1、南充市中心医院南充市中心医院评审评审评价评价办公室办公室赵元恂赵元恂20132013年年5 5月月ko1w w w.n c 1 2 0.c nu二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍u评审检查方式转变评审检查方式转变u3333项核心条款与责任科室项核心条款与责任科室u医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进u迎评资料准备迎评资料准备主要内容主要内容2w w w.n c 1 2 0.c nu二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍u评审检查方式转变评审检查方式转变u333
2、3项核心条款与责任科室项核心条款与责任科室u医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进u迎评资料准备迎评资料准备主要内容主要内容3w w w.n c 1 2 0.c n 一、适用范围一、适用范围 适用于公立二级综合医院适用于公立二级综合医院 其余各级各类二级医院可参照使用其余各级各类二级医院可参照使用 本细则共设置本细则共设置7 7章章6969节节357357条标准与监测指标条标准与监测指标 第一章至六章共第一章至六章共6363节节321321条条583583款标准，用于医院自我评价与款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审标准。改进，并作为对二级综合医院实地评审
3、标准。第七章共第七章共6 6节节3636条监测指标，用于对二级综合医院的日常运条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行，医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。行，医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍4w w w.n c 1 2 0.c n一、适用范围一、适用范围1 1、二级综合医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数、二级综合医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科
4、研任务的综合或专科的地区性医疗机构。并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。本细则中，本细则中，“县医院县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危重症患者抢救能力，并能快速甄别出本康的疑难病救治及危重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病，迅速转往有条件的三级地区医疗技术能力不能诊治的疾病，迅速转往有条件的三级医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技
5、术指导和卫生人员的进修培训。和卫生人员的进修培训。二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍5w w w.n c 1 2 0.c n一、适用范围一、适用范围2 2、本细则中引用的疾病名称采用、本细则中引用的疾病名称采用ICD10ICD10编码。编码。3 3、本细则中引用的手术名称采用、本细则中引用的手术名称采用ICD9ICD9编编码。码。二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍6w w w.n c 1 2 0.c n二、标准的项目分类二、标准的项目分类（一）基本标准（一）基本标准 适用
6、于所有二级综合医院（含县医院）适用于所有二级综合医院（含县医院）（二）核心条款（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心核心条款条款”，带有，带有*标志。标志。二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍7w w w.n c 1 2 0.c n二、标准的项目分类二、标准的项目
