1、1郭郭 曦曦肿瘤内科肿瘤内科晚期肺癌化疗及靶向药物治疗晚期肺癌化疗及靶向药物治疗2肺癌病理类型肺癌病理类型非小细胞肺癌非小细胞肺癌小细胞肺癌小细胞肺癌腺癌 化疗，靶向治疗大细胞癌 化疗鳞状细胞癌 化疗占肺部肿瘤15%，与吸烟密切相关侵袭性强化疗、放疗 EP方案3患者的体能状态评分患者的体能状态评分 PS PS 评分评分 ECOG-WHO(ZPS5)分级 体力状况 0 0 正常活动 1 1 症轻状，生活自在，能从事轻体力活动 2 2 能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床 时间不超过50%3 3 肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还 能起床站立，部分生活自理 4 4 病重卧床不起 5 5
2、死亡4EGFR-TKI（易瑞沙、特罗凯）（易瑞沙、特罗凯）第第3代含铂双药方案代含铂双药方案 GP TP DP NP培美曲塞培美曲塞+铂类铂类 MP一线化疗方案一线化疗方案+/-靶向治疗（安维靶向治疗（安维汀汀爱必妥爱必妥恩度）恩度）白蛋白紫杉醇（白蛋白紫杉醇（nab-紫杉醇）紫杉醇）晚期晚期NSCLC肺癌的一线治疗选择肺癌的一线治疗选择5v 非小细胞肺癌含铂的两药联合方案非小细胞肺癌含铂的两药联合方案TP方案方案紫杉醇紫杉醇+顺铂顺铂DP方案方案多西紫杉醇多西紫杉醇+顺铂顺铂GP方案方案吉西他吉西他滨滨+顺铂顺铂NP方案方案长长春瑞春瑞滨滨+顺铂顺铂MP方案方案培美曲塞培美曲塞+顺铂顺铂IP
3、方案方案依立替康依立替康+顺铂顺铂第第3 3代含铂两药方案代含铂两药方案EP方案方案依托泊依托泊苷苷+顺铂顺铂6EGFR-TKI（易瑞沙、特罗凯）（易瑞沙、特罗凯）第第3代含铂双药方案代含铂双药方案 GP TP DP NP/顺铂顺铂P 卡铂卡铂C培美曲塞培美曲塞+铂类铂类一线化疗方案一线化疗方案+/-靶向治疗（安维靶向治疗（安维汀汀爱必妥爱必妥恩度）恩度）白蛋白紫杉醇（白蛋白紫杉醇（nab-紫杉醇）紫杉醇）晚期晚期NSCLC肺癌的一线治疗选择肺癌的一线治疗选择 体能状态体能状态PS PS 评分评分0-10-1分患者，含铂两药分患者，含铂两药方案优于非铂类方案方案优于非铂类方案其中，其中，DPD
4、P优于优于NPNP，GPGP方案降低疾病进展方案降低疾病进展方面有优势方面有优势4 4种含铂方案对不同组织学类型的种含铂方案对不同组织学类型的NSCLCNSCLC疗效相似疗效相似，OS 8-10OS 8-10月月治疗治疗平台期平台期7成份：22-二氟脱氧胞嘧啶核苷，dFdc。进入肿瘤细胞，代谢为有活性的三磷酸盐，整合到DNA分子中，促使1)ATR/Chk1激酶激活，阻断细胞周期进程；2)激活P53依赖性途径，引起DNA双链断裂。临床药理学：剂量剂量1000mg/M2,30min1000mg/M2,30min静脉滴注静脉滴注，最长150min，长时间滴注可能产生更强抗肿瘤作用，亦出现更严重的毒性
5、。清除：脱氨作用迅速从血浆中清除，半衰期15-20min。药物毒性：骨髓抑制；长期用药的有轻度肝损，其他少见的有肺毒性、呼吸困难、肺间质受累、贫血等。溶于溶于NS 100mlNS 100ml中，滴注中，滴注15-30min15-30min，d1d1，d8,Q3Wd8,Q3W GP方案方案吉西他吉西他滨滨+顺铂顺铂吉西他滨吉西他滨 GEMGEM8TP方案方案紫杉醇紫杉醇+顺铂顺铂紫杉醇紫杉醇 Paclitaxel P/T作用：是微管稳定剂，阻碍有丝分裂的进程，改变信号传导通路并促进凋亡。另外，具有抗血管生成生物学效应。代谢：1口服利用度低，静脉滴注给药；2经肝细胞色素p450酶系统代谢；注意：血
6、胆红素水平大于1.5mg/dl，紫杉醇应减少50%。TP或DP方案时，顺铂先于紫杉用药时，紫杉的清除率下降25%。建议顺铂给药24小时前给予紫杉醇。但是与卡铂联用不会。毒性：中性粒细胞减少；心律失常，尤其是无症状性心动过缓；紫杉醇联合顺铂，剂量相关的肌痛和神经病变。其他：恶心、呕吐、腹泻等。过敏反应与赋形剂蓖麻油相关，需要激素预处理。激素预处理。9目的：目的：聚氧乙基聚氧乙基-35-35-蓖麻油引起的过敏反应。蓖麻油引起的过敏反应。药物：药物：1.地塞米松20mg：输注前12h、6h口服2.异丙嗪25-50mg：输注前30min肌肉注射3.西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg：输注前30min
