1、 福建省妇幼保健院福建省妇幼保健院 廖醒廖醒CAP的第三位病原体的第三位病原体全球感染率全球感染率 9.6%66.7%2013年年MPP发生率是发生率是1999年的年的10倍倍难治性肺炎支原体肺炎（难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）逐年增加）逐年增加CAP患儿中患儿中MP感染阳性率随年龄的增长逐渐升高感染阳性率随年龄的增长逐渐升高3-5岁为岁为18.95%5-10岁为岁为28.13%大于大于10岁为岁为30.27%MP可引起散发呼吸道感染或小流行，全球均可发可引起散发呼吸道感染或小流行，全球均可发生。生。每隔每隔3-7年可发生流行，人群密集处易暴发流行。年可发生流行，人群密集处易暴发流行。大环内
2、酯类抗生素治疗效果大环内酯类抗生素治疗效果不佳不佳合并肺外系统并发症合并肺外系统并发症病程较长病程较长 迁延不愈迁延不愈应用大环内酯类抗生素应用大环内酯类抗生素1周周或以上，患儿仍有发热，临或以上，患儿仍有发热，临床症状和影象学表现继续加床症状和影象学表现继续加重。重。（日本（日本 2008年）年）总结总结难治性难治性支原体肺炎可有以下表现：（支原体肺炎可有以下表现：（1）坏死性肺炎改变；坏死性肺炎改变；（2）肺大叶实变伴中至大量胸腔积液；（肺大叶实变伴中至大量胸腔积液；（3）影响呼吸功能或合并）影响呼吸功能或合并其它系统功能障碍；（其它系统功能障碍；（4）合并闭塞性支气管炎；（合并闭塞性支气
3、管炎；（5）合并全身炎合并全身炎症反应综合征；（症反应综合征；（6）起病急、起病急、症状重、症状重、肺大叶实变，肺大叶实变，对单一大环对单一大环内酯类抗生素治疗反应不佳。内酯类抗生素治疗反应不佳。一般情况：男孩 8岁主诉：发热伴咳嗽10天现病史：10天前因无诱因出现咳嗽，次日发热持续发热，热峰达40度胸片“双肺纹理模糊，右侧肺门纹理增生明显”当地医院门诊“阿奇霉素+头孢呋辛”口服，抗感染治疗3天，反复发热、咳嗽。收住院“阿奇霉素+头孢美唑”静滴3天。症状无改善，肺部CT“右侧肺炎并中下叶实变，右侧少量胸腔积液。转诊我院体格检查体格检查T 39.9 P 130T 39.9 P 130次次/分分
4、R 34R 34次次/分分 BP 92/60mmHgBP 92/60mmHg精神稍弱，精神稍弱，呼吸稍促，呼吸稍促右下肺叩诊实音，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减低右下肺叩诊实音，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减低辅助检查血常规：血常规：Hb 102g/L,WBC Hb 102g/L,WBC 13.413.410109 9/L,N 83%,/L,N 83%,L 11%,PLT L 11%,PLT 132132109/L109/L，CRP54mg/lCRP54mg/l胸部胸部B B超：右侧胸腔内可见液性暗区，深超：右侧胸腔内可见液性暗区，深0.8cm0.8cm血肺炎支原体抗体（血肺炎支原体抗体（1:12
5、801:1280）血结核抗体阴性、血结核抗体阴性、PPDPPD试验阴性。试验阴性。G G、GmGm试验阴性。试验阴性。病程处理予以“阿奇霉素+舒普深”1天，发热、咳嗽同前，出现全身散在斑丘疹。改“阿奇霉素+美平”,给予抗过敏药物治疗未见效果，持续高热波动伴痉咳加剧，躯干皮疹增多第13天，CT“右胸腔积液较前增多”。精神倦怠，烦躁与嗜睡交替。血白细胞及CRP较前明显改善。家属疑问：药物过敏？感染控制不佳？脑炎？药物过敏？考虑为全身炎症反应所致加用甲强龙（静脉）2mg/kg.d仍用阿奇霉素（希舒美10 mg/kg.d*5d）+美平静滴。脑电图：未见明显异常。腰穿：拒绝。皮疹在使用甲强龙2天后渐消退
6、，体温正常，精神稍倦，无烦躁及嗜睡。咳仍剧，。建议纤支镜检查+支气管肺泡灌洗治疗-家属拒绝。（希舒美5天+3）*2，美平5天+头孢美唑5天。体温正常，偶咳嗽，肺部CT少许胸腔积液，出院。半月后当地复查胸腔黑白超，未见积液。回顾性诊断：难治性支原体肺炎胸腔积液全身炎症反应综合症中毒性脑病？感染和免疫相互作用难治性支原体肺炎为近年支原体感染大流行临床表现之一难治性支原体肺炎在支原体感染基础上，机体识别侵入的支原体为“超级抗原”，引起全身的炎性免疫反应感染加全身免疫反应引起了一系列症状CD4+T/CD8+T下降下降T细胞辅助的抗原特异性抗体产生障碍细胞辅助的抗原特异性抗体产生障碍细胞因子紊乱细胞因子
