1、淋巴造血淋巴造血系统疾病系统疾病淋巴造血系统淋巴造血系统淋巴造血系统疾病淋巴造血系统疾病特点特点种类繁多；种类繁多；有非肿瘤性疾病和肿瘤性疾病；有非肿瘤性疾病和肿瘤性疾病；肿瘤性疾病常肿瘤性疾病常；肿瘤性疾病临床表现为肿块或非肿块；肿瘤性疾病临床表现为肿块或非肿块；诊断的手段复杂。诊断的手段复杂。本章主要讲授内容本章主要讲授内容恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤（malignant lyphoma）霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（Hodgkins lymphoma,HL）非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkins lymphoma,NHL）髓性白血病髓性白血病急性髓性白血病急性髓性白血病慢性髓性白血病
2、慢性髓性白血病恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤概述概述概念：是原发于概念：是原发于淋巴结淋巴结和和淋巴结外部位淋巴组织淋巴结外部位淋巴组织等等处的恶性肿瘤；处的恶性肿瘤；发病率：较常见，约占我国全部恶性肿瘤的发病率：较常见，约占我国全部恶性肿瘤的3%3%-4%4%；位居各种恶性肿瘤的第位居各种恶性肿瘤的第1111位，是儿童和年轻人最常位，是儿童和年轻人最常见的恶性肿瘤之一；见的恶性肿瘤之一；组织学分类：组织学分类：临床表现：淋巴器官肿大和结外淋巴组织的肿瘤性临床表现：淋巴器官肿大和结外淋巴组织的肿瘤性病变、发热、消瘦等；病变、发热、消瘦等；治疗及预后。治疗及预后。恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤分类的演变分类的演变第
3、一版：第一版：1974年年第二版：第二版：1994年及年及1997年年第三版：第三版：2001年年第四版：第四版：2008年年修订的欧修订的欧-美分类（美分类（REAL分类，分类，1994年）年）第三版，第三版，2001被广泛地接受和使用被广泛地接受和使用第四版，第四版，2008.9WHO分类的原则分类的原则定义每一个独立类型的淋巴瘤应具有（组织病理定义每一个独立类型的淋巴瘤应具有（组织病理学、免疫表型、分子遗传学和临床）一组特点学、免疫表型、分子遗传学和临床）一组特点能被病理医师识别能被病理医师识别与临床相关与临床相关WHO 淋巴瘤分类淋巴瘤分类（2001，2008）霍奇金淋巴瘤（霍奇金淋巴
4、瘤（HL）非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（NHL）前驱淋巴母细胞性淋巴瘤前驱淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病（白血病（B or T 细胞）细胞）成熟成熟 B 细胞肿瘤细胞肿瘤成熟成熟 T 细胞和细胞和 NK 细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤前驱淋巴肿瘤前驱淋巴肿瘤2001年年前躯前躯B淋巴母细胞性淋巴母细胞性淋巴瘤淋巴瘤/淋巴母细胞性淋巴母细胞性白血病白血病前驱前驱T淋巴母细胞性淋巴母细胞性淋巴瘤淋巴瘤/淋巴母细胞性淋巴母细胞性白血病白血病2008年年B淋巴母细胞性白血病淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤淋巴瘤 B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，非特淋巴瘤，非特指型指型 B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋
5、巴瘤伴不常淋巴瘤伴不常见基因异常见基因异常 伴伴t(9;22)(q34;q11.2);BCR-ABL1 伴伴t(v;11q23);MLL重排重排 伴伴t(12;21)(p13;q22);TEL-AML1 伴伴hyperdiploidy 伴伴hypodiploidy 伴伴t(5;14)(q31;q32);IL3-IGH 伴伴t(1;19)(q23;p13.3);E2A-PBX1T淋巴母细胞性白血病淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤淋巴瘤成熟成熟B细胞肿瘤细胞肿瘤2001年（年（11种）种）1.B慢性淋巴细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病/小淋小淋巴细胞性淋巴瘤巴细胞性淋巴瘤2.B幼淋巴细胞性白血病幼淋巴细
6、胞性白血病3.淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤4.脾脾B细胞边缘带淋巴瘤细胞边缘带淋巴瘤5.毛细胞白血病毛细胞白血病6.浆细胞骨髓瘤浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤浆细胞瘤7.结外粘膜相关淋巴组织型边缘结外粘膜相关淋巴组织型边缘带带B细胞细胞淋巴瘤淋巴瘤8.淋巴结边缘带淋巴结边缘带B细胞细胞淋巴瘤9.滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤10.套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤11.弥漫性大弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤12.伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤2008年（年（27种）种）1.慢性淋巴细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞小淋巴细胞性淋巴瘤性淋巴瘤2.B幼淋巴细胞性白血病幼淋巴细胞性白血病3.脾脾B细胞边缘带淋巴瘤细
7、胞边缘带淋巴瘤4.毛细胞白血病毛细胞白血病5.脾脾B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/白血病，不能分类白血病，不能分类6.淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤7.重链病重链病8.浆细胞骨髓瘤浆细胞骨髓瘤9.骨单发性浆细胞瘤骨单发性浆细胞瘤10.骨外浆细胞瘤骨外浆细胞瘤11.结外粘膜相关淋巴组织边缘带淋巴瘤结外粘膜相关淋巴组织边缘带淋巴瘤（MALT淋巴瘤）淋巴瘤）12.淋巴结边缘带淋巴瘤淋巴结边缘带淋巴瘤成熟成熟B细胞肿瘤细胞肿瘤2008年（年（27种）种）13.滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤14.原发皮肤滤泡中心淋巴瘤原发皮肤滤泡中心淋巴瘤15.套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤16.弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型细胞淋
8、巴瘤，非特指型17.慢性炎症相关的弥漫大慢性炎症相关的弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤18.淋巴瘤样肉芽肿淋巴瘤样肉芽肿19.原发纵隔（胸腺）大原发纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤20.血管内大血管内大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤21.ALK+大大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤22.浆母细胞淋巴瘤浆母细胞淋巴瘤23.起源于起源于HHV8相关的多中心相关的多中心Castleman病的大病的大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤24.原发渗出性淋巴瘤原发渗出性淋巴瘤25.伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤26.介于弥漫大介于弥漫大B细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间不能分类的细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间不能分类的B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤27.