7、静脉输注。预处理预处理紫杉醇紫杉醇135-175mg/M2 135-175mg/M2 大于大于3 3小时小时,Q3W,Q3W 溶于溶于NS 500mlNS 500ml中，中，d1d1，特殊皮条，心电监护，激素预处理，特殊皮条，心电监护，激素预处理TP方案方案紫杉醇紫杉醇+顺铂顺铂10多西紫杉醇多西紫杉醇 Doc D临床常用剂量下多西紫杉醇骨髓抑制骨髓抑制较重，口腔炎更多见。使用激素预处理激素预处理，降低了液体潴留综合征。多西紫杉醇多西紫杉醇 60-100mg/M2 d1 60-100mg/M2 d1 大于大于1 1小时小时 Q3wQ3w 激素预处理激素预处理 地塞米松地塞米松8mg8mg，bi
8、d 3bid 3天天DP方案方案多西紫杉醇多西紫杉醇+顺铂顺铂11来源不同来源不同紫杉醇来源于紫杉醇来源于美国西部紫美国西部紫杉树皮杉树皮中中分离分离得到得到多西紫杉醇来源于多西紫杉醇来源于欧洲针欧洲针叶叶为原料的为原料的半合成品半合成品规格与辅料不同规格与辅料不同紫杉醇紫杉醇 规格：规格：30mg/30mg/瓶。瓶。辅料：辅料：聚氧乙基蓖聚氧乙基蓖麻油，无水乙醇。麻油，无水乙醇。多西他赛多西他赛 规格：规格：20mg/20mg/瓶。瓶。辅料：辅料：吐温（聚山吐温（聚山梨酯）梨酯）808012NP方案方案长长春瑞春瑞滨滨+顺铂顺铂长春瑞滨长春瑞滨 N机制：与-微管蛋白共价结合位点结合，阻止微管
9、蛋白a和亚单位形成微管二聚化过程，使得处于有丝分裂期的细胞缺乏染色体分离所需的微管装置，导致有丝分裂受阻，随后细胞凋亡。临床药理：通过肝P450同工酶CYP3A4代谢，半衰期18-49h。血胆红素水平大于1.5mg/dl的患者，第一次给药剂量应减少50%。毒性：神经毒性，外周神经病变神经毒性，外周神经病变；静脉炎静脉炎，外渗后皮肤毒性大，需要大静脉给药。有骨髓抑制骨髓抑制副反应。25-30mg/m2.25-30mg/m2.d1d1，d5 Q3Wd5 Q3W 大静脉，勿外渗，静脉推注大静脉，勿外渗，静脉推注13顺铂顺铂 P作用：和DNA嘌呤碱基形成加合物，启动一系列程序，删除承载加合物的DNA序
10、列，P53基因启动凋亡程序。副反应：1 急性恶心、呕吐，需要止吐药及激素预处理；2 肾小管损伤，需要含氯化钠的液体水化并利尿；3 渐进性高音听力损失；4 骨髓抑制作用轻，但是重复多次使用会引起贫血，EPO治疗有效；5 低钙、低镁，手足抽搐。用法用量 1 一般剂量：75mg/m275mg/m2，分，分3-43-4天用天用；（20mg/m2，qd*5天，或30mg/m2，qd*3天）需适水化利尿。需适水化利尿。2 大剂量：75mg/m275mg/m2，1 1天用，水化天用，水化；（每次80120mg/m2，静滴，每34周一次，最大剂量不应超过120mg/m2，以100mg/m2为宜。）为预防本品的
11、肾脏毒性，需充分水化充分水化：顺铂(PDD)用前12小时静滴等渗葡萄糖液2000ml，DDP使用当日输等渗盐水或葡萄糖液30003500ml，并用氯化钾氯化钾、甘露醇及速尿速尿，每日尿量20003000ml。治疗过程中注意血钾、血镁变化，必要时需纠正低钾、低镁。含含顺铂顺铂案案两药两药方案方案14卡铂卡铂 C/cP经肾排泄。卡铂的剂量通过肌酐清除率、Calvert公式计算：剂量（剂量（mgmg）=目标目标AUC(5-6mg/mlAUC(5-6mg/ml*min)min)*肾小球滤过率肾小球滤过率ml/min+25ml/min+25副反应：卡铂的肾毒性和耳毒性比顺铂小，但骨髓抑制、血小板减少较严
12、重。高剂量的可引起间质性肺炎及肺部纤维化。用法用量：用5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液溶解本品，浓度为10mg/ml，再加入5%葡萄糖注射液250500ml中静脉滴注。15EGFR-TKI（易瑞沙、特罗凯）（易瑞沙、特罗凯）第第3代含铂双药方案代含铂双药方案 GP TP DP NP培美曲塞培美曲塞+铂类铂类 MP一线化疗方案一线化疗方案+/-靶向治疗（安维靶向治疗（安维汀汀爱必妥爱必妥恩度）恩度）白蛋白紫杉醇（白蛋白紫杉醇（nab-紫杉醇）紫杉醇）晚期晚期NSCLC肺癌的一线治疗选择肺癌的一线治疗选择16培美曲塞培美曲塞 M M作用机制：抗叶酸制剂，破坏细胞内叶酸依赖性的正常代谢过程，抑制细胞
