1、受 限 空 间 安 全 作 业 证申请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内容污水处理池受限空间内原有介质名称 硫化氢、甲烷 、一氧化碳作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识 分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准 硫化氢最高：10/m一氧化碳20/m甲烷5%19.5-23.5%分析数据硫化氢：未检出一氧化碳：未检出甲烷：未检出23%作业前10分钟上部安全员硫化氢：未检出一氧化碳：未检出甲烷：未检出22%作业前8分钟时中部安全员硫化氢：未检出一氧化碳：未检出甲烷：未检出21%作业前5分钟底部安全
2、员序号安全措施确认人1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩带空气呼吸器，但受限空间缺氧时，严禁用通氧的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌的设备应切断电源，“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具7检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护
3、措施：消防器材（ ）、安全绳（ ）、气体防护设备（ ）11其他安全措施: 作业人员按要求防护 编制人：实施安全教育人申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分审批单位意见签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分受 限 空 间 安 全 作 业 证申请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识 分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加
4、盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩带空气呼吸器，但受限空间缺氧时，严禁用通氧的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌的设备应切断电源，“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具7检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（ ）、安全绳（ ）、气体防护设备（ ）11其他安全措施 编制人：实施安全教育人申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分审批单位意见签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分