9、介于弥漫大介于弥漫大B细胞淋巴瘤和经典霍奇金淋巴瘤之间不能分类的细胞淋巴瘤和经典霍奇金淋巴瘤之间不能分类的B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤成熟成熟 T细胞和细胞和NK细胞肿瘤细胞肿瘤2001年（年（13种）种）1.T幼淋巴细胞白血病幼淋巴细胞白血病2.T大颗粒淋巴细胞白血病大颗粒淋巴细胞白血病3.侵袭性侵袭性 NK 细胞白血病细胞白血病4.结外结外 NK/T 细胞淋巴瘤，鼻型细胞淋巴瘤，鼻型5.蕈样霉菌病，蕈样霉菌病，Sezary综合症综合症6.血管免疫母细胞性血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤7.外周外周 T细胞淋巴瘤，非特指型细胞淋巴瘤，非特指型8.成人成人 T细胞白血病细胞白血病/淋巴瘤淋
10、巴瘤9.原发系统间变性大细胞淋巴瘤原发系统间变性大细胞淋巴瘤 10.原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤11.皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样 T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤12.肠病型肠肠病型肠T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤13.肝脾肝脾T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤2008年（年（21种）种）1.T幼淋巴细胞白血病幼淋巴细胞白血病2.T大颗粒淋巴细胞白血病大颗粒淋巴细胞白血病3.慢性慢性NK细胞淋巴增生性疾病细胞淋巴增生性疾病4.侵袭性侵袭性 NK 细胞白血病细胞白血病5.儿童系统性儿童系统性EBV+T细胞淋巴增生性疾病细胞淋巴增生性疾病6.种痘水疱病样淋巴瘤种痘水疱病样淋巴瘤7.成人成人 T细胞白血病细
11、胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤8.结外结外 NK/T 细胞淋巴瘤，鼻型细胞淋巴瘤，鼻型9.肠病肠病相关相关T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤10.肝脾肝脾T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤11.皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样 T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤12.蕈样霉菌病蕈样霉菌病13.Sezary综合症综合症成熟成熟 T细胞和细胞和NK细胞肿瘤细胞肿瘤2008年（年（21种）种）14.原发皮肤原发皮肤CD30+T细胞淋巴增生性疾病细胞淋巴增生性疾病15.原发皮肤原发皮肤 gd Tgd T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤16.原发皮肤原发皮肤CD8+侵袭性嗜表皮毒性侵袭性嗜表皮毒性T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤17.原发皮肤小原发皮肤小/中等大小中等大小CD
12、4+T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤18.外周外周 T细胞淋巴瘤，非特指型细胞淋巴瘤，非特指型19.血管免疫母细胞性血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤20.ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤阳性间变性大细胞淋巴瘤21.ALK阴性间变性大细胞淋巴瘤阴性间变性大细胞淋巴瘤霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（2001，2008）结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤经典型霍奇金淋巴瘤经典型霍奇金淋巴瘤淋巴细胞为主型经典型霍奇金淋巴瘤淋巴细胞为主型经典型霍奇金淋巴瘤结节硬化型经典型霍奇金淋巴瘤结节硬化型经典型霍奇金淋巴瘤混合细胞型经典型霍奇金淋巴瘤混合细胞型经典型霍奇金淋巴瘤淋巴细胞消减型经典