13、复制，从而抑制肿瘤的生长。毒性反应：神经障碍，运动神经元病，腹痛，肌酐升高，中性粒细胞减少性发热，无中性粒细胞减少性感染，变态反应/过敏和多型红斑剂量：500mg/500mg/滴注时间滴注时间 大于大于1010分钟分钟 Q3WQ3W（MP方案中，应在本品给药结束30分钟后再给予顺铂滴注）预处理1 地 塞 米 松 4 m g b i d p o*3 天 降 低 皮 肤 反 应 的 发 生2 维生素补充为了减少毒性反应，在第一次本品给药前7天内肌肉注射维生素B12 1mg一次，以后每3个周期肌注一次；本品治疗必须在治疗开始前7天及治疗同时服用低剂量叶酸：常用剂量是400ug qd。MP方案方案培美
14、曲塞培美曲塞+顺铂顺铂17EGFR-TKI（易瑞沙、特罗凯）（易瑞沙、特罗凯）第第3代含铂双药方案代含铂双药方案 GP TP DP NP培美曲塞培美曲塞+铂类铂类 MP一线化疗方案一线化疗方案+/-靶向治疗（安维靶向治疗（安维汀汀爱必妥爱必妥恩度）恩度）白蛋白紫杉醇（白蛋白紫杉醇（nab-紫杉醇）紫杉醇）晚期晚期NSCLC肺癌的一线治疗选择肺癌的一线治疗选择18白蛋白结合型紫杉醇白蛋白结合型紫杉醇 与白蛋白和细胞膜上的白蛋白受体白蛋白受体(Gp60)结合结合，激活细胞膜上窖蛋白1，将紫杉醇 以细胞转运形式通过血管内皮细胞转运 到组织中，并从组织间液中转运到肿瘤 细胞内。与红细胞结合红细胞结合量
15、比紫杉醇更高，红细胞 结合的白蛋白结合型紫杉醇可以增加紫 杉醇向组织的转运。19白蛋白紫杉醇白蛋白紫杉醇AbraxaneAbraxane20EGFR-TKI（易瑞沙、特罗凯）（易瑞沙、特罗凯）第第3代含铂双药方案代含铂双药方案 GP TP DP NP培美曲塞培美曲塞+铂类铂类 MP一线化疗方案一线化疗方案+/-靶向治疗（安维靶向治疗（安维汀汀爱必妥爱必妥恩度）恩度）白蛋白紫杉醇（白蛋白紫杉醇（nab-紫杉醇）紫杉醇）晚期晚期NSCLC肺癌的一线治疗选择肺癌的一线治疗选择21安维汀安维汀贝伐珠单抗，靶向贝伐珠单抗，靶向VEGF-AVEGF-AECOG4599 PC（紫衫+卡铂）+安维汀 用于非鳞
16、癌、未知EGFR状态患者 OS 12.3月，腺癌亚组 14.2月AVAIL研究 GP+安维汀 延长OS和PFS对于EGFR突变阴性或未知，PS 0-1分，无脑转移、无咯血及大血管受累的非鳞癌患者，选择安维汀联合安维汀联合PCPC或或GPGP方案，具有生存获益7.5mg/kg7.5mg/kg或或15mg/kg 15mg/kg 输注输注9090（60,3060,30）minmin，NSNS中，中，Q3WQ3W副作用：血压升高，出血，蛋白尿，伤口愈合不良，穿孔，动脉血栓，肾病综合征，可逆性后部白质脑病综合征22恩度恩度血管内皮抑素血管内皮抑素国人自主研发药物与NP方案联合治疗NSCLC能够提高ORR
17、,TTP用法：7.5 mg/m2/d7.5 mg/m2/d*1414天天，加入500 ml生理盐水中，滴注时间34小时；Q3W。不良反应：疲乏、胸闷、心慌，心电图异常，偶见腹泻，肝功能异常；皮疹。23爱必妥爱必妥西妥昔单抗西妥昔单抗 靶向靶向EGFREGFR的单抗的单抗NP联合爱必妥 2b类证据24一线标准方案疗效出现瓶颈！一线标准方案疗效出现瓶颈！25 某些肿瘤是由于单一致癌基因的异常激活而形成并依赖于该异常基因的激活。某些肿瘤是由于单一致癌基因的异常激活而形成并依赖于该异常基因的激活。这种现象称为致癌基因依赖。这种现象称为致癌基因依赖。1 识别可用药的致癌驱动因子已有初步研究结果报道。识别
18、可用药的致癌驱动因子已有初步研究结果报道。2,3*Amplification only1.Pao and Girard,Lancet Oncol 2011;12:175802.Kris et al.,ASCO 2011;Abs#75063.Sivachenko et al.,IASLC 2011;Abs#PRS.1Lung Cancer Mutation Consortium(腺癌腺癌)2The Cancer Genome Atlas project(鳞癌鳞癌)3Frequency of amplification or mutation26EGFR-TKI（易瑞沙、特罗凯）（易瑞沙、特罗凯）