7、分类（三）可选项目（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由于政府特别控制，需要审批而不务的限制，或是由于政府特别控制，需要审批而不能由医院自行决定即可开展的项目。能由医院自行决定即可开展的项目。二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍8w w w.n c 1 2 0.c n三、评审表述式三、评审表述式 二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍 （一）评审采用（一）评审采用A A、B B、C C、D D、E E五档
8、表达方式五档表达方式 （二）评分说明的制定遵循（二）评分说明的制定遵循PDCAPDCA循环原理，通过质量管理计循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。9w w w.n c 1 2 0.c n三、评审表述式三、评审表述式 （三）判定原则是要求到（三）判定原则是要求到“BB良好良好”档者，必须档者，必须先符合先符合“CC合格合格”档的要求；要达到档的要求；要达到“AA优秀优秀”档档者，必须先符合者，必须先符合“BB良好良好”档的要求。档的要求。二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012
9、年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍10w w w.n c 1 2 0.c n四、评审结果四、评审结果 第一章至第六章评审结果第一章至第六章评审结果 必须同时满足基本标准三项要求和核心标准三必须同时满足基本标准三项要求和核心标准三项要求达标，方能通过评审，否则，为项要求达标，方能通过评审，否则，为不合格不合格。二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍 项目项目类别类别基本标准基本标准核心条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%11w w w.n c 1 2 0
10、.c nu二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍u评审检查方式转变评审检查方式转变u3333项核心条款与责任科室项核心条款与责任科室u医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进u迎评资料准备迎评资料准备主要内容主要内容12w w w.n c 1 2 0.c nu医院现场评审方式医院现场评审方式 一、由原来的单一专家组团现场评审，转变为多一、由原来的单一专家组团现场评审，转变为多途径评价，院内外综合评价，将结构、过程、结果质途径评价，院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价。量组合评价。二、由原来分科室、分专业的评审方式，
11、转变为二、由原来分科室、分专业的评审方式，转变为从医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过一从医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过一个病人的服务全过程，将所有涉及的各专业和科室贯个病人的服务全过程，将所有涉及的各专业和科室贯穿一起进行整体评价。穿一起进行整体评价。评审评审检查检查方式转变方式转变13w w w.n c 1 2 0.c nu医院现场评审方式医院现场评审方式 三、由原来重检查文字资料，注重管理制度文件、三、由原来重检查文字资料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行力评价，注重医院管理内
12、涵的评价。与流程的执行力评价，注重医院管理内涵的评价。四、由原来的结果采用千分制，转变为运用质量管四、由原来的结果采用千分制，转变为运用质量管理理PDCAPDCA原理，分为原理，分为“A A、B B、C C、D”D”四档，保持了标准条四档，保持了标准条款之间的公平性。款之间的公平性。评审评审检查检查方式转变方式转变14w w w.n c 1 2 0.c nu个案追踪方法个案追踪方法 一、用一、用“以病人为中心以病人为中心”的服务理念，从病人实的服务理念，从病人实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体服务品际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体服务品质。质。二、通过追踪个别病人在医院医疗护理
