1、伤寒论脾虚证讲义伤寒论脾虚证讲义光影中医首届丁香园原创中医多媒体课件大赛 52201参赛作品丁香园丁香园脾虚证茯苓桂枝白术甘草汤证脾虚证茯苓桂枝白术甘草汤证1茯苓桂枝白术甘草汤证 【原文】傷寒傷寒,若吐若下後若吐若下後,心下逆滿心下逆滿,氣上沖胸氣上沖胸,起起則頭眩則頭眩,脈沈緊脈沈緊,發汗則動經發汗則動經,身爲振振搖身爲振振搖者者,茯苓桂枝白術甘草湯主之茯苓桂枝白術甘草湯主之。【词语解释】头眩：头晕目眩。动经：扰动经脉。振振：动摇不定貌。丁香园丁香园 茯苓桂枝白術甘草湯方茯苓桂枝白術甘草湯方 茯苓四兩 桂枝三兩（去皮）白术 甘草（炙）各二兩 上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分溫三服。丁香园
2、丁香园脾虚证茯苓桂枝白术甘草汤证脾虚证茯苓桂枝白术甘草汤证【原文析义】本条论述脾虚水停的证治及治疗禁忌。文中“茯苓桂枝白术甘草汤主之”应接在“脉沉紧”之后，为倒装文法。邪在太阳，治当汗解，而反用吐下之法，显为误治。误施吐下，损伤脾胃之阳，脾运失职，水饮内生，饮停心下，阻碍气机，则心下胀满；土虚不能制水，则水饮上冲，故见心下逆满，气上冲胸，饮邪既然冲于胸膺，则胸闷、气短、心悸等症状皆可能会出现；阳虚不能升清于上，清窍反被上冲之水气所蒙，故起则头眩（临床上多见头眩，起则加重）。金匮要略水气病脉证治篇“脉得诸沉，当责有水”。脉沉主水，脉紧主寒，沉紧之脉，示本证为寒水为患。综合分析，是证主机乃是脾阳不
3、足，水气上冲所致，故治当温阳健脾，利水降冲，方以茯苓桂枝白术甘草汤。丁香园丁香园脾虚证茯苓桂枝白术甘草汤证脾虚证茯苓桂枝白术甘草汤证 如此水寒之证，阳气已虚，若再误用发汗之法治疗，必致阳虚更甚，经脉失却温养，更加水气浸渍，必伤动经脉之气，而出现身体振颤动摇不能自持之症，是由脾虚而致肾阳不足，水气泛溢，则非苓桂术甘汤所能治也。提示本证的治疗当禁用汗法。茯苓桂枝白术甘草汤由茯苓、桂枝、白术和甘草组成。方中茯苓养心益脾，能补能渗，利水渗湿；桂枝温阳化气，平冲降，与茯苓相配，通阳化气，渗利水湿，使饮邪下排，以折上逆之势；白术健脾燥湿，甘草补脾益气，助苓桂治在中焦；促脾运转，培土制水。桂枝甘草相配，辛甘
4、化阳，以退阴翳，全方正合“病痰饮者，当以温药和之”之旨。煎服法：水煎1次，分3次温服。丁香园丁香园脾虚证茯苓桂枝白术甘草汤证脾虚证茯苓桂枝白术甘草汤证【辨证提要】辨证要点：心下逆满，气上冲胸，心悸头眩，脉沉紧。病机：脾虚水停，水气上冲。治法：温阳健脾，利水降冲。方用茯苓桂枝白术甘草汤。汤证辨析：本方与苓桂甘枣汤在药物组成上仅一味之差，虽然同为水气致病而设，但在病机及临床表现方面有诸多不同。本证为饮停中焦，症状亦以中焦为主，心下逆满，气从心下上冲心胸；苓桂甘枣汤证饮停下焦，症状以下焦为主，脐下悸动，有冲逆之势。在治疗上虽然皆温阳化气、利水消饮，然前者侧重治理中焦，以白术健脾。后者侧重于治理下焦，