19、第第3代含铂双药方案代含铂双药方案 GP TP DP NP培美曲塞培美曲塞+铂类铂类 MP一线化疗方案一线化疗方案+/-靶向治疗（安维靶向治疗（安维汀汀爱必妥爱必妥恩度）恩度）白蛋白紫杉醇（白蛋白紫杉醇（nab-紫杉醇）紫杉醇）晚期晚期NSCLC肺癌的一线治疗选择肺癌的一线治疗选择2728厄洛替尼厄洛替尼特罗凯特罗凯是表皮生长因子受体（EGFR）/人表皮生长因子受体I（也称为HER1）的酪氨酸激酶抑制剂。EGFR 通常表达于正常细胞和肿瘤细胞的表面。厄洛替尼可抑制细胞内的EGFR 磷酸化，引起细胞生长停滞和/或细胞死亡。推荐剂量为150mg/日，至少在进食前1小时或进食后2小时服用。持续用药直
20、到疾病进展或出现不能耐受的毒性反应。副作用：皮疹，腹泻等。29吉非替尼吉非替尼易瑞沙易瑞沙本品的推荐剂量为250mg(1片)，一日1次，口服，空腹或与食物同服。不良反应：腹泻和皮肤反应（包括皮疹、痤疮、皮肤干燥和瘙痒）30EGFR-TKI（易瑞沙、特罗凯）（易瑞沙、特罗凯）第第3代含铂双药方案代含铂双药方案 GP TP DP NP培美曲塞培美曲塞+铂类铂类 MP一线化疗方案一线化疗方案+/-靶向治疗（安维靶向治疗（安维汀汀爱必妥爱必妥恩度）恩度）白蛋白紫杉醇（白蛋白紫杉醇（nab-紫杉醇）紫杉醇）晚期晚期NSCLC肺癌的一线治疗选择肺癌的一线治疗选择N NS SC CL LC C一一线线首首选
21、选化化疗疗，鳞癌患者优先选择GP方案，非鳞癌患者优先选择MP方案或安维汀联合紫杉醇/卡铂方案。体能状态PS评分也很重要。根据EGFR突变状态选择EGFR-TKI（外显子18,19,21,20）对于E EG GF FR R突突变变患者，先用化疗还是先用TKI目前仍不明确，化化疗疗和和E EG GF FR R-T TK KI I均均可可作作为为一一线线治治疗疗的的选选择，择，对对于于E EG GF FR R突突变变的的患患者，者，E EG GF FR R-T TK KI I用用不不用用比比何何时时用用更更重重要。要。31N NS SC CL LC C一一线线首首选选化化疗疗，鳞癌患者优先选择GP方
22、案，非鳞癌患者优先选择MP方案或安维汀联合紫杉醇/卡铂方案。体能状态PS评分也很重要。根据EGFR突变状态选择EGFR-TKI（外显子18,19,21,20）对于E EG GF FR R突突变变患者，先用化疗还是先用TKI目前仍不明确，化化疗疗和和E EG GF FR R-T TK KI I均均可可作作为为一一线线治治疗疗的的选选择，择，对对于于E EG GF FR R突突变变的的患患者，者，E EG GF FR R-T TK KI I用用不不用用比比何何时时用用更更重重要。要。32维持治疗维持治疗4-6周期传统细胞毒化疗继续原方案维持治疗无获益有效的一线治疗尽可能延长至关重要一线含铂一线含铂
23、两药化疗两药化疗更长时间直至更长时间直至PD更多更多治疗治疗新模式新模式 一线含铂一线含铂 两药化疗两药化疗无进展间期无进展间期(仅仅BSC)二线二线 (更多更多)后续单药治疗后续单药治疗目前的模式目前的模式PD治疗直至治疗直至PDPD无治疗间期无治疗间期维持治疗维持治疗(单药或联合单药或联合)维持治疗维持治疗33持续维持：持续维持：NCCNNCCN指南推荐指南推荐与传统化疗联合的生物制剂应持续使用直至疾病进展或出现不可耐受的毒性，没有随机数据支持4-6周期传统细胞毒化疗继续维持治疗 贝伐单抗(1类证据)西妥昔单抗(1类证据)培美曲塞用于非鳞癌(2B类证据)NCCN Guidelines Ve
24、rsion 3.2011 Non-Small Cell Lung Cancer:NSCL-F 2/3.34换药维持换药维持:培美曲塞与厄洛替尼培美曲塞与厄洛替尼是得到推荐的药物，支持的证据更充分是得到推荐的药物，支持的证据更充分 近期两项研究显示近期两项研究显示4-64-6周期一线化疗后未进展患者接受周期一线化疗后未进展患者接受 培美曲塞培美曲塞或或厄洛替尼厄洛替尼有无进展生存期的获益有无进展生存期的获益NCCN Guidelines Version 3.2011 Non-Small Cell Lung Cancer:NSCL-F 2/3.35一线治疗后肿瘤缩小选择原方案中一种低毒、方便的药物