13、系统中的二、通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。评审评审检查检查方式转变方式转变15w w w.n c 1 2 0.c nu个案追踪方法个案追踪方法 三、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环节三、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环节、设施，注重病人的安全、权益及隐私保护、医院感、设施，注重病人的安全、权益及隐私保护、医院感染控制。染控制。四、评价医院对医院评审标准的遵从程度四、评价医院对医院评审标准的遵从程度 即：评价医院对规章制度、流程、诊疗常规与操即：评价医院对规章制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路径等文件
14、的执行力。作规程、临床路径等文件的执行力。评审评审检查检查方式转变方式转变16w w w.n c 1 2 0.c n访谈一：医院参与者包括该病人的治疗服务提供者访谈一：医院参与者包括该病人的治疗服务提供者（医师、护士、治疗师、药房及医技科室工作人员、（医师、护士、治疗师、药房及医技科室工作人员、其他支持病人治疗服务的员工等）。其他支持病人治疗服务的员工等）。访谈二：病人及其家属或陪伴人员。访谈二：病人及其家属或陪伴人员。最后由评审员填评价表最后由评审员填评价表评审评审检查检查方式转变方式转变17w w w.n c 1 2 0.c nu系统追踪方法系统追踪方法以医疗质量和患者安全管理持续改进为例
15、以医疗质量和患者安全管理持续改进为例 一、领导访谈：院长向评审组成员介绍医院医疗一、领导访谈：院长向评审组成员介绍医院医疗质量和患者安全管理的基本情况，持续改进过程相关质量和患者安全管理的基本情况，持续改进过程相关情况，就某一医疗质量和患者安全管理项目（可选择情况，就某一医疗质量和患者安全管理项目（可选择近近3 3年内某个典型案例）作年内某个典型案例）作2020分钟左右的陈述。分钟左右的陈述。评审评审检查检查方式转变方式转变18w w w.n c 1 2 0.c nu系统追踪方法系统追踪方法 二、评审组检查人员提问（二、评审组检查人员提问（1010分钟左右）。分钟左右）。三、文档检查：由医院事
16、先准备的质量与安全管理三、文档检查：由医院事先准备的质量与安全管理组织机构、质量方案、年度计划、质量指标、相关工作组织机构、质量方案、年度计划、质量指标、相关工作制度、流程和规范的文件，供评审员查阅并携带。同时制度、流程和规范的文件，供评审员查阅并携带。同时医院准备好所有医师和其他在职员工的名单，包括聘用医院准备好所有医师和其他在职员工的名单，包括聘用日期、所在科室和职位、医师处方与病历签名或印章样日期、所在科室和职位、医师处方与病历签名或印章样式（约式（约4545分钟）。分钟）。评审评审检查检查方式转变方式转变19w w w.n c 1 2 0.c nu系统追踪方法系统追踪方法 四、临床追踪
17、检查：包括医师访谈，护士访谈，其四、临床追踪检查：包括医师访谈，护士访谈，其他卫技人员访谈，管理人员访谈。他卫技人员访谈，管理人员访谈。五、医院感染访谈追踪、临床用药临床追踪、病历五、医院感染访谈追踪、临床用药临床追踪、病历检查等。检查等。六、由评审员对质量安全管理系统进行综合评价。六、由评审员对质量安全管理系统进行综合评价。七、临床追踪时间七、临床追踪时间4.54.5天。天。评审评审检查检查方式转变方式转变20w w w.n c 1 2 0.c nu二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍u评审检查方式转变评审检查方式转变u3333项核
18、心条款与责任科室项核心条款与责任科室u医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进u迎评资料准备迎评资料准备主要内容主要内容21w w w.n c 1 2 0.c n 序号序号 页码页码 项目名称项目名称 责任科室责任科室1.3.1.1 4 1.3.1.1 4 对口支援工作对口支援工作 医务科、院办医务科、院办1.4.2.11.4.2.1 7 7 应急管理组织应急管理组织 医务科、院办医务科、院办1.4.3.11.4.3.1 8 8 灾害脆弱性分析灾害脆弱性分析 医务科医务科1.4.3.2 8 1.4.3.2 8 各类应急预案各类应急预案 医务科、各相关科室医务科、各相关科室2.3.2
19、.12.3.2.1 1717 急诊首诊负责制急诊首诊负责制 医务科、急诊科、门诊部医务科、急诊科、门诊部2.3.2.22.3.2.2 1717 重点病种急诊流程与规范重点病种急诊流程与规范 医务科、急诊科医务科、急诊科2.6.1.12.6.1.1 2020 保障患者合法权益保障患者合法权益 医务科、临床各科医务科、临床各科2.7.1.12.7.1.1 2222 投诉管理与处理投诉管理与处理 医务科、医患办、门诊部医务科、医患办、门诊部2.7.1.22.7.1.2 2323 妥善处理医疗纠纷妥善处理医疗纠纷 医务科、医患办、临床各科医务科、医患办、临床各科3333项核心条款与责任科室项核心条款与