13、型霍奇金淋巴瘤淋巴细胞消减型经典型霍奇金淋巴瘤WHO新分类的特点新分类的特点分类依据：组织病理学、免疫表型、遗传学特征、分类依据：组织病理学、免疫表型、遗传学特征、临床表现和过程临床表现和过程强调独特的临床病理、免疫学表型和遗传学表现强调独特的临床病理、免疫学表型和遗传学表现明确了淋巴瘤和淋巴细胞白血病的关系明确了淋巴瘤和淋巴细胞白血病的关系废弃了对淋巴瘤的恶性程度的分级，根据淋巴瘤废弃了对淋巴瘤的恶性程度的分级，根据淋巴瘤的全身程度和临床进展情况引进了惰性、侵袭性的全身程度和临床进展情况引进了惰性、侵袭性和高度侵袭性淋巴瘤的概念和高度侵袭性淋巴瘤的概念WHO恶性淋巴瘤第四版的变化恶性淋巴瘤第
14、四版的变化类型及亚型明显增多类型及亚型明显增多从原有类型中又分出特殊的疾病体从原有类型中又分出特殊的疾病体增加了交界性类型增加了交界性类型术语的微小变化术语的微小变化淋巴瘤的病理诊断淋巴瘤的病理诊断临床实践指南强调，对于所有的淋巴瘤患临床实践指南强调，对于所有的淋巴瘤患者，准确的病理学诊断是最重要的；者，准确的病理学诊断是最重要的；病理诊断是治疗淋巴瘤和判断预后的基础；病理诊断是治疗淋巴瘤和判断预后的基础；为了保证病理学诊断和分型的准确，指南为了保证病理学诊断和分型的准确，指南建议所有的病人都应当作淋巴结切除活检，建议所有的病人都应当作淋巴结切除活检，保证有足够的组织进行组织学、免疫组化、保证
15、有足够的组织进行组织学、免疫组化、分子生物学和流式细胞术检查。分子生物学和流式细胞术检查。淋巴瘤的病理诊断：淋巴瘤的病理诊断：淋巴结切除活检淋巴结切除活检对一组浅表淋巴结肿大的病例，要选取最先受累的淋对一组浅表淋巴结肿大的病例，要选取最先受累的淋巴结或同组淋巴结中较大、较圆、质韧、较深的淋巴巴结或同组淋巴结中较大、较圆、质韧、较深的淋巴结，不要选取小而表浅淋巴结；结，不要选取小而表浅淋巴结；对全身浅表淋巴结肿大的病例，要选取颈部、锁骨上对全身浅表淋巴结肿大的病例，要选取颈部、锁骨上或腋下等部位淋巴结，不要选取易受炎症累及的腹股或腋下等部位淋巴结，不要选取易受炎症累及的腹股沟、颌下等淋巴结；沟、
16、颌下等淋巴结；要切除完整淋巴结、不要切除部分淋巴结；要切除完整淋巴结、不要切除部分淋巴结；如果组织取材不足或制片不佳，应当要求再取活检；如果组织取材不足或制片不佳，应当要求再取活检；临床高度怀疑淋巴瘤，如初次活检与临床不符，仍要临床高度怀疑淋巴瘤，如初次活检与临床不符，仍要再次活检，不要轻易放过！再次活检，不要轻易放过！临床疑似低度恶性淋巴瘤高度恶性转化，应再次活检。临床疑似低度恶性淋巴瘤高度恶性转化，应再次活检。淋巴瘤的病理诊断：淋巴瘤的病理诊断：淋巴结淋巴结粗针穿刺粗针穿刺活检活检对于淋巴瘤初诊病例，不推荐粗针穿刺活检对于淋巴瘤初诊病例，不推荐粗针穿刺活检（core biopsy）粗针穿刺
17、活检的应用粗针穿刺活检的应用用于淋巴瘤分期用于淋巴瘤分期部位特殊，不易活检部位特殊，不易活检全身情况差，不能承受手术的患者全身情况差，不能承受手术的患者不愿意手术的患者不愿意手术的患者淋巴瘤的病理诊断：淋巴瘤的病理诊断：淋巴结针吸细胞学淋巴结针吸细胞学不能作为淋巴瘤初诊的依据；不能作为淋巴瘤初诊的依据；是淋巴瘤是淋巴瘤初筛初筛的一种方法；的一种方法；用于淋巴瘤分期；用于淋巴瘤分期；确定淋巴瘤确诊后有无复发；确定淋巴瘤确诊后有无复发；结合流式细胞术可对某些非霍奇金淋巴瘤确诊。结合流式细胞术可对某些非霍奇金淋巴瘤确诊。淋巴瘤的病理诊断淋巴瘤的病理诊断“四结合原则四结合原则”临床特点（病史、体征、实
18、验室检查等）临床特点（病史、体征、实验室检查等）组织病理学形态（组织病理学形态（HEHE）免疫表型免疫表型分子生物学特征（分子生物学特征（FISHFISH、基因重排等）、基因重排等）淋巴瘤的病理诊断淋巴瘤的病理诊断要结合临床资料要结合临床资料浅表和深部肿大淋巴结：分布、大小、长径与短浅表和深部肿大淋巴结：分布、大小、长径与短径之比、活动度、质地、有无压痛情况径之比、活动度、质地、有无压痛情况有无发热病史，发热与淋巴结肿大的因果关系有无发热病史，发热与淋巴结肿大的因果关系纵隔情况纵隔情况是否消瘦是否消瘦肝、脾肿大肝、脾肿大外周血像、骨髓像、外周血像、骨髓像、b b2微球蛋白、微球蛋白、LDH既往
19、病史：感染、皮肤病、接种史、关节炎、药既往病史：感染、皮肤病、接种史、关节炎、药物史（抗癫痫药、青霉素、灰黄霉素等）等物史（抗癫痫药、青霉素、灰黄霉素等）等恶性淋巴瘤的病理诊断恶性淋巴瘤的病理诊断恶性淋巴瘤的恶性淋巴瘤的组织病理学特点组织病理学特点（HEHE）淋巴结或淋巴组织结构破坏淋巴结或淋巴组织结构破坏单一成片的异型淋巴细胞浸润单一成片的异型淋巴细胞浸润小淋巴细胞背景上散在大细胞小淋巴细胞背景上散在大细胞血管侵犯血管侵犯淋巴结被膜外脂肪组织浸润淋巴结被膜外脂肪组织浸润其他其他1，正常结构破坏2，单一成片的异型淋巴细胞单一成片的异型淋巴细胞3，小淋巴细胞背景上散在大细胞，小淋巴细胞背景上散在