25、继续治疗；稳定则换药治疗。继续维持的药物：安维汀、爱必妥、培美曲塞换药维持的药物：培美曲塞、特罗凯、易瑞沙非鳞癌患者：培美曲塞对于非选择性NSCLC，有症状的：多西他赛v 非小细胞肺癌维持治疗非小细胞肺癌维持治疗 36厄洛替尼厄洛替尼特罗凯特罗凯多西紫杉醇多西紫杉醇培美曲塞培美曲塞含铂两药联合方案含铂两药联合方案吉非替尼吉非替尼易瑞沙易瑞沙晚期晚期NSCLC肺癌的二线治疗选择肺癌的二线治疗选择37推荐单药：多西他赛（多西紫杉醇）或 培美曲塞对于EGFR突变晚期NSCLC一线选择特罗凯进展后也可选择含铂两药联合方案特罗凯或易瑞沙单药是2线治疗的标准方案TKI小分子制剂厄洛替尼作为不能耐受化疗或不
26、适合化疗患者的二线治疗，并可作为所有二线化疗失败后患者的三线治疗v 非小细胞肺癌非小细胞肺癌2线治疗方案线治疗方案 38肺癌病理类型肺癌病理类型非小细胞肺癌非小细胞肺癌小细胞肺癌小细胞肺癌腺癌 化疗，靶向治疗鳞状细胞癌鳞状细胞癌 化疗化疗大细胞癌 化疗，靶向治疗占肺部肿瘤15%，与吸烟密切相关侵袭性强化疗、放疗 EP方案39n新增：1.复发或转移性疾病患者的全身治疗评估改为首先确定组织学类型组织学类型，根据组织学类型推荐EGFR检测n新增：2.推荐腺癌、大细胞癌、组织学类型未明确的NSCLC进行EGFR检测n新增：3.鳞癌不推荐鳞癌不推荐EGFREGFR检测检测（突变率低）一线治疗2011.V
27、3 NCCN指南推荐2011 V3 NSCLC NCCN Guideline.40白蛋白紫杉醇白蛋白紫杉醇+卡铂卡铂 用于肺鳞癌客观缓解率用于肺鳞癌客观缓解率超高！超高！41肺癌病理类型肺癌病理类型非小细胞肺癌非小细胞肺癌小细胞肺癌小细胞肺癌腺癌 化疗，靶向治疗鳞状细胞癌鳞状细胞癌 化疗化疗大细胞癌 化疗，靶向治疗占肺部肿瘤占肺部肿瘤15%15%，与吸烟密切，与吸烟密切相关相关侵袭性强侵袭性强化疗、放疗化疗、放疗EPEP方案（方案（依托泊苷+DDP）42依托泊苷依托泊苷 E E作用于DNA拓扑异构酶，形成稳定的药物-酶-DNA可逆性复合物，阻碍DNA修复。药理学：肝代谢、肾排泄。任一脏器功能不
28、全时都要调整药物。正常状态下半衰期8小时。剂量：常用剂量为每日80-100mg/M2,连用3天，Q3W。主要毒性为骨髓抑制。EP方案方案依托泊依托泊苷苷+顺铂顺铂43新药新药埃克替尼（凯美纳）埃克替尼（凯美纳）继易瑞沙和特罗凯之后全世界第第3 3个个同类产品中国自主研发的小分子靶向药疗效不逊于易瑞沙，安全性更好，更便宜 （易瑞沙1#550元，特罗凯1#660元，凯美纳1#146元）用法用量：1#125mg，125mg/次，3次/日不良反应：皮疹、腹泻、ALT和（或）AST升高、恶心。44部分缓解：ALK+非小细胞肺癌,IMT在ALCL 中发现NPM-ALK 融合PROFILE 1001:首次用
29、于患者发现克唑替尼20062005200919942007在非小细胞肺癌中发现EML4-ALK 融合201020112008克唑替尼被FDA批准优先审评(2011年5月)克唑替尼获得美国FDA批准(2011年8月)45EGFR=表皮生长因子受体；NOS=未确定组织学类型；PS=体能状态评分a See Principles of Pathologic Review(NSCL-A).b In patients with squamous cell carcinoma,the observed incidence is 2.7%with a confidence that the true inci
30、dence of mutations is 3.6%in patients with squamous cell carcinoma.This frequency of EGFR mutations does not justify routine testing of all tumor specimens.Forbes et al.Curr Protoc Hum Genet 2008;chapter 10:unit 10.11.c Maemondo et al.N Engl J Med 2010;362(25):2380-2388.Mitsudomi et al.Lancet Oncol