20、责任科室22w w w.n c 1 2 0.c n 序号序号 页码页码 项目名称项目名称 责任科室责任科室3.1.2.13.1.2.1 2626 严格执行查对制度严格执行查对制度 医务科、护理部、临床各科医务科、护理部、临床各科3.3.3.13.3.3.1 2929 手术安全核查与风险评估手术安全核查与风险评估 医务科、麻醉科、各手术科室医务科、麻醉科、各手术科室3.6.2.13.6.2.1 3131 执行危急值报告制度执行危急值报告制度 医务科、检验科、临床各科医务科、检验科、临床各科3.9.1.13.9.1.1 3333 主动报告医疗不良事件主动报告医疗不良事件 医务科、护理部、临床各科医
21、务科、护理部、临床各科4.3.5.14.3.5.1 4343 高风险技术授权制度高风险技术授权制度 医务科、临床各科医务科、临床各科4.3.5.24.3.5.2 4343 资格许可授权动态管理资格许可授权动态管理 医务科、临床各科医务科、临床各科4.5.7.44.5.7.4 52 52 缩短平均住院日要求缩短平均住院日要求 医务科、临床各科医务科、临床各科4.5.7.44.5.7.4 5252 超过超过3030天住院患者管理天住院患者管理 医务科、临床各科医务科、临床各科4.6.8.24.6.8.2 5757 手术科室质量安全指标手术科室质量安全指标 医务科、各手术科室医务科、各手术科室333
22、3项核心条款与责任科室项核心条款与责任科室23w w w.n c 1 2 0.c n序号序号 页码页码 项目名称项目名称 责任科室责任科室4.6.8.34.6.8.3 5858 非计划再次手术管理非计划再次手术管理 医务科、各手术科室医务科、各手术科室4.7.5.14.7.5.1 6161 麻醉复苏管理麻醉复苏管理 医务科、麻醉科医务科、麻醉科4.7.5.24.7.5.2 6161 复苏室入、出标准与流程复苏室入、出标准与流程 医务科、麻醉科医务科、麻醉科4.8.4.34.8.4.3 6767 急诊抢救与会诊制度急诊抢救与会诊制度 医务科、急诊科、临床各科医务科、急诊科、临床各科4.9.1.1
23、4.9.1.1 6969 重症医学科建设符合要求重症医学科建设符合要求 医务科、护理部、重症医学科医务科、护理部、重症医学科4.9.2.1 70 4.9.2.1 70 重症医学科的制度与规范重症医学科的制度与规范 医务科、护理部、重症医学科医务科、护理部、重症医学科4.15.5.14.15.5.1 9292 抗菌药物管理与监控抗菌药物管理与监控 医务科、药学部、临床各科医务科、药学部、临床各科4.15.5.24.15.5.2 9292 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理 医务科、药学部、临床各科医务科、药学部、临床各科4.15.5.34.15.5.3 9393 手术预防用抗菌药物管理手术
24、预防用抗菌药物管理 医务科、药学部、临床各科医务科、药学部、临床各科3333项核心条款与责任科室项核心条款与责任科室24w w w.n c 1 2 0.c n 序号序号 页码页码 项目名称项目名称 责任科室责任科室4.15.5.44.15.5.4 9393 抗菌药物购用管理抗菌药物购用管理 药学部、采购办药学部、采购办4.15.6.14.15.6.1 9393 药品不良反应报告与处理药品不良反应报告与处理 药学部、医务科、临床各科药学部、医务科、临床各科4.15.6.24.15.6.2 9393 突发事件药事管理应急预案突发事件药事管理应急预案 药学部、医务科药学部、医务科4.19.4.34.
25、19.4.3 123123 输血标本采集流程与核对制度输血标本采集流程与核对制度 输血科、医务科、临床各科输血科、医务科、临床各科4.19.5.14.19.5.1 123123 贮血质量监测与信息反馈制度贮血质量监测与信息反馈制度 输血科、临床各科输血科、临床各科4.19.5.24.19.5.2 123 123 输血质量管理制度与流程输血质量管理制度与流程 输血科、医务科、临床各科输血科、医务科、临床各科4.19.5.44.19.5.4 124124 控制输血严重危害的方案控制输血严重危害的方案 输血科、医务科、临床各科输血科、医务科、临床各科4.20.3.24.20.3.2 127127 院
