁突向腔内的结节状、分叶状软组织密度肿块，表面可见点状或弧形钙化，位于膀胱三角，膀胱壁增厚僵直。位于膀胱三角，膀胱壁增厚僵直。n增强扫描早期肿块明显不均匀强化。增强扫描早期肿块明显不均匀强化。n反复肉眼血尿反复肉眼血尿1年，排尿疼痛病史。鉴别诊断：凝血块；前列腺肥大。年，排尿疼痛病史。鉴别诊断：凝血块；前列腺肥大。118