31、2010;11(2):121-128.d For PS 0-4.e In areas of the world where gefitinib is available,it may be used in place of erlotinib.f Janne et al.J Clin Oncol 2010;28(Suppl 15):abstract 7503.g Cappuzzo et al.Lancet Oncol 2010;11(6):521-529.Note:All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Cl
32、inical Trials:NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial.Participation in clinical trials is especially encouraged.Adapted from:NCCN.http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp.复发或转移后治疗复发或转移后治疗一线治疗一线治疗确定组织确定组织分型分型a腺癌腺癌大细胞大细胞非小细胞肺癌非小细胞肺癌 NO
33、S鳞癌鳞癌不不建议常规进行建议常规进行EGFR突变检测突变检测b EGFR突变检测突变检测a(1类类)ALK检测检测aEGFR突变、突变、或或 ALK阴性、阴性、或未知或未知EGFR 突突变阳性变阳性ALK阳性阳性一线化疗前发现一线化疗前发现EGFR突变突变一线化疗中发现一线化疗中发现EGFR突变突变厄洛替尼厄洛替尼c,d,e克唑替尼克唑替尼 进展进展切换维持切换维持:厄洛替厄洛替尼尼、或加入厄洛、或加入厄洛替尼替尼f,g 到当前化到当前化疗疗(2B类类)进展进展 进展进展参见参见 一线治疗一线治疗(NSCL-14)参见一线治疗参见一线治疗(NSCL-15)参见二线治疗参见二线治疗(NSCL-
34、16)参见二线治疗参见二线治疗(NSCL-16)参见二线治疗参见二线治疗(NSCL-16)46晚期非小细胞肺癌晚期非小细胞肺癌EGFR 突变检测EML4-ALK 检测候选化疗生物标记物直接测序ARMS多重FISHIHCRT-PCR铂类吉西他滨培美曲塞贝伐单抗VEGF-A?VEGFR2?西妥昔单抗IHC?FISH?其他?TS?其他?RRM1?其他?ERCC1?其他?Adapted from Gandara,“Role of Prognostic&Predictive Biomarkers in Development of New Cancer Therapies”.Presented July
35、 4,2011,Amsterdam.47患者，女，56。上海人，不吸烟。2009.5.7 因咳嗽半年 就诊，行支气管镜检查，病理提示：（左肺下叶背段）腺癌，分化II-III级，EGFR基因第19外显子突变，第18、20、21外显子未见突变。核医学提示：右肩胛岗、右侧肩胛内侧缘、T6、骶骨及右髂后骨肿瘤骨转移。确诊为肺癌IV期（骨转移）病例分享病例分享48日期日期病情病情治治疗疗疗疗效效缓缓解期解期09.05-05-09.1009.10肺腺癌肺腺癌IVIV期（骨）期（骨）EGFREGFR基因第基因第1919外外显显子突子突变变GPGP方案方案1 1线线化化疗疗6 6个个周期：健周期：健择择1.8
36、 1.8 d1d1，8+DDP 40mg d1-38+DDP 40mg d1-3。SDPFS：5 5m 0909.10-09.1109.11 稳稳定定健健择择G 维维持治持治疗疗期期间间 骨修骨修补补治治疗疗qmqmP PDPFS：2 2m 09.12-09.12-10.710.7骨病骨病灶灶增多增多肺肺内内病病灶灶增大增大培美曲塞培美曲塞单药单药 2线线治治疗疗力比泰力比泰920mgd1+920mgd1+骨姑息放骨姑息放疗疗PD DPFS：7m10.07-11.711.7新增肺部小病新增肺部小病灶灶骨病骨病灶灶增多增多TKI TKI 易瑞沙易瑞沙 3 3线线治治疗疗姑息放姑息放疗疗骨修骨修补
