设 备 检 修 作 业 安 全 许 可 证编号：【 】第 号申请部门申 请 人申请时间设备名称作业内容作业部门作业人员作业时间自 年 月 日 时 分始至 月 日 时 分止设备检修作业危险有害因素识别：识 别 人： 日 期：设备交出单位主要安全措施：设备交出单位负责人： 日 期：设备检修方案和主要安全措施：检修作业负责人： 日 期：设 备 检 修 作 业 项 目 许 可 审 批检修作业负责人意见：签 名：日 期： 设备所在部门负责人意见：签 名：日 期： EHS部意见：签 名：日 期：
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