26、感重点监测与防控措施院感重点监测与防控措施 院感科、临床各科院感科、临床各科4.20.5.14.20.5.1 129129 多重耐药菌院感控制多重耐药菌院感控制 院感科、临床各科、检验科院感科、临床各科、检验科3333项核心条款与责任科室项核心条款与责任科室25w w w.n c 1 2 0.c n 序号序号 页码页码 项目名称项目名称 责任科室责任科室4.20.5.24.20.5.2 129129 多重耐药管理合作机制多重耐药管理合作机制 院感科、检验科、临床各科院感科、检验科、临床各科4.20.5.34.20.5.3 129129 预防多重耐药感染培训预防多重耐药感染培训 院感科、临床各科
27、院感科、临床各科4.27.5.1 1614.27.5.1 161 疾病与手术病案分类编码疾病与手术病案分类编码 病统科、临床各科病统科、临床各科4.27.5.24.27.5.2 161161 建立病案信息查询系统建立病案信息查询系统 病统科、信息科病统科、信息科5.3.2.15.3.2.1 169169 优质护理服务优质护理服务 护理部、各护理单元护理部、各护理单元5.3.3.15.3.3.1 169169 开展整体护理开展整体护理 护理部、各护理单元护理部、各护理单元6.1.2.16.1.2.1 180180 按照法规开展诊疗活动按照法规开展诊疗活动 院办、医务科、护理部、人事科院办、医务科
28、、护理部、人事科6.1.3.16.1.3.1 181181 卫技人员执业管理卫技人员执业管理 人事科、医务科、护理部人事科、医务科、护理部6.2.1.26.2.1.2 182182“三重一大三重一大”事项报批与公示事项报批与公示 院办、各职能部门院办、各职能部门3333项核心条款与责任科室项核心条款与责任科室26w w w.n c 1 2 0.c n 序号序号 页码页码 项目名称项目名称 责任科室责任科室6.8.2.1 198 6.8.2.1 198 控制水、电、气等能源消耗控制水、电、气等能源消耗 总务科总务科6.8.7.1 202 6.8.7.1 202 消防安全管理消防安全管理 保卫科保
29、卫科6.9.6.2 207 6.9.6.2 207 保持急救生命支持类设备完好保持急救生命支持类设备完好 设备科、临床各科设备科、临床各科3333项核心条款与责任科室项核心条款与责任科室27w w w.n c 1 2 0.c nu二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍u评审检查方式转变评审检查方式转变u3333项核心条款与责任科室项核心条款与责任科室u医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进u迎评资料准备迎评资料准备主要内容主要内容28w w w.n c 1 2 0.c n 第四章医疗质量安全管理与持续改进，共第四章医疗质量
30、安全管理与持续改进，共2323节节141141条条322322款，其中核心条款款，其中核心条款1313项，是专家组实地评项，是专家组实地评审和医院自我评价与改进工作的重中之重，也是医审和医院自我评价与改进工作的重中之重，也是医院能否达标的关键所在，必须认真予以落实和执行院能否达标的关键所在，必须认真予以落实和执行。医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进29w w w.n c 1 2 0.c n第一节第一节 医疗质量管理组织医疗质量管理组织一、医疗质量管理责任体系一、医疗质量管理责任体系 院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安
31、全管理和持续改进方案，定期专题疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。研究医疗质量和医疗安全工作。科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进30w w w.n c 1 2 0.c n第一节第一节 医疗质量管理组织医疗质量管理组织二、医疗质量管理组织架构二、医疗质量管理组织架构（一）医院质量与安全管理委员会（一）医院质量与安全管理委员会 由院长担任主任委员，统一领导和协调各质量由院长担任主任委
32、员，统一领导和协调各质量相关委员会的工作相关委员会的工作医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进31w w w.n c 1 2 0.c n二、医疗质量管理组织架构二、医疗质量管理组织架构（二）各质量相关委员会（二）各质量相关委员会 医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会 医学伦理委员会医学伦理委员会 药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会 医院感染管理委员会医院感染管理委员会 病案管理委员会病案管理委员会 输血管理委员会输血管理委员会 护理质量与安全管理委员会护理质量与安全管理委员会n 医疗技术管理委员会医疗技术管理委员会n 临床路径管理委员会临床路径管理委