37、补治治疗疗P PD PFS：1212m 11.7-12.2左左颈颈部淋巴部淋巴结结增大增大ALKALK融合基因融合基因阳阳性性克克唑唑替尼替尼 4线线治治疗疗骨修骨修补补治治疗疗PD DPFS：7 7m 12.2-2-12.912.9癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎毒副反毒副反应应不能耐受不能耐受培美曲塞培美曲塞 单药单药 间断间断 5 5线线治治疗疗骨修骨修补补，止痛，止痛P PDPFS：7 7m12.09-12.11 1PS 4分分BSC（止痛、（止痛、营养营养支持）支持）PDOS 43M病史一览表病史一览表49肺癌化疗方案总结肺癌化疗方案总结病理类型患者年龄，基础疾病，体能状态PSEGFR基因外
38、显子检测：突变/非突变ALK融合基因检测：阳性、阴性经济条件既往应用过的方案个体化药物靶标检测 指南指导下的个体化治指南指导下的个体化治疗！疗！历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用自读教材自读教材填要点填要点 一、铁路，更多的铁路一、铁路，更多的铁路 1地位地位 铁路是铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。发展的动脉。2出现出现 1881年，中国自建的第一条铁路年，中国自建的第一条铁路唐山唐山 至胥各庄铁至胥各庄铁路建成通车。路建成通车。1888年，年，宫廷宫廷专用铁路落成。专用铁路落成。交通运输交通运输开平开平 3发
39、展发展 (1)原因：原因：甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。修路成为中国人修路成为中国人 的强烈愿望。的强烈愿望。(2)成果：成果：1909年年 建成通车；民国以后，各条商路修筑建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。权收归国有。4制约因素制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。正轨。修筑权修筑权救亡图存救亡图存京张铁路京张铁路 二、水运与航空二、水运与航空 1水运水运 (1)1872年年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)190
40、0年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。在列强排挤中艰难求生。2航空航空 (1)起步：起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制研制 。(2)发展：发展：1918年，北洋政府在交通部下设年，北洋政府在交通部下设“”；此后十年间，航空事业获得较快发展。；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局轮船招商局水上飞机水上飞机筹办航空事宜筹办航空事宜处处 三、从驿传到邮政三、从驿传到邮政 1邮政邮政 (1)初办邮政：初办邮政：1896年成立年成立“大清邮
41、政局大清邮政局”，此后又设，此后又设 ，邮传正式脱离海关。邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加年，中国首次参加 。邮传部邮传部万国邮联大会万国邮联大会 2电讯电讯 (1)开端：开端：1877年，福建巡抚在年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪世纪30年代情况才发生变年代情况才发生变化。化。3交通通讯变化的影响交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，
42、改变了人们的通讯手段和新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ，转变了人们的思想观念。转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。台湾台湾出行出行方式方式多姿多彩多姿多彩合作探究合作探究提认知提认知 电视剧电视剧闯关东闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一