20、大细胞4，包膜、血管侵犯恶性淋巴瘤的病理诊断恶性淋巴瘤的病理诊断辅助诊断技术的应用辅助诊断技术的应用免疫组化免疫组化区别反应性病变和淋巴瘤区别反应性病变和淋巴瘤确定细胞来源，区别淋巴瘤和其它非淋巴瘤性肿瘤确定细胞来源，区别淋巴瘤和其它非淋巴瘤性肿瘤淋巴瘤的分类淋巴瘤的分类淋巴瘤的预后淋巴瘤的预后指导淋巴瘤的治疗指导淋巴瘤的治疗淋巴瘤的病理诊断淋巴瘤的病理诊断免疫组化标记物免疫组化标记物B细胞标记物：细胞标记物：CD20、CD19、PAX-5T细胞标记物：细胞标记物：CD3、CD2、CD7滤泡树突状细胞（滤泡树突状细胞（FDC）标记物：）标记物：CD21、CD35单克隆性标记物：单克隆性标记物：
21、Lamda、Kappa淋巴瘤类型标记物淋巴瘤类型标记物淋巴母细胞淋巴瘤：淋巴母细胞淋巴瘤：CD34、CD99、CD10、TDT套细胞淋巴瘤：套细胞淋巴瘤：CD5、CyclinD1间变大细胞淋巴瘤：间变大细胞淋巴瘤：EMA、CD30、ALK小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤/白血病：白血病：CD5、CD23NK/T细胞淋巴瘤：细胞淋巴瘤：CD56、TIA-1、GrB髓系标记物：髓系标记物：MPO淋巴瘤的病理诊断淋巴瘤的病理诊断辅助诊断技术的应用辅助诊断技术的应用分子病理学技术分子病理学技术EBER原位杂交：原位杂交：NK/T细胞淋巴瘤、血管免疫母细细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞性胞性T淋巴瘤、霍奇金淋
22、巴瘤、淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤等淋巴瘤等Ig基因及基因及TCR基因重排：基因重排：BIOMED-2方法、毛细血方法、毛细血管电泳法管电泳法淋巴瘤类型分子遗传学标记检测淋巴瘤类型分子遗传学标记检测套细胞淋巴瘤的套细胞淋巴瘤的IgH/CycinD1融合基因：融合基因：FISH毛细血管电泳法毛细血管电泳法Ig基因重排（基因重排（+）淋巴瘤的病理诊断淋巴瘤的病理诊断恶性淋巴瘤的诊断是临床病理诊断中最困难的领恶性淋巴瘤的诊断是临床病理诊断中最困难的领域（刘彤华院士）域（刘彤华院士）临床医师选择合适的淋巴结活检；临床医师选择合适的淋巴结活检；淋巴组织淋巴组织HE切片质量要求高；切片质量要
23、求高；淋巴组织结构复杂，且易受机体的免疫反应的影响；淋巴组织结构复杂，且易受机体的免疫反应的影响；淋巴瘤的类型多，瘤细胞与正常淋巴细胞难以分辨；淋巴瘤的类型多，瘤细胞与正常淋巴细胞难以分辨；应用辅助技术（免疫组化、分子病理学等）；应用辅助技术（免疫组化、分子病理学等）；病理医师的淋巴瘤病理诊断知识、经验。病理医师的淋巴瘤病理诊断知识、经验。恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤病因和发病机制病因和发病机制病因病因病毒的潜伏感染病毒的潜伏感染EB病毒：病毒：Burkitt 淋巴瘤、淋巴瘤、NK/T 细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤HTLV-1：成人：成人 T 细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/白血病白血病幽门螺杆菌的感染：胃黏膜相关淋巴
24、组织边缘区幽门螺杆菌的感染：胃黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤淋巴瘤发病机制发病机制机体的免疫力和对疾病的抵抗力降低机体的免疫力和对疾病的抵抗力降低器官移植后免疫抑制剂的长期、大量使用器官移植后免疫抑制剂的长期、大量使用艾滋病艾滋病其他其他骨髓多能干细胞的分化骨髓多能干细胞的分化及相关肿瘤及相关肿瘤多能干细胞多能干细胞（骨髓）（骨髓）髓细胞分髓细胞分化化 淋巴细胞分化淋巴细胞分化某一阶段的淋巴细胞克某一阶段的淋巴细胞克隆性增生隆性增生淋巴样肿瘤淋巴样肿瘤：包括淋巴母细胞淋巴瘤包括淋巴母细胞淋巴瘤/白血病、成熟白血病、成熟B细胞肿瘤、成熟细胞肿瘤、成熟T和和NK细胞肿瘤细胞肿瘤粒细胞粒细胞红细胞红细
25、胞巨核细胞巨核细胞单核细胞单核细胞克克隆隆性性增增生生髓髓样样肿肿瘤瘤 髓样肿瘤髓样肿瘤多表现为白血病，主要有三大类：急性粒细多表现为白血病，主要有三大类：急性粒细胞白血病、慢性髓性增生性疾病和骨髓异常增生综合征胞白血病、慢性髓性增生性疾病和骨髓异常增生综合征复习淋巴结组织学复习淋巴结组织学淋巴结的分布及大小淋巴结的分布及大小成群地散在于全身浅表和深部成群地散在于全身浅表和深部扁圆形或肾形扁圆形或肾形直径直径125mm淋巴结基本结构淋巴结基本结构浅层皮质：淋巴小结和其之间的淋巴组织浅层皮质：淋巴小结和其之间的淋巴组织髓索：相互连接的索状淋巴组织髓索：相互连接的索状淋巴组织髓窦：髓窦：副皮质区：