33、员会医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进32w w w.n c 1 2 0.c n二、医疗质量管理组织架构二、医疗质量管理组织架构（二）各质量相关委员会（二）各质量相关委员会 1 1、各质量相关委员会可由院长或分管院领导担、各质量相关委员会可由院长或分管院领导担任主任委员，主要职能部门负责人担任副主任委员任主任委员，主要职能部门负责人担任副主任委员 2 2、各委员会有明确的职责和人员组成（成员兼、各委员会有明确的职责和人员组成（成员兼任不超过三项）任不超过三项）3 3、定期召开相关质量与安全会议（每年不少于、定期召开相关质量与安全会议（每年不少于2 2次，药事委员会每年不少于次
34、，药事委员会每年不少于4 4次）次）4 4、定期向医院质量与安全管理委员会汇报工作、定期向医院质量与安全管理委员会汇报工作医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进33w w w.n c 1 2 0.c n二、医疗质量管理组织架构二、医疗质量管理组织架构（二）各质量相关委员会（二）各质量相关委员会 5 5、各质量相关委员会可下设专项工作管理小组、各质量相关委员会可下设专项工作管理小组（1 1）药事委员会可下设：）药事委员会可下设：抗菌药物临床应用管理小组抗菌药物临床应用管理小组 药品质量监督管理小组药品质量监督管理小组医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进34w w w
35、.n c 1 2 0.c n二、医疗质量管理组织架构二、医疗质量管理组织架构（二）各质量相关委员会（二）各质量相关委员会 5 5、各质量相关委员会可下设专项工作管理小组、各质量相关委员会可下设专项工作管理小组（2 2）输血管理委员会可下设：）输血管理委员会可下设：临床输血管理小组临床输血管理小组（3 3）临床路径管理委员会可下设：）临床路径管理委员会可下设：临床路径指导评价小组临床路径指导评价小组（4 4）医疗技术管理委员会可下设：）医疗技术管理委员会可下设：医师资格和技术准入管理小组医师资格和技术准入管理小组医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进35w w w.n c 1 2
36、0.c n二、医疗质量管理组织架构二、医疗质量管理组织架构（三）科室质量与安全管理小组（三）科室质量与安全管理小组 1 1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成、由科主任、护士长与具备资质的人员组成 2 2、负责本科室医疗质量与安全管理和持续改进、负责本科室医疗质量与安全管理和持续改进 3 3、有工作职责、工作计划和工作记录、有工作职责、工作计划和工作记录医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进36w w w.n c 1 2 0.c n二、医疗质量管理组织架构二、医疗质量管理组织架构（三）科室质量与安全管理小组（三）科室质量与安全管理小组 4 4、有适用的各项规章制度、岗位职责和相
37、关、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程和诊疗规范。技术规范、操作规程和诊疗规范。5 5、执行医院质量与安全管理委员会及各质量、执行医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会的工作任务和要求。相关委员会的工作任务和要求。6 6、还应建立科室院感管理小组和临床路径实、还应建立科室院感管理小组和临床路径实施小组。施小组。医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进37w w w.n c 1 2 0.c n三、基础医疗质量责任科室三、基础医疗质量责任科室第二节：医疗质量管理与持续改进第二节：医疗质量管理与持续改进 医务科、质控科、临床各科室医务科、质控科、临床各科室第三节：