5、重用茯苓利尿。丁香园丁香园脾虚证茯苓桂枝白术甘草汤证脾虚证茯苓桂枝白术甘草汤证 【疑难点击】尤在泾认为：“发汗则动经，身为振振摇者”，仍属苓桂术甘汤所主的范畴；丹波元坚认为：此条止脉沉紧，为苓桂术甘汤证，而身为振振摇者即真武所主也。对本条病机，多家皆认为系脾阳不足，水气上逆之证，但张志聪等认为系胃虚肝逆所致。丁香园丁香园脾虚证茯苓桂枝白术甘草汤证脾虚证茯苓桂枝白术甘草汤证服药后汗出表未解，而溏泻数次，痞闷加剧，渐致不欲进食，腹痛肢厥，脉象沉微，舌苔滑润。动经：扰动经脉。方用茯苓桂枝白术甘草汤。诸药协同，共起温中补虚而气血阴阳双补，具平衡阴阳、协调营卫、缓急止痛等多种作用。从而形成里虚寒兼表不解
6、的表里同病，但以太阴里虚寒为主，故用桂枝人参汤温中解表。辨证要点：本证由脾虚和表证两部分症状组成，以下利不止，心下痞硬，兼发热恶寒，脉不浮为辨证要点。脾虚证厚朴生姜半夏甘草人参汤证后胃镜检查示：胃粘膜大部为橘红色，仅胃窦部尚有轻度充血，病获临床治愈李琼.白术健脾燥湿，甘草补脾益气，助苓桂治在中焦；此乃脾阳素虚，因误用苦寒，而邪转内陷。2厚朴生姜半夏甘草人参汤证脾虚证厚朴生姜半夏甘草人参汤证方中厚朴苦温，善消腹胀，燥湿温运；补益药宜久煎，解表药不宜久煎的理论源出于此。本条论述脾虚水停的证治及治疗禁忌。后者侧重于治理下焦，重用茯苓利尿。太阳病，外证未除，本当依法汗解，医者不察，而屡用攻下之法，不但
7、表证不罢，发热恶寒等证犹在，复因攻下损伤太阴脾土，脾阳伤而寒湿内生，部分表邪随之内陷，以致里寒伴表证发热下利，故称“协热利”。上五味,以水一鬥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。【病案选释】案1：冠心病心肌梗塞陆某，男，42岁。因患冠心病心肌梗塞住院。经治两月，病情未减。症状为：心前区疼痛，自觉有气上冲咽喉，则气窒殊甚，周身出冷汗。脉弦而结，舌淡苔白。乃用苓桂术甘汤（茯苓15g，桂枝10g，白g，炙甘草6g），仅服十余剂，则其病转安。（陈明等.刘渡舟伤寒临证指要.试论心悸的证治.学苑出版社.1998）丁香园丁香园脾虚证茯苓桂枝白术甘草汤证脾虚证茯苓桂枝白术甘草汤证 辨治思路：案1 患者虽病因与
8、条文有间，但主证心前区痛、气窒憋闷，气冲咽喉等，正与本条仲景所言“心下逆满，气上冲胸”合拍，分析诸证因机，心脾阳虚，水饮内停，阻碍气机，故见心中憋闷而痛。水气上逆，故见气上冲胸。饮邪内阻，阳气不通，则脉弦而结，舌淡苔白。阳虚不固而见周身冷汗。从而辨为心脾阳虚，水气上冲之证，投以苓桂术甘汤温阳健脾，利水降冲而随手取效。丁香园丁香园脾虚证茯苓桂枝白术甘草汤证脾虚证茯苓桂枝白术甘草汤证 案2：链霉素中毒性眩晕 曹某，男，52岁，工人，1991年8月30日初诊。于半年前，因患结核性胸膜炎，注射链霉素20支（计链霉素10g）时开始出现轻度眩晕，注射至36支时出现重度眩晕，耳鸣，听力减退，时恶心呕吐，视物
9、晃动，如坐舟车，步履蹒跚，踏地发软，曾多方救治，服中西药罔效。检查：罗姆伯格征阳性，向左侧倾斜，但指指、指鼻试验正常，睁眼并足不能站立，必须两足相距一尺多远方能站立片刻，苔白腻，脉滑。拟诊：眩晕。证属痰湿中阻。处方：茯苓18g，桂枝18g，白术18g，甘草12g，泽泻45g。服12剂，症状明显好转，走路较稳，视物微动，苔薄白，继服前方30剂，诸症消失，随访一年未复发赵性荣.苓桂术甘汤治疑难病验案三则.河南中医.1997;17(6):12。丁香园丁香园脾虚证茯苓桂枝白术甘草汤证脾虚证茯苓桂枝白术甘草汤证 辨治思路：案2因链霉素中毒所致，以眩晕为主症，为起则头眩之重者，从其所伴恶心呕吐，苔白腻，脉