7、紊乱:IL2 sIL 2R2 sIL 2R恢复缓慢恢复缓慢 IL55、6 6、8 8、1212，INFINF，TNFTNF。稽留热稽留热病情进展迅速：肺部大面积病情进展迅速：肺部大面积受累、中受累、中大量胸腔积液、大量胸腔积液、肺脓肿、气胸、闭塞性支气肺脓肿、气胸、闭塞性支气管炎、肺不张。管炎、肺不张。累及肺外器官累及肺外器官肺外损害发生率2550%血液系统（50%）皮肤（皮肤（25%）胃肠道（25%）骨和关节肌肉（14%）CNS（16.7%）心血管系统（18.5%）难治性支原体肺炎诊断标准 在确诊在确诊MPP基础上，将符合下列标准中前基础上，将符合下列标准中前3条中的任意条中的任意2条和（或
8、）后条和（或）后2条中任意条中任意1条作为难治性条作为难治性MPP的诊断标准：的诊断标准：明显气促或心动过速（明显气促或心动过速（1岁，岁，R5050次次/min,HR 150/min,HR 150次次/min;1-5/min;1-5岁，岁，R4040次次/min,HR 140/min,HR 140次次/min;/min;5 5 岁，岁，R3030次次/min,HR 120/min,HR 120次次/min/min）、伴或不伴有动脉血压下降（收缩压）、伴或不伴有动脉血压下降（收缩压75mmHg75mmHg）、三凹征及）、三凹征及发绀等；发绀等；有效应用大环内酯类抗生素有效应用大环内酯类抗生素1
9、 1周以上无效（持续腋温周以上无效（持续腋温 38.538.5或肺部或肺部影像学无好转甚至进展影像学无好转甚至进展），或持续发热时间超过），或持续发热时间超过1010天以上；天以上；胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累及单叶或多叶病变；及单叶或多叶病变；出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎/肺脓肿等肺内并发症；肺脓肿等肺内并发症；出现严重低氧血症（出现严重低氧血症（PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg）或合并其他功能严重损害（中）或合并其他功能严重损害（中枢神经系统感染、心力
10、衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸酸碱平衡紊乱等）碱平衡紊乱等）MP培养（金标准），临床受限。培养（金标准），临床受限。MPIgM 710d产生，第产生，第34周达高峰，周达高峰，24个月消失。个月消失。MP IgA 较前者晚，特异性强，持续时间长。较前者晚，特异性强，持续时间长。肺部肺部X线异常率高于肺部体征阳性率。线异常率高于肺部体征阳性率。单侧为主，下肺最多，右侧多于左侧，有一定游走性。单侧为主，下肺最多，右侧多于左侧，有一定游走性。中到大量胸腔积液。中到大量胸腔积液。RMPP：大病灶肺炎：大病灶肺炎+单单/双侧胸腔积液。双侧
11、胸腔积液。首选药物：大环内酯类药物：阿奇霉素肺组织浓度高，首选药物：大环内酯类药物：阿奇霉素肺组织浓度高，红霉素及利福平血液浓度高。红霉素及利福平血液浓度高。联合抗菌、抗病毒药物一起应用。联合抗菌、抗病毒药物一起应用。RMPPRMPP中因出现全身皮疹而考虑中因出现全身皮疹而考虑药物过敏，而停用相关敏感抗药物过敏，而停用相关敏感抗生素是不恰当的生素是不恰当的我们必须认识到患儿体内的高我们必须认识到患儿体内的高炎性反应的存在炎性反应的存在大环内酯类作用于细菌细胞核糖体50s亚单位，通过阻断转肽作用和mRNA位移，阻碍支原体蛋白质的合成吞噬细胞中线粒体上的溶酶体与进入血液的阿奇霉素很快结合，当它被巨
12、噬细胞摄入后，由巨噬细胞转运至炎症细胞，故其在炎症组织中的浓度较非炎症组织浓度高6倍。RMPP出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症时应用。肺外并发症时应用。抑制可溶性细胞间粘附分子，阻断免疫学发病机制。抑制可溶性细胞间粘附分子，阻断免疫学发病机制。甲强龙甲强龙 12mg/kgd 35d一疗程一疗程对肺不张可以清理粘液痰栓，减少阻塞，减轻炎症反应，对肺不张可以清理粘液痰栓，减少阻塞，减轻炎症反应，对改善预后起积极作用。对改善预后起积极作用。可以挽救可以挽救RMPP患儿生命，大片状阴影吸收成为可能。患儿生命，大片状阴影吸收成为可能。注意早期应用。注意早期应用。认识认识RMPP激素正确剂量剂型及减量时机的选择激素正确剂量剂型及减量时机的选择早期纤支镜的应用早期纤支镜的应用积极控制混合感染积极控制混合感染心得：（一）早期联合抗感染治疗。阿奇霉素（希舒美）加上广谱抗生素应用。部分患儿有全身药疹出现，切不可因此而改用或停用有效地抗感染治疗。这样反而会加重病情。（二）早期免疫抑制治疗，全身应用糖皮质激素（静脉使用甲强龙），有效、可靠、安全，联合阿奇霉素即可对该症起到有效早期控制。（三）早期气管镜检查并灌法治疗，解降气道阻塞，尽量减少后遗症“闭塞性支气管炎”的出现。