26、副皮质区：皮质淋巴窦：被膜下窦、小梁周窦皮质淋巴窦：被膜下窦、小梁周窦皮质皮质髓质髓质淋巴结淋巴结初级滤泡初级滤泡皮质皮质输入管输入管髓索髓索髓窦髓窦动脉动脉静脉静脉输出管输出管边缘窦边缘窦副皮质区副皮质区次级滤泡次级滤泡生发中心生发中心滤泡间区滤泡间区小梁小梁正常的淋巴结成群地散在于全身浅表和深部；直径约正常的淋巴结成群地散在于全身浅表和深部；直径约125 mm 扁圆形或肾形扁圆形或肾形T区：副皮质区区：副皮质区+滤泡间区；滤泡间区；B区：淋巴滤泡区：淋巴滤泡淋巴窦是确定淋巴结最可靠的结构淋巴窦是确定淋巴结最可靠的结构淋巴结基本结构淋巴结基本结构淋巴结的基本结构淋巴结的基本结构初级滤泡初级滤
27、泡B1细胞淋巴结的基本结构淋巴结的基本结构次级滤泡次级滤泡次级淋巴滤泡次级淋巴滤泡生发中心细胞生发中心细胞1、中心母细胞、中心母细胞2、中心细胞、中心细胞3、巨噬细胞、巨噬细胞4、FDC5、T细胞细胞41235边缘带边缘带T区：副皮质区、滤泡间区区：副皮质区、滤泡间区副皮质区副皮质区髓索和髓窦髓索和髓窦正常淋巴结的免疫表型构像正常淋巴结的免疫表型构像B区：区：CD20T区：区：CD3次级淋巴滤泡生发中心次级淋巴滤泡生发中心:ki-67CD21显示显示FDC网网介绍几种常见的淋巴瘤介绍几种常见的淋巴瘤霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤概述概述又名霍奇金病、何杰金病（又名霍奇金病、何杰金病（Hodgkins
28、 Hodgkins disease,HDdisease,HD）占全部淋巴瘤的占全部淋巴瘤的10%-20%10%-20%定义：是一种在反应性细胞的定义：是一种在反应性细胞的“适当背景适当背景”中存在诊中存在诊断性断性R-SR-S细胞及其变型细胞及其变型R-SR-S细胞的恶性肿瘤细胞的恶性肿瘤主要原发于淋巴结，淋巴结外原发主要原发于淋巴结，淋巴结外原发HLHL是否存在？是否存在？病变往往从一个或一组淋巴结开始，逐渐向邻近或远病变往往从一个或一组淋巴结开始，逐渐向邻近或远处淋巴结扩散处淋巴结扩散组织学特征：组织学特征：R Reed-Sternbergeed-Sternberg细胞和反应性背景细胞细胞
29、和反应性背景细胞成分成分霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤临床特点临床特点好发于青少年和中年，有两个发病高峰年龄：好发于青少年和中年，有两个发病高峰年龄：15-2715-27岁岁和和5050岁前后，以前者多见岁前后，以前者多见男性多见（除结节硬化型男性多见（除结节硬化型HLHL）单个或一组淋巴结（最常累及颈部和锁骨上淋巴结，单个或一组淋巴结（最常累及颈部和锁骨上淋巴结，其次为腋窝淋巴结等），无痛性、进行性肿大，以后其次为腋窝淋巴结等），无痛性、进行性肿大，以后累及邻近淋巴结群累及邻近淋巴结群纵膈是另一个常累及的原发部位纵膈是另一个常累及的原发部位肿瘤进展可累及淋巴结外，尤其脾脏肿瘤进展可累及淋巴结外，尤
30、其脾脏晚期病人常出现发热、盗汗和体重减轻等晚期病人常出现发热、盗汗和体重减轻等“B”B”症状症状霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤基本病理变化基本病理变化肉眼观肉眼观病变的淋巴结肿大，单个或成群，互不相连，活动病变的淋巴结肿大，单个或成群，互不相连，活动切面见淋巴结正常结构消失，呈均一灰白色、鱼肉状，切面见淋巴结正常结构消失，呈均一灰白色、鱼肉状，可有黄色的灶性坏死可有黄色的灶性坏死质地软或硬（结节硬化型质地软或硬（结节硬化型HLHL见白色纤维组织围绕灰黄白见白色纤维组织围绕灰黄白色结节）色结节）脾脏累及时，脾脏增大或正常大小。切面见脾内散布灰脾脏累及时，脾脏增大或正常大小。切面见脾内散布灰黄白色不规则
31、结节，形如岩斑，或为孤立性结节或呈粟黄白色不规则结节，形如岩斑，或为孤立性结节或呈粟粒状粒状霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤基本病理变化基本病理变化光镜观：光镜观：反应性背景细胞成分反应性背景细胞成分+R-SR-S 细胞细胞诊断性诊断性R-SR-S 细胞细胞又称典型又称典型R-SR-S细胞细胞是一种直径是一种直径20-5020-50m m或更大的双核或多核瘤巨细胞或更大的双核或多核瘤巨细胞瘤细胞呈圆形或椭圆形，胞浆丰富，嗜酸红或嗜碱性，边界瘤细胞呈圆形或椭圆形，胞浆丰富，嗜酸红或嗜碱性，边界常不清楚。细胞核圆形或椭圆形，呈双叶或多叶状，染色质常不清楚。细胞核圆形或椭圆形，呈双叶或多叶状，染色质粗糙，沿