10、滑等症可知，此眩晕之起显系脾虚饮停、水气上逆、干犯清窍所为，故用苓桂术甘汤健脾利水、平冲降逆，唯其眩晕持续，而非“起则头眩”，当知水饮较重，故加大剂量泽泻以利水降冲而获奇效。上二案虽西医病名不同，但从中医而言，皆为脾虚水停，上逆为患，故均用本方为主治疗而取良好疗效，说明中医诊治，重在辨证论治，有是证即用是药。丁香园丁香园脾虚证茯苓桂枝白术甘草汤证脾虚证茯苓桂枝白术甘草汤证【现代研究】根据本方温阳健脾，利水降冲之功，现代常用本方治疗神经衰弱、精神分裂症、慢性支气管炎、支气管哮喘、心功能不全、心源性喘息、神经性心悸、心源性水肿、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、美尼尔氏综合征等属脾虚水停者。本方有较好的
11、镇静、抗心律失常、抗心肌缺血及正性肌力作用等。丁香园丁香园脾虚证茯苓桂枝白术甘草汤证脾虚证茯苓桂枝白术甘草汤证 2厚朴生姜半夏甘草人参汤证 【原文】發汗後發汗後,腹脹滿者腹脹滿者,厚樸生薑半夏甘草人參厚樸生薑半夏甘草人參湯主之。（湯主之。（66）厚朴生薑半夏甘草人參湯方厚朴生薑半夏甘草人參湯方 厚樸半斤 生薑四兩（去皮）半夏半升（洗）甘草二兩（炙）人參一兩 上五味,以水一鬥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。丁香园丁香园脾虚证脾虚证厚朴生姜半夏甘草人参汤证厚朴生姜半夏甘草人参汤证 【原文析义】本条论述脾虚气滞腹胀的证治。不当发汗而发之，或发汗过多，往往损阳伤津，随体质阴阳差异而不同。素体脾虚之
12、人，虽欲发汗，然必预护中气，若径用汗法，最易损伤脾阳，今发汗后即见腹胀满，正属此情。脾主运化又主大腹，脾阳不足，运化失职，湿浊内生，阻碍气机，气滞于腹，壅而作满，而生大腹胀满。本证虽为脾虚所致气滞湿阻，属虚实挟杂之证，然以方测证，本证当以气滞腹胀为主，脾虚次之，故宜温运健脾，消滞除满，消补兼施，而以消法为主，方宜厚朴生姜半夏甘草人参。丁香园丁香园脾虚证脾虚证厚朴生姜半夏甘草人参汤证厚朴生姜半夏甘草人参汤证 厚朴生姜半夏甘草人参汤由厚朴、生姜、半夏、甘草和人参组成。方中厚朴苦温，善消腹胀，燥湿温运；生姜辛温宣散，走而不守，擅宣阳行阴；半夏燥湿开结，降气化浊；三药合用，辛开苦降，宽中除满。人参、甘
13、草健脾益气以复运化之职。本方为消补兼施，标本同治之剂，方中消滞之厚朴、生姜、半夏的用量远大于培补之人参、甘草的用量，实寓治标宜急，治本宜缓之义。煎服法：水煎1次，分3次温服。丁香园丁香园脾虚证脾虚证厚朴生姜半夏甘草人参汤证厚朴生姜半夏甘草人参汤证 【辨证提要】辨证要点：腹胀满，午后为甚，食入增剧，食消则减，舌淡苔白腻。病机：脾气虚弱，运化失健，气机阻滞。治法：温运健脾，消滞除满。方用厚朴生姜半夏甘草人参汤。丁香园丁香园脾虚证脾虚证厚朴生姜半夏甘草人参汤证厚朴生姜半夏甘草人参汤证 【医案选释】案1：腹胀尹某，男。患腹胀症。自述心下胀满，日夜有不适感，是属虚腹胀症。投厚朴生姜半夏甘草人参汤（厚朴1