43、家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示：提示：特点：新旧交通工具并存特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用近代的小火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提
44、倡与推动。政府及各阶层人士的提倡与推动。串点成面串点成面握全局握全局 一、近代交通业发展的原因、特点及影响一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因原因 (1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。了物质条件。2特点特点 (
45、1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。地域之间的发展不平衡。3影响影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵
46、略和经济掠夺。消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1李鸿章李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，年在上海创办轮船招商局，“前前10年盈和，成年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势之势”。这说明该企业的创办。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家使李鸿章转变为民族资本家解析：解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；李鸿章是地主阶级的代
47、表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。三项表述都有错误。答案：答案：A 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响响 (1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展
48、，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。会生活。2清朝黄遵宪曾作诗曰：清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写这是在描写 ()A电话电话 B汽车汽车C电
49、报电报 D火车火车解析：解析：从从“万钧柁万钧柁”“动如绕指柔动如绕指柔”可推断为火车。可推断为火车。答案：答案：D典题例析典题例析 例例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是()A江南制造总局的汽车江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰福州船政局的军舰 解析解析由材料信息由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民世
50、纪七十年代，由江苏沿江居民到上海到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。可判断最有可能是轮船招商局的轮船。答案答案C题组冲关题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是()A公路运输公路运输 B铁路运输铁路运输C轮船运输轮船运输 D航空运输航空运输解析：解析：根据所学根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积