38、医疗技术管理第三节：医疗技术管理 医务科、质控科、临床各科室医务科、质控科、临床各科室第四节：临床路径与单病种质量管理与持续改进第四节：临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选、县医院为必选）（可选、县医院为必选）医务科、质控科、医务科、质控科、临床各科室临床各科室第二十三节：病历（案）管理与持续改进（含病第二十三节：病历（案）管理与持续改进（含病历书写要求和病案首页填写要求）历书写要求和病案首页填写要求）质控科、质控科、病统科（室）、临床各科室病统科（室）、临床各科室医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进38w w w.n c 1 2 0.c n四、环节质量责任科室四、环节质量
39、责任科室第五节：住院诊疗管理与持续改进第五节：住院诊疗管理与持续改进 医务科、质控科、临床各科室医务科、质控科、临床各科室第六节：手术治疗管理与持续改进第六节：手术治疗管理与持续改进 医务科、质控科、各手术科室医务科、质控科、各手术科室第七节：麻醉管理与持续改进第七节：麻醉管理与持续改进 医务科、质控科、麻醉科医务科、质控科、麻醉科第八节：重症医学管理与持续改进（可选、县医第八节：重症医学管理与持续改进（可选、县医院为必选）院为必选）医务科、质控科、护理部、重症医务科、质控科、护理部、重症医学科医学科医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进39w w w.n c 1 2 0.c n
40、四、环节质量责任科室四、环节质量责任科室第九节：感染性疾病管理与持续改进第九节：感染性疾病管理与持续改进 医务科、质控科、院感科、传染病科医务科、质控科、院感科、传染病科第十节：中医管理与持续改进第十节：中医管理与持续改进 医务科、质控科、中医科医务科、质控科、中医科第十一节：康复治疗管理与持续改进第十一节：康复治疗管理与持续改进 医务科、质控科、康复科医务科、质控科、康复科第十二节：疼痛治疗管理与持续改进（可选）第十二节：疼痛治疗管理与持续改进（可选）医务科、质控科、麻醉科、疼痛治疗科（室）医务科、质控科、麻醉科、疼痛治疗科（室）医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进40w w
41、 w.n c 1 2 0.c n四、环节质量责任科室四、环节质量责任科室第十三节：精神科疾病的管理与持续改进（可选）第十三节：精神科疾病的管理与持续改进（可选）医务科、质控科、精神病科医务科、质控科、精神病科第十四节：药事和药物使用管理与持续改进第十四节：药事和药物使用管理与持续改进 医务科、质控科、中西药剂科医务科、质控科、中西药剂科第十五节：临床检验管理与持续改进第十五节：临床检验管理与持续改进 医务科、质控科、检验科医务科、质控科、检验科第十六节：病理管理与持续改进第十六节：病理管理与持续改进 医务科、质控科、病理科医务科、质控科、病理科医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改
42、进41w w w.n c 1 2 0.c n四、环节质量责任科室四、环节质量责任科室第十七节：医学影像管理与持续改进第十七节：医学影像管理与持续改进 医务科、质控科、影像科、超声科（室）医务科、质控科、影像科、超声科（室）第十八节：输血管理与持续改进第十八节：输血管理与持续改进 医务科、质控科、输血科或检验科医务科、质控科、输血科或检验科第十九节：医院感染管理与持续改进第十九节：医院感染管理与持续改进 院感科、临床各科室院感科、临床各科室第二十节：血液净化管理与持续改进第二十节：血液净化管理与持续改进 医务科、质控科、血液净化科（室）医务科、质控科、血液净化科（室）医疗质量安全管理与持续改进医
43、疗质量安全管理与持续改进42w w w.n c 1 2 0.c n四、环节质量责任科室四、环节质量责任科室第二十一节：医用氧舱管理与持续改进（可选）第二十一节：医用氧舱管理与持续改进（可选）医务科、质控科、医用氧舱室医务科、质控科、医用氧舱室第二十二节：其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）第二十二节：其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）医务科、质控科、核医学科、心、肺医务科、质控科、核医学科、心、肺功能检查室、电生理检查室以及胃肠镜室、纤支镜室功能检查室、电生理检查室以及胃肠镜室、纤支镜室等。等。医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进43w w w.n c 1 2 0.c n五、终末