14、2克，生姜9克，半夏9克，炙甘草6克，参4.5克），经复诊一次未易方而愈。（中医研究院.岳美中医案集.人民卫生出版社.1978）丁香园丁香园脾虚证脾虚证厚朴生姜半夏甘草人参汤证厚朴生姜半夏甘草人参汤证 辨治思路：案1 叙证简略，仅见心下胀满，日夜有不适感。腹胀一症，虽同属中焦病变，但有虚实寒热之不同，实则阳明，虚则太阴。从述症可知，病家心下虽胀满但不硬不痛，大便当通，更无潮热谵语等阳明里实之征，当非实满，故断为太阴脾虚气滞腹满之证，然是证虚象不著，而以气滞为主，投以厚朴生姜半夏甘草人参汤消补兼施，以消为主，兼以健脾，药证相吻，取效斯捷。丁香园丁香园脾虚证脾虚证厚朴生姜半夏甘草人参汤证厚朴生姜半
15、夏甘草人参汤证 案2：慢性胃炎 李某，女，45岁，1995年8月20日初诊。上腹部胀满不适3年余，饥饿、饱餐后均不舒服，每年夏秋季加重，晚上胀满不适更甚，以致晚餐不能食，伴倦怠乏力，胃部隐隐作痛，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉沉缓。胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎。B超显示：肝胆未见异常。辨证属脾胃虚寒，气滞不运。治宜温运脾胃，宽中除满。处方：厚朴15g，半夏12g，参12g，怀山药15g，炙甘草6g，生姜8g。每日1剂，水煎服。上方服6剂后，病人腹胀满明显减轻，继服10剂，临床症状全消。嘱再服香砂六君子丸1月。后胃镜检查示：胃粘膜大部为橘红色，仅胃窦部尚有轻度充血，病获临床治愈李琼.厚朴生姜半夏甘草
16、人参汤治疗慢性胃炎.河南中医：2000;20（6）：15。丁香园丁香园脾虚证脾虚证厚朴生姜半夏甘草人参汤证厚朴生姜半夏甘草人参汤证 辨治思路：案2患腹胀已历3年余，西医诊为慢性萎缩性胃炎性，病程虽久，然腹胀不减，显系气滞所为，而气滞之因，当辨虚实。从其所伴倦怠乏力，面色萎黄，舌淡，脉沉缓等症入手分析，则脾虚气弱、寒湿中阻之机可明。综合分析，是证当为脾虚湿滞，虚实夹杂之证，正与厚朴生姜半夏甘草人参汤证主机吻合，故投之迅速取效。然该证毕竟病程较久，脾虚深痼，若不加强疗效，恐其复发，故以香砂六君子丸善后，终获全功。是案提示，久病初愈，巩固疗效尤为重要。丁香园丁香园脾虚证脾虚证厚朴生姜半夏甘草人参汤证
17、厚朴生姜半夏甘草人参汤证 【现代研究】根据本方温运健脾，消滞除满之功，现常用本方治疗慢性胃炎、胃扩张、消化不良、肝炎、肾炎、麻痹性肠梗阻、术后胃腹胀满等属脾虚气滞湿阻者。丁香园丁香园脾虚证脾虚证厚朴生姜半夏甘草人参汤证厚朴生姜半夏甘草人参汤证 投厚朴生姜半夏甘草人参汤（厚朴12克，生姜9克，半夏9克，炙甘草6克，参4.上二案虽西医病名不同，但从中医而言，皆为脾虚水停，上逆为患，故均用本方为主治疗而取良好疗效，说明中医诊治，重在辨证论治，有是证即用是药。脾虚证厚朴生姜半夏甘草人参汤证脾虚证厚朴生姜半夏甘草人参汤证5克），经复诊一次未易方而愈。治法：温运健脾，消滞除满。后者侧重于治理下焦，重用茯苓