32、核膜聚集块状，核膜厚而清楚。各核或核叶中有一粗糙，沿核膜聚集块状，核膜厚而清楚。各核或核叶中有一个个巨大的、直径与红细胞相当的、嗜酸性的中位核仁巨大的、直径与红细胞相当的、嗜酸性的中位核仁，圆形，圆形或椭圆形，周围有空晕或椭圆形，周围有空晕最典型的最典型的R-SR-S细胞的双叶核、面对面的排列，犹如镜面，形细胞的双叶核、面对面的排列，犹如镜面，形成所谓的镜影细胞（成所谓的镜影细胞（mirror image cellmirror image cell）具有诊断价值具有诊断价值霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤基本病理变化基本病理变化变异变异R-SR-S 细胞细胞单核单核R-SR-S细胞或霍奇金细胞或霍奇金
33、细胞（细胞（HodgkinHodgkin cell cell）L/HL/H型型R-SR-S细胞或细胞或爆米花细胞爆米花细胞（popcorn cellpopcorn cell）见于结节性淋巴细胞为主型见于结节性淋巴细胞为主型HLHL形态特点：细胞体积大，细胞核皱折、多叶状、染色质细，核仁形态特点：细胞体积大，细胞核皱折、多叶状、染色质细，核仁小、多个，胞浆淡染小、多个，胞浆淡染腔隙腔隙型型R-SR-S 细胞（陷窝细胞，细胞（陷窝细胞，lacunar celllacunar cell）主要见于结节硬化型经典型主要见于结节硬化型经典型HLHL形态特点：细胞体积大，胞浆丰富而透亮，多叶核、染色质细，形
34、态特点：细胞体积大，胞浆丰富而透亮，多叶核、染色质细，多个小核仁多个小核仁多形性或未分化多形性或未分化R-SR-S 细胞细胞见于淋巴细胞削减型经典型见于淋巴细胞削减型经典型HLHL形态特点：细胞体积大，大小、形态不规则，可呈梭形，多形性形态特点：细胞体积大，大小、形态不规则，可呈梭形，多形性明显，核大、不规则，染色质粗，核仁大、明显明显，核大、不规则，染色质粗，核仁大、明显霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤基本病理变化基本病理变化反应性成分反应性成分非肿瘤性炎细胞成分非肿瘤性炎细胞成分小淋巴细胞，主要成分小淋巴细胞，主要成分(主要是主要是T T淋巴细胞淋巴细胞)嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞组织细胞、上皮样组
35、织细胞组织细胞、上皮样组织细胞浆细胞浆细胞嗜中性粒细胞等嗜中性粒细胞等间质成分间质成分毛细血管增生毛细血管增生纤维组织增生、玻璃样变纤维组织增生、玻璃样变诊断性诊断性R-S细胞细胞L/H型型R-S细胞细胞腔隙型腔隙型R-S细胞细胞多形性多形性R-S细胞细胞一，结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤一，结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（nodular lymphocyte predominant hodgkin lymphoma，NLPHL）淋巴结结构破坏，被模糊不清、淋巴结结构破坏，被模糊不清、大小不大小不一的结节一的结节代替代替结节内小淋巴细胞背景上分布着结节内小淋巴细胞背景上分布着“爆米爆米花花
36、”细胞细胞、组织细胞和上皮样组织细胞、组织细胞和上皮样组织细胞典型的典型的R-SR-S细胞很少或缺乏细胞很少或缺乏免疫表型：爆米花细胞免疫表型：爆米花细胞LCA+LCA+、CD20+CD20+、CD15-CD15-、CD30-CD30-NLPHL低倍镜观低倍镜观NLPHL高倍镜观高倍镜观爆米花细胞爆米花细胞组织细胞组织细胞二（二（1 1）经典型霍奇金淋巴瘤，结节硬化型）经典型霍奇金淋巴瘤，结节硬化型（nodular sclerosis clssical hodgkin lymphoma，NSCHL）多见于年轻女性多见于年轻女性淋巴结被膜增厚，有大量胶原纤维增生并分割病变淋巴结被膜增厚，有大量胶
37、原纤维增生并分割病变的淋巴结呈的淋巴结呈大小和形态不一、境界清楚的结节大小和形态不一、境界清楚的结节结节内由数量不等的淋巴细胞、中性和嗜酸性粒细结节内由数量不等的淋巴细胞、中性和嗜酸性粒细胞等组成的背景上分布有数量不等的胞等组成的背景上分布有数量不等的腔隙型腔隙型R-S R-S 细细胞胞和少量诊断性和少量诊断性R-S R-S 细胞（纤维化期）细胞（纤维化期）免疫表型：大细胞免疫表型：大细胞LCALCA-、CD20CD20-、CD15CD15+、CD30CD30+早期病变为富于细胞期，然后纤维组织增生逐渐发早期病变为富于细胞期，然后纤维组织增生逐渐发展展结节形成结节形成 融合融合纤维化纤维化此型
38、不转变为其他亚型，预后较好此型不转变为其他亚型，预后较好NSCHL低倍镜观低倍镜观NSCHL中倍镜观中倍镜观NSCHL高倍镜观高倍镜观陷窝细胞陷窝细胞二（二（2 2）经典型霍奇金淋巴瘤，富于淋巴细胞型）经典型霍奇金淋巴瘤，富于淋巴细胞型（lymphocyte-rich classical hodgkin lymphoma，LRCHL）淋巴结结构破坏，肿瘤呈淋巴结结构破坏，肿瘤呈弥漫性生长弥漫性生长背景细胞为大量小淋巴细胞和数量不等的上皮背景细胞为大量小淋巴细胞和数量不等的上皮样组织细胞，可混有少量嗜酸性粒细胞或浆细样组织细胞，可混有少量嗜酸性粒细胞或浆细胞等胞等肿瘤细胞数量少肿瘤细胞数量少少量