44、质量监测指标五、终末质量监测指标 在第七章日常统计学评价中，除第一节医院运行基本监在第七章日常统计学评价中，除第一节医院运行基本监测指标（源自于医院统计和财务报表）外，其余第二节至第测指标（源自于医院统计和财务报表）外，其余第二节至第六节均为医疗质量与安全监测指标，由指标名称和指标数值六节均为医疗质量与安全监测指标，由指标名称和指标数值组成。组成。医疗质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标与医疗质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现，由医疗机构定期如实上报逐结果质量指标并重的模式展现，由医疗机构定期如实上报逐步过渡到网络直报卫生行政主管部门；或由后者从病案首
45、页步过渡到网络直报卫生行政主管部门；或由后者从病案首页入网后直接提取数据统计。是依此对医疗机构进行追踪评价入网后直接提取数据统计。是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进44w w w.n c 1 2 0.c nu二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则介绍年版）实施细则介绍u评审检查方式转变评审检查方式转变u3333项核心条款与责任科室项核心条款与责任科室u医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进u迎评资料准
46、备迎评资料准备主要内容主要内容45w w w.n c 1 2 0.c n一、按照评审标准，分解目标任务，落实责任人一、按照评审标准，分解目标任务，落实责任人 包括分管院领导、责任科室和第一责任人包括分管院领导、责任科室和第一责任人二、准备资料时限要求二、准备资料时限要求评审前评审前3 3年（年（2010201220102012）并顺延至评审前）并顺延至评审前1 1、按省厅、按省厅20102010版评审标准要求资料准备版评审标准要求资料准备3 3年年2 2、按省厅、按省厅20112011版评审标准要求准备版评审标准要求准备2 2年年3 3、按卫生部、按卫生部20122012版评审标准新要求资料至
47、少准备版评审标准新要求资料至少准备1 1年年迎评资料准备迎评资料准备46w w w.n c 1 2 0.c n三、必须由全院统一准备的迎评资料三、必须由全院统一准备的迎评资料主要包括：主要包括：1 1、医院组织架构图、医院组织架构图2 2、医院中长期发展规划和年度工作计划、医院中长期发展规划和年度工作计划3 3、医院人力资源配置一览表、医院人力资源配置一览表 卫生技术人员专业岗位配置应包括学历、职称、年卫生技术人员专业岗位配置应包括学历、职称、年龄结构及从事该专业年限及培训、考核情况龄结构及从事该专业年限及培训、考核情况 迎评资料准备迎评资料准备47w w w.n c 1 2 0.c n 三、
48、必须由全院统一准备的迎评资料三、必须由全院统一准备的迎评资料 主要包括：主要包括：4 4、医务人员执业资格、注册登记花名册和专业技术、医务人员执业资格、注册登记花名册和专业技术档案档案 包括医院对其业务能力考核、认定、准入授权、定期考核包括医院对其业务能力考核、认定、准入授权、定期考核（每两年一次）及动态管理和再授权情况（每两年一次）及动态管理和再授权情况 5 5、评审前、评审前5 5年科研（市级及以上）立项及获奖情况年科研（市级及以上）立项及获奖情况 6 6、评审前、评审前3 3年承担市级及以上继续教育项目情况年承担市级及以上继续教育项目情况迎评资料准备迎评资料准备48w w w.n c 1
49、 2 0.c n三、必须由全院统一准备的迎评资料三、必须由全院统一准备的迎评资料主要包括：主要包括：7 7、评审前、评审前3 3年、卫生技术人员发表论文统计表年、卫生技术人员发表论文统计表 学科带头人发表论文另外进行统计学科带头人发表论文另外进行统计8 8、承担医学教育工作情况、承担医学教育工作情况 包括承担教学工作种类和质量，与医学院校签订的包括承担教学工作种类和质量，与医学院校签订的协议书，近协议书，近3 3年实习生花名册，实习生成绩评定标准及管理年实习生花名册，实习生成绩评定标准及管理制度，带习教师确认情况及激励教学的措施等制度，带习教师确认情况及激励教学的措施等。迎评资料准备迎评资料准
50、备49w w w.n c 1 2 0.c n三、必须由全院统一准备的迎评资料三、必须由全院统一准备的迎评资料主要包括：主要包括：9 9、专业技术人员参加继续教育的覆盖率与学分达、专业技术人员参加继续教育的覆盖率与学分达标率标率近近3 3年专业技术人员参加继教项目及学分统计年专业技术人员参加继教项目及学分统计1010、新进临床住院医师规培计划、送培率及取得合、新进临床住院医师规培计划、送培率及取得合格证书统计。格证书统计。迎评资料准备迎评资料准备50w w w.n c 1 2 0.c n 三、必须由全院统一准备的迎评资料三、必须由全院统一准备的迎评资料 主要包括主要包括 ：11 11、近、近3