18、利尿。小建中汤由桂枝汤倍用芍药加饴糖组成。脾虚证厚朴生姜半夏甘草人参汤证厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗慢性胃炎.方用茯苓桂枝白术甘草汤。3小建中汤证 【原文】傷寒二三日傷寒二三日,心中悸而煩者心中悸而煩者,小建中湯主之。小建中湯主之。（102）小建中湯方小建中湯方 桂枝三兩（去皮）甘草二兩（炙）大棗十二枚（擘）芍藥六兩 生薑三兩（切）膠飴一升 上六味,以水七升,煮取三升,去滓,內飴,更上微火消解,溫服一升,日三服。嘔家不可用建中湯,以甜故也。丁香园丁香园脾虚证脾虚证小建中汤证小建中汤证 【原文析义】本条论述了伤寒里虚，心中悸而烦的证治。伤寒二三日，尚为新病，当见发热恶寒无汗等症，未经误治即见心中动
19、悸、神烦不宁，当据证以辨之，察本证既无无形邪热扰动胸膈、阳明燥屎内阻、邪郁少阳之征，又无水气凌心之象等，必是里气先虚，心脾不足、气血双亏之人复被邪扰所致。太阳与少阴相表里，太阳为外卫，心主为宫城，故宫城不充实者，易为外邪所犯，里虚邪扰，气血不足，心无所主则悸，邪扰神志不宁则烦。结合第100条，小建中汤证还当见腹中急痛之证。治此证者不可攻邪，但建中补虚，益气血生化之源，正气充盛，则邪气自退，烦悸自止。故治宜小建中汤温中补虚，调补气血，安内攘外。丁香园丁香园脾虚证脾虚证小建中汤证小建中汤证 小建中汤由桂枝汤倍用芍药加饴糖组成。方中重用饴糖甘温补中，配以甘草、大枣补益脾胃，安奠中州，中气得复则气血生
20、化有源；倍用芍药配甘草、大枣酸甘化阴，以养血和营，缓急止痛；桂枝、生姜温通心脾阳气，与甘草相合，辛甘化阳以温阳养心；诸药协同，共起温中补虚而气血阴阳双补，具平衡阴阳、协调营卫、缓急止痛等多种作用。中气建则邪自解，实有安内攘外之功。煎服法：水煎1次，分3次温服。饴糖后入，微火消解。调护法：素多呕吐之人，不可服本方。因本方为甘温之剂，服之则助湿生热，会加重呕吐。丁香园丁香园脾虚证脾虚证小建中汤证小建中汤证 【辨证提要】辨证要点：心中悸而烦，腹中急痛，喜温按，或伴轻微恶寒发热。病机：中焦虚寒，气血不足，复被邪扰。治法：温中补虚，调和气血。方用小建中汤。丁香园丁香园脾虚证脾虚证小建中汤证小建中汤证 【
21、现代研究】根据本方温中补虚，化生气血，调和阴阳，缓急止痛之功，现代常用本方治疗胃及十二指肠溃疡、胃弛缓、胃下垂、慢性肝炎、神经衰弱、再生障碍性贫血、功能性发热、眩晕、头痛、老年抑郁症等属中虚阴阳不和者。药理研究表明，本方有降底胃张力、趋精神作用（临床对抑郁情绪、焦虑有效）。丁香园丁香园脾虚证脾虚证小建中汤证小建中汤证 4桂枝人参汤证 【原文】太陽病太陽病,外證未除外證未除,而數下之而數下之,遂協熱而利遂協熱而利,利下不止利下不止,心下心下痞鞕痞鞕,表裏不解者表裏不解者,桂枝人參湯主之。（桂枝人參湯主之。（163）桂枝人參湯方桂枝人參湯方 桂枝四兩（別切）甘草四兩（炙）白術三兩 人參三兩 乾薑三