39、诊断性少量诊断性R-SR-S细胞，一些细胞，一些霍奇金细胞和陷窝细胞霍奇金细胞和陷窝细胞免疫表型：大细胞免疫表型：大细胞LCALCA-、CD20CD20-、CD15CD15+、CD30CD30+此型可进展为混合细胞型此型可进展为混合细胞型LRCHL中倍镜观中倍镜观LRCHL高倍镜观高倍镜观二（二（3 3）经典型霍奇金淋巴瘤，混合）经典型霍奇金淋巴瘤，混合细胞型细胞型（mixed cellularity classical hodgkin lymphoma，MCCHL）淋巴结结构部分或弥漫性破坏淋巴结结构部分或弥漫性破坏反应性背景细胞（淋巴细胞、组织细胞、嗜酸反应性背景细胞（淋巴细胞、组织细胞、
40、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和浆细胞）上散在分布性粒细胞、中性粒细胞和浆细胞）上散在分布的的RS细胞（细胞（多为诊断性多为诊断性R-S细胞细胞）有时可见散在的上皮样组织细胞团或肉芽肿有时可见散在的上皮样组织细胞团或肉芽肿可有灶性坏死和不规则的纤维化可有灶性坏死和不规则的纤维化免疫表型：免疫表型：LCA-，CD20-，CD15+、CD30+此型在此型在HL中是中是最多见最多见的一种亚型，预后较好的一种亚型，预后较好可转变为可转变为LDCHLMCCHL高倍镜观高倍镜观诊断性诊断性R-S细胞细胞MCCHL高倍镜观高倍镜观诊断性诊断性R-S细胞细胞二（二（4 4）淋巴细胞削减型经典型霍奇金淋巴瘤）淋巴细胞
41、削减型经典型霍奇金淋巴瘤（lymphocyte-depleted classical hodgkin lymphoma，LDCHL）淋巴结结构全部破坏淋巴结结构全部破坏淋巴细胞和其它背景细胞成分显著减少淋巴细胞和其它背景细胞成分显著减少少数少数诊断性诊断性R-S细胞细胞和数量不等的和数量不等的多形性多形性R-S细胞细胞有两种组织学形态有两种组织学形态弥漫纤维化型：淋巴结内细胞明显减少，网状纤维增多弥漫纤维化型：淋巴结内细胞明显减少，网状纤维增多和无定形蛋白物质沉积，有少数诊断性和无定形蛋白物质沉积，有少数诊断性R-S细胞、组织细胞、组织细胞和淋巴细胞，常有坏死细胞和淋巴细胞，常有坏死网状细胞型
42、（霍奇金肉瘤）：细胞丰富，多量多形性网状细胞型（霍奇金肉瘤）：细胞丰富，多量多形性R-S细胞和少数诊断性细胞和少数诊断性R-S细胞、梭形肿瘤细胞，背景细胞细胞、梭形肿瘤细胞，背景细胞少见，坏死更广泛少见，坏死更广泛免疫表型：免疫表型：LCA-、CD20-、CD15+、CD30+老年人多见，预后最差老年人多见，预后最差LDCHL弥漫纤维化型低倍镜观弥漫纤维化型低倍镜观LDCHL 弥漫纤维化型中倍镜观弥漫纤维化型中倍镜观LDCHL网状细胞型中倍镜观网状细胞型中倍镜观LDCHL 网状细胞型高倍镜观网状细胞型高倍镜观霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤预后预后总的预后：国外五年生存率总的预后：国外五年生存率75%
43、75%不同类型的预后不同类型的预后最好：最好：NLPHLNLPHL最差：最差：LDCHLLDCHL较好：较好：NSCHLNSCHLLRCHLLRCHLMCCHLMCCHL霍奇金霍奇金淋巴瘤的诊断及鉴别诊断淋巴瘤的诊断及鉴别诊断完全依赖于淋巴结活检，结合以下三方面进行完全依赖于淋巴结活检，结合以下三方面进行诊断诊断临床表现临床表现形态学改变形态学改变免疫表型分析免疫表型分析鉴别诊断鉴别诊断淋巴结反应性增生淋巴结反应性增生传染性单核细胞增多症等传染性单核细胞增多症等非非霍奇金淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤（NHL）概述概述曾译为非何杰金淋巴瘤曾译为非何杰金淋巴瘤占所有淋巴瘤的占所有淋巴瘤的80%90%与与H
44、L相比，相比，NHL特点：特点：发病部位多变，发病部位多变，2/3发生在淋巴结，发生在淋巴结，1/3发生在淋发生在淋巴结外部位（消化道、呼吸道、肺、皮肤、涎腺、巴结外部位（消化道、呼吸道、肺、皮肤、涎腺、甲状腺、甲状腺、CNS等）等）临床表现多样临床表现多样组织病理学形态复杂、种类多组织病理学形态复杂、种类多某些情况下，淋巴瘤与淋巴细胞性白血病相重叠某些情况下，淋巴瘤与淋巴细胞性白血病相重叠细胞相对单一等细胞相对单一等非非霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤分类分类分类的演变最复杂分类的演变最复杂RappaportRappaport分类（分类（19661966年）年）LukesLukes和和Collins
45、Collins及及KielKiel分类（分类（19751975年）年）工作分类（工作分类（19821982年）年）新的新的KielKiel分类（分类（19921992年）年）修订的欧修订的欧-美分类（美分类（REALREAL分类，分类，19941994年）年）WHOWHO分类（分类（20012001年）年）WHOWHO分类（分类（2002008 8年）年）分类演变：单纯形态分类分类演变：单纯形态分类形态与功能结形态与功能结合分类合分类临床、形态、免疫表型、细胞遗临床、形态、免疫表型、细胞遗传学和基因分析相结合分类传学和基因分析相结合分类非非霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤分类的基础分类的基础德国病理学
46、家德国病理学家LennertLennert等提出的淋巴细胞转化等提出的淋巴细胞转化模式模式是是KielKiel分类、分类、REALREAL分类、分类、WHOWHO分类的基础分类的基础中国常见的非霍奇金淋巴瘤类型中国常见的非霍奇金淋巴瘤类型成人成人弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 最常见最常见 NK/T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤B慢性淋巴细胞性白血病小淋巴细胞淋巴瘤慢性淋巴细胞性白血病小淋巴细胞淋巴瘤外周外周T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤粘膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤粘膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤儿童和青少年儿童和青少年淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤/白血病白血病Burkitt淋巴瘤淋
47、巴瘤非霍奇金淋巴瘤举例弥漫大B细胞性淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma,DLBCL）最常见，占最常见，占20%20%是一组形态变化较大、异质性的侵袭性是一组形态变化较大、异质性的侵袭性非霍奇非霍奇金淋巴瘤，包括了中心母细胞性、金淋巴瘤，包括了中心母细胞性、B B免疫母细免疫母细胞性、间变性大胞性、间变性大B B细胞性及富于细胞性及富于T T细胞细胞/组织细组织细胞性的胞性的B B细胞淋巴瘤和浆母细胞性淋巴瘤等细胞淋巴瘤和浆母细胞性淋巴瘤等 预后差预后差弥漫大B细胞性淋巴瘤临床特点临床特点多见于老年人，平均年龄多见于老年人，平均年龄50605060岁岁 原发于淋巴
48、结及结外部位（纵隔、口咽环、胃肠道、皮肤、骨原发于淋巴结及结外部位（纵隔、口咽环、胃肠道、皮肤、骨和脑等处）和脑等处）约约1/31/3病人有病人有“B”B”症状（发热、盗汗和体重减轻）症状（发热、盗汗和体重减轻）临床病情发展快，即淋巴结或结外组织肿块迅速长大临床病情发展快，即淋巴结或结外组织肿块迅速长大 组织病理学改变组织病理学改变形态相对单一的大淋巴细胞样细胞弥漫性浸润形态相对单一的大淋巴细胞样细胞弥漫性浸润瘤细胞形态多样，可类似中心母细胞、免疫母细胞或浆母细胞。瘤细胞形态多样，可类似中心母细胞、免疫母细胞或浆母细胞。瘤细胞核通常均大于巨噬细胞的核，核仁明显，单个或多个，瘤细胞核通常均大于巨
49、噬细胞的核，核仁明显，单个或多个，核染色质较粗、边集，核分裂象易见，细胞浆较丰富核染色质较粗、边集，核分裂象易见，细胞浆较丰富多核瘤巨细胞、多核瘤巨细胞、R-SR-S细胞样细胞也可出现。细胞样细胞也可出现。弥漫大B细胞性淋巴瘤免疫表型免疫表型瘤细胞表达瘤细胞表达B B细胞标记：细胞标记：CD19CD19、CD20CD20部分表达部分表达CD10CD10、BCL-6BCL-6、MUM-1MUM-1细胞遗传学细胞遗传学绝大多数病例绝大多数病例IgHIgH和和IgLIgL基因重排，约基因重排，约30%30%病例病例bcl-2bcl-2基因重排。约基因重排。约1/31/3病例病例bcl-6bcl-6基
50、因重排。基因重排。DLBCL：免疫母细胞型：免疫母细胞型DLBCL：中心母细胞型：中心母细胞型治疗及预后方案的使用（在方案中加入抗的单克隆抗体美洛华），使生存率有了显著性提高Burkitt淋巴瘤概述概述是一种可能来源于滤泡生发中心细胞的高度侵袭性的是一种可能来源于滤泡生发中心细胞的高度侵袭性的B B细细胞肿瘤胞肿瘤临床临床三种形式：非洲地区性、散发性和三种形式：非洲地区性、散发性和HIVHIV相关性相关性好发年龄：儿童、青少年好发年龄：儿童、青少年好发部位：颌骨、腭部，一般不累及周围淋巴结好发部位：颌骨、腭部，一般不累及周围淋巴结非洲地区性非洲地区性BurkittBurkitt淋巴瘤和淋巴瘤和