22、兩 上五味,以水九升,先煮四味,取五升,內桂,更煮取三升,去滓,溫服一升,日再夜一服 【词语解释】再：二次。丁香园丁香园脾虚证脾虚证桂枝人参汤证桂枝人参汤证 【原文析义】本条论述脾虚兼表的证治。太阳病，外证未除，本当依法汗解，医者不察，而屡用攻下之法，不但表证不罢，发热恶寒等证犹在，复因攻下损伤太阴脾土，脾阳伤而寒湿内生，部分表邪随之内陷，以致里寒伴表证发热下利，故称“协热利”。此处之“热”乃指病象而言的，即有发热恶寒等风寒外证未除，非指病性属表热。攻下损伤脾阳，则运化失职，升降反作：气机阻滞，浊阴不降，壅塞胃脘，则心下痞硬；清阳不升，而见下利不止。从而形成里虚寒兼表不解的表里同病，但以太阴里
23、虚寒为主，故用桂枝人参汤温中解表。丁香园丁香园脾虚证脾虚证桂枝人参汤证桂枝人参汤证 桂枝人参汤由理中汤加桂枝组成。方中人参补脾益气，干姜温中散寒，白术健脾燥湿，甘草和中益虚，四味相合，共奏温中散寒止利之功；桂枝解太阳之表邪，并能助理中汤温中散寒。共成表里双解之剂。煎服法：水煎1次，分3份，白天服2次，晚上服1次。方中理中汤先煎、久煎，桂枝后下。理中汤先煎，使其发挥温中散寒、补益脾胃之作用；桂枝后下，使其气锐先行以解表。补益药宜久煎，解表药不宜久煎的理论源出于此。丁香园丁香园脾虚证脾虚证桂枝人参汤证桂枝人参汤证 【辨证提要】辨证要点：本证由脾虚和表证两部分症状组成，以下利不止，心下痞硬，兼发热恶
24、寒，脉不浮为辨证要点。病机：脾虚寒湿兼表之风寒不解。治法：温中解表。方用桂枝人参汤。丁香园丁香园脾虚证脾虚证桂枝人参汤证桂枝人参汤证 【医案选释】案1：脾阳素虚，误治邪传内陷霍某，女，63岁。素有脾胃虚弱之证，因感寒而身发冷热，头痛无汗，心下痞满，医用辛温解表之剂，而佐以苦寒消痞之法。服药后汗出表未解，而溏泻数次，痞闷加剧，渐致不欲进食，腹痛肢厥，脉象沉微，舌苔滑润。此乃脾阳素虚，因误用苦寒，而邪转内陷。由于脾阳不运，故痞益甚，而下利不止，为今之治，宜疏散表邪，温健中州。疏桂枝人参汤与之：桂枝10g，炒白术10g，野 参10g，干姜10g。甘草6g。服药后，啜热稀粥1杯，以助药力。服药2剂，身
25、见小汗，而冷热消，痞轻，而下利已减。连服5剂，痞消泻止，诸证痊愈。（转引自李文瑞、李秋贵.伤寒论汤方论治.北京.第一版.中国科学技术出版社；2000,152）丁香园丁香园脾虚证脾虚证桂枝人参汤证桂枝人参汤证 辨治思路：案1乃脾阳素虚之人，复感风寒，初即为表里同病，证见发热恶寒，头痛无汗，心下痞满等，当投桂枝人参汤化裁，方为对证，但医者不识，误认其痞为热，在辛温解表剂中加入苦寒消痞之品，以致脾阳更伤，转见表邪不解，痞闷加剧，大便溏泻，腹痛肢厥等里寒增剧之证，所幸基本证候仍在，主机未有大变，故投桂枝人参汤原方，药证相应，取效迅捷。是案于成因上虽与原文不同，但病机一致，可作为163条之注脚。丁香园丁香园脾虚证脾虚证桂枝人参汤证桂枝人参汤证 【现代研究】根据本方温中解表之功，现可用于治疗感冒、流行性感冒等而有本方见证者及胃溃疡、急慢性胃肠炎等属中阳不足者，兼表与否皆可用之。丁香园丁香园脾虚证脾虚证桂枝人参汤证桂枝人参汤证 丁香园丁香园
